Questions Grand O Flashcards

Question

I. Passage du budget à l’EPRD : une évolution dans l’architecture de la procédure budgétaire

Answer 1

- **Ordonnance du 2 mai 2005** simplifiant le régime des ES : consacre le remplacement du budget par l’EPRD (à compter du 1ER janvier 2006) --> s’applique aux EPS, aux ESPIC, au CLCC - EPRD = acte par lequel sont prévues et autorisées les recettes annuelles et dépenses des EPS * Inscription dans une démarche de pilotage par les recettes 🡺 càd que ce sont désormais les recettes qui déterminent les dépenses (cf régime T2A, où recettes déterminées par activité) * Devient un outil de pilotage interne * Instrument de prévision et d’autorisation 🡺 contrairement au budget, disparition du cloisonnement précédent entre exploitation et investissement 🡺 passage d’une logique budgétaire à une logique financière Pour l’investissement : planification selon le PGFP, qui prévoit les opérations sur 5 ans minimum – fixé par le directeur PGFP : définit les orientations pluriannuelles des finances de l'établissement. Il retrace l'ensemble des dépenses et des recettes prévisionnelles pour une durée minimale de cinq ans, tant en exploitation qu'en investissement, et présente l'évolution prévisionnelle de la CAF, du FR, du BFR et de la trésorerie de l’ES sur la période pour laquelle il est fixé * Pilotage infra-annuel : analyse de l’exécution du budget se faisait une fois l’exécution achevée (càd au début de l’année civile suivant l’exercice budgétaire) VS pour l’EPRD : autorisation d’un suivi et d’une analyse de l’exécution budgétaire en cours d’exercice (CSP : transmission en cours d’année au DGARS du suivi et de l’analyse de l’exécution de l’EPRD)

Answer 2

* **CRPP** (compte de résultat prévisionnel principal): prévoit et autorise les opérations d’exploitation (sauf celles retracées dans CRPA) , * **CRPA**(compte de résultat prévisionnel annexes) : pour chacune des activités qui étaient autrefois retracées dans un budget annexe, et dans lequel sont prévues et autorisées les opérations d’exploitation * **TFP** (tableau de financement prévisionnel),: prévoit et autorise les opérations d’investissement se rapportant à l’ensemble des services et activités de l’établissement * **Annexes** : rapport de présentation établi par le DG (analyse des équilibres généraux, explicitation des hypothèses retenues en dépenses et en recettes, retracement des principales évolutions par rapport à l’année précédente), TPER (tableau prévisionnel des effectifs rémunérés), propositions de tarifs servant de base à la participation du patient

Answer 3

- EPS soumis à un régime dit de « tutelle » par l’ARS : dans le cas d’une situation financière dégradée, le DGARS peut demander au DG de l’ES de présenter un plan de redressement : le régime d’approbation du budget des ES est alors soumis à un plan de retour à l’équilibre (PRE) 🡺 le DGARS peut placer l’EPS sous administration provisoire si pas d’amélioration dans la situation (par ex : EPS n’exécute pas le PRE, ne présente pas le PRE dans le délai requis) - Conditions auxquelles est soumis l’EPRD : * Chacun de ses comptes de résultat doit être présenté à l’équilibre [CPT : certains comptes de résultat prévisionnel principaux (CRPP) et comptes de résultats prévisionnels annexes (CRPA) peuvent être présentés en excédent * Sincérité dans l’évaluation des recettes et des dépenses * La CAF de l’établissement figurant dans le tableau de financement prévisionnel (TFP) doit être suffisante pour couvrir le remboursement en capital contractuel des emprunts à échoir au cours de l’exercice - Exécution de l’EPRD : * EPRD établi en prenant en compte les tarifs nationaux des prestations, les forfaits et dotations, et est en cohérence avec le CPOM * Calendrier : exerce budgétaire couvre la période du 1er/01 au 31.12 d’une même année (SAUF si 1ère mise en exploitation d’un nouvel ES, ou cessation définitive d’une activité) * Opposition à l’EPRD par le DGARS est possible dans certaines situations : EPRD ne respecte pas les conditions qu’il doit remplir pour son adoption, prévisions de recettes > ressources, prévisions de recettes fondées sur des prévisions d’activités erronées/activités non autorisées/augmentations d’activités incompatibles avec les OBJ du SROS ou CPOM, projet d’EPRD ne PEC pas les engagements prévus au contrat pluriannuel et de son exécution, si situation financières dégradées et que mesures de redressement adoptées par l’ES ne sont pas adaptées) * Approbation : tacite en principe (SAUF si opposition DGARS dans délai de 30 jours) 🡺 si EPRD non approuvé, l’ES fixe un nouvel EPRD qui PEC les motifs du refus * Production de 2 rapports pour un suivi infra-annuel (3e trimestre et fin d’année) Rôle du DGARS dans cette procédure témoigne de son encadrement + procédure de certification des comptes 🡺 depuis 2016, tous les EPS dont les recettes excèdent 100M€ y sont soumis (procédure introduite par la loi HPST) OBJ = parvenir à une info neutre, vérifiable, fidèle à la réalité Selon le CSP : la CdC s’assure que les comptes des administrations publiques sont réguliers, sincères et donnent une image fidèle du résultat de leur gestion, de leur patrimoine et de leur situation financière Souligne encore le caractère contrôlé de cette procédure

Answer 4

1️⃣ _administrative_ : faute dans l’organisation administrative, faute perso détachable 2️⃣ _civile_ : concerne le privé et les libéraux 3️⃣ _pénale_ : en cas d’infraction pénale intentionnelle ou non intentionnelle, si délit, peine d’emprisonnement si crime, peine de réclusion criminelle. 4️⃣ _disciplinaire_ : prononcée par le directeur suite à un manquement d’un agent. sanctions découpées en 4 groupes de l’avertissement à la révocation) 5️⃣ _déontologique_ : pour les médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, infirmiers (non-respect du secret médical, défaut d’information, consentement non recueilli,...) régis par des conseils de l’ordre.

