Q&A2

Question 1

Torbiele proste nerek - jakie jest prawidłowe postępowanie ?

Answer 1

• nabyte, u dorosłych (~30%), ryzyko wzrasta z wiekiem, mogą się powiększać z wiekiem;
• małe nie powodują żadnych objawów;
• duże (>50 mm) => ból w boku lub okolicy lędźwiowej, uczucie pełności i ucisku w brzuchu oraz nieswoiste objawy żołądkowo-jelitowe;
• powikłania : (1) krwiomocz, (2) zakażenie zawartości torbieli;
• rozpoznanie: USG; TK i MR;
• Wyklucz nowotwór!
• Leczenie:
  
  • bezobjawowe torbiele : obserwacja (USG raz w roku);
  • objawowe lub torbiel uciskająca narządy sąsiednie? => leczenie polega na opróżnieniu i sklerotyzacji (wstrzyknięcie do torbieli 95% etanolu) lub chirurgicznym usunięciu;

Question 2

Jak częsta jest autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek ? Jaki jest obraz kliniczny tej choroby ? Czy zajęte są równieź inne narządy ?

Answer 2

• liczne torbiele w korze i rdzeniu nerki;
• najczęstsza genetyczna choroba nerek (1/400–1000 urodzeń);
• wykrywana zwykle ~20 rż;
• odpowiada za 8–15% schyłkowej NN wymagającej leczenia nerkozastępczego;
• zwykle bezobjawowa i wykrycie przypadkowe;
• objawy : HTN, inne objawy PNN, ból w okolicy lędźwiowej i krwiomocz, będące następstwem pęknięcia torbieli.
• W ~20% przypadków rozwija się kamica nerkowa.
• Zmiany pozanerkowe:
  
  1. torbiele wątroby,
  2. tętniaki wewnątrzczaszkowe,
  3. torbiele trzustki;

Question 3

Jakie są kryteria rozpoznania autosomalnej dominującej wielotorielowatości nerek ?

Czy wykonanie badań genetycznych jest obowiązkowe ?

Answer 3

• Rozpoznanie: USG – liczne torbiele w obu nerkach i znaczne powiększenie nerek.
• Nie wykonuje się rutynowo badań genetycznych.
• Kryteria rozpoznania ADPKD wg Ravina – mnogie torbiele w obu nerkach:
  
  • u chorych z dodatnim wywiadem rodzinnym – do 30. rż. ≥2 torbiele w jednej lub obu nerkach łącznie, 30.–59. rż. ≥2 torbiele w każdej nerce i ≥60. rż. ≥4 torbiele w każdej nerce,
  • u chorych z ujemnym wywiadem rodzinnym – odpowiednio ≥5, ≥5 i ≥8;
• Różnicowanie z mnogimi torbielami prostymi;
• Za PKD przemawiają: + wywiad rodzinny i zmiany pozanerkowe (torbiele wątroby lub trzustki, tętniaki węwnątrzczaszkowe);

Question 4

Jak wygląda leczenie chorych z autosomalną dominującą wielotorbielowatością nerek ?

Answer 4

1. objawowe i wspomagające, jak w PNN;
2. normalizacja HTN => ACEI lub ARI;
3. tolwaptan (antagonisty rec. V2)
   
   1. opóźnia NN i hamuje wzrost torbieli;
   2. od mniejszych dawek i zwiększać stopniowo do maksymalnych zalecanych;
   3. SE : wielomocz;
   4. cAMP contributes to cyst formation and growth, vasopressin stimulates the production of cAMP => increasing water intake to >3 L/day can suppress vasopressin and also explains use of tolvaptan;
4. Epizod krwiomoczu ? => odpoczynek w łóżku i leki przeciwbólowe;
5. PKD ze schyłkową niewydolnością nerek? => przeszczep;

Question 5

U jakiej grupy pacjentów częściej ma miejsce nabyta torbielowatość nerek ? Dlaczego należy takich chorych ściśle monitorować ?

Answer 5

• Obecność ≥4 torbieli w każdej nerce z PChN inną niż PKD, w okresie zaawansowanej PNN;
• Występuje często u osób leczonych nerkozastępczo;
• bezobjawowe, epizody krwiomoczu, przewlekły ból ok. lędźwiowej lub kolka;
• rozpoznanie : USG;
• leczenie epizodu krwiomoczu => odpoczynek w łóżku i leki przeciwbólowe, odstaw leki HTN;
• operacyjne gdy utrzymujący się lub ciężki krwiomocz, zakażenie torbieli bez skuteczności leczenia oraz podejrzenie lub rozpoznanie raka nerki;
• PNN + nabyta torbielowatość nerek => wyższe ryzyko raka nerki, w 50% wieloogniskowy i obustronny => okresowe (1–3 l.) badania przesiewowe w kierunku raka nerki !

Question 6

MSK = Medullary Sponge Kidney

Co to za choroba ? Jak ją leczyć ?

Answer 6

• Gąbczastość rdzenia nerek;
• Zaburzenie rozwojowe o nieznanej przyczynie.
• Zwykle rozpoznawana w wieku 20–50 lat, na ogół bezobjawowa.
• liczne, drobne zwapnienia rdzenia nerek (nefrokalcynoza) na RTG;
• W USG mnogie torbiele o średnicy 1–7 mm w wewnętrznej cz. rdzenia nerki ze zwapnieniami.
• Główne powikłania to kamica nerkowa i zakażenia układu moczowego.
• Nie jest przyczyną NN;
• U chorych bez objawów : okresowe badanie moczu i RTG brzucha;

Question 7

Co to jest dyslipidemia ? Czy stężenie C-LDL określane jest bezpośrednio ?

Answer 7

• stan gdy stężenia lipidów i lp w osoczu przekraczają wartości uznane za prawidłowe, a te zależą od całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjenta;
• W praktyce klinicznej wyróżnia się :
  
  1. hipercholesterolemię,
  2. dyslipidemię aterogenną,
  3. ciężką hipertriglicerydemię.
• Cholesterol całkowity (TC), HDL i TG oznacza się w surowicy lub osoczu, pobranych po upływie 12–14 h od posiłku.
• Stężenie LDL-C oblicza się ze wzoru Friedewalda:
  
  • LDL-C = TC – HDL-C – TG/5 (w mg/dl) albo /2,2 (w mmol/l)
  • Przy stężeniu TG >4,6 mmol/l (400 mg/dl) wynik jest niemiarodajny !!

Question 8

Jaka wartość C-LDL jest uznawana za nieprawidłową ?

Answer 8

• stężenie LDL-C w osoczu/surowicy ≥3,0 mmol/l (115 mg/dl).
• wyróżniamy 5 zakresów stężeń LDL-C, które w zależności od kategorii ryzyka (bardzo duże, duże, umiarkowane i małe) wyznaczają strategię postępowania, tj. tylko zmianę stylu życia albo dodatkowo leczenie farmakologiczne;

Question 9

Jak dzielona jest hipercholesterolemia ?

Answer 9

1. pierwotna :
   
   1. wielogenowa;
   2. monogenowa :
      
      • hipercholesterolemia rodzinna [FH], najczęściej postaci heterozygotyczne – ~1/250; zależne od mutacji genów : (1) rec.LDL, (2) apoB100, (3) konwertazy pro-proteinowej sub-tylizyny/keksyny typu 9 [PCSK9], która rozkłada białko receptora;
      • Objawy przedmiotowe : żółtaki, rąbek starczy rogówki;
2. wtórna :
   
   1. niedoczynność tarczycy,
   2. zespół nerczycowy,
   3. przewlekła niewydolność nerek,
   4. choroby wątroby z cholestazą,
   5. zespół Cushinga,
   6. jadłowstręt,
   7. polekowa - prostageny, GKS, inh. proteazy;

Question 10

Jakie są docelowe wartości C-LDL do których należy dążyć, aby zminimalizować ryzyko chorobowości u pacjentów ?

Answer 10

• Sposób leczenia i wartości docelowe stężenia LDL-C zależą od indywidualnego całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego ocenianego za pomocą karty SCORE;
• SCORE :
  
  • ​Sex
  • Cholesterol
  • smOking
  • blood pRessure
  • Ejdż

Question 11

W jakiej sytuacji klinicznej należy C-LDL korygować do wartości niższych od 1,8 mmol/L (70 mg/dL) ?

Answer 11

• gdy ryzyko sercowo naczyniowe jest oceniane jako bardzo duże :
  1. ChSN,
  2. przebyty zawał serca, ostry zespół wieńcowy,
  3. rewaskularyzacja wieńcowa i inne zabiegi rewaskularyzacji tętniczej,
  4. udar niedokrwienny mózgu,
  5. choroba tętnic obwodowych,
  6. chorzy na cukrzycę (typu 1 lub typu 2) z ≥1 czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego i/lub z uszkodzeniem narządowym (takim jak albuminuria 30–300 mg/24 h)
  7. chorzy z ciężką PChN (GFR <30 ml/min/1,73 m2)
  8. SCORE ≥10%

Question 12

Kiedy wartość docelowa C-LDL wynosić może <2.5 mmol/L czyli 100 mg/dL ?

(4)

Answer 12

1. ziomki ze znacznie nasilonym pojedynczym czynnikiem ryzyka (np. z dyslipidemią rodzinną, ciężkim nadciśnieniem tętniczym),
2. ziomki z DM1 lub DM2 bez dodatkowych czynników ryzyka ani uszkodzenia narządowego,
3. Ci z umiarkowaną PChN (GFR 30–59 ml/min/1,73 m2),
4. SCORE ≥5% i <10% (Sex, Cholesterol, smOking, blood pRessure, Ejdż);

Question 13

Kiedy u ludzi należy utrzymywać wartości cholesterolu poniżej 3.0 mmol/L, tj. <115 mg/dL ?

Answer 13

1. gdy ryzyko w SCORE jest umiarkowane (≥1% i <5%) lub małe (<1%)
2. na tę kategorię ryzyka wpływają :
   
   1. przedwczesna choroba wieńcowa w wywiadzie rodzinnym,
   2. otyłość brzuszna,
   3. niska aktywność fizyczna,
   4. zbyt niskie stężenie cholesterolu HDL,
   5. zbyt wysokie stężenie TG,
   6. CRP, Lp(a), fibrynogen, homocysteina, apoB,
   7. klasa społeczna;

Question 14

Jakie cuda hipolipidemizujące oferuje nam dziś farmakologia ?

Answer 14

1. Statyny : atorwastatyna, fluwastatyna, lowastatyna, rozuwastatyna, simwastatyna;
2. Fibraty : ciprofibrat, fenofibrat;
3. Inhibitory wchłaniania cholesterolu : ezetymib;
4. Żywice jonowymienne : cholestyramina, kolesewelam;
5. Inhibitory PCSK9 : ewo-lo-kumab, a-liro-kumab;

Question 15

Na jakie zaburzenie dyslipidemiczne najbardziej działają statyny ?

Kiedy ich podawanie jest przeciwwskazane ?

Kiedy, choć mogłyby się wydawać, ich podanie jest bezpieczne ?

Answer 15

• leki pierwszego wyboru w dyslipidemiach,
• zmniejszają przede wszystkim stężenie LDL-C;
• Przeciwwskazania:
  
  1. czynna choroba wątroby,
  2. aktywność ALT/AST w surowicy >3 × ggn,
  3. ciąża i karmienie piersią.
• Nie są przeciwwskazaniami (!!!) : (1) przewlekła choroba wątroby ani wyrównana marskość (2) NAHS (3) stan po przeszczepieniu wątroby (4) autoimmunologiczne zapalenie wątroby;

Question 16

Jakie są dwa najważniejsze działania niepożądane statyn o których należy pamiętać ?

Które z nich jest rzadsze ?

U jakich chorych ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest wyższe niż u pozostałych ?

Answer 16

1. wzrost ALT lub AST - 0,5–2% leczonych :
   
   • zależy od dawki leku i wraca do normy po jej zmniejszeniu;
   • zwiększenie ALT, AST z hiperbilirubinemią => klinicznie istotne ostre uszkodzenie wątroby ?
   • oznacz ALT przed statynami, jeśli ggn >3 × → nie włączaj leku;
   • nie monitoruj enzymów wątrobowych, nie wykonuj testów czynnościowych u chorych długo leczonych jeśli nie ma objawów hepatotoksyczności (ból w prawym podżebrzu, nietypowe zmęczenie, osłabienie, żółtaczka), a gdy są => oznacz ALT, jeśli wynosi >3 × ggn → odstaw statynę => 4–6 tyg. zbadaj ALT => jeśli norma, włącz lek;
2. miopatia - <0,2% leczonych,
   
   • bolesność, słabość, tkliwość mięśni, wzrostem CK;
   • ciężkie zapalenie mięśni => rabdomioliza => mioglobinuria i ostra martwica nerek,
   • oznaczanie CK przed leczeniem,
   • nie monitoruj CK, jeśli nie występują dolegliwości, oznacz CK, jeśli wystąpią oraz gdy brązowe zabarwienie moczu, wyklucz inne przyczyny tego stanu,
   • Jeśli CK >5 × ggn → odstaw statynę i oznaczaj CK co 2 tyg;
3. Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych statyn jest zwiększone :
   
   1. u osób >80 lat,
   2. o drobnej budowie ciała,
   3. z upośledzoną czynnością nerek,
   4. z niedoczynnością tarczycy,
   5. z chorobami zapalnymi mięśni,
   6. w okresie okołooperacyjnym,
   7. pacjent przyjmuje fibrat (gemfibrozyl), azolowy lek przeciwgrzybiczy, makrolid;

Question 17

Jaki jest jedyny lek jaki możesz zastosować u kobiety w ciąży z rodzinną postacią hipercholesterolemii? do jakiej grupy leków on należy ?

Kiedy nie należy stosować tych leków i dlaczego ?

Jakie działania niepożądane ma ta grupa ?

Answer 17

• kolesewelam - żywice jonowymienne;
• cholestyramina, kolestypol;
• monoterapia, gdy statyny przeciwwskazane, oraz w skojarzoniu ze statynami;
• Przeciwwskazania: duże stężenie TG w osoczu - leki te zwiększają ich poziom we krwi !
• Działania niepożądane:
  
  1. dolegliwości PP,
  2. upośledzenie wchłaniania witamin i leków;

Question 18

Jakie są nowe metody leczenia hipercholesterolemii ?

Answer 18

1. Inhibitory PCSK9: ewolokumab i alirokumab (s.c. raz na 2 lub 4 tyg.!);
2. Lomitapid - inhibitor mikrosomalnego białka transportującego TG w hepatocycie;
3. Afereza LDL;

Question 19

Czym jest dyslipidemia aterogenna ?

