Q&A1 Flashcards
1
Q
Co to są uchyłki nabyte jelita grubego ? uchyłki rzekome ? czy są one częste ? gdzie są zlokalizowane najczęściej ?
A
- Uchyłki nabyte jelita grubego są drobnymi (zwykle średnicy 5–10 mm) przepuklinami błony śluzowej przez błonę mięśniową okrężnicy (uchyłki rzekome).
- Występują u 1/3 (33%) populacji po 60. rż., najczęściej w esicy (>90%), rzadziej w bliższych odcinkach okrężnicy, nigdy w odbytnicy.
2
Q
Uchyłki wrodzone/prawdziwe
A
Uchyłki wrodzone są to uwypuklenia wszystkich warstw ściany jelita, przeważnie pojedyncze w kątnicy, występują rzadko i mają małe znaczenie kliniczne.
3
Q
Uchyłki jelita grubego : jaki jest obraz kliniczny ? Jaka jest różnica pomiędzy uchyłkowatością okrężnicy, a chorobą uchyłkową okrężnicy ?
A
Przebiegają najczęściej (do 80%) bez żadnych objawów i są wykrywane przypadkowo podczas badań diagnostycznych wykonywanych z innego wskazania. Taką bezobjawową postać kliniczną choroby nazywa się uchyłkowatością okrężnicy. W postaci objawowej (choroba uchyłkowa okrężnicy) najczęściej ból w lewym dolnym kwadrancie brzucha i zmiana rytmu wypróżnień; często wzdęcie i zaparcie albo zaparcie naprzemienne z biegunką; zdarzają się objawy sugerujące niedrożność (przemijające zatrzymanie wypróżnień i gazów).
4
Q
Jak rozpoznasz uchyłki jelita grubego ? Jakie badania decydują o rozpoznaniu ? W czym pomocne będzie USG ? Które z badań jest najważniejsze w rozpoznaniu zapalenia uchyłków i jego powikłań ?
A
Badania obrazowe (decydują o rozpoznaniu):
- Kontrastowy wlew doodbytniczy lub kolonoskopia => przeciwwskazane w ostrym zapaleniu uchyłków !!!
- TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej – uwidacznia pogrubienie ściany okrężnicy, naciek zapalny w tkance tłuszczowej i ropień; najważniejsze badanie w rozpoznawaniu zapalenia uchyłków i jego powikłań.
- USG jamy brzusznej – pozwala wykryć zbiorniki ropy.
5
Q
Jaka jest diagnostyka różnicowa uchyłkowatości jelita grubego ?
A
- Zespół jelita drażliwego,
- Rak jelita grubego,
- Choroba Leśniowskiego i Crohna,
- Niedokrwienne zapalenie okrężnicy,
- Infekcyjne zapalenie jelit,
- Niektóre choroby ginekologiczne (rak jajnika, choroba zapalna narządów miednicy mniejszej),
- Zapalenie pęcherza moczowego.
6
Q
Jak leczyć niepowikłaną postać choroby uchyłkowej jelita grubego ? (3)
A
Niepowikłaną chorobę uchyłkową lecz ambulatoryjnie.
- Zwiększenie spożycia błonnika pokarmowego: np. otręby początkowo 1–2 łyżek stołowych dziennie, co tydzień dawkę można zwiększać o 2 łyżki, dochodząc do 5–6 łyżek dziennie.
- Okresowe (co miesiąc przez 7 dni) stosowanie rifaksyminy (Xifaxan) p.o. 400 mg 2 × dz. powoduje poprawę objawową i zmniejszenie częstości powikłań.
- Stosuje się leki rozkurczowe (drotaweryna p.o. [Deespa, Drotafemme Forte, Galospa, No-Spa, No-Spa Comfort, No-Spa forte, No-Spa Max] 40–80 mg 3 × dz.) i przeciwcholinergiczne, ale ich skuteczność nie jest udokumentowana.
7
Q
Jakie są powikłania uchyłkowatości jelita grubego ?
A
- Ostre zapalenie uchyłków;
- Wolna perforacja, ropień śródbrzuszny niedrożność;
- Przetoki;
- Krwotok z uchyłku;
8
Q
Które z powikłań jest najczęstsze ?
Jak leczymy to powikłanie ?
A
- Ostre zapalenie uchyłków: najczęstsze powikłanie (10–25%);
- zaczyna się w pojedynczym uchyłku, szybko szerzy się wzdłuż okrężnicy (ropień przyokrężniczy), dość często mikroperforacja z objawami miejscowego zapalenia otrzewnej.
- Stwierdza się gorączkę i leukocytozę, palpacyjnie – guz, obronę mięśniową i objaw Blumberga w lewym dolnym kwadrancie brzucha;
- Leczenie:
- leżenie w łóżku,
- ścisła dieta,
- odpowiednie nawodnienie
- stosowanie antybiotyków p.o. (w lżejszych przypadkach) i/lub pozajelitowo przez 7–10 dni :
- Najczęściej stosuje się cyprofloksacynę i/lub metronidazol w standardowych dawkach albo cefalosporynę III generacji lub aminoglikozyd w połączeniu z metronidazolem.
- Hospitalizacji wymagają chorzy z ciężkim lub powikłanym zapaleniem, osoby starsze obciążone chorobami współistniejącymi oraz kobiety w ciąży.
9
Q
Jakiej jest postępowanie w wolnej perforacji, ropniu śródbrzusznym, niedrożności ?
A
- wymagają leczenia operacyjnego w trybie nagłym (najczęściej operacja Hartmanna z przywróceniem ciągłości jelita w drugim etapie).
- nawracające zapalenie uchyłków lub podniedrożność => zwykle jednoetapowe wycięcie esicy.
10
Q
Jakie jest prawidłowe postępowanie w przypadku krwotoku z uchyłków jelita grubego ?
A
- Krwotok z uchyłku: ustaje samoistnie w 80% przypadków.
- W razie masywnego krwawienia → doraźne zatamowanie (skuteczność ~90%) metodami endoskopowymi (termicznymi, ostrzykiwaniem, za pomocą klipsów) lub na drodze arteriografii interwencyjnej (przez podanie wazopresyny).
- Utrzymujące się lub nawracające krwawienie → leczenie chirurgiczne.
11
Q
Jakie działanie ma Ryfaksymina ?
A
- Mechanizm działania : nieodwracalne wiązanie z podjednostką β DNA-zależnej POL RNA => hamowanie syntezy bakteryjnego RNA oraz białek;
- Podanie p.o. rifaksymina nie wchłania się w przewodzie pokarmowym (<1%) => działa miejscowo;
- Szerokie spektrum działania => zmniejsza liczbę bakterii jelitowych, a także ilość produkowanego przez nie amoniaku i innych substancji toksycznych odpowiedzialnych za objawy encefalopatii wątrobowej w zaawansowanych chorobach wątroby.
12
Q
Jak działa drotaweryna ? Kiedy jest stosowana ?
A
- Syntetyczna pochodna papaweryny o działaniu rozkurczającym na mięśnie gładkie.
- hamuje aktywność fosfodiesterazy => zwiększenie stężenia cAMP oraz zwiększenia napływu wapnia do komórek.
- Zastosowanie : stany skurczowe mięśni gładkich związane z chorobami dróg żółciowych, mięśni gładkich dróg moczowych, wspomagająco: stany skurczowe mięśni gładkich przewodu pokarmowego; Ginekologia: bolesne miesiączkowanie, zagrażające poronienie. Ból głowy pochodzenia naczyniowego.
13
Q
Inhibitory czynnika Xa
A
- Fondaparynuks,
- Rywaroksaban,
- Apiksaban;
14
Q
Czy monitorowanie efektu przeciwkrzepliwego przy stosowaniu inhibitorów Xa jest konieczne ?
A
- Monitorowanie efektu nie jest konieczne;
- Po 2–4 h od podania rywaroksabanu (słabszy efekt po apiksabanie) stwierdza się wydłużenie czasu protrombinowego (INR >2) oraz APTT, czas trombinowy jest prawidłowy (w odróżnieniu od dabigatranu);
- Działanie rywaroksabanu i apiksabanu można ocenić na podstawie aktywności anty-Xa z użyciem odpowiednich kalibratorów;
15
Q
Jakie są najważniejsze przeciwskazania oraz interakcje miedzylekowe inhibitorów Xa ?
A
- Ciąża i karmienie piersią;
- Klirens kreatyniny < 15 ml/min (<30 ml/min wg wytycznych ESC);
- W ciężkiej niewydolności wątroby;
- Skojarzenie z innymi lekami przeciwkrzepliwymi, lekami fibrynolitycznymi oraz azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi i inhibitorami proteaz anty-HIV.
- Podczas równoczesnego leczenia klarytromycyną lub amiodaronem stężenie rywaroksabanu we krwi się zwiększa.
- Ryfampicyna, fenobarbital, karbamazepina, fenytoina i dziurawiec zwyczajny zmniejszają skuteczność rywaroksabanu i apiksabanu.
- Zmniejsz dawkę rywaroksabanu u chorych z klirensem kreatyniny 30–49 ml/min lub obciążonych dużym ryzykiem krwawienia.
- Zmniejsz dawkę apiksabanu, gdy spełnione są 2 z 3 kryteriów: wiek >80 lat, masa ciała ≤60 kg i stężenie kreatyniny >133 µmol/l.
16
Q
Omów obraz kliniczny i rozpoznanie niepowikłanego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.
A
- następstwem zakażenia wstępującego z dolnego odc. ukł. moczowego;
- obraz kliniczny : od objawów zapalenia pęcherza do urosepsy, ból ok. lędźwiowej, złe samopoczucie, dreszcze, gorączka, dyzuria, nudności i wymioty;
- objaw Goldflama, tkliwość w podbrzuszu (zapalenie pęcherza moczowego);
- rozpoznanie : badanie ogólne i posiew moczu, posiew krwi (hosp.);
- Leukocyturia (~100%), posiew moczu dodatni (90%) (bakteriomocz zwykle ≥10 5 CFU/ml);
- Badania obrazowe wskazane w razie: wątpliwości co do rozpoznania, gorączki >48 h, pogorszenia stanu, konieczność hospitalizacji, powtórny epizodu OOZN;
17
Q
Omów leczenie ostrego niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek.