Answer 5

Définition : obligation de répondre de ses actes, voir ceux d’autres personnes, devant la justice, et d’en assumer les conséquences civiles, administratives, pénales, disciplinaires et déontologiques. En droit de la santé, engager sa responsabilité juridique, c’est indemniser une éventuelle victime voire sanctionner un comportement non respectueux des normes juridiques en vigueur.

Answer 6

**La responsabilité sans faute** : Avant, il appartenait à la victime d'apporter la preuve du manquement. CE, arrêt Bianchi, 1993 : consacre le principe de respon sans faute. plusieurs domaines : les dommages causés par des produits de santé défectueux, les infections nosocomiales. **La responsabilité pour faute** : celle des praticiens : il faut apporter la preuve d’une faute. jurisprudence : défaut de surveillance post-opératoire, recueil du consentement celle des établissements de santé :

Answer 7

délai de prescription 10 ans en matière de responsabilité médicale si pas de demande indemnitaire : privilégie une gestion informelle et/ou en CDU. si demande indemnitaire : transaction amiable, gestion en commission de conciliation et d’indemnisation ou devant l’Office national des indemnisations des accidents médicaux (ONIAM) et enfin gestion de la plainte devant les juridictions administratives ou judiciaires. (médiation possible) **La réparation au titre de la transaction** : cas d’une sollicitation directe du directeur pour dommage subi, l’assureur émet une offre d’indemnisation, qui entraîne l'extinction des poursuites si elle est acceptée. **La réparation devant les juridictions judiciaires ou administratives** : sur la base du dossier médical. **La réparation au titre de la CCI et de l’ONIAM**.

Answer 8

à la croisée de différentes notions : _recherche en santé_ → champ vaste OMS “ La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie. _recherche médicale_ → fait référence à un dysfonctionnement du corps, au diagnostic et au traitement pour le détecter et le traiter. Double exigences pour la société contemporaine : * un impératif de temps: disposer du plus grand nombre de produits le plus rapidement possible * une obligation de résultat : tolérance 0 pour toute contre-performance pour les produits dont on ne connaît pas tous les effets puisque innovants. **Raison de la recherche clinique** : Tester les nouveaux produits de santé en disposant des éléments de comparaison et des outils d'analyse adéquats, en évaluer l'intérêt ou le « bénéfice », les conditions d'usage et les effets indésirables

Answer 9

7 éléments favorables : * c’est une mission institutionnelle (ordonnance de 1958) * on trouve la « matière première »,--> neuf millions de patients * il concentre une compétence médicale avec la capacité à être initiateur et/ou investigateur de recherche clinique * dispose des moyens techniques pour répondre aux exigences et aux contraintes de la recherche clinique * une organisation dédiée à la recherche clinique avec les délégations à la recherche clinique et à l'innovation (DRCI) * dispose d'un financement spécifique « recherche » MERRI (pour missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation) * peut s'appuyer sur des compétences techniques pluri-disciplinaires, la recherche clinique relevant d'un travail d'équipe et non pas du fait d'un seul individu PS : la recherche clinique n'est pas l'apanage du seul hôpital public. Tout médecin thésé inscrit au Conseil de l'ordre et quel que soit son lieu d'exercice à l'aptitude pour être investigateur et donc participer à un essai clinique. cadre légal de la recherche : **ordonnance de 1958** : recherche médicale confiée au CHU **La loi de 1991 portant réforme hospitalière** :extension à l'ensemble des établissements de santé **La loi HPST de 2009** : la recherche apparaît désormais comme une « mission de service public des établissements de santé »

Answer 10

Le morcellement de la recherche dans les sciences de la vie, la multiplicité de ses acteurs et de ses opérateurs compliquent la définition et la mise en place d'une stratégie concertée et donc d'une dynamique collective fédératrice. 2 stratégies : → fusionner, par décision politique, telles ou telles structures jugées redondantes avec le risque de susciter de fortes réactions d'opposition ; → inciter à fédérer les stratégies en créant des plateformes de dialogue Solution privilégiée en témoigne l’existence de nombreuses plateformes : AVIESAN, ARIIS, CNCR,... **financements** : * Le financement de la recherche au sein des établissements de santé relève en majeure partie de crédits publics. Il s'agit essentiellement de crédits de l'assurance maladie → dotation MIGAC (missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation) * la recherche à l'hôpital bénéficie aussi de nombreux financements privés **Personnel** : * L'évolution générationnelle du statut du médecin hospitalier, désormais en charge de soins, d'enseignement et de gestion, restreint sa capacité d'investigation * La formule la plus originale et la plus pérenne à ce jour de soutien du médecin en tant qu'investigateur reste le contrat d'interface qui vise à créer des passerelles entre recherche fondamentale et clinique. dispositif de collaboration doit faire l'objet d'une convention cadre spécifique entre l'établissement de santé concerné et l'Inserm. * L'attribution des contrats est fondée sur l'excellence scientifique du candidat et la qualité du projet d'interface, réalisée dans une collaboration très concrète entre le chercheur, l'organisme de recherche et le CHU concerné (ou, le cas échéant, le CLCC ou l'agence sanitaire). Les candidats sont sélectionnés à l'issue d'un « appel à projets » annuel, qui est lancé conjointement par le ministère chargé de la Santé et l'Inserm