Co ma główne znaczenie w rozwoju dyslipidemii aterogennej ?

Answer 19

• Dyslipidemia aterogenna to współistnienie nieprawidłowości w TG, HDL, LDL :
  
  1. zwiększone TG (150–500 mg/dl);
  2. małe stężenie HDL-C < (40 mg/dl) u mężczyzn i < (45 mg/dl) u kobiet (w zespole metabolicznym i cukrzycy typu 2 HDL-C u kobiet <50 mg/dl);
  3. małe, gęste LDL;
• główną rolę odgrywa insulinooporność !

Question 20

Jaka grupa leków znana jest z tego, że w najsilniejszym stopniu z dostępnych substancji wpływa na poziom TG ?

Kiedy grupa ta jest przeciwwskazana ?

Jakie działania niepożądane mają te leki ?

Answer 20

• Fibraty : fenofibrat, gemfibrozyl;
• Przeciwwskazania:
  
  1. ciężka PChN (nie stosuj fenofibratu gdy GFR <50 ml/min/1,73 m2, gemfibrozylu <15 ml/min/1,73 m2),
  2. niewydolność wątroby,
  3. kamica żółciowa,
  4. ciąża, karmienie piersią.
• Główne działania niepożądane:
  
  1. wzrost aktywności ALT w surowicy,
  2. miopatia,
  3. dolegliwości z PP;

Question 21

Jak rozpoznaje się i jak leczy się ciężką hipertriglicerydemię ? Do jakich ciężkich powikłań może doprowadzić ciężka hiperTG ?

Answer 21

• objawy : napadowy ból brzucha, ostre zapalenie trzustki;
• mleczna surowica na czczo;
• test zimnej flotacji - pozostaw surowicę w lodówce (+4°C) na noc :
  
  • w przypadku obecności chylomikronów na powierzchni utworzy się mleczna warstwa różnej grubości;
  • pod warstwą tłuszczu surowica jest przejrzysta w hiperlipoproteinemii typu I, mętna w hiperlipoproteinemii typu V;
• leczenie :
  
  1. dieta o bardzo małej zawartości tłuszczów,
  2. ograniczenie spożycia węglowodanów,
  3. zakaz spożywania alkoholu,
  4. Fibraty,
  5. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe n-3,
  6. statyny – po zmniejszeniu stężenia TG, gdy chory nie osiągnął doc. LDL-C;

Question 22

Co to jest zespół Allgrove’a ?

Answer 22

• Triple-A syndrome (AAA) - also known as Achalasia-Addisonianism-Alacrima syndrome or Allgrove syndrome,
• rare autosomal recessive congenital disorder,
• Alacrima is usually the earliest manifestation;

Question 23

Podaj krótką definicję choroby Addisona, jakie są jej przyczyny ?

Answer 23

1. Zespół objawów klinicznych wywołanych długotrwałym niedoborem hormonów kory nadnerczy, głównie kortyzolu, wskutek bezpośredniego uszkodzenia nadnerczy.
2. Przyczyny :
   
   1. autoimmunizacja (80%) – autoantygeny : enzymy uczestniczące w steroidogenezie: 21-hydroksylaza, rzadziej 17-hydroksylaza i 20-22-liaza;
      
      • • inne choroby autoimmunologiczne, najczęściej tarczycy,
      • początkowo nadnercza powiększone (nacieki limfocytowe) => małe (zanik);
   2. gruźlica (7-20%) i inne choroby zakaźne (histoplazmoza, kryptokokoza, blastomykoza, kokcydioidomykoza; zakażenia towarzyszące AIDS=>CMV adrenalitis –> Addison gdy zniszczone ~90% kory nadnerczy (wcześniej subkliniczna choroba);
   3. nowotwory (chłoniaki, przerzuty raka nerki lub płuca);
   4. krwotok do nadnerczy (anticoagulants, trauma, coagulopathies, pregnancy, sepsis) lub zawał nadnerczy (zespół antyfosfolipidowy, arteritis, thrombosis);
   5. zaburzenia metaboliczne – amyloidoza, adrenoleukodystrofia (X), hemochromatoza;
   6. zaburzenia wrodzone – wrodzony przerost nadnerczy, niewrażliwość receptora ACTH, zespół Allgrove’a, hipoplazja nadnerczy;
   7. polekowe zmniejszenie syntezy hormonów kory nadnerczy – MEcH & MAK : Mitotan, Etomidat, Heparyna, Metyrapon, Aminoglutetimid, Ketokonazol;

Question 24

Jaki jest obraz kliniczny choroby Addisona ?

Answer 24

• Objawy podmiotowe:
  
  • osłabienie, zasłabnięcia (wskutek hipotensji ortostatycznej lub hipoglikemii),
  • zła tolerancja wysiłku fizycznego,
  • chudnięcie, brak apetytu, niekiedy nudności (rzadziej wymioty), chęć spożywania słonych pokarmów, luźne stolce,
  • ból mięśni i stawów.
  • Szczególną uwagę należy zwrócić na kobiety w ciąży z uporczywymi wymiotami, męczliwością i z niskim ciśnieniem tętniczym.
• Objawy przedmiotowe:
  
  • ciemnienie skóry, nasilone w okolicach eksponowanych na słońce lub uciskanych, z brunatnym przebarwieniem łokci, linii zgięć na dłoniach i grzbiecie rąk, otoczek brodawek sutkowych oraz blizn, brązowe plamy na błonie śluzowej jamy ustnej;

Question 25

Jak rozpoznasz chorobę Addisona ? Jakie badania zlecisz ? Jakie testy hormonalne wykonasz ?

Answer 25

1. ​**CBC** : neutropenia, limfocytoza, monocytoza i eozynofilia; 2. **Biochem** : hiperkaliemia, hiponatremia, hipoglikemia, rzadko hiperkalcemia, zwiększone stężenia mocznika i kreatyniny; 3. **Hormonalne** : 1. złoty standard : krótki test stymulacyjny z użyciem syntetycznej kortykotropiny - **Synacthen**; 2. test niemożliwy ? → oznacz kortyzol i ACTH rano =\> zmniejszony kortyzol & duże stężenie ACTH (2 × \>ggn) w równocześnie pobranych próbkach to typowe zaburzenie; * zwiększenie stężenia ACTH jest pierwszym objawem (jeśli kortyzolemia jest prawidłowa, rozpoznaje się postać **subkliniczną**); 3. zmniejszone stężenia **DHEA-S,** **androstendionu** i **aldosteronu**; 4. zwiększona **ARO** lub stężenie **reniny**; 4. **Immuno** : swoiste przeciwciała przeciwnadnerczowe, przeciwko : (1)21-hydroksylazie (2) desmolazie (3) 17-hydroksylazie; 5. PPD (rule out **TB**), plasma VLCFA (rule out **adrenoleukodystrophy**); 6. **EKG**: cechy hiperkaliemii; 7. Badania **obrazowe**: RTG, TK i USG brzucha; * Kryteria rozpoznania : * _Subkliniczna niedoczynność nadnerczy_: zwiększone stężenie ACTH, prawidłowe stężenie kortyzolu w surowicy w warunkach podstawowych i \<2-krotny wzrost kortyzolemii w teście rezerwy nadnerczowej. * _Jawna niedoczynność nadnerczy:_ zwiększone stężenie ACTH, zmniejszone stężenie kortyzolu w surowicy w warunkach podstawowych i \<2-krotny wzrost kortyzolemii w teście rezerwy nadnerczowej; * objawy kliniczne;

Question 26

How can one differnitiate btw primary and secondary adrenal insufficiency ?

Answer 26

1. Normal or low plasma **ACTH** level after rapid ACTH; 2. **Absence** of hyperpigmentation; 3. No significant impairment of **aldosterone** secretion (because aldosterone secretion is under control of the **RAA** system); 4. Additional evidence of **hypopituitarism** (e.g., hypogonadism, hypothyroidism);

Question 27

Jakie leczenie zastosujesz gdy rozpoznasz chorobę Addisona ?

Answer 27

* Leczenie substytucyjne * Subklinicza niedoczynności - leczenie jedynie w okresach zwiększonego zapotrzebowania na hormony. * Jawna niedoczynności =\> uzupełniaj niedobory GKS, MKS, androgenów : 1. _Substytucja GKS: **hydrokortyzon**_ w 2 lub 3 dawkach; * w nadczynności tarczycy może być potrzebne zwiększenie dawki; * u cukrzyków dodatk. dawka wieczorem =\> zapobieganie nocnej hipoglikemii; 2. _Substytucja MKS: **fludrokortyzon**_ * HTN - dołącz lek hipotensyjny, nie ingerując w leczenie substytucyjne np. **ACEI lub ARI**, w razie potrzeby jako następny lek – **CCB**; przeciwwskazane jest stosowanie antagonistów aldosteronu i leków moczopędnych, gdyż mogą powodować nagłe spadki ciśnienia związane z hipowolemią; 3. _Substytucja androgenów:_ **_dehydroepiandrosteron;_** * **_​Osłona hydrokortyzonem porodu i okresu poporodowego;_** * **_Osłona hydrokortyzonem zabiegów chirurgicznych;_** * ***_najpierw korekcja niedoczynności nadnerczy =\> potem korekcja niedoczynności tarczycy ! ​_***

Question 28

Addisonian crisis !

Answer 28

* circulatory collapse, dehydration, nausea, vomiting, hypoglycemia, and hyperkalemia. 1. Draw plasma cortisol; do not delay therapy while waiting for **lab.** results. 2. Administer **_hydrocortisone 100 mg IV_** immediately, followed by 100 to 200 mg / 24 hours divided into 3 or 4 doses; 3. Provide adequate **volume replacement** with D5NS solution until hypotension, dehydration, and hypoglycemia are completely corrected;

Question 29

Jakie znasz testy czynnościowe wykorzystywane w endokrynologii ?

Answer 29

1. **_Metyrapon_** - różnicowanie choroby Cushinga, obecnie nie stosowany; 2. Hamowanie **_deksametazonem_** oraz test stymulacyjny z **_CRH_** w diagnostyce choroby Cushinga; 3. **_Klonidyna_** - test hamowania wydzielania katecholamin w podejrzeniu pheochromocytoma; 4. **_Kaptopryl lub fludrokortyzol_** w diagnostyce choroby Conna;

Question 30

Wytłumacz czym jest Obturacyjny Bezdech Senny (OSA - Obstructive Sleep Apnea) ? Podaj definicję : bezdechu, spłycenia oddechu. Co to jest wskaźnik AHI, a wskaźnik RDI ? Czym różnią się oba wskaźniki ?

Answer 30

* choroba z epizodami zamknięcia górnych dróg oddechowych (**bezdechy**) lub ich zwężenia (**spłycenie oddychania**) na poziomie gardła, przy zachowanej pracy mięśni oddechowych. * następstwa: spadek utlenowania krwi i przebudzenia (większość nieuświadomiona) =\> fragmentacja snu =\> dzienne dolegliwości + hipoksemia i nadmierna aktywność ukł. współczulnego =\> HTN (OSA respiratory events stimulate sympathetic overactivity =\> acute blood pressure surges during sleep, endothelial damage, and nocturnal as well as daytime hypertension) =\> powikłania HTN; * **_Bezdech_** = zmniejszenie amplitudy oddychania o **≥90%** przez **≥10 s**; * **_spłycenie oddychania_** – zmniejszenie amplitudy zmian ciśnienia w jamie nosowej o **≥30%** przez **≥10 s** + spadek **SaO2 o ≥4%**; * wskaźnik **_AHI - Apnea-Hypopnea Index_**– liczba bezdechów i spłyceń oddychania na **1h** snu; * przebudzenie związane z wysiłkiem oddechowym (**_RERA - Respiratory Effort–Related Arousal_**) – zaburzenie oddychania przez **≥10 s** niespełniające kryteriów bezdechu lub spłycenia oddychania, prowadzące do przebudzenia; * **_wskaźnik RDI (Respiratory Disturbance Index )_** – liczba apnea + hypopnea + RERA / 1h snu;

Question 31

Jak nazywa się skala, którą oceniana jest senność dzienna ?

Answer 31

The **_Epworth Sleepiness Scale_**. This instrument asks patients about their likelihood of dozing in eight different situations over the past month.

Question 32

Jakie są kryteria rozpoznania obturacyjnego bezdechu sennego ?

Answer 32

* badania snu (polisomnografii lub poligrafii) oraz ocena występowania objawów - skala Epworth; * kryteria OSA wg AASM (American Association of Sleep Medicine) : 1. ≥15 epizodów oddechowych (bezdechy, spłycenia oddychania, RERA) na godzinę snu (**RDI ≥15**) (niezależnie od obecności objawów klinicznych) 2. **RDI ≥5** u osoby z **≥1** z poniższych objawów: * zasypianie wbrew własnej woli, nadmierna senność dzienna, nieefektywny sen, zmęczenie lub bezsenność * **przebudzenia** z uczuciem zatrzymania oddechu, duszności lub dławienia * **osoba** sypiająca z chorym stwierdza podczas snu głośne chrapanie lub bezdechy * Podczas epizodów konieczne jest stwierdzenie **_pracy mięśni oddechowych_**.

Question 33

Jak klasyfikujemy ciężkość OSA ?

Answer 33

* Klasyfikacja ciężkości OBS na podstawie wskaźnika RDI: 1. 5–15 – lekki, 2. 15–30 – umiarkowany, 3. \>30 – ciężki. * Ocena senności dziennej za pomocą skali Epworth.

Question 34

What test should you perform in a pateint presenting with OSA ?

Answer 34

1. LABORATORY TESTS * **ABG** - if suspected pulmonary HTN or cor pulmonale to rule out daytime hypoxemia or hypercapnia; * **TSH** if hypothyroidism is suspected. * Fasting **glucose** level - OSA increases the risk of diabetes; * **CBC** - look for anemia; iron studies if it is detected & ferritin if concomitant **RLS**; * Pulmonary function testing if pulmonary disorder is suspected or to assess severity of neuromuscular disease, if present. * ECG or echocardiogram is indicated if a cardiac disorder (e.g., arrhythmia, pulmonary HTN) is suspected. 2. IMAGING STUDIES : 1. Plain RTG of the neck; 2. Chest x-ray if pulmonary disease;

Question 35

Jak leczymy OSA ?

Answer 35

1. _Edukacja;_ 2. **_CPAP_** (odmiany: auto-CPAP, BIPAP): metoda z wyboru w leczeniu **umiarkowanego lub ciężkiego** OBS, a także **lekkiego** OBS gdy objawy dzienne są nasilone. Utrzymanie drożności GDO przez stałe dodatnie ciśnienie 4–20 cm H2O; * Gdy nadmierna senność dzienna mimo CPAP =\> rozważ **_modafinil_** (increases high-frequency alpha waves while decreasing both delta and theta wave activity =\> increase in mental alertness); 3. _Aparaty wewnątrzustne;_ 4. _Operacyjne_: septoplastyka, tonsylektomia, uwulopalatofaryngoplastyka, osteotomia kości gnykowej; 5. Wszczepienie _stymulatora nerwu podjęzykowego_;

Question 36

Przypomnij najważniejsze fakty fizjologii przytarczyc, co ma wapń do magnezu ?

