Prise en charge de la TEV

Question 1

Nommez les 3 facteurs de risque de TEV

Answer 1

1-Stase veineuse (obésité, grossesse, alitement prolongé)
2-Bris à l’intérieur d’une veine ou d’une artère (chx, traumatisme)
3-Hypercoagulabilité du sang (Hormonothérapie, tabagisme, cancer)

Question 2

Nommez 3 options de tx de TEV en phase initiale

Answer 2

1- AOD
2- HFPM
3- HFPM+ warfarine

Question 3

Le traitement de la TEV est d’au moins _____ mois

Answer 3

3

Question 4

Qu’est-ce qui différencie la TEV provoquée de la TEV non-provoquée?

Answer 4

TEV non-provoquée: Idiopathique ou facteur de risque non modifiable (ex: cancer). Le risque de récidive est beaucoup plus élevé après un tx.

TEV provoquée: svt par traumas/chx. Comme il y a un facteur causal identifiable, et que celui-ci peut être évité, le risque de récidives est bcp moins élevé.

Question 5

Quelle est la DT pour:

1- TEV non-provoquée:

2- TEV provoquée:

Answer 5

1- TEV non-provoquée: 3 mois et poursuivre selon risque de récidive

2- TEV provoquée: si facteur de risque est enlevé 3mois.

Si TEV très importante ou symptomatique poursuivre 6 mois

Question 6

En TEV provoquée il faudrait prévillégier un tx en phase initiale d’au moins 6 mois dans ces situations (4)

Answer 6

1-TEV très importante ou symptomatique
2-Symptomes initiaux persitent
3-Patient pas suffisamment confiant pour arrêter
4-Pas de risque hémorragique élevé

Question 7

Un ______________devrait être préféré à un antagoniste de la vitamine K chez les nouveaux utilisateurs d’un traitement anticoagulant oral sans état de santé particulier.

Answer 7

anticoagulant oral direct (AOD)

Question 8

V ou F: il y a un consensus qui propose que le meilleur AOD à prescrire pour les nouveaux utilisateurs d’un tx anticoagulant oral serait l’Eliquis

Answer 8

F: pas de consensus favorisant un AOD par rapport à un autre.

Question 9

Nommez 3 désavantages des AOD

Answer 9

1- Courte 1/2 vie = attention adhésion
2-Aucune mesure de l’efficacité
3-Difficile de renverser l’effet rapidement

Question 10

Nommez la posologie de ces rx en phase initiale et la long terme.

1- Dabigatran (Pradaxa)
2- Rivaroxaban (Xarelto)
3-Apixaban (Eliquis)
4-Edoxaban ( Lixiana)

Answer 10

1- Dabigatran (Pradaxa):
150mg BID (ajustements IR, poids, âge, facteurs de risque)

2- Rivaroxaban (Xarelto):
15 mg BID x 21 jours
20mg die
10mg die (L-T)

3-Apixaban (Eliquis)
10mg BIDx 7jours
5mg BID
2,5mg BID –> si ajustements nécessaires (2/3 facteurs = 80ans +, <60kg, creat=133)

4-Edoxaban ( Lixiana)
60mg die
30mg die –> si ajustements (80 ans +, <60kg, inhibiteur p-gp)

Question 11

En IR sévère il faut prévilégier cet anticoagulant

Answer 11

Warfarine indiqué même sous 15ml/min vs aucune donnée pour les AOD

Question 12

Le ___________ n’est pas remboursé par la RAMQ peu importe l’indication.

Answer 12

Dabigatran - pradaxa

Question 13

Il faut diminuer la dose d’edoxaban (Lixiana) de moitiée (30 mg die) lorsque clairance à __________ ou moins

Answer 13

50 ml/min

Question 14

Nommez les critères d’exclusion des études avec AOD (ou la population dont il n’est pas recommandé tx vu l’absence de données). (4)

Answer 14

1- Faible ou grand poids
2-Insuffisance rénale sévère ou modérée
3-Cancer actif -> mais études spécifiques chez ces patients
4-Thrombose d’un site inhabituel

Question 15

La demi-vie des facteurs de coagulations est d’environ ____ h

Answer 15

40-60

Question 16

Lorsqu’on tx une TEV avec warfarine il faut faire un “pont” avec un autre rx afin de combler le manque d’efficacité initiale de la warfarine. On donne souvent _________ pendant ______ jours minimum. On attend une mesure de INR >___ pendant ___ jours consécutifs avant de cesser le pont.