Answer 11

* _réglementaires_ : La loi dite Huriet-Sérusclat de 1988 : contraintes avec l’institution d’une protection obligatoire des individus qui se prêtent à des études de recherche clinique * _budgétaire_ : le coût intrinsèque de ces études s’est considérablement accru car elles mettent en œuvre des compétences de plus en plus nombreuses, spécialisées et dispersées, et font appel à des technologies de plus en plus coûteuses * _sociétale_ : temps médical compté qui se focalise, naturellement, sur la sauvegarde des soins et L’image de la médecine académique s’est par ailleurs dégradée * _managériales_ : Les institutions qui assurent le pilotage de la recherche clinique ou qui, tout au moins, interviennent pour une large part dans son financement et son contrôle sont nombreuses. Leurs missions se recoupent et leurs procédures s’additionnent l'innovation y reste un secteur marginal : * L'hôpital n'a pas de culture de l'innovation et que le médecin qui y exerce est formé pour soigner et non pour devenir un « ingénieur en santé » * elle est rare, difficile à atteindre et à concrétiser * il existe une forme d'incompatibilité entre les contraintes de la publication et les exigences de protection et de propriété de l'innovation son coût étant souvent plus élevé que les techniques de référence, celui de la gestion de l'incertitude ensuite pesant sur l'intérêt thérapeutique ou diagnostic effectif de l'innovation et du bon tempo pour son introduction et son utilisation à l'hôpital

Answer 12

→ **_Évaluer_** * L’évaluation est le fondement du tracé et du suivi de toute bonne politique. Elle concerne le coût et l’impact de la recherche clinique. → **_Professionnaliser et mutualiser_** * informer les étudiants et les personnels hospitaliers de l’existence même de ces métiers, établir des filières de formations spécifiques, définir des statuts correspondants attractifs, mettre en place des passerelles entre carrières de recherche et de soin. * pour les médecins, il serait judicieux d’insuffler dans leur cursus une véritable formation à la recherche clinique et d’ouvrir la possibilité de carrières hospitalières en tant que méthodologistes * les personnels administratifs devraient pouvoir, à l’instar des personnels médicaux et paramédicaux, se former aux différents métiers de « gestionnaire de recherche » afin de mieux gérer appels d’offre, budgets et ressources humaines, d’établir, à l’heure des collaborations internationales, une convention en langue anglaise ou encore de mener une procédure d’évaluation ou de valorisation. → **_Valoriser_** * À l’hôpital d’apprendre à « communiquer » sur son activité de recherche en direction des médias et, surtout, des associations de patients et de la médecine de ville

Answer 13

**_Historique 🕯️_** : À la suite du rapport Ritter de 2008, elles se sont substituées à sept organismes dont les agences régionales de l’hospitalisation (ARH), les directions régionales et les directions départementales de l’action sanitaire et sociale (Drass et Ddass), l’Union et les caisses régionales d’assurance maladie (Urcam et Cram). **_Légalité ⚖️_** : créer par la loi “Hôpital, patients, santé et territoires” (HPST) de 2009. Ce sont des EPA. **_Rôle 🎭_** : Relais du ministère de la santé dans les régions, elles déclinent la politique de santé publique à l’échelle régionale. 1️⃣3️⃣ ARS en métropole et 5️⃣ en outre-mer. **Missions ambitieuses** : décliner la politique de santé publique à l'échelle régionale en tenant compte des spécificités des territoires ; effectuer une veille sanitaire ; mener des campagnes de promotion de la santé en région ; contribuer à répondre aux situations d’urgence ou de crise, en lien avec les préfets. Le but étant de décloisonner les questions de santé et de développer une vision globale de ces dernières.

Answer 14

Un statut emprunt d’ambiguité : ni véritablement autonomes, ni administrations déconcentrées. Leurs missions de régulation et de structuration de l’offre de santé - médicale comme médico-sociale - ont pris le pas sur leurs missions de santé publique L’hôpital est bien le seul domaine de compétences sur lequel l’ARS dispose d’un lien de tutelle unique, alors même que la gouvernance du secteur médico-social est partagée avec les conseils départementaux, l’organisation de l’offre libérale avec l’assurance maladie et son réseau territorial, et la veille et la sécurité sanitaire avec le préfet, les services déconcentrés de l’État et Santé publique France les ARS n’ont ni levier matériel, ni magistère moral pour agir sur l’exercice des professionnels de santé libéraux, leur rôle en la matière reste cantonné à un rôle d’animation et de coordination. Concernant la gestion de crise : L’article L. 1431-2 du code de la santé publique dispose ainsi que les ARS contribuent, « dans le respect des attributions du représentant de l’État territorialement compétent », à l’organisation de la réponse aux urgences sanitaires et à la gestion des situations de crise sanitaire. Surtout, le code de la santé publique prévoit que les services de l’ARS sont placés pour emploi sous l’autorité du préfet lorsqu’un événement porteur d’un risque sanitaire peut constituer un trouble à l’ordre public -> Mais pas mobilisées durant la crise covid Sentiment croissant d’éloignement des ARS du terrain, sentiment nourri par la relégation au second plan de l’échelon départemental et démultiplié par la création des « grandes régions » Cependant, la santé environnementale comme la veille et la sécurité sanitaire comptent parmi les plus grands défis auxquels nous devons aujourd’hui répondre