Answer 36

* regulacja produkcji PTH - stężenie **wapnia zjonizowanego** w surowicy – hipokalcemia pobudza, hiperkalcemia hamuje; * zwiększenie PTH w odpowiedzi na hipoCa tylko gdy w surowicy odpowiedni **poziom magnezu;** * hamowanie wydzielanie PTH : vit.D =\> zwiększa wchłanianie wapnia i fosforanów w jelitach; * PTH wywiera działanie na procesy tworzenia i przebudowy kości =\> wzrost kalcemii i fosfaturii oraz zmniejszenie fosfatemii; * Hiperfosfatemia =\> zmniejszenie kalcemii, hamowanie syntezy 1,25(OH)2D3 oraz bezpośrednio pobudza wydzielanie PTH; * Zmniejszenie stężenia fosforu nieorg. pobudza syntezę 1,25(OH)2D3, nawet w nieobecności PTH. * Kalcytonina – wydzielana przez komórki C, hamuje osteolizę PTH i 1,25(OH)2D3, zwiększa wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym, pobudza syntezę 1,25(OH)2D3 w nerkach. * nowość : fosfatoniny (**FGF-23)** oraz białko **Klotho**. * wartość diagnostyczną stężenia PTH u chorych z PNP można uzyskać po uzupełnieniu niedoboru witaminy D.

Question 37

Jakie są główne zaburzenia elektolitowe w pierwotnej niedoczynności przytarczyc ? Jakie są najczęstsze etiologie tej jednostki ?

Answer 37

1. hipokalcemia i hiperfosfatemia; 2. pierwotny niedobór albo brak PTH lub wydzielanie PTH nieczynnego biologicznie. 3. Przyczyny: najczęściej przypadkowe usunięcie, potem przyczyny autoimmunologiczne; 1. **_usunięcie przytarczyc_** - tyreoidektomia (~80%) lub inne zabiegi chirurgiczne szyi; 2. **zniszczenie** przytarczyc : napromienianie, zapalenie tarczycy, hemochromatoza, choroba Wilsona, amyloidoza, uraz szyi, proces autoimmunologiczny - APS-1 (**PAC** = hypo**P**arathyroidism, **A**ddison, **C**andidiasis) 3. wady **wrodzone** – zespół DiGeorge’a, wrodzona niedoczynność przytarczyc z chr. X lub autosomalna; 4. choroby **mitochondrialne** – zespół Kearnsa i Sayre’a, zespół MELAS5) 5. wydzielanie **PTH** o zmienionej strukturze, który nie wiąże się z receptorem; 6. upośledzenie **wydzielania** PTH spowodowane **_hipomagnezemią_**, **_zasadowicą_** oddechową lub **_mutacją aktywującą receptora wapniowego_;** 7. **AHO - Albright’s hereditary osteodystro- phy -** maternally transmitted mutation in the GNAS1 gene =\> PTH resistance (pseudo-hypoparathyroidism Ia) associated with developmental delay, short stature, round facies, short 4th & 5th metacarpals, mild mental retardation;

Question 38

Jaki jest obraz kliniczny pierwotnej niedoczynności przytarczyc ? Czy są jakieś choroby, których obraz kliniczny zawiera niedoczynność przytarczyc ?

Answer 38

* Przewlekła niedoczynność przytarczyc może przez długi czas przebiegać bezobjawowo. * Objawy hipokalcemii : 1. Cardiovascular: prolonged **QT intervals**, QRS and ST segment changes, ventricular arrhythmias; 2. Musculoskeletal: muscle cramps, **laryngospasm**, osteomalacia (adults), rickets (children), weakened tooth enamel, osteosclerosis; 3. CNS: tetany (**Chvostek’s** sign and **Trousseau’s** sign), seizures, **paresthesias**, visual impairment from **cataract** formation, altered mental status, papilledema, and basal ganglia calcifications with longstanding disease, przewlekła hipokalcemia - pląsawica, parkinsonizm, spastyczne porażenie poprzeczne; 4. GI: abdominal pain; 5. Renal: hypercalciuria and **nephrolithiasis**; 6. Other: dry scaly **skin**, brittle **nails** (bruzdkowanie poprzeczne, bielactwo lub rozwarstwienie), dry **hair;** 7. Psychiczne : depresja, nerwica, psychozy; * Conditions associated with hypoparathyroidism include: 1. **DiGeorge syndrome**: dysmorphic facies, cleft palate; 2. **Pseudohypoparathyroidism AHO**: developmental delay, short stature, round face, short 4th metacarpal; 3. **Hypoparathyroidism-retardation-dysmorphism syndrome**: short stature, microcephaly, microphthalmia, small hands and feet, abnormal teeth; 4. **Hypoparathyroidism-deafness-renal dysplasia syndrome**: sensorineural deafness; 5. APS 1: PAC Man ! =\> hypoParathyroidism, Addison, Candidiasis of Mucosa !

Question 39

Jak rozpoznasz pierwotną niedoczynność prztarczyc ? Jak nazywa się i na czym polega test czynnościowy, który można wykonać celem rozpoznania niedoczynności przytarczyc ?

Answer 39

1. Badania krwi: hipokalcemia, hiperfosfatemia, małe lub nieoznaczalne stężenie PTH, zmniejszone stężenie 1,25(OH)2D3; * Two measurements of serum calcium are required for the confirmation of hypocalcemia. **Total calcium** should be corrected for **low albumin** utilizing the formula: **Corrected Calcium = measured calcium + [(4 − albumin) × 0.8]**. If a reliable laboratory is available, ionized calcium should be considered especially in conditions associated with acid-base disturbances or low albumin states. 2. **Magnesium**: both hypomagnesemia and hyper- magnesemia can cause hypoparathyroidism; 3. Badania moczu: zwiększenie wydalania **_fosforanów i cAMP_** po podaniu egzogennego PTH (**test Ellswortha i Howarda**). 4. EKG: wydłużenie **QT**; 5. Badania obrazowe: zwapnienia w jądrach podstawy mózgu i tkankach miękkich oraz osteoskleroza; 6. Badanie przewodnictwa nerwowego i elektromiografia: obniżenie progu pobudliwości i chronaksji nerwów, występowanie spontanicznych dwufazowych potencjałów o dużej częstotliwości w mięśniach szkieletowych; * Rozpoznanie : wyniki badań biochemicznych + objawy tężyczki lub równoważników tężyczkowych + zmiany troficzne tkanek pochodzenia ektodermalnego;

Question 40

Jak leczymy pierwotną niedoczynność przytarczyc ?

Answer 40

* Pharmacologic therapy : (1) **calcium** (2) **vitamin D** supplementation. * Goals of therapy : control symptoms, minimize complications of therapy, low-normal serum calcium (8.0-8.5 mg/dl), 24-hr urinary calcium \<300 mg/day, and a calcium-phosphorus product \<55. 1. Vitamin D: **calcitriol - \>**active metabolite that does not require hydroxylation in the liver or kidney and bypasses the PTH-mediated **1-α hydroxylation** defect; 2. Calcium: * **Calcium carbonate** or **calcium citrate (p.o.)** * Calcium carbonate requires an acidic environment for effective absorption and it must be taken with food. Its effectiveness is decreased with use of H2 blockers or proton pump inhibitors. The advantage of calcium citrate is that it does not require an acidic environment for effective absorption. 3. **Magnesium**: Magnesium sulfate IV or oral magnesium; 4. **Thiazide diuretics** : decrease urine calcium excretion and decrease kidney stones should be considered in individuals with urine calcium \>250 mg/day; 5. **PTH replacement**: Injectable synthetic human PTH (Natpara polypeptide identical to native parathyroid hormone);

Question 41

Przy jakim poziome wapnia mówimy o hipokalcemii ? Zlecasz u pacjenta pomiar wapnia we krwi, badanie pokazuje hipokalcemię - jakie jednostki chorobowe musisz teraz rozważyć ? Co to jest hipokalcemia rzekoma ?

Answer 41

* Stężenie wapnia w surowicy **\<2,25 mmol/l (\<9 mg/dl).** * Przyczyny: 1. niedostateczna **podaż** wapnia z pokarmami; 2. upośledzone **wchłanianie** wapnia z przewodu pokarmowego : zespół upośledzonego wchłaniania lub trawienia, niedobory witaminy D; 3. nadmierne **odkładanie** się wapnia w tkankach miękkich lub w kościach : 1. ostre zapalenie **trzustki**, 2. zespół „**głodnych kości**” po wycięciu przytarczyc, 3. hiperfosfatemia, 4. **bisfosfoniany**, zatrucie fluorem, **foskarnet**; 4. nadmierna **utrata** wapnia z moczem : 1. stosowanie **diuretyków** pętlowych, 2. niedobór lub oporność na PTH, 3. kwasice cewkowe; 5. bezwzględny lub względny **niedobór witaminy D** : 1. uszkodzenie **wątroby**, 2. ostra lub przewlekła niewydolność **nerek**, 3. niedostateczne wchłanianie witaminy D z **przewodu pokarmowego** (celiakia, żółtaczka zastoinowa, niedobór enzymów trzustkowych), 4. leki **przeciwpadaczkowe** (pochodne hydantoiny i kwasu barbiturowego) - zwiększona inaktywacja witaminy D; 5. hiperfosfatemia, 6. **zespół rozpadu nowotworu**; 6. niedobór PTH – niedoczynność przytarczyc 7. oporność tkanek na PTH – rzekoma niedoczynność przytarczyc; * **_Hipokalcemia rzekoma_** - fałszywie małe stężenia wapnia spowodowane obecnością we krwi kontrastu radiologicznego zawierającego **_gadolin_**.

Question 42

Przedstaw obraz kliniczny hipokalcemii.

Answer 42

* Tężyczka jawna, tężyczka utajona, równoważniki tężyczkowe; * **Napad tężyczki jawnej :** * drętwienie i symetryczne kurcze toniczne mięśni : * rąk =\> „**ręka położnika**”, * następnie przedramion i ramion; * twarzy : skurcz powiek, „**usta karpia**”, * klatki piersiowej i kończyn dolnych (ustawienie końsko-szpotawe); * **Tężyczka utajona :** * **​**_objaw Chvostka_ (skurcz mięśni twarzy po uderzeniu młoteczkiem w nerw twarzowy ~2 cm do przodu od płatka ucha tuż poniżej wyrostka jarzmowego); * _objaw Trousseau_ („**ręka położnika**” po uciśnięciu ramienia 3 min mankietem sfigmomanometru do 20 mm Hg powyżej ciśnienia skurczowego) * wywołanie napadu tężyczkowego poprzez _hiperwentylację_. * **Równoważniki tężyczki**: * skurcz powiek, światłowstręt, diplopia; * laryngospasm; * skurcz oskrzeli (napad **astmy**); * skurcz tętnic : wieńcowych (**dławica** piersiowa), brzusznych (ból brzucha), obwodowych (rzekomy objaw **Raynauda**) lub mózgowych (napad **migreny**, chwilowa utrata świadomości). * W EKG może być widoczne **wydłużenie QT;**

Question 43

Jakie badania należy zlecić celem diagnozy hipokalcemii ?

Answer 43

1. Stężenie wapnia w surowicy \<2,25 mmol/l (\<9 mg/dl). 1. hipoalbuminemia i prawidłowe pH ? =\> uzyskany wynik + 0,2 mmol/l (0,8 mg/dl) na każde 10 g/l zmniejszenia albuminemii \<40 g/l (tzw. **_skorygowane stężenie wapnia_**). 2. Małe stężenie wapnia zjonizowanego; 3. Ustalenie przyczyny hipokalcemii: 1. stężenie kreatyniny, 2. fosforany, magnez, potas, 3. fosfataza zasadowa, 4. PTH i witamina D, 5. dobowe wydalanie wapnia z moczem, 6. badania obrazowe;

Question 44

Jakie są zasady leczenia hipokalcemii ?

Answer 44

1. lecz chorobę podstawową; 2. Hipokalcemia objawowa ? 1. _i.v. 20 ml 10%_ **glukonolaktobionian wapnia (_calcium gluconate_)** lub **chlorek wapnia**; 2. powtarzaj wstrzyknięcie w razie nawrotu objawów. 3. monitoruj kalcemię co **4–6 h** (u osób z **_hipoalbuminemią_** oznaczaj wapń zjonizowany). 4. rozpocznij doustnie leczenie **wapniem i witaminą D**. 5. pamiętaj, że oporna objawowa hipokalcemia może być wynikiem **_hipomagnezemii_**. 3. Hipokalcemia przewlekła ? 1. wapń p.o. 1000–3000 mg/d jako **węglan wapnia** lub **octan wapnia** oraz **witamina D**; 2. kontroluj kalcemię lub kalciurię (hiperkalciuria pierwszym objawem zbyt intensywnego leczenia). 4. Hipokalcemia spowodowana nadmierną utratą wapnia z moczem → **diuretyki tiazydowe**, np. hydrochlorotiazyd p.o.

Question 45

Wytłumacz czym jest wtórna i rzekoma niedoczynność przytarczyc ? Jaki test posłuży Ci w różnicowaniu rzekomej niedoczynności przytarczyc ?

Answer 45

* **Wtórna niedoczynność przytarczyc :** **​** * **​**zmniejszone PTH wskutek : 1. **hiperkalcemii PTH-niezależnej**. 2. mutacji _aktywującej receptora PTH_-1 =\> **zespół Jansena** : hiperkalcemia, hipofosfatemia, nieoznaczalne stężenie PTH; 3. _mutacji aktywującej receptor wapniowy_; * Występują objawy choroby podstawowej i objawy hiperkalcemii. W badaniach pomocniczych hiperkalcemia z małym stężeniem PTH; * Pseudohypoparathyroidism : genet. oporność tkanek doc. na PTH wskutek defektu rec. PTH-PTHrP : * kilka typów różniących się odp. w teście **_Ellswortha i Howarda_**, występowaniem oporności na inne hormony i objawów ich niedoboru (TSH, glukagonu i gonadotropin) oraz obecnością lub brakiem zaburzeń rozwojowych (niski wzrost, okrągła twarz, otyłość, skrócenie kości śródręcza i śródstopia). * W badaniach : hipokalcemia, hiperfosfatemia i duże stężenie PTH; (wyjątek: **rzekomo rzekoma** niedoczynność przytarczyc, cechująca się typowymi zaburzeniami rozwojowymi, prawidłową kalcemią i fosfatemią oraz zwykle prawidłowym stężeniem PTH).

