Prise en charge de la maladie tromboembolique veineuse Flashcards
(52 cards)
1
Q
Critère pour être considéré patient vulnérable avec le Coumadin?
Dose de départ dans cette situation?
A
Dose de base <5mg pour:
- > 65 ans
- Petit poids (?? kg)
- RNI de base > 1.2
- IC
- Maladie hépatique
- Prise d’antibiotique et hypovitaminose K
- Interaction
- Protéine C-S anormales
- Facteur risque hémorragie ++
2
Q
Qu’est-ce qui est considéré comme un saignement mineur?
Quand faut-il diriger vers le médecin?
A
- Diriger vers le médecin dans bientôt lorsque :
- Epistaxis
- Ecchymose
- Saignement des gencives
Malgré INR dans intervalle visé
- Diriger vers le médecin dans les jours suivants lorsque :
- Hémoptysie (tousse du sang) en filet sans dyspnée et non-soutenue
- Hématurie
3
Q
Vrai ou faux? Bien qu’il y en ait plusieurs, les interactions avec le Coumadin sont assez peu variables d’une personne à l’autre
A
Faux, variabilité interindividuelle ++
(T1/2, temps pour influencer Vit K/atteindre [] plasmatique, …)
4
Q
À quel moment faut-il mesurer l’INR idéalement?
A
Au milieu de l’intervalle de prise
5
Q
Qu’est-ce qui caractérise un risque modéré de TEV?
% risque?
A
Facteur précipitant FAIBLE
(Oestrogène, voyage >6h, trauma mineur)
<10% par an
6
Q
Qu’est-ce qui est considéré comme un saignement majeur?
Quand référer au médecin?
A
Enwoueille chez le doc/urgence au PC lorsque :
- Saignements intra-abdominaux –> Douleurs abdo inexpliquées
- Saignements gastro-intestinaux :
- Sang rouge dans les selles
- Selles noires
- Vomissement de brun - Saignements intra-cérébraux :
- No/Vo
- Céphalée soudaine / intense
- Confusion
- Hypersudation - Évanouissement
7
Q
On ajoute un Rx inhibiteur du Coumadin chez un patient, qu’est-ce qui se passe?
A
- S’il atteint [] thérapeutique en < 24h:
- Interx start après 1-2 jours
- Équilipre en 5-6 jours
- Contrôle INR près 3-7 jours - Si longue demi-vie (Amiodarone!) :
- Équilibre peut être atteint après quelques semaines
- Contrôle INR pour au moins 4 semaines après introduction du Rx
8
Q
CI au Coumadin? (10)
A
- Grossesse –> 1er trimestre / péri-accouchement
- Hypersensibilité
- Risque de saignement > Bénéfices
- Tendance hémorragique/problème circulatoire et chirurgie oeil/SNC/plaie majeure envisagée
- Tendance hémorragique associée à ulcère en évolution/hémorragie anticipée au niveau : GI, SNC, Coeur, Respiratoire, Génito-urinaire
- Menace avortement/éclampsie/prééclampsie
- Suivi labo qui suce
- Patient qui a pas d’allure et qui can’t handle this shit (Sénile, alcoolo…)
- Ponction lombaire / risque hémorragique non-maitrisable
- Autre : HTA maligne, anesthésie majeure
9
Q
Fréquence INR lorsque stable?
A
Q 2 à 4 semaines
10
Q
Quelle indication l’Apixaban a que le Rivaroxaban n’a pas?
A
Prévention des récidives de TEV
11
Q
Quel est le seul AOD remboursé RAMQ pour un Tx à longterme?
A
Apixaban 2.5mg BID x 12 mois
(Po facile prouvé que Rivaroxaban c’est bin mieux que Coumadin/Apixaban)
12
Q
Quels sont les 5 objectifs de traitement de la TEV?
A
- Prévenir extension du thrombus
- Prévenir EP
- Prévenir syndrome post-phlébétique
- Réduire morbidité du aux complications
- Favoriser la thrombolyse naturelle
13
Q
Principe de traitement en phase aigue?
A
Viser l’anticoagulation en moins de 24h
HNF, HBPM, Fondaparinux, Api/Rivaroxaban
14
Q
Quand utilise-t-on la vitamike K IV?
A
Saignement majeur actif (Risque choc anaphylactique)
15
Q
En traitement à long terme, les risques de saignements majeurs sont le plus élévés à quel moment?
A
3 premiers mois (3 à 5%)
1 à 2%/an ensuite
16
Q
À kocé que le pharmacien communautaire sert dans les AOD? (5)
A
- Observance
- Questionner sur signes TEV/Saignements
- Suivi valeurs de laboratoire :
- Clairance créatinine q3-6 mois
- FSC, Bilan hépatique de base puis q12 mois - Interx (Duh)
- Durée de traitement –> S’assurer qu’il y a suivi et que Tx pas trop long ou interrompu trop vite
17
Q
Coumadin et grossesse, qu’est-ce qui se passe?