Answer 15

**Rapport d’information de Grelier Le Bodo AN 2021** renforcement du niveau départemental des ARS : DDARS doivent gagner en responsabilités et leurs équipes renforcées. Permet de rapprocher les ARS des élus locaux. ➡️ Élaborer un cadre de référence proposant un modèle-cible de répartition des missions et des compétences entre les délégations départementales et le siège des ARS. ➡️ Renforcer les contre-pouvoirs régionaux permettant de contrôler leurs actions (CRSA et CS), transformer le CS en co-présidé par le PCR et le préfet de région. **Loi 3DS février 2022 traduit une simplification et un renforcement de la place des acteurs locaux en ce sens** réforme de la gouvernance des ARS: CS → CA renforcement de la place des élus au sein de ces CA ➡️ Clarifier les compétences des ARS en matière de gestion de crise.

Answer 16

Problématique large car concerne l’ensemble des professionnels de santé 17% de la population française vit dans un désert médical (soit 1/3 des communes environ) Délai moyen pour l’accès aux soins pour les 10% les moins bien dotés en termes d’offre de soins : 11 jours pour voir un médecin généraliste (vs 6 jours en moyenne en France) Déterminants d’installation du médecin sur un territoire / causes de cette répartition inégale : * Facteurs personnels * Formation * Conditions d’exercice * Aspects financiers * Contexte du territoire + évolutions dans la profession : * Féminisation de la profession : les femmes représentent désormais près de la moitié des médecins (vs ¼ dans les années 80) 🡪 ¼ d’entre elles déclarent travailler à temps partiel * Evolution sociétale : volonté d’équilibrer vie professionnelle/vie personnelle 🡪 flemme du travail isolé pour les nouvelles générations, fin du modèle du médecin de famille dans les villages mobilisable H24… * Obligés de consacrer du temps à des tâches administratives de plus en plus 🡪 réduction du temps consacré aux soins * Vieillissement démographique des médecins // conséquence du numerus clausus et des restrictions qu’il a entraîné

Answer 17

* Incitations financières → résultats décevants CESP : mis en place en 2009, vise à fidéliser les jeunes médecins dans des spécialités et lieux d’exercice fragile PECH (prime d’engagement de carrière hospitalière) : mis en place en 2017 Contrat de début d’exercice (résultat de la fusion en 2022 des PTMG, PTMA, PTMR, PIAS) * Formation initiale → levier puissant, mais sur le long terme : par ex, numerus apertus a permis d’augmenter de 20% le nb d’étudiants en 2e année de médecine, mais effets seront visibles sur le long terme * Régulation de l’installation → non exploité, car REC de la liberté d’installation reconnue aux médecins * Soutien professionnel et personnel

Answer 18

LOTSS / Ma Santé 2022 : suppression du numerus clausus, réforme PACES et ECN + encourager nouvelles formes d’exercice dans les déserts médicaux + inciter les médecins à s’installer dans les déserts médicaux + libérer du temps médical en s’appuyant sur d’autres professionnels de santé * Exercice coordonné : CPTS, Hôpitaux de proximité, MSP * Télésanté * IPA, assistants médicaux pour faire gagner du temps médical 🡪 délégations de certaines tâches * Rôle à jouer des collectivités territoriales 🡪 exemple de la métropole de Rouen qui a créé une vice-présidence pour les questions de santé * Sondage Ipsos FHF : 84% des Français seraient favorables à une obligation des jeunes médecins de s’installer dans les déserts médicaux Arguments pour : autres professionnels de santé connaissant déjà une restriction du conventionnement dans zones sur-dotées (ex : infirmiers et SF depuis 2012, kinés depuis 2018)

Answer 19

Désigne initialement celui qui a recours au système de santé, càd aux actes de soins, de prévention, de diagnostic… Mais de plus en plus, notion qui recouvre également les proches du patient usager du système de santé → les aidants notamment

Answer 20

* D’abord vision paternaliste de la relation médecin/patient Avec **loi Kouchner 2002** → avènement du patient-usager ; consécration de droits individuels mais aussi de droits collectifs des patients et usagers du système de santé * Progressivement, autonomisation du patient, octroi d’un rôle plus actif : - Au niveau de la relation de soin : développement de l’ETP, du patient-expert par exemple, mais aussi de la méthode du patient-traceur (permet d’analyser collectivement et a posteriori le parcours d’un patient.) - Au niveau du système de santé : création dès 1996 des commissions de conciliation (mais missions limitées à conciliation et information sur les voies de recours), puis des CRUQPC(Commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge) par loi Kouchner (deviennent CDU en 2016) + importance du rôle des assos d’usagers Impulsion due notamment au contexte des scandales sanitaires + du SIDA