Question 46

Czym różnią się pierwotna, wtórna i trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc ?

Answer 46

1. _Pierwotne_ hyperparathyroidism : nadmierne wydzielanie PTH spowodowane **defektem komórek przytarczyc**, niewrażliwe lub mało wrażliwe na supresyjne działanie hiperkalcemii; 2. _Wtórne_ hyperparathyroidism : odwracalny stan zwiększonego wydzielania PTH przez **wtórnie przerośnięte** przytarczyce głównie wskutek zmniejszonego napływu jonów **wapnia** do komórek przytarczyc; 3. _Trzeciorz_. hyperparathyroidism : wystąpienie hiperkalcemii w wyniku autonomicznego nadmiernego wydzielania PTH u chorych z **wtórną nadczynnością** przytarczyc;

Question 47

Jakie są przyczyny pierwotnej nadczynności przytarczyc ? Co to jest reguła 1/3 w jednej z przyczyn nadczynności przytarczyc ?

Answer 47

1. pojedynczy gruczolak (85%), 2. mnogie gruczolaki lub przerost przytarczyc (15%), 3. rak przytarczyc (\<1%) 4. MEN1, MEN2A : 1. MEN1 : **3P** - **P**ituitary tumor, **P**arathyroid hyperplasia, **P**ancreatic islets tumor; 2. MEN2A : **1M 2P** - **M**edullary cancer of thyroid, **P**arathyroid hyperplasia, **P**heochromocytoma 5. **HPT-JT** : HyperParaThyroidism - Jaw Tumor; 6. mutacja inaktywująca genu kodującego receptor wapniowy (**CASR** - Calcium Sensing Receptor) * ↑PTH =\> wzmożona osteoliza, uwalnianie wapnia do krwi, zwiększone wchłanianie wapnia z PP oraz zwiększonego wydalania wapnia i fosforanów z moczem. * Although malignancy is the most common cause of hypercalcemia in hospitalized patients, primary hyperparathyroidism is the **most common cause of hypercalcemia in the outpatient setting**. * W raku przytarczyc całkowite wyleczenie uzyskuje się w ~**1/3** przypadków, u ~**1/3** chorych dochodzi do nawrotu choroby, a u pozostałej ~**1/3** choroba przebiega szybko i agresywnie.

Question 48

Jaki jest obraz kliniczny pacjenta z pierwotną nadczynnością przytarczyc ?

Answer 48

* Majority are asymptomatic; * Kobiety chorują 2–3 razy częściej niż mężczyźni; * Szczyt zachorowalności w 6-7 dekadzie życia. * Incidental discovery of hypercalcemia or during the evaluation for decreased bone mass; * _Cardiovascular_: **HTN**, shortened **QT**, **brady**cardia, arrhythmia, valvular calcification, left ventricular **hypertrophy**, increased mean carotid intima-media thickness; * _GI_: anorexia, **NEC** - Nausea, Emesis, Constipation, abdominal pain, **_peptic ulcer disease_**, pancre- atitis; * _GU_: **nephrolithiasis**, **nephrocalcinosis**, renal insufficiency, ***_polyuria, nocturia_***, nephrogenic ***_diabetes insipidus_***, **renal tubular acidosis**; * _Musculoskeletal_: weakness, myopathy, bone pain, osteopenia, osteoporosis, gout, pseudogout, chondrocalcinosis, osteitis fibrosa cystica, subperiosteal bone resorption; * CNS: confusion, anxiety, fatigue, lethargy, obtundation, depression, coma; * Other: pruritus, metastatic calcifications, band keratopathy;

Question 49

Jakie badania należy zlecić celem diagnostyki pierwotnej nadczynności przytarczyc ? Jakie są kryteria rozpoznania choroby ?

Answer 49

1. Badania krwi: hiperkalcemia, zwiększone stężenie PTH i zwiększona aktywność izoenzymu kostnego fosfatazy zasadowej; znacznie rzadziej hipofosfatemia, zwiększone wydalanie fosforanów i wapnia z moczem. 2. Badania moczu: **mała gęstość względna moczu**, krwinkomocz (kamica), niewielki białkomocz (śródmiąższowe zapalenie nerek); zwiększone wydalanie wapnia i fosforanów z moczem. 3. EKG: skrócenie QT, wydłużenie PR; 4. Badania obrazowe: 1. **USG** (tylko znaczna hiperplazja); 2. **TK** (w tym również TK 4D); 3. **scyntygrafia z MIBI zn. 99mTc** (ujawnia 70–80% gruczolaków, pozwala zlokalizować gruczolaka _ektopowego_, tylko u chorych z potwierdzoną nadczynnością przytarczyc), 4. **PET** z metioniną znakowaną 11C. 5. **RTG** kości – uogólniony zanik kości, resorpcja podokostnowa (paliczki palców), torbiele kostne (żuchwa, żebra, kości długie), osteoliza (k. piętowej, łonowej, obojczyków, blaszki twardej wokół zębów, kości sklepienia czaszki [obraz „**soli zmieszanej z pieprzem**”], ścieńczenie warstwy korowej kości długich, złamania patologiczne kości. 6. RTG przeglądowe – kamica, złogi w trzustce, zwapnienia w mięśniach lub tkankach miękkich; 5. Densytometria kości: cechy osteopenii lub osteoporozy. 6. Badanie okulistyczne: niekiedy złogi wapniowe w rogówce (**keratopatia wstążkowa**). * _Kryteria rozpoznania :_ * _​_obraz **kliniczny** + zwiększone **iPTH** + **hiperkalciuria**;

Question 50

Przedstaw diagnostykę różnicową pierwotnej nadczynności przytarczyc.

Answer 50

* **_Secondary hyperparathyroidism_** precipitated by conditions that result in **hypocalcemia :** 1. Renal calcium loss (i.e., medication: loop diuretics and hypercalcuria) 2. Calcium deficiency 3. Vitamin D deficiency 4. Malabsorption 5. Chronic kidney disease (most common) 6. Pseudohypoparathyroidism (PTH resistance) 7. Inhibition of bone resorption (i.e., bisphosphonates) * Causes of **_hypercalcemia_** include: 1. Medications: thiazide diuretics, **lithium** therapy 2. Vitamin D intoxication, 3. Milk-alkali syndrome 4. Familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH) - rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna 5. Renal failure (tertiary hyperparathyroidism) 6. Granulomatous disorders (e.g., sarcoidosis) 7. Malignancy (e.g., lung cancer, lymphoma, multiple myeloma, bone metastasis) 8. Prolonged immobilization

Question 51

Jaka jest metoda z wyboru leczenia objawowej pierwotnej nadczynności przytarczyc? Co jeżeli jest przeciwwskazana ? Co to jest zespół głodnych kości ?

Answer 51

* Leczenie **operacyjne metodą z wyboru w objawowej PNP !** ​=\> gdy przeciwwskazana stosuj kalcymimetyki ! * **​​​**z​​ ocena skuteczności przez śródoperacyjne oznaczenie PTH we krwi 10–20 min po usunięciu (stężenie o **\>50%** mniejsze). * Wskazania: * PNP _objawowa_ – zawsze dąż do leczenia _operacyjnego_; * w PNP bezobjawowej – **hiperkalcemia**, **GFR** \<60 ml/min; wskaźnik T w badaniu **DXA** \<−2,5 (a u kobiet przed menopauzą i u mężczyzn \<50. rż. wskaźnik Z \<−2,5) lub zwiększone 10-letnie ryzyko złamania obliczone metodą **FRAX,** wiek **\< 50;** * Po operacji może wystąpić znaczna **hipokalcemia i hipofosfatemia** (tzw. zespół głodnych kości) =\> leczenie : **_Bisfosfoniany_**. * Leczenie **farmakologiczne** : * Leczenie hiperkalcemii : 1. Nawadniaj (do ~5 l 0,9% NaCl), 2. Furosemid I.V. po ocenie nerek, 3. Kalcytonina I.V. - zmniejszenie uwalniania wapnia z kości; 4. Bisfosfoniany - pamidronian lub kwas zoledronowy I.V. - spadek resorpcji kości; 5. Denosumab 6. Hydrokortyzon - hamowanie wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego; * ​**Kalcymimetyki** : _cynakalcet_ =\> uwrażliwia rec. wapniowe na EC Ca; stosuj gdy operacja przeciwwskazana ! * Avoid medications that precipitate hypercalcemia (e.g., thiazide or lithium);

Question 52

Wymień możliwe przyczyny hiperkalcemii.

Answer 52

* ​Najczęstszymi przyczynami hiperkalcemii (90%) są nadczynność przytarczyc i nowotwory. * **hiperkalcemia z dużym stężeniem PTH :** * pierwotna nadczynność przytarczyc (sporadyczna, indukowana solami litu), * hiperplazja w zespółach MEN1, MEN2A, * mutacje inaktywujące receptor wapniowy (rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna, złośliwa hiperkalcemia niemowląt), * przeciwciała wiążące receptor wapniowy, * wydzielanie PTH przez nowotwory; * **hiperkalcemia z małym stężeniem PTH** : * nowotwory (wzmożone wydzielanie PTHrP), * nadczynność tarczycy (wzmożona osteoliza), * zatrucie witaminą D lub jej metabolitami, * wytwarzanie 1,25(OH)2D3 przez ziarniniaki (sarkoidoza) lub chłoniaki, * zatrucie **witaminą A** (wzmożona osteoliza), * zespół mleczno-alkaliczny, * długotrwałe **unieruchomienie,** * diuretyki **tiazydowe**, **teofilina**, * zespół Williamsa; * **hiperkalcemia z prawidłowym stężeniem PTH** – zespół **_Jansena_** (mutacja aktywująca receptora PTH-PTHrP).

Question 53

Co to jest **denozumab**?

Answer 53

* Ludzkie MAB (IgG2) przeciwko RANKL =\> zapobiegaja aktywacji receptora RANK (receptor aktywujący jądrowy czynnik NF-κB) na powierzchni osteoklastów i prekursorów osteoklastów. * Zapobiega interakcji RANKL/RANK =\> hamuje powstawanie, funkcjonowanie i przeżycie osteoklastów, zmniejszając w ten sposób resorpcję warstwy korowej kości i kości beleczkowatej.

Question 54

Jakie typy obrzęku naczynioruchowego wyróżniamy ?

Answer 54

1. AE _towarzyszący pokrzywce_ : 1. alergiczny, 2. niealergiczny, 2. AE b_ez towarzyszącej pokrzywki_ : 1. wrodzony; 2. nabyty : ze względu na odp. na leki antyhist. : histamiergiczny, niehistaminergiczny; * **_AE towarzyszący pokrzywce:_** * _alergiczny_ – *leki*, *pokarmy*, *lateks*, *jady owadów;* * _niealergiczny_ – NSAID, radiologiczne środki cieniujące, eozynofilia idiopatyczna/zespół hipereozynofilowy, czynniki fizyczne, idiopatyczny; * **_AE bez towarzyszącej pokrzywki:_** * **_​wrodzony (HAE)_**: 1. niedobór/zm. aktywność **C1-INH** : * **_typ I_** – zmniejszone **stężenie**, * **_typ II_** – zmniejszona **aktywność**; 2. mutacja **czynnika XII** - dziedziczony autosomalnie dominująco 3. **idiopatyczny**; * **_nabyty (AAE)_**: 1. _idiopatyczny histaminergiczny_ (odpowiadający na leczenie lekami przeciwhistaminowymi) – uwalnianie **histaminy** z mastocytów i/lub bazofilów w skórze; 2. _idiopatyczny niehistaminergiczny_ (nieodpowiadający na leczenie) – z udziałem **bradykininy**; 3. _związany z niedoborem C1-INH :_ zmniejszone stężenie C1-INH w przebiegu *chorób układowych* i *nowotworów limfoproliferacyjnych* lub występowanie *autoprzeciwciał* C1-INH; 4. _związany z przyjmowaniem ACEI_ (ACEI-AAE) – wskutek zahamowania inaktywacji **bradykininy**;

Question 55

Przedstaw obraz kliniczny poszczególnych typów obrzęku naczynioruchowego.

Answer 55

1. AE towarzyszący pokrzywce (~50%): * najczęściej dotyczy twarzy, kończyn i narządów płciowych. * Zagrożenie życia gdy dot. języka, gardła lub krtani. 2. C1-INH-**H**AE lub C1-INH-**A**AE: * C1-INH-**H**AE ~ 1-2 dek. życia; * Objawy samoistne, u ~50% pod wpływem czynnika wyzwalającego : stres, uraz, miesiączka, ciąża, leki, zakażenia. * Możliwe objawy zwiastunowe. * Obwodowy obrzęk skóry (powiek, warg, języka, rąk, stóp, pośladków, moszny) zazwyczaj jako dobrze odgraniczone ognisko, rzadziej kilka mniejszych zmian; * Obrzęknięta skóra blada, rzadko rumień w kształcie serpentyn, bez świądu, możliwa bolesność. * Obrzęk narasta powoli przez 12–36 h i utrzymuje się zwykle przez 8–72 h; * Tendencja do nawrotów w tych samych lok. =\> rozciąganie =\> utrata elastyczności skóry. * Obrzęk żołądkowo-jelitowy występuje u 70–80% chorych =\> ból brzucha, nudności, wymiotów lub biegunki; może przypominać „ostry brzuch” =\> podanie koncentratu C1–INH umożliwia różnicowanie; * U niemowląt objawy brzuszne ~ napad kolki jelitowej. * Objawy C1-INH-AAE są takie same; 3. **_IH-AAE_**: obrzęk narasta **_szybko_** (maks. 6 h), twarz, drogi oddechowe i przewód pokarmowy, na ogół nie zagraża życiu. 4. **_FXII-HAE_**: głównie u kobiet, objawy pojawiają się w okr. pokwitania, pod wpływem antykoncepcji lub HTZ, ciąży. Z wiekiem częstość i nasilenie objawów maleje; możliwe ustąpienie ~70–80 lat. 5. **_ACEI-AAE_**: występuje u **0,3%** osób przyjmujących ACEI i **0,13%** osób przyjmujących ARB, częściej u kobiet i po 65. rż., 3–4-krotnie częściej u rasy czarnej, w **~50%** w 1. tyg. stosowania leku. Zajmuje najczęściej wargi, powieki, jamę ustną (język), gardło i krtań, rzadko przewód pokarmowy.

Question 56

Jak zdiagnozujesz obrzęk naczynioruchowy, jak zróżnicujesz jego rodzaj ? Z jakimi jednostkami należy przeprowadzić diagnostykę różnicową ?