A
6e à 12e semaine = No-go –> Tératogène
On va opter pour:
- HBPM –> Ajuster dosage selon poids qui augmente
- AntiXa –> Dose biquotidienne ajustée qTrimestre
18
Q
Principe d’utilisation de la vitamine K en INR supra-thérapeutique? (5)
A
- INR < 5 d’ici 24h
- Calme toé l’intervalle thérapeutique –> Vit. K agit en 12h, effet max en 24-48 –> On veut pas que INR déscende trop bas
- Contrôle de l’INR le lendemain et selon effet ensuite
- Dose élevées à limiter (5 à 10mg) –> 1 à 2.5mg suffisent normalement (Résistance après seulement 1 semaine)
- Favoriser prise orale –> SC = abs. erratique / IV = choc anaphylactique
19
Q
Fréquence d’INR lors des premières semaines?
A
2-3 fois / semaines pour 1 à 2 semaines puis 1 fois / semaine lorsque bonne idée de la dose requise
20
Q
Quels sont les 5 principaux facteurs de risque de saignement?
A
- Intensité de la thérapie
- Durée de la thérapie
- Médicaments pris en concomitance
- Comorbidités / atcd du patient
- Caractéristiques du patient
21
Q
Moment fatidique : On change la dose
Sur quoi faut-il le plus se fier? Au-delà de ça?
A
- JUGEMENT CLINIQUE
- Algorythmes s’pas pire aussi
- Prochain RNI : Fréquence antérieure du patient –> OPQ suggère le moment le plus éloigné
22
Q
Principes pratiques d’ajustement de la dose de Coumadin? (4)
A
- Ajuster en fonction de la dose par SEMAINE –> Éviter les variation de plus de 20%
- Utiliser une seule force de comprimé –> Parler en nb de comprimés au patient, pas en dose
- Dose fixe à tous les jours si possible (Éviter alternance)
- 1/4 co c’est bof
23
Q
Qu’est-ce qui caractérise un risque élevé de TEV?
% de risque?
A
Pas de facteurs précipitants
(Pas de thrombophilie, V Leiden hétérozygote)
~10% par an
24
Q
Dans quelles situations la thrombolyse systémique est-elle indiquée?
A
- Embolie pulmonaire avec instabilité hémodynamique (Pression systolique en bas de 90 mmHg)
- En TVP extensive lorsque la thombolyse locale n’est pas disponible
25
Interactions significative Coumadin dans l'cours?
Qu'est-ce qu'on fait d'emblée quand ça se présente?
1. TMP-SMX (S) --\> Diminution dose/sem 25-30%
2. Métronidazole (S) --\> Diminution dose/sem 25-30%
3. Amiodarone (S et R) --\> Diminution dose/sem 30-50%
26
Kocé tu fait si le RNI est sous-thérapeutique?
Quand est-ce t'appelle le médecin?
- Questionner sur facteurs de variation possibles
- Analyser le dossier
- Évaluer signes/symptomes + risque thrombotique
- Communication avec le médecin :
--\> Si INR cible 2-3 = \<1.8
--\> Si INR cible 2.5-3.5 = \< 2.3
27
Pour quelle(s) raison(s) le Rivaroxaban peut-il être remboursé RAMQ?
Pour quelle période de temps?
Pour les patients atteints de TVP/EP ne pouvant recevoir héparine suivie du Coumadin
6 mois en TVP
Longterme en EP
28
Vrai ou faux? Il est difficile de comparer taux de saignement cliniquement significatif d'une étude à l'autre puisque les réactifs utilisés sont différents
Faux, parce que critères pour saignements cliniquement significatifs varient
29
Qu'est-ce qui se passe si ajout d'un Rx inducteur au Coumadin?
- Processus lent, nouvel équilibre en 10-15 jours
- Monitoring INR qSemaine jusqu'à stabilisation
30
Quelle indication le Dabigatran a que l'Apixaban et le Rivaroxaban n'ont pas?
TEV
31
3 principaux facteurs de risque hémorragique avec Coumadin?
1. Intensité de l'anticoagulation --\> Le plus important --\> Double si INR \> 3
2. Durée de l'anticoagulation --\> Risque cumulatif plus élévé à longterme, mais risque d'événement plus probable en début de traitement
3. Facteurs reliés au patient
32
INR supra-thérapeutique, qu'est-ce tu fais?
1. Questionner le patient sur :
- Signes/symptomes saignements
- Facteurs de variations
- Observance
2. Communiquer avec le médecin
33
Combien de critères faut-il pour justifier un abaissement de dose d'Apixaban de 5mg BID a 2.5mg BID en FA?
Quels sont-ils?
Il faut 2 des 3 suivants:
1. PLus de 80 ans
2. Créatinine sérique de 133 mcmol/L et plus
3. Poids de 60kg ou moins
34
Quels sont les 4 principaux désavantages des AOD?
1. Pas d'antidote
2. Pas de mesure du niveau d'anticoagulation standardisé
3. Pas le droit à l'oubli --\> Perte d'efficacité rapide
4. Coût
5. CI en IR
35
Vrai ou faux? La RAMQ rembourse le Dabigatran
Faux
36
Fréquence lorsque INR instable?