Answer 21

Apparition du terme de « démocratie sanitaire » en 1998-1999 lors des Etats généraux du cancer et de la santé, puis repris par loi Kouchner → **démocratie sanitaire** : organisant de la société reconnaissant le droit à chacun de connaître, décider et agir pour la santé et la protection de la santé CDU depuis **LMSS 2016** → enrichissement des missions par rapport aux instances préexistantes de représentation des usagers : présidence ou vice-présidence par un représentant des usagers,, association croissante à la politique de qualité et de sécurité menée par la CME, proposition d’un projet des usagers annuel…

Answer 22

Au niveau _régional_ : Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie (créées par loi du 9 août 2004, transformées par loi HPST) Au niveau _national_ : Conférence Nationale de Santé (créée par loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique) + représentation dans les instances de la HAS (par ex : dans commission pour la transparence, dans conseil pour l’engagement des usagers, dans commission ‘’recommandations, pertinence, parcours et indicateurs’’) CRSA et CNS élaborent un rapport annuel sur le respect des droits des usagers + contribuent à organiser des débats publics sur les questions de santé Consécration d’un renforcement des instances de démocratie sanitaire avec LMSS Vers une extension de l’acceptation de la notion d’usager → non seulement le « malade »/ « patient » → inclusion des aidants, et développement de leurs possibilités d’expression avec évolution vers la « pair-aidance »

Answer 23

* Crise Covid 🡪 démocratie sanitaire et expression des usagers à l’épreuve de la crise sanitaire : les usagers et leurs représentants ont peu été consultés et informés au cours de la crise sanitaire. Rapport de la CNS, juin 2021, sur les droits des usagers en santé pendant la crise sanitaire : constat d’une mise entre parenthèses de ces droits pendant la crise 🡪 non-respect du secret médical, manque de transparence et de cohérence des discours, absence de lisibilité des mesures, discriminations envers les malades (par ex pour le transport par le SAMU), confinement et isolement (notamment des PA), manquements dans l’accès aux soins (déprogrammations, difficultés pour obtenir une consultation, fracture numérique… 🡺 renoncement+++ aux soins, notamment chez populations vulnérables/précaires/exposées aux risques) Crise Covid a exacerbé ces lacunes, qui étaient cependant déjà présentes avant * Rôle limité dans les instances des établissements de santé 🡪 par ex présence au directoire et au conseil de surveillance des RU, mais pas de voix délibérative 🡪 représentation mais pas expression * Former / informer 🡪 les RU pour assurer leurs fonctions et faire face à la technicité, mais aussi pour les usagers pour leur permettre de participer de manière optimale 🡪 54% des Français ne connaissent pas la loi Kouchner, et près de 70% ne connaissent pas vraiment leurs droits individuels en matière de santé Renforcer info et formation via : les chartes, les livrets d’accueil, spots de prévention… * Note sur la démocratie sanitaire par Terra Nova, l’Institut Montaigne et l’Institut français de l’expérience patient : souligne la nécessité d’impliquer le patient, et de soutenir l’expérience patient à petite échelle pour modifier largement l’exercice de la démocratie en santé * Expression des usagers peut aussi passer par l’aspect contentieux 🡪 exemple de la possibilité de recours en groupe

Answer 24

n’est pas une opinion ou une croyance mais la liberté d’en avoir une. Inscrite dans la Constitution dès l’Art 1, la laïcité constitue aujourd’hui un des fondements de la République française. Elle repose sur : 1️⃣ liberté de conscience 2️⃣ égalité des droits 3️⃣ universalité des principes déterminés par la loi de la République

Answer 25

➡️ Interdiction de toute discrimination dans l’accès aux fonctions et déroulement de carrière (**CE, Mme Marteaux 2000**) Cependant : le refus de recrutement possible si fondé sur l’intention du candidat de continuer à manifester ses croyances religieuses en service. certains aménagements du temps de travail ok si restent compatibles avec le bon fonctionnement du SP. ➡️ devoir de neutralité des agents publics : protéger les usagers du service de tout risque d’influence, trouve à s’appliquer avec une rigueur particulière dans les services publics dont les usagers sont dans un état de fragilité ou de dépendance ➡️ interdiction du prosélytisme : il est interdit au personnel de tenter de rallier à sa croyance religieuse des patients ou des membres du personnel ➡️ La neutralité des locaux : **article 28 de la loi du 9 décembre 1905** dispose que les bâtiments doivent rester neutres Cependant certains signes liés à la culture locale, au patrimoine ou à l’identité culturelle peuvent être tolérés : sapins, cependant crèche…. ➡️ clause de conscience : **article 47 du code de déontologie**, doit alors en avertir clairement le patient, dès la première consultation, et lui donner tous moyens et conseils pour qu’il puisse obtenir une prise en charge adaptée. De plus, le médecin doit s’assurer que sa décision ne contrevient pas aux dispositions de l’article 7 du code de déontologie médicale (soins sans discrimination)

Answer 26

incombe la charge d’assurer le service du culte qu’ils représentent et d’assister les patients qui en font la demande ou ceux qui, lors de leur admission, ont déclaré appartenir à tel ou tel culte. Ils assistent aussi les familles et proches qui le souhaitent. apportent leur concours à l’équipe soignante (conséquences certains actes) Les aumôniers sont recrutés en qualité d’agents contractuels ou autorisés en tant que bénévoles par les chefs d’établissement, sur proposition des autorités cultuelles dont ils relèvent. Ils doivent disposer d’_un local de permanence_, faisant l’objet d’une _signalétique_ claire et d’une _campagne d’information_. **Circulaire du 5 septembre 2011** : un référent chargé du service des aumôneries hospitalières est désigné