Answer 56

* występowanie pokrzywki wyklucza rozpoznanie C1-INH-HAE i C1-INH-AAE; * leki ? ACEI, ARB lub NSLPZ; * wywiad rodzinny; * wyklucz nowotwór złośliwy i choroby tkanki łącznej; * badania składowych dopełniacza; * morfologia krwi z rozmazem, OB, CRP, dimer D, badanie ogólne moczu; * przeciwciała przeciwjądrowe; * badania tarczycy; * bólu brzucha ? =\> RTG, USG lub TK jamy brzusznej; * różnicowanie : 1. ostra anafilaksja ! i obrzęk krtani; 2. zmiany hormonalne u kobiet; 3. niewydolność serca; 4. zespół żyły głównej górnej; 5. ostre alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, 6. róża lub zapalenie tkanki podskórnej twarzy; 7. obrzęk limfatyczny; 8. półpasiec; 9. chorobę Crohna jamy ustnej i warg; 10. układowe choroby tkanki łącznej; 11. ostry brzuch;

Question 57

Jak leczyć ostrą fazę obrzęku naczynioruchowego ? Jak leczyć przewlekłą postać obrzęku naczynioruchowego ?

Answer 57

* ***_Ostra faza choroby_*** : 1. Zależy od lokalizacji; 2. Zagrożenie niewydolnością oddechową =\> rozważ **intubację dotchawiczą**; 3. _AE z pokrzywką_ – wstrzyknij i.m. 0,3 mg (maks. 0,5 mg; roztwór 1 mg/ml [0,1%, 1:1000]) **adrenaliny** w zewn.powierzchnię uda, tlen, płyny, leki przeciwhistaminowe (klemastyna, antazolina), B-mim, GKS; 4. Obrzęk GDO ? =\> obserwacja ≥24h; 5. _Obrzęk żołądkowo-jelitowy_: leczenie przeciwbólowe, rozkurczające, przeciwwymiotne oraz nawadnianie 6. _C1-INH-HAE oraz C1-INH-AAE_: 1. koncentrat **C1-INH** lek z wyboru w obrzęku zagrażającym życiu i w ciężkim obrzęku ściany jelita; 2. rekombinowany analog ludzkiego C1-INH tylko ≥12 r.ż; 3. modulatory szlaku kinin – **ekalantyd** i **ikatybant** s.c. w fałd skóry w okolicy brzusznej; efekt kliniczny do 4 h od podania. Gdy objawy nie ustępują =\> podaj kolejne dawki ikatybandu w odstępach 6 h (maks. 3 wstrzyknięcia w ciągu 24 h). 4. **świeżo mrożone osocze** – podaj (400 ml) w najcięższych napadach AE; 7. _FXII-HAE_: opisano korzystne działanie **ikatybantu** i ustąpienie obrzęku w ciągu 1–2 h od podania leku; 8. _AE związany z ACEI_: odstaw ACEI i ARB. 9. _IH-AAE_: podaj **GKS** i.v./p.o. i **adrenalinę** i.m., zapobiegaj lekami **przeciwhistaminowymi**. 10. _InH-AAE_: zapobiegawczo stosuj **kwas traneksamowy** (Exacyl); * ***_Leczenie przewlekłe:_*** 1. C1-INH-HAE : 1. unikanie czynników wywołujących; 2. profilaktyka - niewielki zabieg : * zbędna, jeśli koncentrat C1-INH jest bezpośrednio dostępny * w przeciwnym razie : **danazol** od **5 dnia** przed zabiegiem do **2 dnia** po; 3. profilaktyka - duży zabieg : * **koncentrat C1-INH** i.v. na 1 h przed zabiegiem; * brak C1-INH? =\> **danazol;** * brak danazolu ? =\> **FFP** ≥1 h przed; 4. profilaktyka długoterminowa : 1. androgeny (danazol) - sprawdzaj profil wątrobowy i lipidogram. Nie stosuj : ciąża, karmienie piersią, rak stercza, 2. kwas traneksamowy, 3. koncentrat C1-INH w razie wystąpienia objawów zwiastunowych; 2. FXII-HAE: nie przyjmować preparatów estrogenowych;

Question 58

Co to jest biegunka ? Jaki jest patomechanizm biegunki ?

Answer 58

* stolce o zbyt luźnej **konsystencji**, z większą **częstotliwością (\>3/d)** i/lub w zwiększonej ilości **(\>200 g/d);** * Mechanizmy : 1. _upośledzenie wchłaniania_ w jelicie cienkim lub grubym: 1. zmniejszenie powierzchni absorpcyjnej lub uszkodzenie mechanizmu transportowego nabłonka; 2. obecność w świetle jelita niewchłanialnych substancji osmotycznie aktywnych (**biegunka osmotyczna**) =\> przechodzenie płynów do światła przewodu pokarmowego zgodnie z gradientem osmotycznym; 3. przyśpieszona motoryka; 2. _zwiększenie wydzielania_ elektrolitów i wody w jelicie cienkim lub grubym (**biegunka sekrecyjna**) spowodowane aktywacją mechanizmów transportowych w nabłonku lub włókien jelitowego układu nerwowego przez: 1. enterotoksyny, 2. mediatory reakcji zapalnej (adenozyna, histamina, serotonina, nadtlenek wodoru, PAF, LT, PG, cytokiny); 3. enterohormony;

Question 59

Jak możemy podzielić biegunkę ze względu na czas trwania oraz przyczynę ?

Answer 59

1. biegunka ostra (**≤14 dni**): 1. zakażenia przewodu pokarmowego lub spożycie toksyn bakteryjnych (\>90%); 2. działania niepożądane leków; 3. toksyny; 4. nadwrażliwość pokarmowa; 5. niedokrwienne zapalenie okrężnicy; 6. ostre zapalenie uchyłków okrężnicy; 2. biegunka przewlekła (\>4 tyg.) 1. \>90% przypadków = nieswoiste zapalenia jelit, rak okrężnicy lub zespół jelita drażliwego !!! 2. biegunka _sekrecyjna_ : 1. leki i toksyny; 2. kwasy żółciowe (zespół rozrostu bakteryjnego, zapalenie lub resekcja końcowego odcinka jelita krętego), 3. krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (wytwarzane w jelicie grubym jako produkt fermentacji niewchłoniętych dwucukrów [w nietolerancji] i błonnika pokarmowego), 4. nowotwory czynne hormonalnie (rakowiak, VIPoma, gastrinoma, gruczolak kosmkowy jelita grubego, rak rdzeniasty tarczycy, mastocytoza) 3. biegunka _osmotyczna :_ 1. _​_leki 2. dietetyczne produkty spożywcze i słodycze zawierające sorbitol, mannitol lub ksylitol; 3. niedobór laktazy i innych disacharydaz (pierwotny np. hipolaktazja typu dorosłych lub wtórny np. w wyniku zakażeń i procesów zapalnych jelit), 4. zespół krótkiego jelita, 5. przetoki jelitowe; 4. biegunka _tłuszczowa :_ 1. _​zaburzenia trawienia:_ niewydolność trzustki (przewlekłe zapalenie, rak, mukowiscydoza), zespół rozrostu bakteryjnego, cholestatyczne choroby wątroby; 2. _zaburzenia wchłaniania_ (celiakia, giardioza, choroba Whipple’a, niedokrwienie jelita, abetalipoproteinemia, naczyniakowatość limfatyczna jelit i inne przyczyny enteropatii z utratą białka); 5. _biegunka zapalna :_ 1. _​_nieswoiste zapalenia jelit; 2. mikroskopowe, niedokrwienne i popromienne zapalenia jelita grubego 3. nadwrażliwość pokarmowa, 4. pierwotne i wtórne niedobory odporności, 5. nowotwory jelit, 6. leki, 7. pierwotniaki jelitowe (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, Isospora, Cyclospora), 8. inwazja robaków jelitowych; 6. przyśpieszony pasaż (przyśpieszona motoryka – zespół jelita drażliwego, nadczynność tarczycy, leki prokinetyczne [metoklopramid, cisapryd]);

Question 60

Podaj cechy diagnostyczne biegunki sekrecyjnej, osmotycznej, tłuszczowej i zapalnej. Jakie są główne powikłania biegunki ? Jak oceniamy stopień odwodnienia pacjenta ?

Answer 60

1. Biegunka sekrecyjna: * stolce są bardzo obfite, wodniste, zawierają sód w stężeniu **\>70 mmol/l** i charakteryzują się małą wartością luki osmotycznej (\<50 mOsm/l), * pozostawienie chorego na czczo nie zmniejsza liczby i objętości wypróżnień; 2. Biegunka osmotyczna: * stolce z dużą wartością luki osmotycznej (\>125 mOsm/l) i stężeniem **sodu \<70 mmol/l**. * pieniste i tryskające stolce o **pH \<5,5**, zawierające **\>0,5%** substancji redukujących są objawem zaburzeń trawienia dwucukrów. * ustaje na czczo i po zaprzestaniu spożywania osmotycznie czynnej substancji. 3. Biegunka tłuszczowa: stolce tłuste, trudne do spłukania wodą w muszli; gnilny zapach. 4. Biegunka zapalna: * krew w stolcu, duża liczba leukocytów i/lub dodatnim wynikiem badania na obecność **laktoferyny** w stolcu. * ogólnoustrojowe objawy reakcji zapalnej (gorączka, zwiększone stężenie białek ostrej fazy [np. CRP], wzrost OB) lub eozynofilia obwodowa (np. w biegunce alergicznej) i hipoalbuminemia. 5. Odwodnienie - porównanie aktualnej masy ciała z ostatnim pomiarem; Stopnie odwodnienia: * bez cech odwodnienia (ubytek **\<3% mc.**); * łagodne (ubytek **3–≤5% mc.**) – wzmożone pragnienie, podsychające błony śluzowe jamy ustnej; * umiarkowane, średniego stopnia (**\>5–9% mc.**) – pragnienie, suche błony śluzowe, podkrążone oczy, skąpomocz, hipotensja ortostatyczna, wydłużony (\>1,5–2 s) czas powrotu włośniczkowego, fałd skórny rozprostowuje się wolno; * ciężkie (**≥9% mc.**) – objawy odwodnienia średniego stopnia i dodatkowo objawy wstrząsu hipowolemicznego. 6. Zaburzenia elektrolitowe i kwasica metaboliczna;

Question 61

Kiedy chory z biegunką powinien być hospitalizowany ? Jak leczyć takiego pacjenta ?

Answer 61

1. Wskazania do hospitalizacji (konieczność nawadniania i.v.): 1. odwodnienie ciężkie (ubytek \>9% mc. lub objawy wstrząsu hipowolemicznego); 2. chory w podeszłym wieku; 3. ciężki stan ogólny; 4. stany uniemożliwiające nawadnianie doustne; 5. niepowodzenie nawadniania doustnego; 2. Nawadnianie : 1. w warunkach ambulatoryjnych lub w domu : 1. doustny glukozo-elektrolitowy płyn nawadniający (DPN) w dwóch fazach : uzupełnienie niedoborów (rehydratacja) i leczenie podtrzymujące; 2. Ciężkie odwodnienie (ubytek \>9% mc.) lub objawy wstrząsu → hospitalizacja i wlew krystaloidów i.v. (roztwór Ringera, 0,9% NaCl); 3. Leczenie innych zaburzeń – lecz ewentualne: kwasicę metaboliczną, hipernatremię, hiponatremię, hipokaliemię, hipokalcemię, hipomagnezemię, niedożywienie, niedobory witamin i pierwiastków śladowych; 4. Leki przeciwbiegunkowe: 1. loperamid; 2. diosmektyt (Smecta); 3. oktreotyd (Sandostatin) – objawowo w biegunce związanej z : chemioterapią, zespołem Zollingera i Ellisona, rakowiakiem, ileostomią, przetoką, niedrożnością jelit, w przewlekłej biegunce u chorych z AIDS. Zmniejsza trzewny przepływ krwi, hamuje wydzielanie i normalizuje perystaltykę jelit. Podawaj w ciągłym wlewie s.c., (możesz mieszać w strzykawce z morfiną, haloperydolem, midazolamem i hioscyną);

Question 62

Jak leczymy zaparcia ? Jak nazywa się lek, który jest selektywnym antagonistą obwodowych receptorów opioidowych, stosowany na zaparcia wywołane przez opioidy ?

Answer 62

* Leczenie niefarmakologiczne (pierwszy etap terapii): 1. dieta - błonnik + zwiększenie ilości wypijanych płynów do \>3 l/d., środki hydrofilne zwiększające objętość kału (np. preparat babki płesznika) lub osmotyczne leki przeczyszczające; 2. zmiana stylu życia – aktywność fizyczna i regularne próby spokojnego wypróżnienia przez 15–20 min, bez nasilonego parcia, zawsze rano po śniadaniu; 3. odstaw wszystkie leki, które mogą powodować zaparcie (jeśli to możliwe); 4. trening defekacji; * Leczenie farmakologiczne: * Rozpocznij od leków **osmotycznych lub pobudzających**. * W **defekacji dyssynergicznej** zaleć leki osmotyczne (np. glicerol lub makrogole) i okresowo wlewki doodbytnicze; * W zaparciu wywołanym przez **opioidy** zaleć leki _pobudzające i osmotyczne_, a w przypadkach opornych podczas leczenia morfiną rozważ jej zamianę na inny opioid, rzadziej wywołujący zaparcie (tramadol, fentanyl, metadon, buprenorfina). * Powtarzane wlewki doodbytnicze w długotrwałym zaparciu, opornym na leczenie farmakologiczne lub w razie nietolerancji doustnych środków przeczyszczających; * **_Naloxegol_** is a peripherally-selective opioid antagonist for the treatment of opioid-induced constipation !

Question 63

Wymień najważniejsze czynniki ryzyka choroby zakrzepowo zatorowej. Co to jest zespół Pageta i Schröttera ?