- Modérément: Rapprocher les INR selon jugement clinique
- INR très instable : 2-3 fois / semaines ad 2 INR dans intervalle
37
Les AOD s'adressent à qui? (8)
1. Pas de maladie sévère (Instabilité hémodynamique, maladie extensive)
2. Durée de traitement fixe pour un événement provoqué
3. Jeunes patients (\<70 ans)
4. Peu de comorbidités
5. Rien qui joue gros sul 3A4
6. Pas pour les piquets (Rivaro/Dabi \> 50mg, Api \> 60mg)
7. ClCr \> 50 ml/min
8. Patients observants
38
Qu'est-ce qui limite les études comparatives pour les AOD vs Coumadin?
Biais de spectre (#Mourabit)
Âge moyen = 56 ans
Peu de patients avec :
- Cancer actif
- ClCr en bas de 50 ml/min
- Faible poids
- Maladies extensives
39
Qu'est-ce qu'il faut le plus possible éviter lors d'ajuster de dose?
Effet yoyo --\> INR hors écart thérapeutique --\> Risque important hémorragie/TEV
On vise donc INR au milieu de la zone (2.5)
40
Avant l'accouchement, qu'est-ce qu'on fait?
1. Évaluer risque TEV vs saignement
2. On cesse l'anticoagulothérapie :
- HBPM \>12h avant (Idéalement 24h)
- HNF \>6h avant
Sous peine d'augmenter le risque hémorragique
3. Prothamine possible si ça chie
41
Dans quelles situations faut-il considérer l'HBPM lorsque le RNI est sous-thérapeutique? (4)
1. Valve cardiaque
2. TEV depuis \< 3 mois --\> 1er mois à risque ++
3. 2 récifives de TEV anticoagulé de manière chronique
4. FA + sténose mitrale +/- atcd ACV/ICT +/- risque thrombotique élevé
42
Qu'est-ce qui caractérise un risque de TEV?
% de risque?
Facteur provoqué majeur réversible
(Chirurgie majeure, trauma membres inférieurs/pelviens, maladie majeure)
\<5% par an
43
Quel traitement est à privilégier chez un patient avec cancer actif?
HBPM
44
Qu'est-ce qui caractérise un risque très élevé de TEV?
% de risque?
Pas de facteur précipitant, mais trouble majeur
(2 et plus récidive TVP, déficit prot C-S/antithrombine, V Leiden homozygote, Cancer avancé, 2 hétérozygote, ...)
\>12% par an
45
Selon quelle condition l'Apixaban sera-t-il remboursé RAMQ pour la prévention de récidive de TEV?
Patient ayant eu anticoagulothérapie pour au moins 6 moins suite à un épisode idiopathique
Période d'autorisation = 12 mois, au-dela de ça formulaire justificatif nécessaire
46
Vrai ou faux? Toutes les indications du Rivaroxaban sont aussi couvertes par l'Apixaban
Quelles sont-elles?
Vrai
Arthroplasie hanche-genou
Fibrillation auriculaire
TVP
EP
47
Quelles sont les principales étapes à suivre avant d'ajuster la dose de Coumadin?
La plus importante?
1. Prendre connaissance du RNI, des tendances passées et de celui que l'on vise (J'espère bin)
2. Réviser dossier patient :
- Indication
- Risque thrombo/saignement
- Profil Rx et changements récents
3. Se faire une idée de la suite des choses avant d'caller l'patient
4. QUESTIONNAIRE POUR TOUS (King pin des étapes à suivre):
- Modifications Rx/alimentation/habitudes de vie/santé
- Observance/Vérification que prend pas ça en cornet
- Non-thérapeutique : Signes/symptomes saignement/thrombose
48
Dose initiale de Coumadin pour quelqu'un normal?
Entre 5-10 mg jour 1 et 2 puis selon INR
49
Nommer 4 types de prophylaxie secondaire envisageable pour poursuivre le traitement en phase aigue.
1. Anticoagulant parentéral pour un minimum de 5 jours ad RNI plus élevé que 2 puis Coumadin seul RNI entre 2 et 3 ensuite
2. Anticoagulant par voie parentérale x 5-10 jours puis dabigatran 150mg BID ensuite (110 BID chez plus de 80 ans ou risque ++ hémorragie)
3. Rivaroxaban seul --\> 15mg BID x 3 sem puis 20mg DIE ensuite
4. Apixaban seul --\> 10mg BID x 7jrs puis 5mg BID ensuite
50
Quels sont les 4 principaux avantages des AOD?
1. Pas de monitoring au quotidien
2. Posologie fixe
3. Effet anticoagulant rapide / T1/2 court
4. Moins de saignements intracrâniens
51
Quels sonts les 3 mécanismes pour atteidnre l'hémostase?
1. Spasme vasculaire
2. Formation d'un clou plaquettaire
3. Coagulation
52
Quels sont les indications pour lesquels un traitement anticoagulant à longterme est envisageable? (3)
Sinon, quelle est la durée de traitement standard?
1. TVP proximale/EB idiopathique avec risque de saignement faible à modéré
2. 2 TEV idiopathiques avec risque de saignement faible à modéré
3. TEV chez patient avec un cancer actif
Durée standard = 3 mois