Answer 27

Les patients, ont droit au respect de leurs croyances et doivent être mis en mesure de participer à l’exercice de leur culte, sous réserve des contraintes découlant des nécessités du bon fonctionnement du service et des impératifs d’ordre public, de sécurité, de santé et d’hygiène. ➡️ **Alimentation** : Il doit être tenu compte, dans la mesure du possible, des différents types de régime alimentaire. COncernant un majeur qui jeûne, l'aumônier peut lui rappeler les dangers que cela représentent ➡️ **choix des médecins :uniquement en dehors des cas d’urgence**. Toutefois ce choix doit se concilier avec diverses règles telles que l’organisation du service ou la délivrance des soins. Ne peut aller à l’encontre du tour de garde des médecins ou de l’organisation des consultations, conforme aux exigences de continuité du service hospitalier. ➡️ **refus de certains soins** « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre. le droit au refus de soins a été consacré par la **CEDH, Pretty, 2002** **CE Senanayaké, 2001** : refusé de voir une faute susceptible d’engager la responsabilité de l’Assistance publique dans le choix des médecins de procéder à des transfusions sanguines visant à sauvegarder la vie du patient, allant à l’encontre du refus du patient de se voir apporter un tel traitement. Si le principe reste celui du consentement du patient aux soins, et le cas échéant de son droit de refus, le juge ne condamne pas pour autant les médecins qui s’en affranchissent, dès lors qu’ils accomplissent un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état, dans le seul but de tenter de le sauver. ne s’applique pas aux mineurs ➡️ **La prise en charge du décès** **décret du 14 janvier 1974** : lorsque l’hospitalisé est en fin de vie, il est transporté avec toute la discrétion souhaitable, dans une chambre individuelle du service. Ses proches sont admis à rester auprès de lui et à l’assister dans ses derniers instants ». Par ailleurs, « dans toute la mesure du possible, la famille a accès auprès du défunt avant que le corps ne soit déposé dans la chambre mortuaire sans que ce dépôt ne soit différé, de ce fait, d’un délai supérieur à dix heures». ➡️ **La liberté de consciences et de manifester sa croyance** droit de manifester leur croyance et de pratiquer leur culte librement. Cependant cette liberté est encadrée par la nécessité d’assurer la qualité des soins et des règles d’hygiène (le patient doit accepter la tenue vestimentaire imposée compte tenu des soins qui lui sont donnés) et de sécurité ; la tranquillité des autres personnes hospitalisées et de leurs proches et le fonctionnement régulier du service. Par ailleurs, la dissimulation du visage est interdite

Answer 28

**Rapport MSS mars 2022 sur la lutte contre la radicalisation des agents de la FPH** - faible nombre de signalements de radicalisation d’agents hospitaliers, bien que le phénomène soit toutefois en augmentation depuis une dizaine d’années - les directions et cadres concernés privilégient une gestion locale des cas identifiés - outils de signalement se sont développés pour accompagner les établissements mais sont souvent mal connus et manquent de leviers et de sanctions adéquates - forte demande pour renforcer la sensibilisation et la formation des agents, à la fois au respect des règles déontologiques du service public, mais également à une meilleure connaissance des cultes **Rapport de la commission des usagers sur la laïcité dans les EPS et ESMS de 2015** - sujet ouvert suite aux attaques terroristes de janvier 2015 - le problème n’est pas tant le cadre légal fourni qui permet d’anticiper quasiment toutes le situations que la méconnaissance des agents ou usagers sur l’application des principes de laïcité dans leur pratique quotidienne - besoin de renforcer les outils pour observer, former et communiquer sur les règles en vigueur

Answer 29

**fin de l’observatoire de la laïcité avril 2021 → création du comité interministériel sur la laïcité placé sous le PM qui annonce:** - un **référent laïcité**, chargé d'informer et d'accompagner les agents, sera nommé dans chaque EPA - **nouvelle charte de la laïcité** des services publics publiée en décembre 2021 mi-2022 au plus tard, chaque nouvel entrant dans la fonction publique devra suivre une formation à la laïcité et l’ensemble des agents publics devront avoir été formés d’ici 2025 - une **formation à distance** sur le principe de laïcité sera disponible début 2022 sur la plateforme interministérielle de formation Mentor, et accessible à tous les agents publics ; - un **guide de la laïcité** sera également finalisé d'ici la fin de l'année pour les agents publics.

Answer 30

- Les réformes de la 2nde partie du 20e siècle donnait la primauté à l’hôpital public, considéré comme le pivot du système de santé → conception hospitalo-centrée - EPS : EPA soumis à une réglementation fixée par le CSP, plus stricte que le secteur privé - ES privés : diversité de forme (but lucratif et but non lucratif), plus grande souplesse 🡪 selon Bernard Bonnici (L’hôpital, obligation de soins, contraintes budgétaires, 2007) : les ES privés sont caractérisés par leur souplesse en matière d’orga (VS modalités d’orga et de gestion des EPS définies par le CSP, qui passe presque sous silence celles des ES privés)