Answer 63

1. wiek \>40 lat (ryzyko wzrasta z wiekiem), 2. otyłość (BMI \>30 kg/m2), 3. przebyta ŻChZZ, 4. urazy (zwłaszcza wielonarządowe lub złamania miednicy, bliższego końca kości udowej), 5. długotrwałe unierucho­mienie kończyny dolnej; 6. udar mózgu powodujący niedowład; 7. nowotwory złośliwe (zwłaszcza rak trzustki, nowotwory mózgu, rak płuca, rak jajnika i nerki), 8. ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym, 9. trombofilia wrodzona lub nabyta (niedobór ATIII i zespół antyfosfolipidowy), 10. sepsa, 11. ostra obłożna choroba leczona zachowawczo, 12. niewydolność serca III i IV klasy NYHA, 13. niewydolność oddechowa, 14. choroby autoimmunologiczne (choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zapalenie wielomięśniowe/skórno-mięśniowe, toczeń rumieniowaty układowy, guzkowe zapalenie tętnic, reumatoidalne zapalenie stawów, niedokrwistość autoimmunohemolityczna, pierwotna małopłytkowość immunologiczna), 15. zespół nerczycowy, 16. nowotwory mieloproliferacyjne, 17. nocna napadowa hemoglobinuria, 18. ucisk na naczynia żylne, 19. ciąża i połóg, 20. długotrwały lot samolotem, 21. żylaki kończyn dolnych, 22. ostre zakażenia, wysoka gorączka, odwodnienie, 23. duże zabiegi operacyjne, 24. obecność cewnika w dużych żyłach (żyła udowa), 25. leczenie przeciwnowotworowe, 26. środki antykoncepcyjne, HTZ lub SERM; 27. stosowanie leków stymulujących erytropoezę, 28. małopłytkowości wywołanej heparyną HIT, 29. szczątkowe pasmo ścięgniste w dole pachowym (zespół **Pageta i Schröttera**);

Question 64

Jakie wyróżniamy postaci zakrzepicy kończyn dolnych ?

Answer 64

1. **_dystalna_** – _najczęstsza_; * dot. żył piszczelowych przednich i tylnych, strzałkowych; * zwykle bezobjawowa, ustępuje samoistnie, * małe ryzyko klinicznie istotnej ZP, * może ulec propagacji do zakrzepicy proksymalnej; 2. **_proksymalna :_** * **_​​_**dotyczy żyły podkolanowej, żył udowych biodrowych i żyły głównej dolnej; * zwykle objawowa, stwarza duże zagrożenie masywną ZP, niekiedy z uwagi na szczególne postępowanie wyróżnia się postać biodrowo-udową 3. **_obrzęk bolesny_** (phlegmasia dolens) – **ostra** postać dot. żył odprowadzających krew z kończyny, z bólem i dużym obrzękiem: * bolesny obrzęk **_biały:_** duży obrzęk =\> skurcz tętniczek w skórze =\> zahamowanie przepływu włośniczkowego * bolesny obrzęk **_siniczy:_** postać najcięższa, duże ryzyko utraty kończyny lub zgonu; ***zamknięcie niemal wszystkich żył*** w kończynie → znaczny wzrost ciśnienia żylnego =\> utrudnienie napływu krwi do przepełnionego łożyska → ***niedotlenienie*** tkanek.

Question 65

Jakie są objawy zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej ?

Answer 65

1. często bezobjawowa lub skąpoobjawowa; 2. możliwe odczuwanie bólu łydki podczas chodzenia; 3. obrzęk podudzia/całej kończyny → porównaj obwody kończyn (różnica **_≥2 cm_**); 4. **_70%_** przypadków obrzęku jednej kończyny dolnej jest skutkiem ZŻG; 5. obustronny obrzęk : zakrzepica obustr., zakrzepica VCI; 6. tkliwość lub bolesność uciskowa/spoczynkowa; 7. objaw Homansa; 8. ocieplenie kończyny; 9. poszerzenie żył powierzchownych utrzymujące się przy uniesieniu kończyny pod kątem 45°; 10. stan podgorączkowy, niekiedy gorączka;

Question 66

Jakie są potencjalne ostre i odległe powikłania zakrzepicy żył głębokich ?

Answer 66

1. całkowite **rozpuszczenie** zakrzepu, 2. fragmentacja zakrzepów =\> materiał **zatorowy** =\> : 1. masywna ZP =\> blokowanie przepływu przez płuca =\> nagłe zatrzymanie krążenia; 2. długotrwała ZP drobnymi fragmentami skrzepliny; 3. udar mózgu lub zator obwodowy – wskutek zatorowości skrzyżowanej; 3. odległe powikłania : 1. **zespół pozakrzepowy;** 2. **nadciśnienie płucne;** 3. organizacja skrzepliny i **rekanalizacja** przepływu;

Question 67

Jakie badania należy zlecić celem diagnozy choroby zakrzepowo zatorowej żył głębokich ? Jakie są kryteria rozpoznania ?

Answer 67

1. **_D-dimery : test wykluczający_** - wartość prawidłowa przemawia przeciwko zakrzepicy; 2. **_CUS : Compressive UltraSonography_**: podstawowa metoda potwierdzania zakrzepicy proksymalnej; wynik dodatni – żyła wypełniona skrzepliną nie zapada się pod uciskiem głowicą; 3. **_Angio-TK_**: potwierdzenie/wykluczenie ZP; 4. Morfologia, 5. eGFR, 6. Grupa krwi, * Rozpoznanie : ocena klinicznego ryzyka zakrzepicy za pomocą **skali Wellsa** + **D-dimery** + **CUS**;

Question 68

Co ocenia się w skali prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG wg **Wellsa**?

Answer 68

1. nowotwór złośliwy leczony lub rozpoznany w ciągu ostatnich 6 miesięcy; 2. porażenie, niedowład lub unieruchomienie kończyny dolnej w opatrunku gipsowym; 3. niedawne unieruchomienie w łóżku przez \>3 dni lub duża operacja w ciągu ostatnich 4 tygodni; 4. bolesność miejscowa w przebiegu żył głębokich kończyny dolnej; 5. obrzęk całej kończyny dolnej; 6. obwód goleni większy o \>3 cm w porównaniu z bezobjawową kończyną (pomiar 10 cm poniżej guzowatości piszczeli); 7. obrzęk ciastowaty; 8. widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego (nieżylakowe);

Question 69

Jaka powinna być odpowiednia ścieżka diagnostyczna choroby zakrzepowo zatorowej żył głębokich ?

Answer 69

* najważniejsze znaczenie w potwierdzeniu/wykluczneniu ma CUS ! * chory ambulatoryjny : * gdy małe lub pośrednie prawdopodopod. kliniczne ZŻG → oznacz dimer D : * wynik ujemny wyklucza zakrzepicę. * wynik dodatni =\> wykonaj CUS, a jeśli wynik tego badania jest ujemny → **powtórz je za 5–7 dni**. * duże prawdopodobieństwo kliniczne ZŻG → wykonaj CUS, a jeśli wynik tego badania jest ujemny → **powtórz je za 5–7 dni**. * Chorzy w szpitalu → wykonaj CUS. * wynik ujemny, a duże prawdopodobieństwo ZŻG → powtórz CUS za 5–7 dni. * wynik ujemny a małe ryzyko → oznacz dimer D i wykonaj powtórny CUS, jeśli wynik oznaczenia dimeru D jest dodatni.

Question 70

Z jakimi chorobami należy różnicować chorobę zakrzepowo-zatorową ?

Answer 70

1. uraz kończyny, 2. przewlekła niewydolność żylna, 3. zakrzepica żył powierzchownych, 4. pęknięta torbiel Bakera, 5. zapalenie tkanki podskórnej lub naczyń chłonnych, 6. obrzęk polekowy (CCB), 7. obrzęk limfatyczny, 8. krwiak w mięśniach goleni, 9. zapalenie mięśni, ścięgien lub stawu.

Question 71

Czy możliwe jest ambulatoryjne leczenie zakrzepicy żył głębokich ?

Answer 71

* tak, jeśli są spełnione następujące warunki: 1. **stabilny** stan kliniczny i prawidłowe parametry życiowe; 2. niewystępowanie ciężkich **objawów** klinicznych; 3. małe ryzyko **krwawienia**; 4. **kreatyniny** \<150 μmol/l lub ClCr \>60 ml/min; 5. zapewniona **opieka**;

Question 72

Omów leczenie choroby zakrzepowo-zatorowej.

Answer 72

1. Wczesne, pełne **uruchomienie** : * w dniu rozpoznania i rozpoczęcia leczenia heparyną leżenie z kończyną uniesioną; * od kolejnego dnia po założeniu na kończynę opatrunku uciskowego =\> intensywne chodzenie lub przerywany ucisk mankietami pneumatycznymi. 2. Leczenie stopniowanym **uciskiem**: * dwuwarstwowy opatrunek uciskowy =\> po ustąpieniu obrzęku pończocha elastyczna II klasy na cały dzień i dużo chodzić na noc ją zdejmować; * Przeciwwskazania do leczenia uciskowego: (1) bolesny obrzęk siniczy, (2) niedokrwienie kończyny wskutek choroby tętnic (ABI, zbadaj tętno), (3) niewyrównana niewydolność serca, (4) ciężka neuropatia obwodowa. 3. Leczenie **przeciwkrzepliwe**; 4. Umieszczenie **filtru w żyle głównej dolnej** gdy leki przeciwkrzepliwe są przeciwwskazane lub nieskuteczne; 5. Leczenie trombolityczne **_miejscowe_** z użyciem cewnika łącząc z mechaniczną fragmentacją skrzepliny i aspiracją jej fragmentów. : 1. **_​_**rozległa wczesna **zakrzepica biodrowo-udowa** z dużym obrzękiem i bolesnością kończyny, z objawami od \<14 dni, którzy są w dobrym ogólnym stanie zdrowia (małe ryzyko krwawienia), ze spodziewanym przeżyciem ≥1 rok 2. ZŻG kończyny górnej **wczesna** (objawy od \<14 dni) lub **zagrażająca utratą kończyny**.

Question 73

Omów leczenie przeciwkrzepliwe stosowane w chorobie zakrzepowo-zatorowej.

Answer 73

* Początkowe leczenie przeciwkrzepliwe : * Gdy w skali Wellsa ryzyko pośrednie lub duże lub gdy potwierdzisz ChZZ, po wykluczeniu przeciwwskazań, **_niezwłocznie rozpocznij leczenie przeciwkrzepliwe_**; * zastosuj **leczenie uciskowe** oraz powtarzaj **CUS** co 2–3 dni przez 2 tyg. gdy : 1. chory ze świeżą **_izolowaną_** dystalną ZŻG kończyny dolnej & brak nasilonych objawów zakrzepicy & brak czynników ryzyka narastania zakrzepu; 2. zakrzepica nie jest umiejscowiona blisko żył proksymalnych; 3. ustąpił odwracalny czynnik ryzyka wywołujący ZŻG; * Leczenie początkowe : (1) heparyna drobnocząsteczkowa (**HDCz**), (2) **NOAC** – rywaroksaban, apiksaban, dabigatran, (3) **fondaparynuks** (HIT), wyjątkowo (4) heparyna niefrakcjonowana (**HNF**); * Niewydolność nerek, planowana interwencja chirurgiczna lub leczenie trombolityczne =\> ciągły wlew HNF (możliwość odwrócenia **_protaminą_**!); * Osoba na VKA ze świeżą ZŻG =\> VKA -\> HDCz. * Chory leczony HDCz z nowym epizodem zakrzepicy → zwiększ dawkę HDCz. * Ryzyko HIT ? =\> monitoruj trombocytozę i stosuj fondaparynuks; * Dawkowanie: * **HDCz** – s.c. co 12 h (początkowo) lub 24 h (długoterminowo i ambulatoryjnie) → oznacz aktywność anty-Xa w wątpliwej skuteczności → zastosuj HNF i.v. i monitoruj APTT; * **fondaparynuks** – s.c. co 24 h; * **rywaroksaban** – NOAC p.o., korekcja dawki jeśli GFR **\<50 ml/min,** nie stosuj przy GFR **\<30 ml/min**; * **apiksaban** – NOAC, p.o.; * **dabigatran** – zastąp nim HDCz **po 5–7** dniach; * **HNF**: przedział terapeutyczny to **1,5–2,5** -krotne APTT; * od pierwszego dnia leczenia rozpocznij podawanie **VKA**; * odstaw heparynę / fondaparynuks, przy jednoczesnym stosowaniu VKA gdy INR wynosi **≥2,0** przez **≥2 dni**, nie wcześniej niż **po 5 dniach** stosowania heparyny / fondaparynuksu. * rozległa ZŻG w odc. biodrowo-udowym, z dużym obrzękiem i bolesnością kończyny → heparyna **\>10 dni**, rozważ późniejsze VKA albo od początku stosuj sam NOAC; * stosowanie NOAC lub VKA jest przeciwwskazane → kontynuuj leczenie **_HDCz_**, zwłaszcza : 1. w **_ciąży_**, VKA przenikają przez łożysko; 2. w **_nowotworze złośliwym_**: większa skuteczność i bezpieczeństwo - pierwsze 3–6 mies. leczenia ŻChZZ; * VKA: włącz acenokumarol / warfarynę razem z heparyną / fondaparynuksem, zwykle **w 1. dniu**; * jeśli planujesz heparynę \>7 dni =\> rozpocznij VKA później; * mniejsze dawki VKA : geriatria, niedożywienie, niewydolność serca, choroba wątroby, z lekami nasilające działanie, ryzyko krwawienia; * INR **≥2,0** przez kolejne **2 dni** → odstaw heparynę/fondaparynux & kontynuuj VKA przez okres zależny od ryzyka nawrotu (≥3 mies) w dawkach utrzymujących **INR : 2,0–3,0**; * Rywaroksaban lub apiksaban **BEZ** potrzeby równoczesnej heparyny !! * Dabigatran zastępuje HDCz po **≥5 dniach**; * Leczenie przeciwkrzepliwe przez **≥3 mies**.; * **≥3 mies** gdy większe ryzyko nawrotu lub ZP : nowotwór złośliwy, poważna trombofilia, stale wysokie dimeru D, wtórne ŻChZZ, przetrwała skrzeplina; * VKA aby **INR = 2,5–3,5** gdy : (1) nawrót ŻChZZ mimo INR = 2,0–3,0, (2) zespół antyfosfolipidowy, (3) dodatkowe czynniki ryzyka ŻChZZ; * W celu zapobiegania nawrotowi preferujemy **NOAC**; * Stosuj pończochy elastyczne II klasy ucisku przez **≥2 lata**;

Question 74

Jakie są następstwa oraz objawy zatorowości płucnej ?

Answer 74

* zaburzenia stosunku **wentylacji do perfuzji** → upośledzenie wymiany gazowej → **hipoksemia**; * wzrost oporu naczyń płucnych → zwiększenie **afterload** RV → rozstrzeń RV → zmniejszenie **preload** LV→ zmniejszenie **CO** → hipotensja oraz wstrząs → upośledzenie przepływu wieńcowego → ostre **niedokrwienie** i uszkodzenie przeciążonej RV, jedna z głównych przyczyn zgonów. * jeśli skrzepliny pomimo leczenia nie rozpuszczają się i ulegają organizacji =\> rozwój zakrzepowo-zatorowego **nadciśnienia płucnego**; * Objawy podmiotowe: 1. _duszność_ (u ~80%) 2. _ból_ w klatce piersiowej (~50%), 3. kaszel (20%), 4. zasłabnięcie lub omdlenie, 5. _krwioplucie_; * Objawy przedmiotowe: 1. tachypnoë i tachykardia (50%); 2. poszerzenie żył szyjnych, 3. głośniejsza składowa płucna II tonu, 4. szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej, 5. hipotensja, 6. objawy wstrząsu;

Question 75

Jakie badania zlecisz celem rozpoznania zatorowości płucnej ?