A
- Leczenie oparte na wyniku posiewu moczu i trwać 10–14 dni. Do czasu uzyskania wyniku posiewu stosuj leczenie empiryczne.
- Chorzy z łagodnymi objawami, w dobrym stanie ogólnym i przestrzegający zaleceń lekarskich: można leczyć ambulatoryjnie :
- leki pierwszego wyboru – fluorochinolony p.o. przez 7–10 dni (np. cyprofloksacyna lub lewofloksacyna);
- leki alternatywne : p.o. przez 10–14 dni: cefpodoksym, ceftybuten, kotrimoksazol, amoksycylina z klawulanianem;
- Jeżeli oporność pozaszpitalnych szczepów E. coli na fluorochinolony wynosi ≥10% (tak jest w Polsce) oraz w przypadku stosowania leku alternatywnego → leczenie rozpocznij od podania pozajelitowo jednorazowej dawki długo działającego antybiotyku (np. ceftriakson).
- Leczenie szpitalne: uporczywe nudności i wymioty, brak poprawy / nasilenie objawów mimo leczenia, wątpliwe rozpoznanie, ciąża. Leki zwykle podaje się i.v., początkowo empiryczne jeden z następujących antybiotyków:
- fluorochinolon – zwykle cyprofloksacyna (nie stosuj w ciąży);
- aminoglikozyd – gentamycyna w monoterapii lub z ampicyliną;
- cefalosporyna III generacji, np. ceftriakson;
18
Q
Przedstaw definicję i omów etiopatogenezę rzekomobłoniastego zapalenia jelit !
A
- Ostra choroba biegunkowa z występowaniem szarożółtych błon rzekomych na powierzchni śluzówki j. grubego;
- Etiologia: tox A i B wytwarzane przez beztlenowe Gram+ C. difficile, nadmiernie rozmnażające się w wyniku antybiotykoterapii o szerokim spektrum;
- Rezerwuar i droga przenoszenia: ziemia i środowisko zewn. (szpitale, domy medycznej opieki długoterminowej, żłobki) oraz nosiciele (5% dorosłych, wiek podeszły; do 50% noworodków i niemowląt) i chorzy; przenoszenie oralno-fekalne.
- Czynniki ryzyka: najważniejsze – aktualna lub niedawna (do 2 mies.) antybiotykoterapia (zwłaszcza klindamycyna, cefalosporyny [szczególnie III generacji], penicyliny o szerokim zakresie działania, fluorochinolony), hospitalizacja (zwłaszcza >4 tyg.), pobyt w ośrodku medycznej opieki długoterminowej, wiek >65 lat, poważne choroby współtowarzyszące, IPP
- Okres wylęgania do 2 mies.; chory jest zakaźny przez okres choroby i bezobjawowego wydalania C. difficile w stolcu;
19
Q
Jaki jest obraz kliniczny i przebieg naturalny rzekomobłoniastego zapalenia jelit ?
A
- biegunka - od kilku do 30 stolców na dobę;
- kurczowy ból brzucha w dolnych kwadrantach, gorączka, w cięższych przypadkach odwodnienie i wstrząs.
- u wielu przebieg łagodny, z ustąpieniem 5–10 dni po przerwaniu antybiotykoterapii.
- W ciężkich przypadkach śmiertelność >50%.
- U 20–25% chorych częste nawroty zapalenia;
20
Q
Jak postawić rozpoznanie rzekomobłoniastego zapalenia jelit ? Jakie badania należy zlecić ?
A
- Badania laboratoryjne:
- leukocytoza krwi obwodowej;
- zaburzenia elektrolitowe typowe dla biegunki;
- w cięższych przypadkach: hipoalbuminemia;
- Endoskopia j. grubego: szarożółte tarczki od mm do 1–2 cm równomiernie pokrywające błonę śluzową odbytnicy, dalszego odcinka esicy, a u ~30% chorych wyłącznie prawej połowy okrężnicy. Mogą być niewidoczne u chorych z upośledzoną odpornością lub nieswoistym zapaleniem jelit. Pobierz wycinki;
- Badanie mikrobiologiczne (potwierdza etiologię; wykonaj u każdego pacjenta w szpitalu, u którego wystąpiła biegunka po 72 h hospitalizacji): posiew stolca na obecność C. difficile i ocena wytwarzania toksyn A i B (ELISA , PCR). Badanie w kierunku toksyn jest łatwiejsze, szybsze i lepiej koreluje ze stanem klinicznym.
21
Q
Jakie są kryteria rozpoznania rzekomobłoniastego zapalenia jelit ?
A
- endoskopia – obraz makroskopowy i wynik badania histologicznego wycinka błony śluzowej jelita grubego;
- wyhodowanie z kału szczepu C. difficile wytwarzającego toksyny i/lub wykrycie toksyn C. difficile w kale.
- Gorączka i leukocytoza świadczą o cięższym przebiegu
22
Q
Jakie jest leczenie niefarmakologiczne rzekomobłoniastego zapalenia jelit ?
A
- Postać lżejsza: odstawienie leku, który jest przyczyną choroby (lub zmiana leku na inny skuteczny, rzadko będący przyczyną zapalenia rzekomobłoniastego (np. aminoglikozyd, doksycyklina, makrolid).
- Postać cięższa: hospitalizacja w celu wyrównania zaburzeń wodnych, elektrolitowych i hipoalbuminemii oraz monitorowania powikłań.
23
Q
Jak leczymy farmakologicznie pierwsze zachorowanie na rzekomobłoniaste zapalenie jelit ?
A
- przez 10–14 dni 1 z poniższych:
- metronidazol - lek pierwszego wyboru;
- wankomycynę - ciężki przebieg, u chorych nietol. metronidazol lub w razie jego nieskuteczności oraz u kobiet w ciąży lub karmiących piersią;
- Piorunujące zapalenie j. grubego i toksyczne rozdęcie okrężnicy => skojarzone leczenie wankomycyną i metronidazolem;
-
fidaksomycyna - makrolid !
- Wpływ GKS podawanych ogólnoustrojowo w przypadku ciężkiego przebiegu – nieznany. Nie stosuj leków hamujących perystaltykę jelit (loperamid, opioidy).
24
Q
Jak leczymy nawrotowe rzekomobłoniaste zapalenie jelit ?
A
- metronidazol lub wankomycyna => po zakoń. leczenia przeciwbakt. cholestyramina i probiotyk;
- W razie drugiego i kolejnych nawrotów w ciągu 60–90 dni stosuj wankomycynę p.o. przez 5–6 tyg., powoli zmniejszając dawkę;
- Po 3 nawrocie => przeszczepienie flory bakteryjnej izolowanej ze stolca zdrowych osób.
- Lecz. operacyjne : subtotalna resekcja okrężnicy. Wskazane niezwłocznie w razie powikłań powodujących ostry brzuch lub wstrząs oporny na leczenie. Zalecane również w ciężkiej postaci choroby w razie nieskuteczności leczenia zachowawczego trwającego 12–24 h u chorych w wieku >65 lat lub z niesw. zap. jelit;
25
Jakie cechy będą świadczyć o skuteczności leczenia Rzekomobłoniastego Zapalenia Jelit ?
1. ustąpienie gorączki w ciągu **24 h**,
2. ustąpienie biegunki w ciągu **4–5 dni**.
* W cięższych przypadkach powtarzaj RTG brzucha w celu wykluczenia ostrego rozdęcia okrężnicy.
* Gdy objawy kliniczne ustąpią, **nie** wykonuj kontrolnego badania na obecność toksyn C. difficile.
* Ponowne pojawienie się objawów po 3–21 dni od odstawienia metronidazolu/wankomycyny =\> nawrót choroby.
26
Jakie są możliwe powikłania rzekomobłoniastego zapalenia jelit ?
1. piorunujące zapalenie jelita grubego i ostre rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum);
2. niedrożność porażenna;
3. przedziurawienie okrężnicy i zapalenie otrzewnej
4. obrzęki z powodu hipoalbuminemii spowodowanej jelitową ucieczką białka.
27
Wymień metody zapobiegania biegunce związanej z antybiotykoterapią.
1. ścisła higiena rąk (mycie wodą z mydłem);
2. używanie rękawiczek;
3. dezynfekcja pomieszczeń środkami aktywnymi wobec przetrwalników;
4. izolacja chorych na rzekomobłoniaste zap. jelit;
5. odpowiednia utylizacja zużytych pieluch, zwłaszcza od chorych i nosicieli C. difficile;
6. unikanie pomiarów temperatury w odbytnicy.
28
Wymień czynniki ryzyka zwiększające ryzyko zaostrzeń astmy.
1. niekontrolowane objawy astmy = nadmierne zużycie **SABA** \>1 op. / m (200 dawek);
2. niestosowanie **GKS** wziewnych (nieprzestrzeganie przyjmowania, nieprawidłowa technika inhalacji),
3. mała **FEV1** (zwłaszcza \<60% wn.),
4. poważne probl. **psychologiczne** lub społ-ekonon.,
5. narażenie na **dym** tytoniowy lub alergeny,
6. **choroby** współistniejące (otyłość, zap. błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, alergia pokarmowa),
7. **eozynofilia** plwociny lub krwi,
8. **ciąża**,
9. ≥1 ciężkie **zaostrzenie** astmy w ciągu ostatnich 12 mies.,
10. przebyta intubacja lub leczenie na oddziale **intensywnej** terapii z powodu astmy.
29
Jakie czynniki zwiększają ryzyko utrwalenia obturacji oskrzeli ?
(5)
1. niestosowanie **GKS** wziewnych,
2. narażenie na **dym** tytoniowy lub inne szkodliwe substancje,
3. mała wyjściowa **FEV1**,
4. przewlekłe nadmierne wytwarzanie **wydzieliny** w drogach oddechowych,
5. **eozynofilia** plwociny lub krwi.
30
Jakie badania posłużą Ci rozpoznaniu astmy oskrzelowej ?