Answer 31

- **Loi Boulin de 1970** : rapprochement hospitalisations publique et privée via la création du SPH - **Loi HPST 2009** : promotion d’une approche fonctionnelle, avec liste de 14 missions de SPH (permet à l’ARS de déléguer une ou plusieurs de ces missions aux ES privés pour qu’ils participent au SP, via une procédure d’appel à candidatures) - **LMSS 2016** : pose des garanties aux usagers, des obligations qui s’imposent aux ES concernés - + soumission de tous les ES à un processus de régulation, de contrôle et de planification : Autorisations délivrées par l’ARS CCL° de CPOM avec l’ARS certification par la HAS convergence du financement 🡪 à l’activité, pour ES publics comme privés depuis LFSS pour 2004

Answer 32

_Statut de l’ES_ : EPS très encadrés, exécution de plein droit des missions du SPH **VS** exécution par choix, selon habilitation pour les ES privés) _Orga_ : instances définies strictement pour EPS par le CSP, **VS** pas pour ES privés _Statut du personnel_ : dans EPS 🡪 agents publics **VS** ES privés 🡪 PNM sont généralement des salariés de droit privé et PM sont des salariés dans les ESPIC et des libéraux dans les cliniques _Finalités_ : obj de réponse aux besoins des pop° pour les 2 catégories MAIS visée lucrative (focus sur activités rentables++ : chirurgie par ex) **VS** garantie d’un accès aux soins pour tous

Answer 33

- Partenariats entre ES publics et privés : GCS par ex (créés en 1996 avec pour obj de stimuler coopération public/privé, représente près de la moitié des coopérations - Mutualisation d’EML entre ES publics et privés (car autorisations EML attribuées par ARS sont limitées en fonction des besoins du territoire 🡪 DONC inscription dans une logique territoriale) - Possibilité pour les ES privés de contribuer au GHT via des conventions de partenariat - Ex du rôle des ES privés pendant la crise sanitaire 🡪 extension par le gouvernement de l’attribution du bénéfice de la prime exceptionnelle (prévue en 2020 pour les départements où l’épidémie a été la plus forte) aux salariés des ES privés

Answer 34

Des mouvement sociaux d’ampleurs en 2018/ 2019 ➡️ réponse du gouvernement : pacte de refondation des urgences (750 M) plan “Investir pour l'hôpital : 1,5 Mllrd sur 3 ans) une reprise de 10 Mllrd d’€ de dette Ces points ont été intégrés au sein du ségur avec revalorisation de salaires (8 Mllrd).

Answer 35

_**Crise d’attractivité à l’hôpital public**_ : - D’après le prez de la FHF : juin 2023 5% des postes d’IDE sont vacants à l’hôpital 🧑‍⚕️ - Depuis leur prise de poste, une majorité des managers envisagent une mobilité, dont 30% hors de la FPH - En Ifsi : environ 13% de départs après 2 mois de formation l’insuffisance de lits de médecine en aval des urgences ; les fermetures de lits subies du fait de l’absence des personnels nécessaires, au moins à certaines périodes. _**Une crise structurelle**_ : 🚨Le « manque de lits » dont se font l’écho les acteurs hospitaliers correspond la plupart du temps à ce problème : Les urgences sont une activité de flux ; des patients arrivent et doivent repartir dès que leur problème a été pris en compte, soit chez eux, soit dans un lit hospitalier si leur état de santé le nécessite. Les lits d’hospitalisation de courte durée dans les locaux des urgences font « tampon », mais ce n’est souvent pas suffisant. De nombreux établissements ont mis en place des unités de médecine « post-urgence » pour régler un problème médical en 24-48 h, avec une organisation stricte et un accès immédiat à l’imagerie. Mais il faut disposer en sus de lits pour les personnes (souvent âgées) demandant un temps d’hospitalisation plus long. Faute de quoi il y a un goulot d’étranglement et une accumulation de patients couchés dans des brancards dans les couloirs. difficile de déterminer le nombre de postes médicaux réellement vacants En 2013 l’intérim était le mode d’exercice de 6 000 médecins, pour un surcoût évalué à 500 millions d’euros pour l’hôpital public. le recours à l’intérim 👎 : **dégrade le travail d’équipe, gêne les communications d’informations, les intérimaires connaissant mal les procédures en vigueur dans l’établissement, conséquences sur la qualité des prises en charge, augmente la probabilité de survenue d’événements indésirables graves étant plus forte** Les besoins en postes médicaux se concentrent dans certaines disciplines : radiologie, anesthésie, gynéco-obstétrique, urgences, gériatrie, pédiatrie; différentiel important de rémunération entre public et privé _**Une crise du sens du travail**_ : une partie des professionnels ont "perdu le sens" du fait des difficultés de réalisation de leur travail, "par manque de moyens, manque de temps, manque de personnel" Les organisations de travail sont devenues de plus en plus complexes, parfois mal ou incomprises, avec une spécialisation croissante des professionnels. Peuvent être vécues comme une injonction de coordination de la part des pouvoirs publics, mais sans donner les moyens de la mettre en place Des perspectives peu propices : vieillissement global de la population 🧓 augmentation du nombre de maladies chroniques Le cas ambigu de la crise Covid 🦠: formidable mobilisation des équipes, avec un sens retrouvé lors de la première vague, mais un retour des anciennes habitudes catalysés par un épuisement global, des difficultés reprogrammer les soins etc etc

Answer 36

* Ségur * Dégel du point d’indice (coût annuel de 1,7Md€ pour le versant hospitalier MAIS forme de politique d’attractivité pour les métiers de la FP) * Encadrement de l’intérim médical par la loi Rist * Mission Braun pour préserver la réponse aux soins urgents et non programmés