Answer 16

HFPM 5jours

INR > 2 pendant 2 jours consécutifs

Question 17

V ou F: la warfarine est fortement lié aux protéines

Answer 17

V: 97-99% liée donc non-dialysable, mais durée d’effet longue et t1/2 d’environ 40h

Question 18

Pour la warfarine, une interaction avec CYP2C9 est plus notable qu’avec le CYP1A2 même si ce sont 2 voies majeures de métabolisme. Expliquez pourquoi.

Answer 18

CYP2C9 : métabolise énantionère S –> 3 x plus actif
CYP1A2 : métabolise énantionère R

Question 19

Nommez 4 médicaments qui interagissent fortement avec la warfarine (interaction pk):

Answer 19

TMP-SMX, métronidazole –> inhibe S
Amiodarone –> inhibe S et R
rifampine* –>INDUIT

Question 20

Comment gérer une interaction avec la warfarine qu’on ne peut pas éviter?

A. Si ajout ou retrait d’un Rx inhibiteur qui atteint une conc. thérapeutique en < 24h

B.Si Rx a longue T ½ (ex. amiodarone)

C.Si ajout d’un Rx inducteur

Answer 20

A. Contrôle du RNI après 4-5 jrs

B.Contrôle du RNI ad 4 sem après retrait ou modification

C. Contrôle du RNI chaque sem ad stabilisation

Question 21

D’emblée, il faut diminuer la dose de warfarine de ____ % si adm concommitante de Sulfaméthoxazole ou métronidazole

Answer 21

25-30

Question 22

D’emblée, il faut diminuer la dose de warfarine de ____ % si adm concommitante d’Amiodarone

Answer 22

30-50

dim environ 10 % par sem x 3-4 sem

Question 23

Quelle est l’interaction entre la warfarine et les AINS?

Answer 23

Augmente le risque de saignement

Question 24

Une augmentation de l’activité physique ___________l’INR.

Answer 24

diminue, donc plus à risque de TEV

Question 25

Une augmentation de l’apport en vitamine K ____________ l’INR

Answer 25

diminue, donc plus à risque de TEV

Question 26

L’hypothyroïdie _______ l’INR.

Answer 26

diminue, donc plus à risque de TEV

Question 27

La fièvre, les vomissements et la diarrhée ______ l’INR

Answer 27

diminue, donc plus à risque de TEV

Question 28

L’insuffisance hépatique _____ l’INR

Answer 28

augmente, donc plus à risque de saignements

Question 29

Il faut éviter la warfarine de la ______à la _____ semaine de grossesse= Tératogène

Answer 29

6 à la 12e

Question 30

Pour les patients avec cancer actif, nommez les choix de tx en ordre.
1. Choix privilégié :
2. Alternative choix 1:
3. Dernière intention:

Answer 30

1. Choix privilégié : AOD
2. Alternative choix 1: HFPM
3. Dernière intention: Warfarine (moins efficace)

Question 31

Que faire dans ces situtations:
1-Récidive TEV sous anticoagulant oral
2-Récidive TEV sous HFPM
3-TVP proximale ou EP idiopathique et patient décide de cesser AOD ou warfarine

Answer 31

1- Ajouter HFPM pendant 1 mois minimum
2- Augmenter dose HFPM de 25-33%
3- Pr ASA 80 mg die

Question 32

V ou F: Un bas compressif est une MNP indiquée en prévention syndrome post-thrombotique

Answer 32

F: non-recommandé

Question 33

Nommez 5 tests à demander avant de commencer la warfarine

Answer 33

Fonction rénale (évaluation de la dose) et Bilan hépatique (valeur comparative)
Hémoglobine et décompte plaquettaire (valeur comparative)
RNI (trouble de la coagulation)
Test de grossesse

Question 34

Nommez 3 tests à faire périodiquement après l’instauration de warfarine.

Answer 34

RNI selon la stabilité, si warfarine
Hémoglobine annuellement
Plaquettes si saignement et si HFPM