1. **Spirometria**:
* cechy _obturacji_;
* dodatnia _próba rozkurczowa_ (odwracalność obturacji; w astmie ciężkiej lub z przeb. oskrzeli może być nieodwracalna);
* nadreaktywność oskrzeli w próbie _prowokacyjnej_ z *metacholiną* lub *histaminą*;
* w syt. szczególnych potwierdzenie za pomocą swoistych prób prowokacyjnych z alergenem, kwasem acetylosalicylowym, czynnikami występującymi w miejscu pracy, wysiłkiem fizycznym.
2. **Szczytowy przepływ wydechowy (PEF)**:
* charakterystyczna średnia (z 1–2 tyg. pomiarów) dobowa zmienność **_PEF \>10%_**, pomiary wykorzystywane do potwierdzenia rozpoznania, monitorowania choroby i identyfikacji czynników wyzwalających;
3. **RTG** kl. : na ogół prawidłowy, w zaostrzeniu mogą być cechy rozdęcia płuc i powikłania zaostrzenia;
4. **Pulsoksymetria i gazometria** : wykonuj w celu oceny ciężkości i monitorowania przebiegu zaostrzeń;
5. Badania wykrywające **alergię** IgE-zależną: punktowe testy skórne, stężenie IgE całkowitego i swoistego;.
6. Badanie **plwociny** indukowanej w kierunku eozynofilii;
31
Jakie są kryteria diagnostyczne astmy u dorosłych, młodzieży i dzieci w wieku 6–11 lat ?
1. **Obraz kliniczny :**
* świsty, duszność, uczucie ściskania, kaszel;
* zwykle \>1 rodzaj objawów ze strony dróg oddechowych;
* objawy zmienne w czasie;
* objawy nasilają się w nocy lub po przebudzeniu;
* objawy powodowane przez wysiłek, śmiech, alergeny, zimne powietrze;
* pojawiają się lub nasilają podczas zakażeń wirusowych
2. Potwierdzenie **zmiennego stopnia ograniczenia wydechowego przepływu powietrza** przez drogi oddechowe;
32
Jak można potwierdzić zmienny stopień ograniczenia wydechowego przepływu powietrza przez drogi oddechowe celem dignostyki astmy oskrzelowej ?
1. potwierdzona :
* nadmierna **_zmienność czynności płuca_** =\> rozpoznanie pewniejsze, im większa i częstsza zmienność;
* **_obturacja_** : ≥1 w trakcie postępowania diagnostycznego w razie stwierdzenia zmniejszonej **FEV1** należy potwierdzić zmniejszenie **FEV1/FVC** (prawidłowo \>0,75–0,80 u dorosłych i \>0,90 u dzieci)
2. **_dodatnia próba rozkurczowa_** (prawd. wyniku + większe, gdy pacjent odstawi SABA ≥4 h, LABA ≥15 h wcześniej)
* dorośli: przyrost **FEV1 o \>12% i \>200 ml** w porównaniu z wartością wyjściową, 10–15 min po inhalacji 200–400 µg salbutamolu (rozpoznanie bardziej wiarygodne, gdy FEV1 jest \>15% i \>400 ml)
* dzieci: przyrost FEV1 o **\>12%** wn.
3. **_zmienność PEF_** w pomiarach wykonywanych **2 × dz. przez 2 tyg**. (2x2) =\> dorośli: śr. dob. zmienność PEF **\>10%**; dzieci: śr. dob. zmienność PEF **\>13%**;
4. istotna poprawa czynności płuc po _4 tyg_. **_leczenia przeciwzapalnego_** =\> dorośli: przyrost FEV1 o **\>12% i \>200 ml** w porównaniu z wartością wyjściową (lub **PEF o \>20%**) po 4 tyg. niepowikłanego leczenia,
5. dodatni wynik **_próby prowokacyjnej_**
1. **_wysiłkowej_** =\> dorośli: spadek **FEV1 o \>10% i \>200 ml** w porównaniu z wartością wyjściową; dzieci: spadek FEV1 o \>12% wn. lub PEF \>15%;
2. **_wziewnej_ =\>** spadek **FEV1 o ≥20%** w porównaniu z wartością wyjściową po inhalacji standardowej dawki metacholiny lub histaminy lub o **≥15%** w próbie ze standardową hiperwentylacją, z użyciem hipertonicznego roztworu NaCl bądź mannitolu;
6. nadmierne wahania czynności płuc podczas kolejnych wizyt : dorośli: zmienność FEV1 **\>12%** i **\>200 ml**; dzieci: zmienność **FEV1 \>12%** lub zmienność **PEF \>15%**;
33
Wymień leki stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej
1. SABA : fenoterol, salbutamol;
2. LABA : formoterol, salmeterol;
3. Wziewne GKS : beklometazon, budezonid, cyklezonid, flutykazon, mometazon;
4. LABA + wziewny GKS
5. Leki antycholinergiczne :
1. krótkodziałające : ipratropium;
2. długodziałające : tiotropium;
6. Leki przeciwleukotrienowe : montelukast, zafirlukast;
7. Teofilina o przedłużonym uwalnianiu;
8. Omalizumab - mab anty-IgE;
9. GKS doustne - Prednizon, Prednizolon, Metyloprednizolon;
34
Jakie jednostki chorobowe różnicujemy z astmą oskrzelową ?
1. POChP,
2. dysfunkcja fałdów głosowych,
3. hiperwentylacja z napadami paniki,
4. niewydolność serca,
5. rozstrzenie oskrzeli,
6. mukowiscydoza,
7. zakażenia układu oddechowego
8. guz lub ciało obce w drogach oddechowych,
9. zwężenie tchawicy po tracheotomii,
10. zarostowe zapalenie oskrzelików,
11. zespoły hipereozynofilowe,
12. alergiczna aspergiloza oskrzelowo płucna,
13. eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (zespół Churga i Strauss),
14. tracheobronchomalacja
35
Jak oceniamy stopień kontroli astmy ?
* kontrola objawów → na podstawie 4 tyg !
1. astma _dobrze_ kontrolowana:
1. objawy w ciągu **dnia** ≤2 ×/tydz.;
2. bez przebudzeń w **nocy** z powodu objawów astmy;
3. potrzeba leczenia **doraźnego** ≤2 ×/tydz. (nie dotyczy zapobiegawczego przyjmowania leku przed wysiłkiem);
4. bez ograniczenia **aktywności** życiowej spowodowanego astmą;
2. astmę _częściowo_ kontrolowaną – spełnione 2 lub 3 z ww. kryteriów;
3. astmę _niekontrolowaną_ – spełnione ≤1 z ww. kryteriów;
36
Jakie implikacje niesie ze sobą chorowanie na astmę w ciąży ?
* może wystąpić pogorszenie lub poprawa astmy.
* Źle kontrolowana astma i niedotlenienie płodu większym zagrożeniem niż działania niepożądane leków !!!
* Lekami preferowanymi są **GKS** wziewne (w razie potrzeby także doustne) i **SABA**!
* Jeżeli w ciągu 48 h przed porodem chora przyjęła **_dużą łączną dawkę β2-mimetyku_**, powinno się przez 24 h po porodzie kontrolować glikemię u noworodka.
* Kobiety, które przez \>2 tyg. przed porodem przyjmowały prednizon w dawce \>7,5 mg/d, powinny w czasie porodu otrzymywać **hydrokortyzon** i.v. w dawce 100 mg co 6–8 h.
W okresie karmienia piersią można stosować wszystkie leki przeciwastmatyczne.
37
Jaka jest definicja i etiopatogeneza IZW ?
* zakażenie wsierdzia w obrębie zastawek (najczęściej), komór i przedsionków, lub śródbłonka dużych naczyń krwionośnych klatki piersiowej, połączeń naczyniowych lub ciał obcych w sercu;
* najczęściej dot. zastawki aortalnej i mitralnej;
* ~10% \>1 zastawki.
* IZW poprzedza bakteriemia od \<2 tyg. (w 80% przypadków) do 2–5 mies;
* Czynniki etio. : bakterie (\>90% przypadków), grzyby (\<1%), bardzo rzadko chlamydie, riketsje i mykoplazmy. Spośród bakterii: gronkowce (coraz częstsza przyczyna IZW; Staphylococcus aureus, epidermidis i koagulazo-ujemne), paciorkowce (Streptococcus viridans – do niedawna najczęstsza przyczyna IZW na naturalnej zastawce), enterokoki i bakterie Gram-ujemne, również z grupy HACEK.
* U narkomanów często etiologia mieszana;
* Czynniki etiologiczne z ujemnymi posiewami : Coxiella burnetii, Bartonella spp., Aspergillus spp., Mycoplasma pneumonia, Brucella spp., Legionella pneumophila, Candida spp., Tropheryma whipplei.
38
Co należy podejrzewać u pacjenta z zatorowością płucną oraz gorączką i potami ?
* Zatorowość jest jedną z przyczyn opóźnionego rozpoznania IZW, gdyż chorzy z objawami zatorowości trafiają na oddziały zajmujące się narządem, w którym wystąpił zator.
* Uwaga: zatorowość z towarzyszącym stanem gorączkowym zawsze **_wymaga wykluczenia IZW_**.
39
Jak nazywają się kryteria, którymi posługujemy się celem diagnozy IZW ?
Modified Duke criteria !
Kryteria duże i małe;
Aby rozpoznać IZW :
1. 2 kryteria duże
2. 1 kryterium duże + 3 kryteria małe
3. 5 kryterii małych
40
Jakie badania należy zlecić celem postawienia rozpoznania IZW ?
1. Posiew krwi
2. Badania serologiczne
3. Badanie echo - TTE, TEE
4. EKG
5. Badania laboratoryjne
6. RTG / TK / MRI
7. Badania radioizotopowe
41
Jak należy poprawnie wykonać posiewy krwi celem rozpoznania IZW ?