Answer 75

1. Badania krwi: D dimery; troponiny sercowe, BNP lub NT-proBNP; 2. EKG: tachykardia; arytmie nadkomorowe, zmiany odcinka **ST** i załamka T (ujemne załamki **T w III i V1–V2**); rzadko zespół **SIQIIITIII**, **dekstrogram**, **RBBB**; ujemne T w V2–V4, czasem do V6; 3. RTG : powiększenie serca, płyn w jamie opłucnej, uniesienie kopuły przepony, poszerzenie tętnicy płucnej, ognisko niedodmy, zagęszczenie miąższowe; 4. Angio-TK; 5. TTE: rozstrzeń RV, spłaszczenie przegrody MK; hipokineza wolnej ściany RV z zachowaniem kurczliwości koniuszka, poszerzenie IVC wskutek RVF i podwyższonego ciśnienia w prawym przedsionku; 6. TEE : szukaj materiału zatorowego; 7. CUS i/lub USG całego układu żylnego kończyny; 8. Scyntygrafia perfuzyjna; 9. Arteriografia płucna;

Question 76

Jaka skale wykorzystywane są do **_oceny ryzyka zgonu_** pacjenta z PE, co oceniają owe skale ?

Answer 76

* **_PESI_** : Pulmonary Embolism Severity Index : 1. AGE - wiek w latach; 2. MALE - płeć męska; 3. MALIGNANCY - nowotwór złośliwy; 4. RVF - przewlekła niewydolność serca; 5. RD - przewlekła choroba płuc; 6. PULSE - tętno ≥110/min; 7. SBP - skurczowe CTK \<100 mm Hg; 8. RR - częstość oddechów \>30/min; 9. TEMP - temperatura \<36°C; 10. PSYCHO - zmiana stanu psychicznego; 11. SAT - \<90%; * **_sPESI_** - simplified Pulmonary Embolism Severity Index : 1. AGE \> 80 2. MALIGNANCY 3. RVF OR RD 4. PULSE 5. SBP 6. SAT

Question 77

Jakie może być ryzyko zgonu w zatorowości płucnej, ostrzegam.... to nie oczywiste :D ?

Answer 77

* Ryzyko zgonu w przebiegu PE może być : * **wysokie**; * **niewysokie**; * _pośrednie_ : * pośrednie *niskie;* * pośrednie *wysokie;* * _niskie;_ 1. **ZP wysokiego ryzyka :** * **​​**objawy wstrząsu; * hipotensja (SBP \<90 mmHg lub spadek ≥40 mm Hg \>15 min, przyczyną nie jest arytmia, hipowolemia lub sepsa); 2. **ZP niewysokiego ryzyka** – bez objawów wstrząsu i hipotensji : 1. _ZP pośredniego ryzyka_ – (a) cechy dysfunkcji prawej komory (b) obecne markery uszkodzenia mięśnia sercowego; * *pośredniego niskiego ryzyka* – chorzy **_stabilni_** hemodynamicznie z przeciążeniem prawej komory **_albo_** biochemicznymi cechami jej uszkodzenia; * *pośredniego wysokiego ryzyka* – chorzy z przeciążeniem **_i_** uszkodzeniem prawej komory 2. _ZP niskiego ryzyka_ – punktacja w skali sPESI lub PESI odpowiednio 0 lub ≤85 (klasa I lub II);

Question 78

Jakie skale wykorzystasz celem oceny klinicznego prawdopodobieństwa ZP ?

Answer 78

1. skala Wellsa dla ZP; 2. zmodyfikowana skala genewska;

Question 79

Jak będzie różnić się ścieżka diagnostyczna w przypadku wysoko, pośrednio lub mało prawdopodobnej zatorowości ? Jak będziesz diagnozować zatorowość płucną u kobiet w ciąży ?

Answer 79

* prawdopodobieństwo małe lub pośrednie : * D-dimery =\> prawidłowe wyklucza ZP; * U osób \>50. rż. ggn D-dimery : wiek × 10 µg/l. * Wysokie DD =\> angio-TK =\> ujemny wynik przy ujemnym wyniku CUS wyklucza rozpoznanie ZP; * prawdopodobieństwo kliniczne duże : * nie oznaczaj D dimerów; * wykonaj angio-TK; * w razie ujemnego wyniku TK wykonaj CUS; * ZP u kobiety w ciąży: * dimery D o ograniczonym znaczeniu, mogą być zwiększone w drugiej połowie ciąży; * prawidłowe dimery D wykluczają ZP; * diagnostykę rozpocznij od **_CUS_** =\> uwidocznienie skrzeplin =\> rozpoczęcie leczenia przeciwkrzepliwego; * oceń ciężkość ZP na podstawie objawów klinicznych oraz wyników badania echokardiograficznego i oznaczenia biomarkerów we krwi. * scyntygrafia perfuzyjna płuc i angio-TK są uważane za badania bezpieczne dla płodu i powinny być wykonywane w celu weryfikacji podejrzenia ZP.

Question 80

Omów leczenie zatorowości płucnej.

Answer 80

* koryguj hipotensję/wstrząs jak w przypadku niewydolności prawokomorowej; * podawaj **tlen** jeśli wskazany; * rozważ wentylację mechaniczną, (PEEP); używaj małych objętości oddechowych (~6 ml/kg), aby ciśnienie końcowowydechowe ~ \<30 cm H2O; * **HNF** i.v.: zastosuj niezwłocznie; * Leczenie trombolityczne (**streptokinaza, alteplaza**) najskuteczniejsze, jeśli zastosowane w ciągu 48 h od wystąpienia ZP, ale może być korzystne do 14 dni. * kontynuować wlew HNF jednocześnie z wlewem alteplazy lub rozpocząć po jego zakończeniu; * rozpocznij leczenie **VKA**; * rozważ wszczepienie **filtru do IVC** jeśli leczenie farmakologiczne przeciwwskazane; * **embolektoma płucna** - przeciwwskazana / nieskuteczna tromboliza lub ruchoma skrzeplina w RV lub RA;

Question 81

Jakie znasz testy na rozpoznanie infekcji H. pyroli ?

Answer 81

* odstaw IPP na **2 tygodnie**; * _metody **inwazyjne**_ (wymagające endoskopii): 1. _test ureazowy_, wycinek błony śluzowej umieszcza się na płytce z **mocznikiem** i **wskaźnikiem**, rozkład mocznika do amoniaku przez ureazę alkalizuje podłoże i powoduje zmianę barwy; 2. _badanie histologiczne_ wycinka bł. śluzowej; 3. _hodowla bakteryjna;_ * _testy **nieinwazyjne**_ : 1. _testy oddechowe_ – spożycie przez pacjenta porcji mocznika znakowanego **13C lub 14C**, który jest hydrolizowany przez ureazę bakteryjną do **CO-2**, oznaczanego w powietrzu wydechowym 2. _antygeny H. pylori w kale_ – badania wykonywane w laboratoriach metodą **ELISA** z użyciem przeciwciał monoklonalnych; 3. _testy serologiczne_ – **_dodatni wynik nie świadczy o aktualnym zakażeniu, gdyż przeciwciała stwierdza się jeszcze przez rok lub dłużej po leczeniu;_**

Question 82

Kiedy wskazana jest eradykacja H. pyroli ?

Answer 82

1. **wrzód** żołądka i/lub dwunastnicy (czynny lub wygojony, jak również powikłania choroby wrzodowej) 2. chłoniak żołądka typu **MALT** 3. krewni 1. stopnia chorych na **raka** żołądka 4. stan po częściowej resekcji lub po leczeniu endoskopowym z powodu **nowotworu** żołądka (chłoniaka MALT, gruczolaka, raka) 5. ciężkie **zapalenie** obejmujące cały żołądek, zapalenie ograniczone głównie do **trzonu**, nasilone zmiany **zanikowe** 6. przewlekłe (\>1 rok) leczenie hamujące wydzielanie **kwasu solnego** 7. silne **środowiskowe** czynniki ryzyka raka żołądka: palenie dużych ilości tytoniu, duża ekspozycja na kurz, węgiel, kwarc, cement i/lub praca w kamieniołomie 8. **życzenie** pacjenta obawiającego się rozwoju raka 9. dyspepsja niezwiązana z wrzodem trawiennym 10. **dyspepsja** niediagnozowana (w ramach strategii „badaj i lecz”) 11. zapobieganie powstawaniu wrzodów i ich powikłaniom przed lub w trakcie długotrwałego leczenia **NSLPZ** 12. niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru **żelaza** 13. pierwotna małopłytkowość immunologiczna 14. niedobór witaminy **B12**

Question 83

Przedstaw schematy eradykacji H. pyroli. Jak długo trwa taka terapia i jakie leki są wykorzystywane ?

Answer 83

* Odsetek szczepów opornych na klarytromycynę ≥15–20% (również w Polsce) =\> **_terapia poczwórna z bizmutem_**; * przez 10 dni stosuje się: 1. **IPP** : np. esomeprazol, lanzoprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprazol; 2. **cytrynian potasowo-­bizmutowy**; 3. **metronidazol**; 4. **tetracykliny** : doksacyklina, minocyklina; * Schematy **drugiego wyboru** w razie niedostępności powyższego : IPP + 3 antybiotyki; * leczenie sekwencyjne: * przez _5 dni_ **IPP** + **amoksycylina** * kolejne _5 dni_ **IPP** + **klarytromycyna** + **metronidazol** albo tynidazol; * leczenie równoczesne: **IPP** + **amoksycylina + klarytromycyna + metronidazol;** * Kraje z niską opornością na klarytromycynę : przez 7 dni IPP + klarytromycyna + amoksycylina albo metronidazol; * Leczenie empiryczne drugiego wyboru w razie niepowodzenia eradykacji: * niepowodzenie terapii poczwórnej → **lewofloksacyna** + amoksycylina + IPP; * niepowodzenie schematu z klarytromycyną → terapia poczwórna z bizmutem lub schemat z lewofloksacyną; * drugie niepowodzenie → tylko leczenie zgodne z oznaczoną **antybiotykowrażliwością** H. pylori. * Tolerancję leczenia może poprawić zastosowanie **probiotyków**, np. Saccha­romyces boulardii;

Question 84

Kiedy mówimy o hiperurykemii ? Jaki obowiązuje podział hiperurykemii ? Jakie są jej przyczyny ?

Answer 84

* Hiperurykemia – stężenie kwasu moczowego w surowicy **\>7 mg/dl** (**420 µmol/l**); * hiperurykemia _pierwotna_ - genetycznie uwarunkowana nieprawidłowościami enzymatycznymi przemian puryn; * _nabyta_ : 1. zwiększona podaż puryn w **diecie**; 2. przyspieszony rozkład **ATP (alkohol);** 3. zwiększona podaż **fruktozy**; 4. zwiększony **rozpad nukleotydów** w ustroju – m.in. w przebiegu nowotworów mielo- i limfoproliferacyjnych, niedokrwistości hemolitycznej, czerwienicy prawdziwej, mononukleozy, radioterapii, chemioterapii, immunosupresji; 5. zmniejszone **wydalanie** kwasu moczowego przez nerki; 6. nefropatia spowodowana zatruciem **ołowiem** 7. nadmierny **wysiłek** fizyczny.

Question 85

Jakie są cechy, objawy kliniczne dny moczanowej, jaki jest jej podział pod względem przebiegu ?

Answer 85

1. Mężczyźni : kobiet (4:1) , mężczyzna ~ 40 roku życia, kobiety po menopauzie; 2. Napad dny: * wcześnie rano, nagły, bardzo silny ból i obrzęk stawu, rumień, skóra napięta, błyszcząca, złuszczanie naskórka, tkanka podskórna obrzęknięta; 1. podagra - ostry atak dny dot. stawu śródstopno-paliczkowego I; 2. Stawy : skokowe, kolanowe; 3. Nieleczony napad trwa od 10 dni do 3 tyg. i wygasa samoistnie. 4. Czynniki wywołujące : alkohol (piwo!), dieta bogata w puryny (mięsa, owoce morza), wysiłek fizyczny, uraz, operacja, zakażenie, leki (**diuretyków tiazydowych** lub **pętlowych**, **cyklosporyny**, **kwasu acetylosalicylowego**). 3. Przebieg naturalny - 4 fazy : 1. hiperurykemia bezobjawowa, 2. napady zapalenia stawów, 3. okresy międzynapadowe, 4. dna przewlekła (guzkowa). 4. Nowy podział przebiegu dny: 1. duże ryzyko zachorowania (hiperurykemia), bez objawów i złogów kryształów moczanu sodu w tkankach w badaniu mikroskopowym lub obrazowym; 2. hiperurykemia bezobjawowa, _obecne_ złogi moczanu sodu; 3. napady dny; 4. postać guzkowa; przewlekłe zapalenie stawów, nadżerki kostne w badaniu RTG. 5. następstwa i powikłania dny : 1. zniekształcające zapalenie stawów; 2. guzki dnawe; 3. niewydolność nerek (, białkomocz, HTN; 4. kamica nerkowa; 5. powikłaniem dny może być **martwica jałowa głowy kości udowej**.

Question 86

Jak przeprowadzisz diagnostykę dny moczanowej ?

Answer 86

1. Badania laboratoryjne: * **hiperurykemia** (All patients are hyperuricemic at some time, but during an acute attack the serum uric acid may be normal or low), * wydalanie kwasu moczowego z moczem, * hiperlipidemia, * zaburzenia glikemii, * kreatynina (gouty nephropathy); 2. Płyn stawowy: charakter zapalny i zawiera kryształy moczanu sodu; zawsze wykonaj posiew; 3. Badania obrazowe: 1. **RTG** – zwężenie szpary stawowej, ostro obrysowane nadżerki w obrębie kości, czasem rozległa osteoliza. 2. **USG** - kryształy moczanu sodu dają obraz „burzy śnieżnej”, podwójny zarys powierzchni chrząstki stawowej; 3. USG, TK i MR - złogi kryształów moczanu sodu w ścięgnach. 4. Badanie **histologiczne** guzków - czy są związane z odkładaniem się złogów moczanu sodu ? 5. _Złoty standard diagnostyczny:_ stwierdzenie obecności **_sfagocytowanych kryształów moczanu sodu w płynie stawowym_** pobranym ze stawu objętego zapaleniem, w treści kaletki maziowej lub guzka dnawego. 6. rozpoznanie alternatywne : kryteria **kliniczne** (typowe napady dny, guzki dnawe), **laboratoryjne** (stężenie kwasu moczowego w surowicy) i **obrazowe** (USG, DECT, RTG). 7. W kryteriach diagnostycznych nie uwzględniono szybkiego ustępowania napadu po zastosowaniu **_kolchicyny_**;

Question 87

Jak leczymy ostry napad dny moczanowej ? Która z dostępnych substancji jest lekiem z wyboru ?