* przed rozpoczęciem antybiotykoterapii,
* *"who have not received antibiotics during the prior **2 weeks**, _three_ **2-bottle** blood culture sets, separated from one another by at least **2 h**, should be obtained from different venipuncture sites over **24 h**"*
* pobierz ≥3 próbki krwi co 2 h; każdorazowo po 10 ml, na bakterie tlenowe i beztlenowe;
* ≥2 dni po odstawieniu antybiotyku;
42
Przedstaw kryteria **duże** rozpoznania IZW;
1. **_dodatnie wyniki posiewów krwi_**
1. drobnoustroje **typowe** dla IZW wyhodowane w *_2 oddzielnych posiewach_* krwi :
* Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus, grupa HACEK, Staphylococcus aureus lub
* pozaszpitalne enterokoki w przypadku niewystępowania pierwotnego ogniska zakażenia, lub
2. utrzymujące się dodatnie posiewy krwi :
* ≥2 dodatnie wyniki posiewów krwi z próbek pobranych w odstępie \>12 h lub
* dodatnie wszystkie 3 bądź większość z ≥4 posiewów, jeśli między pobraniem pierwszego i ostatniego minęła ≥1 h, lub
3. 1 dodatni wynik posiewu ujawniający **Coxiella** burnetii lub obecność przeciwciał **IgG** przeciwko Coxiella burnetii w mianie \>1:800
2. **_wynik badań obrazowych_** potwierdzający IZW (evidence of endocardial involvement) :
1. badanie **echokardiograficzne** potwierdzające IZW – wegetacje; ropień, tętniak rzekomy, przetoka wewnątrzsercowa; perforacja płatków zastawki lub tętniak; nowe częściowe wyprucie się protezy zastawkowej
2. nieprawidłowa **aktywność** wokół miejsca wszczepionej sztucznej zastawki wykryta w badaniu _18F-FDG PET/TK_ (tylko jeśli proteza została wszczepiona \>3 mies. wcześniej) lub w badaniu _SPECT/TK_ ze znakowanymi leukocytami
3. jednoznaczne nieprawidłowości okolicy okołozastawkowej w _TK_ serca
43
Wymień kryteria małe służące rozpoznaniu IZW
1. w wywiadach wada serca lub inna choroba serca **predysponująca do IZW**, bądź dożylne przyjmowanie **narkotyków**
2. **gorączka** \>38°C
3. objawy **naczyniowe** - zatory tętnicze, septyczna zatorowość płucna, tętniak zapalny, krwawienie wewnątrzczaszkowe, krwawienia do spojówki, plamki Janewaya
4. zjawiska **immunologiczne** – kłębuszkowe zapalenie nerek, guzki Oslera, plamki Rotha, obecność czynnika reumatoidalnego
5. dowody **mikrobiologiczne** – dodatni wynik posiewu krwi, ale niespełniający kryterium dużego lub dodatni wynik badań serologicznych typowy dla czynnego zakażenia drobnoustrojem odpowiadającym za IZW
44
Jak leczymy IZW ?
1. **Antybiotykoterapia** i.v.: w ciężkim stanie (np. w sepsie) leczenie empiryczne; w pozostałych przypadkach na podstawie antybiogramu
2. **Profilaktyka przeciwgrzybicza** np. _flukonazol_ 50–100 mg/d, w przypadkach niepowikłanych przynajmniej przez pierwsze 2 tyg. antybiotykoterapii.
3. Leczenie **przeciwzakrzepowe**: samo IZW nie jest wskazaniem do jego rozpoczęcia, ale kontynuuj, jeśli rozpoczęte z innych wskazań.
45
Kiedy leczenie operacyjne jest pilnie lub natychmiastowo wskazane w IZW ?
* Wskazania do **natychmiastowej** operacji (w 1. dobie):
1. _obrzęk płuc_ lub _wstrząs kardiogenny_ spowodowany dużą niedomykalnością lub dużym utrudnieniem przepływu przez zastawkę mitralną lub aortalną, bądź wytworzeniem połączeń między jamami serca lub z jamą osierdzia.
* Wskazania do **pilnego** leczenia operacyjnego (w ciągu kilku dni) w czynnym IZW:
1. ciężka _niewydolność serca_ spowodowana dysfunkcją zastawki lub protezy zastawkowej;
2. utrzymywanie się _zakażenia_ po 7–10 dniach celowanej antybiotykoterapii;
3. zajęcie _struktur okołozastawkowych_ (ropień, przetoki lub pęknięcie płatków zastawki, zaburzenia przewodzenia, zapalenie mięśnia sercowego);
4. zakażenia _drobnoustrojem_ słabo reagującym na leczenie zachowawcze (grzyby, Brucella, Coxiella) lub mogącym szybko doprowadzić do uszkodzenia struktur serca (np. Staphylococcus lugdunensis);
5. nawracająca _zatorowość_,
6. _wegetacje \>10 mm_ pomimo odpowiedniej antybiotykoterapii (zwłaszcza w ciągu pierwszych 2 tyg. leczenia);
7. obecność _ruchomych wegetacji_ wielkości \>10 mm i innych objawów pogarszających rokowanie – niewydolności serca, ropni, nieskuteczności leczenia (mniej jest dowodów na konieczność pilnej operacji u chorych z wegetacjami \>15 mm bez wyżej wymienionych objawów).
46
Wymień najważniejsze powikłania IZW.
1. Zatorowość,
2. zakażenia przerzutowe,
3. uszkodzenie zastawek serca,
4. niewydolność serca,
5. zaburzenia rytmu i przewodzenia,
6. niewydolność nerek.
47
Kiedy wskazana jest profilaktyczne podanie antybiotyku celem zapobiegania IZW ?
* przed zabiegami **stomatologicznymi** z manipulacją w obrębie _dziąsła lub ok. okołowierzchołkowej_, lub naruszenia _ciągłości bł. śluzowej_ u osób z:
1. **protezą** zastawkową lub wcześniejszą **naprawą** zastawki z użyciem *_sztucznego_* materiału,
2. przebytym **IZW,**
3. wrodzoną **wadą serca :**
1. ****_siniczą_;
2. całkowicie _skorygowaną_ operacyjnie lub przezskórnie z użyciem sztucznego materiału, do 6 mies. od zabiegu;
3. _rezydualną_ niedomykalnością lub przeciekiem w miejscu wszczepienia sztucznego materiału metodą operacyjną lub przezskórną.
* Zalecana antybiotykoterapia :
* osoby bez alergii na penicylinę: **amoksycylina lub ampicylina** lub **cefazolina lub ceftriakson**;
* osoby z alergią na penicylinę: **klindamycyna**;
48
Przy jakich wartościach możemy mówić o bakteriomoczu znamiennym ?
Bakteriomocz znamienny = wskazująca na ZUM liczba żywych bakterii jednego szczepu w ml moczu.
1. **≥10 5 CFU/ml** w przypadku powikłanego ZUM w próbce moczu ze środkowego strumienia
2. **≥10 4 CFU/ml** u kobiety z objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OOZN) w próbce moczu ze środkowego strumienia
3. **≥10 3 CFU/ml** u kobiety z objawami zapalenia pęcherza moczowego w próbce moczu ze środkowego strumienia
4. **≥10 2 CFU/ml** w próbce moczu pobranej poprzez jednorazowe wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego
5. **każda** ilość CFU w moczu pobranym poprzez nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego.
49
Kiedy mówimy, że bakteriomocz jest bezobjawowy ?
* bakteriomocz znamienny u osoby bez podmiotowych i przedmiotowych objawów ZUM.
* obecność leukocyturii u pacjenta bez objawów klinicznych **_nie wystarcza do rozpoznania ZUM_**.
50
Wymień trzy sytuacje kiedy mówimy, że ZUM jest powikłany ?
1. każde ZUM u **mężczyzny**;
2. ZUM u kobiety :
1. z anatomicznym lub czynnościowym zaburzeniem utrudniającym **odpływ** moczu,
2. z upośledzeniem ogólnoustrojowych lub miejscowych mechanizmów **obronnych**;
3. ZUM wywołane **nietypowymi** drobnoustrojami.
51
Jakie są najczęstsze i rzadsze czynniki etiologiczne zakażenia układu moczowego ?
1. _bakterie_:
1. niepowikłane i nawracające zapalenie pęcherza moczowego – **Escherichia coli** (70–95% przypadków), **Staphylococcus saprophyticus** (5–10%; głównie u kobiet aktywnych seksualnie), **Proteus** mirabilis, **Klebsiella** spp., **Enterococcus** spp. i in. (≤5%)
2. niepowikłane (OOZN) – jw., ale większy udział E. coli i bez S. saprophyticus
3. powikłane ZUM – E. coli (≤50%), Enterococcus (20%), Klebsiella (10–15%), Pseudomonas (~10%), P. mirabilis;
4. bakteriomocz bezobjawowy – E. coli;
2. drobnoustroje niewykrywane standardowymi metodami – Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, wirusy (głównie Herpes simplex);
3. _grzyby_ – najczęściej Candida albicans i inne gatunki rodzaju Candida, Cryptococcus neoformans i Aspergillus;
52
Jakie badania pomocnicze pomogą Ci w diagnostyce ZUM ?
1. **Badanie ogólne moczu** : leukocyturia, wałeczki leukocytowe, krwinkomocz;
2. **Posiew moczu**;
3. **Badania krwi**: leukocytoza, wzrost OB, zwiększone stężenie białka CRP;
4. **Posiew krwi**: dodatni w ciężkich postaciach ZUM.
5. **Badania obrazowe**: wskazane w _powikłanych_ ZUM, w niepowikłanym _OOZN_ u kobiet, jeśli objawy zakażenia się utrzymują lub nasilają pomimo standardowego leczenia.
* **USG** =\> nieprawidłowości układu moczowego i powikłania ZUM (ropień nerki lub okołonerkowy).
* **Urografia** =\> podejrzenie nieprawidłowości układu kielichowo-miedniczkowego lub moczowodów.
* **TK z podaniem środka cieniującego** - wykrywanie ropni okołonerkowych, pozwala uwidocznić ogniskowe bakteryjne zapalenie nerki.
* **Scyntygrafia** nerek z użyciem DMSA – badanie o bardzo dużej czułości w wykrywaniu OOZN.
53
Czy wykonanie posiewu moczu zawsze jest wymagane celem włączenia leczenia ? Kiedy tak nie jest ?
* możesz założyć, że niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u kobiety poza szpitalem jest spowodowane przez E. coli lub S. saprophyticus i rozpocząć leczenie bez wykonywania posiewu moczu;
* wykonaj badanie bakteriologiczne moczu we wszystkich pozostałych przypadkach ZUM oraz u kobiet z objawami zapalenia pęcherza moczowego, jeśli **standardowe leczenie empiryczne było nieskuteczne**, podejrzewasz **powikłane** ZUM lub jeśli aktualne ZUM wystąpiło do **1 mies**. od poprzedniego epizodu;
54
Jak leczyć niepowikłane zakażenie pęcherza moczowego ?
1. Leki pierwszego wyboru:
1. nitrofurantoina, furazydyna
2. kotrimoksazol
3. trimetoprim
4. fosfomycyna
5. piwmecylinam
* Jeżeli oporność E. coli na kotrimoksazol \>20% → fluorochinolon (cyprofloksacyna, norfloksacyna lub ofloksacyna) lub lek drugiego wyboru
2. Leki drugiego wyboru:
1. amoksycylina z klawulanianem
2. cefaklor
3. amoksycylina
3. W razie podejrzenia towarzyszącego ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek → w leczeniu empirycznym zastosuj kotrimoksazol lub fluorochinolon.
55
Jakie są leki pierwszego rzutu w leczeniu niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek ?
1. leki pierwszego wyboru – **fluorochinolony** p.o. przez 7–10 dni (np. cyprofloksacyna 500 mg 2 × dz. lub lewofloksacyna 250 mg 1 × dz.)
2. leki alternatywne : cefpodoksym, ceftybuten, kotrimoksazol, amoksycylina z klawulanianem;
56
Jakie leczenie farmakologiczne zastosujesz w terapii powikłanego ZUM ?
* Leczenie empiryczne wg tych samych zasad, co w niepowikłanym OOZN.
* Leczenie empiryczne nieskuteczne bez posiewu → antybiotyk o szerszym spektrum, aktywny wobec Pseudomonas spp. (np. ceftazydym, cefepim, piperacylina z tazobaktamem, karbapenem) i rozważ dołączenie aminoglikozydu (najlepiej amikacyny);
* Leczenie ambulatoryjne: lekami pierwszego wyboru są fluorochinolony.
57
W jakich trzech sytuacjach leczymy bezobjawowy bakteriomocz ?
1. kobiet w **ciąży**;
2. mężczyzna przed planowaną przezcewkową **resekcją** gruczołu krokowego;
3. u osób przed zabiegami **urologicznymi**, w trakcie których może dojść do krwawienia z błony śluzowej dróg moczowych;
58
Jakie ryzyko niesie cewnikowanie pęcherza moczowego ?
Kiedy należy leczyć wykryty w takim przypadku bakteriomocz ?
* 1-razowe cewnikowanie pęcherza =\> ryzyko bakteriomoczu 1–3%. Ryzyko rośnie o 3–10% n dzień utrzymywania cewnika =\> po 30 d. ~ 100%;
* Z moczu najczęściej izoluje się pałeczki jelitowe, częste są też : Pseudomonas, Enterococcus i Staphylococcus oraz grzyby.
* Objawowe ZUM rozwija się u niewielu chorych z cewnikiem w pęcherzu moczowym i bakteriomoczem, **_nie zaleca się więc wykrywania bakteriomoczu bezobjawowego i jego leczenia_**;
* Po usunięciu cewnika bakteriomocz zwykle ustępuje samoistnie i tylko u \<1% rozwija się objawowe ZUM.
* Najczęstsze objawy ZUM: gorączka, pogorszenie stanu ogólnego, leukocytoza i leukocyturia oraz bakteriomocz \>105 CFU/ml
* Leczenie: kierując się wynikiem posiewu moczu, zastosuj antybiotyk o możliwie **najwęższym** spektrum: przez 7–10 dni u chorych bez bakteriemii, a w przypadku bakteriemii – przez 10–14 dni.
59
Jak różni się postępowanie w przypadku ZUM wykrytego u kobiety w ciąży ?
1. **Bakteriomocz bezobjawowy**:
* zwiększa ryzyko : (1) ostrego zapalenia pęcherza moczowego, (2) OOZN, (3) przedwczesnego porodu oraz (4) małej masy urodzeniowej;
* Posiew moczu u kobiety ciężarnej należy wykonać ≥1 raz we wczesnym okresie ciąży i **_zastosować leczenie_** zgodne z wynikiem posiewu w przypadku stwierdzenia znamiennego bakteriomoczu;
2. **Zapalenie pęcherza moczowego:**
* opóźniona diagn. =\> podobne dolegliwości (częstomocz, naglące parcie, dyskomfort w nadbrzuszu) często w prawidłowej ciąży.
* Zalecane leki p.o.: **amoksycylina** 500 mg 3 × dz.; **amoksycylina z klawulanianem** 625 mg 2 × dz.; **cefaleksyna** 250–500 mg 4 × dz.; **fosfomycyna** 3,0 g jednorazowo; kotrimoksazol 960 mg 2 × dz. (nie stosować w I trymestrze oraz krótko przed rozwiązaniem ciąży). Leczenie trwa 3–7 dni (z wyjątkiem stosowania nitrofurantoiny(i) – 10 dni).
* Zawsze należy wykonać **_posiew moczu_** i dostosować leczenie do jego wyniku.
3. **OOZN**:
* objawy: wysoka gorączka, ból w okolicy lędźwiowej, często objawy dyzuryczne i wymioty =\> odwodnienie. Leczenie wg zasad jak w OOZN nietowarzyszącym ciąży (wyjątek: **fluorochinolony są przeciwwskazane** ze względu na ryzyko działania **teratogennego**).
60
Jakie są czynniki ryzyka kandydurii ?
Czy należy ją leczyć ?
* rozpoznanie =\> 2 dodatnie posiewy moczu;
* Czynniki ryzyka: (1) cukrzyca, (2) cewnik w pęcherzu moczowym, (3) antybiotykoterapia.
* Obecność grzybów z rodzaju Candida w moczu zwykle świadczy o **kolonizacji**, a nie o zakażeniu.
* _Bezobjawowa_ kandyduria _nie wymaga leczenia_, z wyjątkiem chorych z **upośledzoną odpornością** lub poddawanych **zabiegom inwazyjnym** w obrębie dróg moczowych.
* może być objawem zakażenia nerek o char. krwiopochodnym, pod postacią mnogich mikroropni nerek w TK;
* **_Leczenie objawowej_** kandydurii: u pacjentów poddawanych zabiegom urologicznym **flukonazol** p.o. 400 mg/d przez 7–14 dni lub **amfoterycyna B** i.v.0,3–0,7 mg/kg przez kilka dni przed zabiegiem i po nim; u osób z neutropenią leczy się jak kandydemię (Leczenie preferowane: ***echinokandyny*** =\> kaspofungina, mykafungina, anidulafungina);
61
Jaką etiologię ma najczęściej zapalenie cewki moczowej ? Czy należy je leczyć ?
* najczęściej spowodowane zakażeniem (STD) =\> _rzeżączkowe_ (N.gonorrhoeae) i _nierzeżączkowe_ (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis)
* Objawy: C. trachomatis może przebiegać bezobjawowo =\> z czasem prowadzić do zapalenia narządów miednicy i następstw.
* Objawy występują zwykle po upływie 4–14 dni od kontaktu z partnerem: dysuria, swędzenie zewnętrznego ujścia między mikcjami; częstomocz i naglące parcie na mocz, jeśli współistnieje zapalenie pęcherza moczowego lub gruczołu krokowego; ropny wyciek z cewki, niekiedy podbarwiony krwią, często stwierdzany dopiero po masowaniu cewki moczowej; u kobiet zwiększenie ilości wydzieliny z pochwy lub upławy. **Nie występują** ogólne objawy zakażenia.
* Rozpoznanie: szybką metodą potwierdzenia rozpoznania jest **badanie mikroskopowe** wymazu z cewki lub próbki początkowego strumienia moczu po zabarwieniu metodą Grama.
* Leczenie: zwykle niezwłoczne leczenie empiryczne =\> ceftriakson i.m. 1,0 g 1x oraz azytromycynę p.o. 1,0 g 1x lub doksycyklinę p.o. 100 mg 2 × dz. przez 7 dni.
* Wszyscy partnerzy seksualni zagrożeni zakażeniem powinni zostać przebadani i poddani leczeniu.
62
Wymień możliwe powikłania zakażenia układu moczowego (11)
1. Ropień **korowo-rdzeniowy** nerki.
2. **Mnogie** ropnie kory nerek.
3. Ropień **okołonerkowy**.
4. **Ropo**_nercze_.
5. Martwica brodawek nerkowych (ATN).
6. **Zgorzelinowe** odmiedniczkowe zapalenie nerki.
7. **Przewlekłe** odmiedniczkowe zapalenie nerek.
8. **Żółtakoziarniniakowe** odmiedniczkowe zapalenie nerek.
9. Ostre zapalenie gruczołu **krokowego**.
10. Ostre zapalenie **najądrza**.
11. **Urosepsa**.
63
Wymień oraz omów zmiany ropne będące powikłaniem zakażenia układu moczowego.
Jaka będzie ich diagnostyka ? Jakie będzie leczenie ?
1. **Ropień korowo-rdzeniowy nerki**.
* pojedynczy lub mnogi, powikłanie **OZN** w refluksie pęcherzowo-moczowodowego lub przeszkody w odpływie moczu;
* Przebieg jak **ciężkie ZUM**.
* Badaniem z wyboru jest **TK**.
* L : interwencja **chirurgiczna** =\> drenaż ropnia, rzadko częściowa lub całkowita nefrektomia.
2. **Mnogie ropnie kory nerek.**
* Zakażenie **krwiopochodne** z odległego źródła (najczęściej skóry, kości lub wsierdzia), którego nie można w ~1/3;
* W 90% =\> **S. aureus**.
* W korze nerki mikroropnie, zlewające się w większe ropnie, niekiedy przebijające się do układu zbiorczego nerki.
* Najczęściej występują u osób przyjmujących **narkotyki** dożylne, chorych na **cukrzycę** oraz chorych leczonych **dializami**.