Answer 87

1. **_Kolchicyna_** p.o. - lek z wyboru. * U \>50% leczonych objawy niepożądane : kurczowy ból brzucha, biegunka, nudności i wymioty =\> **_odstaw_** kolchicynę; 2. **_NSLPZ_** p.o. w max. zalecanych dawkach terapeutycznych. * **_Nie stosuj kwasu acetylosalicylowego, gdyż powoduje wzrost stężenia kwasu moczowego;_** 3. **GKS** dostawowo lub ogólnoustrojowo; 4. **_Kanakinumab_** – ludzkie przeciwciało monoklonalne przeciwko **IL-1β**, wskazane u chorych z częstymi napadami, którzy nie mogą przyjmować NSLPZ i kolchicyny;

Question 88

Jak przewlekle radzimy sobie z dną moczanową ?

Answer 88

* Zapobieganie napadom: * unikanie czynników wywołujących; * napady powtarzają się często → przewlekle **_kolchicyna_**; * Leki zmniejszające stężenie kwasu moczowego w osoczu: 1. leki **moczanopędne** – **_benzbromaron_**, **_probenecyd_** oraz **_fenofibrat_** i **_losartan_**, 2. zmniejszają wytwarzanie kwasu moczowego (inhibitor oksydazy ksantynowej – **_allopurynol, febuksostat_**) lub powodują jego rozkład (**_peglotykaza_**); * _allopurynol_ – lek pierwszego rzutu (zespół nadwrażliwości - gorączka, osutka, zapalenie wątroby, eozynofilia, niewydolność nerek) * _febuksostat_ – lek II rzutu, gdy allopurynol nieskuteczny. Przeciwwsk. w nadwrażliwości na allopurynol; ryzyko zwiększone u chorych z zaburzoną czynnością nerek lub wątroby. * _benzbromaron, probenecyd -_ przeciwwsk. wiek \>60 lat, klirens kreatyniny \<50 ml/min, kamica nerkowa; * _peglotykaza_ – rekombinowana urykaza (rozkłada kwas moczowy do łatwo wydalanej **alantoiny**);

Question 89

Jakie badania immunologiczne są dostępne w SLE ?

Answer 89

* autoprzeciwciała ANA i APLA (swoistość przeciwciał anty-dsDNA i anty-Sm dla SLE 95–97%); * anty-dsDNA – nefropatia toczniowa, * anty-RNP – zapalenie mięśni, * anty-Sm – zajęcie OUNi nefropatia toczniowa, * anty-Ro – limfopenia, powiększenie węzłów chłonnych, SCLE, zespół Sjögrena, * dodatnie nieswoiste odczyny kiłowe (u 1/3 chorych; sugerują obecność APLA), * zmniejszone stężenia składowej C3 lub C4 dopełniacza, * w toczniu polekowym przeciwciała przeciwko histonom (\>95%) i (rzadziej) przeciwko ssDNA;

Question 90

Omów farmakoterapię SLE.

Answer 90

* Podstawowymi lekami są : GKS. * _postać łagodna:_ 1. bez leczenia indukującego; 2. **GKS** 3. lek **przeciwmalaryczny** (np. chlorochiną lub hydroksychlorochiną) 4. długotrwała remisja =\> stopniowe _odstawienie GKS_ i _utrzymanie leku przeciwmalarycznego_; * _postać umiarkowana:_ 1. _​​_**GKS** 2. lek **immunosupresyjny** (azatiopryna, syklosporyna, mykofenolan mofetylu); * _postać ciężka:_ 1. _​​_**GKS** w wysokiej dawce =\> poprawa? =\> dawkę GKS zmniejszaj stopniowo o ~10% na tydzień =\> do najmniejszej dawki kontrolującej objawy; 2. **Cyklofosfamid =\>** po uzyskaniu remisji można zastąpić innym lekiem immunosupresyjnym : azatiopryną, cyklosporyną, mykofenolanem mofetylu; * **_belimumab_** - w utrzymującej się dużej aktywności choroby pomimo standardowego leczenia (bez ciężkiej nefropatii toczniowej i zajęcia OUN);

Question 91

Jak zapobiegać zaostrzeniom SLE ?

Answer 91

1. unikanie ekspozycji na światło słoneczne, 2. unikanie leków wywołujących toczeń polekowy, 3. **_leki przeciwmalaryczne,_** 4. u chorych z utrzymującym się wysokim mianem APLA rozważ leki przeciwpłytkowe i/lub hydroksychlorochinę bądź chlorochinę;

Question 92

Jak leczyć zmiany skórne w SLE ?

Answer 92

1. Unikanie ekspozycji na światło słoneczne; 2. _Leczenie miejscowe_: maści i kremy zawierające **_GKS_** lub **inhibitor kalcyneuryny** (takrolimus). 3. _Leczenie ogólnoustrojowe_: leki **_przeciwmalaryczne_**, w przypadkach opornych rozważ **metotreksat**, **retinoidy**, ew. inne – MMF, azatiopryna, IVIG, leki biologiczne (np. rytuksymab).

Question 93

Jak leczyć zaburzenia hematologiczne w SLE ?

Answer 93

1. Niedokrwistość autoimmunohemolityczna i małopłytkowość immunologiczna: zwykle dobrze odpowiadają na leczenie **GKS**. Za skuteczne uważa się takie leki **immunosupresyjne**, jak azatiopryna, MMF, cyklosporyna, cyklofosfamid, IVIG, rytuksymab. W opornych przypadkach rozważ **splenektomię**. 2. Leukopenia: na ogół nie wymaga leczenia. Zazwyczaj dobrze odpowiada na **GKS**. W przypadku neutropenii polekowej zmniejsz dawkę lub odstaw lek cytotoksyczny, a w razie agranulocytozy \<500/μl podawaj **G-CSF**. W przypadku limfopenii rozważ profilaktykę zakażenia P. jiroveci (**kotrimoksazol**). 3. Zakrzepowa plamica małopłytkowa; 4. Zespół aktywacji makrofagów (MAS) : * gorączka, powiększenie wątroby, śledziony i węzłów chłonnych, objawy neurologiczne. * **GKS** w dużych dawkach (skuteczność ~50%), a w razie steroidooporności **cyklo-sporynę**, **cyklo-fosfamid** lub **takrolimus** (80% remisji). * gdy stan chorego się pogarsza, podejmuje się leczenie **_etopozydem_ z deksametazonem i cyklosporyną**. * złe rokowanie: zakażenie i stężenie CRP \>50 mg/l.

Question 94

Jak leczyć postać nerkową tocznia ?

Answer 94

* U chorych z białkomoczem stosuj **ACEI/ARB**. * Leczenie immunosupr. : **hydroksychlorochina** * Postępowanie zależy od klasy glomerulopatii toczniowej (I – minimalne zmiany mezangialne; II – zmiany mezangialne rozplemowe ze złogami w mezangium; III – _ogniskowe_ zmiany rozplemowe w kłębuszkach nerkowych; **IV – _rozlane_ (≥50%) zmiany rozplemowe**; V – błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek; VI – zaawansowane stwardnienie kłębuszków) 1. _klasa I_ → leczenie immunosupresyjne jedynie w razie wskazań związanych z pozanerkowymi zmianami w przebiegu SLE 2. _klasa II_: * białkomocz \<1 g/d → bez leczenia immunosupresyjnego; * białkomocz **_\>1 g/d_** → zwykle **prednizon** i ew. inne leki **immunosupresyjne**; * białkomocz nerczycowy → **GKS** lub **inhibitor kalcyneuryny**; 3. _klasa III i IV_ → niezbędne intensywne leczenie **immunosupresyjne** (GKS+ cyklofosfamid lub MMF); 4. _klasa V_ → w przypadku utrzymującego się białkomoczu nerczycowego stosuje się **GKS z lekiem immunosupresyjnym** (cyklofosfamid, inh. kalcyneuryny lub MMF) 5. _klasa VI_ → _bez leczenia immunosupresyjnego;_ * _​​_przygotowanie do leczenia nerkozastępczego; w schyłkowej NN leczeniem z wyboru jest przeszczepienie nerki (gdy nie stwierdza się aktywności choroby ≥6 mies.). 6. Kryterium skuteczności leczenia: 1. remisja **_całkowita_** – zmniejszenie białkomoczu do \<0,5 g/d oraz kreatyninemii do wartości sprzed zachorowania; 2. remisja **_częściowa_** – stabilizacja lub zmniejszenie kreatyninemii oraz zmniejszenie białkomoczu o ≥50%. * Niewystąpienie całkowitej remisji po 12 mies. leczenia =\> wskazaniem do powtórnej biopsji nerki. 7. leczenie podtrzymujące (≥3 lata) : **azatiopryna** lub **MMF** często z **GKS** w małej dawce;

Question 95

Co to jest kamica żółciowa, jaki obowiązuje jej podział ? Czy są jakieś znane czynniki ryzyka kamicy żółciowej ?

Answer 95

* Obecność złogów w żółci. * Podział ze względu na **umiejscowienie** złogów: * kamica _pęcherzyka_ żółciowego; * kamica _przewodowa_ – złogi w drogach żółciowych zewnątrzwątrobowych lub wewnątrzwątrobowych, mogą pochodzić z pęcherzyka żółciowego lub powstawać w przewodach żółciowych (pierwotna kamica przewodowa; rzadka); w 95% przypadków współistnieje kamica pęcherzyka; * Złogi w zależności od **składu** dzieli się na: _cholesterolowe_, _barwnikowe_ (rzadkie) i _mieszane_. * Czynniki ryzyka kamicy cholesterolowej: 1. czynniki genetyczne, 2. płeć żeńska (4x), 3. podeszły wiek, 4. przyjmowanie estrogenów, 5. cukrzyca, otyłość, hipertriglicerydemia, 6. **fibraty**, 7. wahania masy ciała, 8. **mukowiscydoza**. * Czynniki ryzyka kamicy barwnikowej: 1. niedokrwistość hemolityczna, 2. choroba **Crohna**, 3. **marskość** wątroby, 4. długotrwałe **żywienie pozajelitowe**.

Question 96

Jakie są objawy podmiotowe i przedmiotowe kamicy pęcherzyka żółciowego, jaki przebieg kliniczny może sugerować ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych lub ostre żółciopochodne zapalenie trzustki ?

Answer 96

* Objawy podmiotowe: 1. kolka żółciowa; 2. nudności i wymioty; 3. zgaga, wzdęcie; 4. dyskomfort w nadbrzuszu po spożyciu tłustego pokarmu; * Objawy przedmiotowe: 1. bolesność palpacyjna podżerbowa prawa, 2. objaw Chełmońskiego; 3. niekiedy objawy ograniczonego zapalenia otrzewnej; 4. wyczuwalny powiększony i tkliwy pęcherzyk żółciowy; * **_Ból \>6 h + gorączka + dreszcze_** =\> ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych lub ostre żółciopochodne zapalenie trzustki !!! * 2/3 chorych przebieg bezobjawowy; * 1/3 kolka żółciowa nawraca;

Question 97

Jakie badania należy wykonać celem postawienia diagnozy ? Jakie są kryteria rozpoznania ?

Answer 97

* **USG**; * **RTG** jamy brzusznej – może uwidocznić uwapnione złogi (\<20% chorych) i tzw. pęcherzyk żółciowy porcelanowy (uwapniony); * Badania **laboratoryjne**: AST, ALT, ALP, amylaza lub lipaza, hiperbilirubinemia. * Kryteria rozpoznania: obraz złogów w pęcherzyku żółciowym w USG. * Chory po **OZT**, w wieku \>55 lat lub wzrost aktywności **ALT, AST i ALP**, wskazane jest wykonanie **EUS lub MRCP** przed planowanym zabiegiem operacyjnym lub przeprowadzenie śródoperacyjnej cholangiografii;

Question 98

Jakie mogą być inne przyczyny bólu w nadbrzuszu, poza kolką żółciową ?

Answer 98

1. świeży zawał **serca**, 2. tętniak rozwarstwiający **aorty** brzusznej, 3. zapalenie **opłucnej**, 4. zapalenie **osierdzia**, 5. choroba **wrzodowa** żołądka, 6. perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy, 7. ostre i przewlekłe zapalenie **trzustki**, 8. ostre zapalenie wyrostka **robaczkowego**.

Question 99

Jakie jest obowiązujące leczenie kolki żółciowej ?

Answer 99

* Leczenie _zachowawcze_ (przeciwbólowe i rozkurczowe) lub _definitywne_ (zabieg operacyjny); 1. Leki przeciwbólowe: 1. **paracetamol** i **NSLPZ (metamizol),** 2. **opioidy – petydyna** (i.m. lub s.c.) lub **pentazocyna** (i.m.) 2. Leki rozkurczowe: 1. **drotaweryna**; p.o. s.c. i.m. i.v. 2. **hioscyna**; p.o., p.r., i.m. lub i.v. 3. **papaweryna** s.c. i.m. i.v. p.r. 3. Operacyjne : 1. Cholecystektomia laparoskopowa; * gdy kamica pęcherzykowa i przewodowa przed operacją wykonaj **ECPW ze sfinkterotomią** endoskopową i usunięciem złogów z dróg żółciowych; 2. Cholecystektomia metodą otwartą: wskazana u chorych z przeciwwskazaniami do zabiegu laparoskopowego; 3. Cholecystektomia _profilaktyczna_: SCA, leczenie immunosupresyjne, BMI ≥40 kg/m2, zwapniały pęcherzyk żółciowy; 4. ***_kwas ursodeoksycholowy_*** : * rozpuszczanie **cholesterolowych** kamieni żółciowych o średnicy \< **15 mm**, przepuszczalnych dla **promieni** rentgenowskich z zachowaną czynnością pęcherzyka żółciowego jest zachowana.p.o. * leczenie : **6–24 mies**., * nie stosuj w przypadku złogów barwnikowych, uwapnionych lub o średnicy \>15 mm, u kobiet w ciąży, gdy współistnieje choroba wątroby lub przebieg kamicy jest ciężki;

Question 100

Jakie są możliwe powikłania kamicy pęcherzyka żółciowego ?

Answer 100

1. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego; 2. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego; 3. Kamica przewodowa.