* Posiewy krwi i moczu zwykle są ujemne.
* Badaniem z wyboru jest **TK**.
* Leczenie: antybiotyki oraz zabiegi chirurgiczne;
3. **Ropień okołonerkowy**.
* Ropny wysięk między torebką nerki a powięzią nerkową.
* Przyczyny: roponercze (zwłaszcza w przebiegu kamicy), odmiedniczkowe zapalenie nerki i ropnień korowo-rdzeniowy nerki, ropnie korowe nerki;
* W ~1/4 =\> u chorych na **cukrzycę**.
* Objawy : gorączka, dreszcze i ból w okolicy lędźwiowej; wyczuwalny palpacyjnie guz w okolicy lędźwiowej.
* Posiew krwi jest dodatni w 10–40% przypadków.
* Badaniem obrazowym z wyboru jest **TK**
* Leczenie: drenaż chirurgiczny lub przezskórny i antybiotyki;
4. **Roponercze**. Zwykle powstaje wskutek wstępującego zakażenia istniejącego wodonercza, często jako powikłanie kamicy. Ostre roponercze przebiega jako ciężkie ZUM. Leczenie: interwencja urologiczna.
64
Czym charakteryzuje się ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń ?
* martwicze zapalenie ziarniniakowe zwykle zajmujące górne i dolne drogi oddechowe oraz martwicze zapalenie naczyń zajmujące głównie małe i średnie naczynia;
* Często z martwiczym KZN, zapaleniem naczyń oka, zapaleniem włośniczek płucnych z krwawieniem pęcherzykowym oraz ziarniniakowym i nieziarniniakowym zapaleniem toczącym się poza naczyniami krwionośnymi.
* Może mieć postać ograniczoną, zwłaszcza do górnych lub dolnych dróg oddechowych bądź oka.
65
Przedstaw obraz kliniczny ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń.
1. zmiany w GDO :
* ograniczenie drożności przewodów nosowych,
* owrzodzenia (mogą być niebolesne) błony śluzowej (także w jamie ustnej),
* obfita ropna / ropno-krwista wydzielina lub krwawienia,
* przebicie przegrody nosa i destrukcja chrząstki =\> nos siodełkowaty,
* objawy przewlekłego zapalenia zatok przynosowych,
* chrypka, objawy niedrożności górnych dróg oddechowych spowodowane podstępnie rozwijającym się zwężeniem podgłośniowym (w 80% nieodwracalne wskutek bliznowacenia)
2. ciężkie zapalenie **ucha środkowego**, niekiedy z utratą słuchu;
3. zmiany płucne - kaszlel i krwioplucie, duszność, ból opłucnowy;
4. zmiany w nerkach – KZN
5. **zespół płucno-nerkowy**
6. zmiany oczne – zapalenie nadtwardówki i twardówki, spojówek, błony naczyniowej, przewodu łzowego, rzadko guz rzekomy oczodołu z wytrzeszczem i diplopią, zapalenie nerwu wzrokowego, zapalenie naczyń oka (może prowadzić do nieodwracalnej ślepoty);
7. zmiany skórne (u 40–60%) – najczęściej plamica uniesiona, rzadziej grudki ulegające owrzodzeniu, guzki podskórne, rzadko martwica;
8. zmiany w układzie ruchu – ból mięśni i stawów;
9. zmiany w układzie nerwowym – najczęściej **mononeuropatia wieloogniskowa**;
10. zmiany w przewodzie pokarmowym – ból brzucha, biegunka, krwawienie z owrzodzeń
11. zmiany w układzie moczowo-płciowym – krwawienia z owrzodzeń
12. zmiany w sercu (u \<10%) – najczęściej wysiękowe zapalenie osierdzia;
* Przebieg naturalny: objawy ogólne =\> objawy z GDO (u 70%), płuc i nerek;
66
Jakie badania posłużą Ci do diagnostyki ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń ? Co w przypadku choroby będą prezentować te badania ?
1. Badania **laboratoryjne**:
1. wzrost OB i CRP,
2. anemia normocytowa,
3. leukocytoza (czasami \>20 000/µl),
4. nadpłytkowość,
5. cechy KZN;
6. przeciwciała w surowicy – PR3-ANCA;
2. Badania **obrazowe**:
1. RTG i TK obraz przewlekłego zapalenia zatok przynosowych, często z destrukcją kości; w płucach zwykle rozsiane nacieki, guzki z rozpadem, zmiany śródmiąższowe w postaci zacienień linijnych;
3. Badania **histologiczne**: zapalenie ziarniniakowe, martwica i zmiany zapalne w ścianach naczyń;
* Rozpoznanie : obraz histopatologiczny + zmiany płucne i/lub w osadzie moczu + cANCA;
67
Jakie inne jednostki chorobowe powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń ?
1. inne przyczyny **zespołu płucno-nerkowego :**
1. ****mikroskopowe zapalenie naczyń;
2. eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (Churga i Strauss),
3. zapalenie naczyń z krioglobulinemią,
4. zapalenie naczyń związane z IgA (plamica Henocha i Schönleina; rzadko),
5. inne zapalenia małych naczyń (np. w chorobie posurowiczej, SLE),
6. zapalenie naczyń związane z przeciwciałami anty-GBM;
2. inne (poza zapaleniami naczyń) przyczyny rozlanego krwawienia pęcherzykowego;
3. guzkowe zapalenie tętnic;
4. samoistne KZN z tworzeniem półksiężyców bez złogów immunologicznych;
68
Jakie wyróżniamy postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń ?
1. _ograniczona_ – zajęcie **górnych lub dolnych dróg oddechowych** bez objawów ogólnych i ze strony innych narządów;
2. _wczesna układowa_ – jakakolwiek **inna** manifestacja, bez zmian zagrażających wydolności narządu lub życiu;
3. _uogólniona_ – **zagrażająca niewydolność** nerek (stężenie kreatyniny \<500 μmol/l [5,6 mg/dl]) lub innego narządu/układu;
4. _uogólniona ciężka_ – **niewydolność** nerek (stężenie kreatyniny \>500 μmol/l) lub innego narządu/układu ważnego dla przeżycia;
5. _oporna na leczenie_ – choroba postępuje pomimo leczenia GKS i cyklofosfamidem;
69
Diagnozujesz ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, jak będziesz chciała pomóc pacjentowi ?
* W ostrej fazie choroby zastosuję leczenie indukujące remisję =\> po jej osiągnięciu – leczenie podtrzymujące;
1. Postać uogólniona (w tym ciężka):
1. **cyklofosfamid** / 3–6 mies. (_kumulacyjna_ dawka cyklofosfamidu w ciągu życia \<25 g); w razie *_niewydolności nerek_* i u chorych w podeszłym wieku zmniejsz dawkę o 25–50%, u większości chorych stosuj profilaktykę zakażenia *_Pneumocystis jiroveci =\>_* kotrimoksazol !
2. **GKS** – **prednizon** -\> zwykle przez 1 mies., następnie w stopniowo zmniejszanej dawce;
3. **rytuksymab** =\> w sytuacjach zwiększonego ryzyka *_zakażeń_* i u młodych chorych planujących *_potomstwo_*
4. **plazmafereza** – w ciężkich przypadkach z gwałtownie postępującym KZNi/lub zagrażającym życiu krwawieniem pęcherzykowym.
2. Postać ograniczona i wczesna układowa :
1. metotreksat,
2. mykofenolan mofetylu;
3. Postać oporna na leczenie : DIG LARi
* DPGL - DeoksyPerGuaLina
* IVIG
* Globulina antytymocytowa
* Leflunomid
* Alemtuzumab
* Rituximab
4. Schyłkowa niewydolność nerek: leczenie nerkozastępcze.
5. Leczenie podtrzymujące =\> ≥2 lata po uzyskaniu remisji klinicznej :
1. azatiopryna,
2. metotreksat lub leflunomid,
3. mykofenolan mofetylu,
4. rytuksymab,
5. GKS w stopniowo zmniejszanej dawce;
70
Common Variable Immunodeficiency (CVID)
* Hypogammaglobulinemia : low serum levels of one or more Ig isotypes;
* associated with at least partially defective antibody production in response to vaccine antigens.
* B lymphocyte counts are often normal but can be low.
* complications : infections, lymphoproliferation (splenomegaly), granulomatous lesions, colitis, antibody-mediated autoimmune disease, lymphomas.
* prophylaxis ? =\> immunoglobulins !
71
Wymień agonistów dopaminy, stosowanych w terapii prolaktinoma.
1. **bromokryptyna -** w razie oporności na bromokryptynę =\> kabergolina;
2. **kabergolina** - najlepiej tolerowany lek i najskuteczniejszy w zmniejszaniu stężenia PRL i wielkości guza prolaktynowego
3. **chinagolid;**
72
Jakie obowiązuje nas postępowanie w przypadku prolaktinoma u kobiety planującej ciążę ?
1. Aby uniknąć zaburzeń neurologicznych zw. z powiększeniem guza przysadki w ciąży pod wpływem **łożyskowego estradiolu =\> leczenie farm.** aby uzyskać max. **zmniejszenie** guza. Jeśli w 3–6 mies. stwierdzi się zmniejszenie i stabilne, ograniczone do siodła, rozmiary w powtarzanym MR, zajście w ciążę jest bezpieczne;
2. W ciąży przerwij leczenie, kontroluj **pole widzenia** w każdym trymestrze. Jeśli wystąpią objawy „efektu masy” → zastosuj lek. Dopuszcza się wykonanie MR, bez kontrastu.
3. Bardzo duże zwiększenie stężenia PRL może być wskazaniem do zastosowania leku dop.
73
Jakie badania laboratoryjne zlecisz celem rozpoznania akromegalii - guza somatotropinowego wydzielającego GHRH ?
1. podstawowe stężenie **GH** może być prawidłowe;
2. brak zahamowania wydzielania GH w 2 h po **doustnym podaniu roztworu 75 g glukozy** (2 h OGTT) – stężenie GH oznaczone metodą immunochemiczną nie spada \<46 pmol/l (1,0 μg/l]);
3. stężenie **IGF-1** powyżej normy dla płci i wieku.
74
Jak leczy się akromegalię ?
1. **_Leczenie operacyjne :_** **_Metodą z wyboru_** jest usunięcie guza przez zatokę klinową (po przygotowaniu analogiem somatostatyny o przedłużonym działaniu);
2. **_Leczenie farmakologiczne :_**
* _analogi somatostatyny o przedłużonym działaniu_:
* **oktreotyd**;
* **lanreotyd**;
* Wskazania: przed operacją makrogruczolaka, zabieg nieskuteczny, u chorych nieleczonych operacyjnie, przy małym prawdopodobieństwie skuteczności zabiegu
* nieskuteczności analogów somatostatyny :
* lek dopaminergiczny, antagonistę receptora GH (**pegwisomant**) wykonać reoperację guza lub w ostateczności rozważyć radioterapię.
3. **_Radioterapia_** =\> Normalizacja stężenia GH następuje po kilku latach od zakończenia radioterapii; do tego czasu konieczne jest leczenie analogami somatostatyny. Skutkiem niepożądanym jest przede wszystkim niedoczynność przysadki;
75
Jak leczymy chorobę Cushinga ?
* Postępowaniem z wyboru jest **_operacyjne usunięcie gruczolaka_** przysadkiz dojścia przez zatokę klinową.
* chorego należy przygotować do zabiegu, stosując inhibitor steroidogenezy nadnerczowej:
1. _**ketokonazol**,_
2. **_metyrapon,_**
3. **_mitotan_;**
76
W jakich grupach populacyjnych i jak często zaleca się wykonywanie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy ?
* **Co rok** w grupach zwiększonego ryzyka DM2:
1. nadwaga lub otyłość (BMI≥25 kg/m2 lub obwód w talii \>80 cm u kobiet i \>94 cm u mężczyzn),
2. cukrzyca występująca u rodziców lub rodzeństwa,
3. mała aktywność fizyczna,
4. uprzednio stwierdzone IFG lub IGT,
5. przebyta cukrzyca ciążowa,
6. urodzenie dziecka o masie ciała \>4 kg,
7. nadciśnienie tętnicze (≥140/90 mm Hg),
8. HDL-C \<1,0 mmol/l (40 mg/dl) lub stężenie triglicerydów \>1,7 mmol/l (150 mg/dl),
9. zespół policystycznych jajników,
10. miażdżycowa choroba układu krążenia,
11. mukowiscydoza (badanie raz w roku od 10. rż.),
* **co 3 lata** u wszystkich osób ≥45. rż.
77
Jakie badania czynnościowe są dostępne w celu diagnostyki cukrzycy ?
1. Doustny test obciążenia glukozą;
2. Test obciążenia glukagonem;
3. Ocena insulinooporności metodą HOMA;
78
W jakich grupach chorych docelowe wartości HbA1c mają wynosić :
* ≤7.0% ?
* ≤6.0% ?
* ≤6.5% ?
* ≤8.0% ?
* ≤7.0% - kryterium ogólne, dla wszystkich chorych z wyjątkiem grup, których dotyczą inne normy, w tym chorzy na DM1, u których osiągane wartości 6.5% wiązało się z podwyższonym ryzykiem/występowaniem hipoglikemii oraz u chorych \>65. rż. (jeśli przewiduje się przeżycie \>10 lat), u których wyrównanie cukrzycy należy osiągać stopniowo;
* ≤6.0% - kobiety planujące zajście w ciąże oraz kobiety w ciąży;
* ≤6.5% - u chorych na DM1, u których osiągnięcie tego celu nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem hipoglikemii ani z pogorszeniem jakości życia, w krótkotrwałej cukrzycy typu 2 oraz u dzieci i młodzieży;
* ≤8.0% - u chorych z zaawansowaną wieloletnią cukrzycą i makroangiopatią (przebytym zawałem serca i/lub udarem mózgu i/lub z ciężkimi chorobami towarzyszącymi);
79
Przedstaw kryteria wyrównania gospodarki lipidowej.
1. cholesterol całkowity **\<4,5 mmol/l (175 mg/dl)**
2. LDL-C: **\<1,9 mmol/l (70 mg/dl)** – ogólny cel u wszystkich chorych na cukrzycę, **\<2,6 mmol (100 mg/dl)** – jedynie u młodych chorych na cukrzycę typu 1, bez innych czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej
3. HDL-C u mężczyzn **\>1,0 mmol/l (40 mg/dl)**, u kobiet **\>1,3 mmol/l (50 mg/dl)**
4. cholesterol „nie–HDL” \<3,4 mmol/l (130 mg/dl)
5. triglicerydy **\<1,7 mmol/l (150 mg/dl)**
80
Jakie są kryteria rozpoznania zespołu jelita drażliwego ?
Wytyczne rzymskie III rozpoznanie ustala się na podstawie :
* stwierdzenia typowych objawów (objawy muszą być obecne przez **ostatnie 3 mies**., z początkiem przed **≥6 mies**.): nawracający ból lub dyskomfort w jamie brzusznej trwający **≥3 dni** w _miesiącu_ przez ostatnie **3 mies**., któremu towarzyszyły **≥2** z następujących:
* _poprawa_ po wypróżnieniu,
* początek dolegliwości związany ze zmianą _częstości wypróżnień_ (biegunka lub zaparcie),
* początek dolegliwości związany ze zmianą _wyglądu stolca_.
81
Jakie jest dostępne leczenie farmakologiczne zespołu jelita drażliwego ?
1. postać z zaparciem :
1. **lubiproston - C-2 chloride channel activator;**
2. tegaserod
3. prukalopryd
4. **linaklotyd - guanylate cyclase-C agonist =\> activation of the CFTR ion channel;**
5. leki przeczyszczające
2. postać z biegunką :
1. **rifaksymina -** **gut-selective antibiotic, used to eradicate bacterial overgrowth;**
2. **alosetron - serotonin type-3 receptor antag- onist;**
3. **ramosetron;**
4. leki przeciwbiegunkowe: **loperamid**, difenoksylat z atropiną;
3. łagodzenie innych objawów:
1. wzdęcie → symetykon, dimetykon;
2. ból poposiłkowy → hioscyna, olejek miętowy;
3. ból przewlekły → amitryptylina, SSRI;
82
Jak możemy podzielić leki przeciwcukrzycowe ze względu na ich działanie na poziom insuliny/glukozy w surowicy ?
1. **leki hipoglikemizujące :**
1. ****pochodne sulfonylomocznika;
2. analogi GLP-1;
2. **leki antyhiperglikemiczne:**
1. pochodna biguanidu (metformina);
2. inhibitor α-glukozydazy (akarboza);
3. inhibitory peptydazy dipeptydylowej IV (DPP-4), tzw. gliptyny;
4. inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2) tzw. flozyny lub gliflozyny;
5. agonista receptora jądrowego PPAR-γ, należący do pochodnych tiazolidynodionu, tzw. glitazonów (pioglitazon);
83
Które doustne leki przeciwcukrzycowe chętniej przepiszesz grubaskowi ?
1. Metformina - pochodna biguanidu
2. Inhibitor SGLT1 - dapagliflozyna
3. Analog GLP1 - eksenatyd, liraglutyd
84
Które przeciwcukrycowe leki doustne niosą ryzyko zwiększenia masy ciała ?
1. Pochodne sulfonylomocznika - np. gliklazyd;
2. Pioglitazon - agonista PPAR-y;
85
Kiedy w przebiegu cukrzycy typu 2 zlecisz insulinoterapię ?
1. Nieskuteczność leczenia doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (HbA1c \> 7.0%)
2. Przeciwwskazania do stosowania leków doustnych
3. Czasowe leczenie :
1. w świeżo rozpoznanej cukrzycy z ciężką hiperglikemią i objawami klinicznymi (\>300mg/dL)
2. w przypadku zawału, udaru, zabiegu operacyjnego, ciąży, zakażenia, ciężkiej choroby ogólnoustrojowej, urazy;
86
Jak leczymy kamicę przewodową ?
**Rozpoznanie kamicy przewodowej, nawet bez dolegliwości, wskazaniem do leczenia inwazyjnego !!**
1. **_ECPW ze sfinkterotomią_**: _metoda z wyboru;_
2. Litotrypsja pozaustrojowa za pomocą fali uderzeniowej: metoda pomocnicza w rozkruszaniu złogów, gdy litotrypsja mechaniczna wykonana w trakcie ECPW jest nieskuteczna.
3. Założenie protezy do przewodu żółciowego wspólnego: stosowane w przypadku nieskuteczności ww. metod.
4. Leczenie operacyjne: w przypadku niemożności lub niepowodzenia leczenia endoskopowego.
87
Dlaczego kamica przewodowa bezobjawowa jest wskazaniem do leczenia inwazyjnego ?
1. Źródło poważnych **objawów** : kolka żółciowa, żółtaczka mechaniczna;
2. Groźne **powikłania** : ostre zapalenie trzustki, ostre zapalenie dróg żółciowych, ropnie wątroby, przewlekła cholestaza prowadząca do wtórnej żółciowej marskości wątroby;
3. Dostępne skuteczne, mało inwazyjne i bezpieczne **leczenie** =\> sfinkterotomia i usunięcie złogów do dwunastnicy.
88
Jaka jest definicja i jakie są kryteria rozpoznania przewlekłej choroby nerek ?
* PChN = utrzymujące się **\>3 mies**. niepr. budowy lub czynności nerek mające znaczenie dla zdrowia;
* Kryteria rozpoznania PChN :
1. Czas trwania **\>3 mies.**
2. GFR **\<60 ml/min/1,73 m2** (kategorie G3a–G5)
3. albuminuria - utrata z moczem **≥30 mg/d** lub
wskaźnik albumina/kreatynina **≥30 mg/g**
4. nieprawidłowości **osadu** moczu
5. zaburzenia **czynności cewek** nerkowych
6. nieprawidłowości **strukturalne** wykrywane badaniami obrazowymi
7. nieprawidłowości **histopatologiczne** znane (biopsja nerki) lub uzasadnione podejrzenie
8. stan po **transplantacji** nerki
89
Jakie wzory posłużą Ci obliczeniu GFR i jakie minimalne dane są Ci do tego potrzebne ?
1. wzór **_CKD-EPI_** :
1. kobieta rasy białej:
* eGFR = 144 × [**Skreat**/0,7]a × 0,993 **wiek**
* a = –0,329 dla S kreat ≤0,7 mg/dl lub a = –1,209 dla Skreat \>0,7 mg/dl
2. mężczyzna rasy białej:
* eGFR = 141 × [**Skreat**/0,9]a × 0,993 **wiek**
* a = –0,411 dla Skreat ≤0,9 mg/dl lub a = –1,209 dla Skreat \>0,9 mg/dl
2. skrócony wzór **_MDRD_**
* eGFR = 186 × [**Skreat**]−1,154 × [**wiek**]−0,203 × [0,742 dla płci żeńskiej] × [1,21 dla rasy czarnej]
3. Potrzebne dane :
* Rasa, wiek, płeć
* Stężenie kreatyniny
90
Jak określamy zaawansowanie PChN ?
1. na podstawie wielkości GFR (kategoria G)
* (eGFR) na podstawie stężenia kreatyniny lub cystatyny C w surowicy;
2. wielkości albuminurii (kategoria A)
* określana ze wskaźnika albumina/kreatynina w dowolnej próbce moczu lub dobowej utraty albuminy z moczem.
* Pełne rozpoznanie PChN zawiera :
* nazwę choroby nerek;
* kategorię G i A;
91
Na podstawie jakiego wzoru określamy klirens kreatyniny i do czego jest on nam potrzebny ?
* przydatny podczas doboru dawek leków wydalanych przez nerki;
* wzór Cock-crofta i Gaulta
Cl kreat (ml/min) = (140 – **wiek**) × **masa ciała** (kg) ⁄ **Pkreat** × 72 × [0,85 dla płci **żeńskiej**]
* potrzebne dane :
1. wiek
2. masa ciała
3. poziom kreatyniny w osoczu
4. płeć
92
Jaka jest patogeneza niedokrwistości w przebiegu przewlekłej choroby nerek ?
1. spadek wytwarzania erytropoetyny,
2. niedobór żelaza,
3. niedobór kwasu foliowego,
4. niedobór witaminy B12,
5. utajona lub jawna utrata krwi,
6. hamowanie szpiku przez toksyny mocznicowe,
7. skrócony okres przeżycia erytrocytów;
93
Jaka jest patogeneza nadciśnienia tętniczego w przebiegu przewlekłej choroby nerek ?
1. upośledzenie wydalania **sodu i wody** przez nerki,
2. nadmierne uwalnianie **wazokonstr**. (ATII , ET1),
3. niedobór czynników **wazodyl**. (NO, PG),
4. wzmożona aktywności układu **współczulnego**,
5. zaburzenia **hormonalne i metaboliczne**,
6. zwiększania się **sztywności** ścian dużych tętnic,
7. **EPO** stosowana w leczeniu;
94
Wymień **podlegające modyfikacji** czynniki związane z szybszym postępem PChN !
M : PASHHHA
1. Proteinuria
2. Acidosis
3. Smoking
4. HTN
5. HLP
6. HGL
7. Anemia
95
Przedstaw obraz kliniczny osoby chorującej na Przewlekłą Niewydolność Nerek.
1. _Ogólne_: osłabienie, hipotermia, brak apetytu, obniżona **odporność**;
2. _Skóra_: bladość, suchość, **ziemistobrunatna**, przedłużone krwawienie, podbiegnięcia krwawe (**mocznicowa skaza krwotoczna**), świąd, „szron mocznicowy”;
3. _Układ krążenia_: **HTN, LVH, HF, Arrythmia**, miażdżyca, zwapnienia naczyń, zapalenie **osierdzia**;
4. _Układ oddechowy_: oddech kwasiczy (Kussmaula), zapalenie **opłucnej**, przekrwienie i obrzęk płuc (**płuco mocznicowe**);
5. _Układ pokarmowy_: zap. błony śluzowej żołądka i jelit, **wrzód** trawienny, krwawienie z PP, mocznicowy zapach z ust, NE, **niedrożność porażenna, ostre zapalenie trzustki**.
6. _Układu nerwowy i mięśniowy:_ zaburzenia świadomości, koncentracji, pamięci, drgawki (objawy ciężkiej **encefalopatii lub obrzęku mózgu**), zespół **niespokojnych nóg**, zanik **głębokich odruchów ścięgnistych**, osłabienie mięśni, **drżenie** grubofaliste, kurcze pęczków mięśniowych, **czkawka**, porażenie nerwu strzałkowego, wiotkie porażenie czterokończynowe;
7. _Układu rozrodczy_: dysmenorrhea, niepłodność, spadek libido, impotencja;
8. _Zab. mineralne i kostne_ : hipo- lub hiperkalcemia, hiperfosfatemia, niedobór aktywnej witaminy D i zaburzenia wydzielania PTH, osteodystrofia nerkowa, zwapnienia naczyń;
9. _Gospodarka wodno-elektrolitowa i równowaga kwasowo-zasadowa_ : badania laboratoryjne;
96
Jak zmienia się obraz kliniczny PNN w zależności od jej zaawansowania (na podstawie G) ?
1. G1 = GFR ≥90 :
1. objawy choroby podstawowej;
2. **albuminuria** 30–300 mg/d;
3. **HTN**;
2. G2 = GFR 60–89 : "PChN wczesna"
1. Upośledzenie **zagęszczania** moczu przez cewki =\> ryzyko odwodnienia,
2. Retencja fosforanów i początek wtórnej nadczynności **przytarczyc**,
3. **Anemia**;
3. G3 = GFR 30–59 - "umiarkowana PChN"
1. HTN (50%)
2. Izostenuria, wielomocz, nykturia i zwiększone pragnienie.
3. **Kreatyninemia** 130–350 µmol/l (1,5–4 mg/dl),
4. **Hiperfosfatemia**, **mocznik, kwas moczowy**;
5. Anemia;
6. Niesmak, spadek apetytu, nudności;
4. G4 = GFR 15–29 : "ciężka PChN"
1. HTN (80%) =\> **LVH =\> HF**;
2. Upośledzone łaknienie, **nudności i wymioty**,
3. Kreatyninemia zwykle \>442 µmol/l (5 mg/dl),
4. Anemia =\> osłabienie,
5. **Kwasica** nieoddechowa;
5. G5 : GFR \<15 =\> leczenie nerkozastępcze.
97
Jakie badania wykonasz celem rozpoznania PChN ?
1. Badanie ogólne moczu:
1. albuminuria, białkomocz,
2. krwinkomocz/krwiomocz,
3. wałeczki,
4. leukocyturia,
5. mała gęstość względna moczu.
2. Badania krwi:
1. anemia,
2. zwiększone stężenia kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, potasu, fosforanów i PTH, hipokalcemi,
3. triglicerydów, cholesterolu;
4. kwasica nieoddechowa.
3. Badania obrazowe: USG – nerki zwykle **zmniejszone** (często \<10 cm w osi długiej); wyjątki (duże nerki pomimo PNN) to nefropatia amyloidowa, nefropatia cukrzycowa, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek i nefropatia HIV;
98
Chorzy z przewlekłą chorobą nerek mają upośledzoną odporność i większą podatność na zakażenia. Czy coś można z tym zrobić ?
**Zapobiegaj zakażeniom poprzez szczepienia !**
1. Coroczne szczepienie przeciwko _grypie_ (**wszystkich** chorych na PChN),
2. szczepienie _przeciwpneumokokowe_ (wszystkich chorych z eGFR **\<30 ml/min/1,73 m2**, ponowne **po 5 latach**),
3. szczepienie _WZW B_ (wszystkich chorych z eGFR **\<30 ml/min/1,73 m2** lub wcześniej, jeżeli obserwuje się postępujące zmniejszanie eGFR).
99
Jakie leczenie farmakologiczne będziesz stosować u osoby z PChN ?
1. Leczenie zmniejszające **proteinurię**: cel – białkomocz \<1 g/d, optymalnie \<0,3 g/d. =\> **ACEI lub ARB**;
2. Leczenie **HTN** :
1. B-blokery,
2. CCB,
3. Diuretyki,
4. ACEI, ARI
3. Leczenie **HLP** : statyna lub leczenie zachowawcze;
4. Bilans **wodno-elektrolitowy** - 2L/dobę moczu;
5. Zwalczanie **kwasicy (Acidosis)**: ograniczenie podaży białka, wodorowęglan sodu;
6. Leczenie zaburzeń **gospodarki wapniowo-fosforanowej** i nadczynności przytarczyc :
1. Pi : ograniczenie spożycia, węglan wapnia, octan wapnia, sewelamer, węglan lantanu;
2. PTH : vitD (alfakalcydol, kalcytriol) lub parykalcytol, kalcymimetyki (cynakalcet),
3. Paratyroidektomia;
7. Leki pobudzające **erytropoezę** gdy Hb \<10 g/dl, żelazo;
* Działania niepożądane : HTN, koagulopatie, drgawki, wybiórcza aplazja erytrocytowa;
* Przeciwwskazania: ciężkie HTN, wybiórcza aplazja erytrocytowa, przebyty udar mózgu, czynna, uleczalna choroba nowotworowa, nadwrażliwość na lek;
100
Jakie są wskazania do leczenia nerkozastępczego ?
1. zanim rozwiną się objawy mocznicy i powikłania narządowe (zwykle gdy GFR 9–14 ml/min/1,73 m2).
2. podmiotowe i przedmiotowe objawy **mocznicy** (mocznicowe zapalenie **osierdzia**, mocznicowa **skaza krwotoczna**, **encefalopatia lub neuropatia** mocznicowa, przewlekłe **nudności i wymioty**),
3. niepoddające się kontroli przewodnienie lub nadciśnienie tętnicze, lub rozwijające się niedożywienie białkowo-kaloryczne;
* Przeciwwskazania: rozsiana choroba **nowotworowa**, ciężki zespół **otępienny** lub inne nieodwracalne zaburzenia **psychiczne** uniemożliwiające przestrzeganie wymogów związanych z leczeniem nerkozastępczym.