Answer 37

revalorisation des salaires et octroi de primes pour les postes de travail les plus pénibles, mais aussi formations, gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, amélioration des conditions de travail et de qualité de vie au travail (ce qui suppose aussi un travail sur les organisations pour éviter les pertes de temps dans les transmissions d’information, les prises de rendez-vous, etc.), constitution d’équipes de territoire pour renforcer la solidarité entre établissements, etc. Le **plan « Ma santé 2022 »** prévoyait un certain nombre de mesures structurelles avec notamment le développement et le renforcement des hôpitaux de proximité, la clarification de la gradation des soins dans une structuration des soins de proximité associant les structures libérales d’exercice collectif pluriprofessionnel, les soins à domicile, les hôpitaux de proximité, afin de pouvoir prendre en charge de manière intégrée le maximum de situations médicales en amont de l’hôpital doté du plateau technique : séances et hospitalisations à domicile, soins non programmés, prise en charge coordonnée des maladies chroniques permettant de diminuer le nombre des hospitalisations potentiellement évitables. Ce type d’organisation ne se conçoit qu’adapté à chaque territoire, en mobilisant les outils numériques. - Éviter la mise sous tension de l’hôpital, avec le développement de services tels que le SAS par ex qui permet de limiter le recours systématique et pas forcément adapté aux urgences - Renforcement de la démocratie sanitaire : donner une voix aux usagers et aux soignants +++ - **Avis CCNE de novembre 2022** : préconise de renforcer les temps d’écoute et redéfinir les modes de gestion de l’hôpital

Answer 38

_**Bilan ➕**_ : - Effets positifs sur la connaissance et la maîtrise des coûts via le développement d'outils de pilotage budgétaire. - Coopérations renforcées et fusions opérées (nombre d’EPS -4,3% entre 2013 et 2020) - A permis une transformation de l’offre de soins en distordant certains tarifs pour répondre à des objectifs de SP. (développement chir ambulatoire, accouchement par voie basse) - ➕ d’équité dans la répartition des financements entre établissements _**Bilan ➖**_ : - Des opérations de codage lourdes et complexes du fait de la grande diversité des actes (repose sur les départements d’information médicales) - certaine modification de tarifs pour le respect de l’ONDAM au détriment des principes initiaux - une mauvaise estimation deu différentiel coût/tarif qui ne profite pas de la même manière au découpage public/privé.

Answer 39

**Incitation financière à la qualité (IFAQ)** dotation complémentaire critères en matière de qualité et de sécurité des soins. Certification par HAS. Le montant alloué à la dotation IFAQ est passé de 60 à 400M entre 2018 et 2020 et continue de progresser.

Answer 40

La réforme engagée dans le cadre du plan « Ma santé 2022 » entreprend de tempérer T2A en diversifiant davantage le modèle de financement. Notamment obj remettre la qualité au centre des PEC. - Limitation de la part de la T2A en court séjour et en SSR. - Exclusion de la T2A pour la psychiatrie. - L’opportunité du financement à l’épisode de soin ? Un modèle mieux approprié au parcours de soins du patient ? Financement à l’EDS = forfait global qui comprend l’ensemble des prestations réalisées en amont (consult) et en aval (soins de réédu) d’une PEC chir. Tentative de réponse aux limites de la T2A, notamment absence dans la coordination des soins. Forfait pathologie chronique existe depuis 2019 pr patients atteints d’insuffisance rénale.

Answer 41

Naissance avec **la loi dite “Boulin” du 31 décembre 1970**, créer la carte sanitaire pour : - limiter la concurrence public/privé - rationaliser l’offre de soins - faciliter l’accès aux structures hospitalières La **loi du 31 juillet 1991** : création des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) La **loi HPST du 21 juillet 2009** : tranforme SROS en schémas régionaux d’organisation des soins, avec pour objectif de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d’efficacité et d’accessibilité géographique prenait en compte : les coopérations, les difficultés de déplacement avec exigences transports sanitaires création du projet régional de santé : application locale de la politique nationale de santé La **loi dite “Touraine” du 26 janvier 2016** : acte le passage des SROS aux schéma régional de santé (SRS), révisé tous les cinq ans, il devient partie intégrante du projet régional de santé. Création des territoires de démocratie sanitaires Aujourd’hui, la programmation territoriale des soins s’appuient donc sur 3 outils administratifs : * **Le SRS** indique les besoins en implantations pour l’exercice des soins de premier recours (diagnostic, prévention, dispensation médicamenteuse, éducation à la santé), il fixe des objectifs quanti/quali et précise les transformations, regroupement et coopération entre établissements de santé. Élaboré par l’ARS sur la base d’un diagnostic identifiant la continuité des parcours de santé, l’identification de points de rupture dans ces derniers et des difficultés de coordination entre pro et établissements et des caractéristiques socio-géographiques du territoire * **Les territoires de démocratie sanitaire** : définis par les ARS pour les activités relatives à la santé publique, les soins, l’équipement, l’accompagnement médico-social et l'accès aux soins de premier recours. Composés de 35 à 50 membres dont : ARS, État, usagers, pro, CT. Les territoires ont une triple vocation car ils s’inscrivent naturellement dans la déclinaison du projet régional de santé au niveau local. * **Le projet régional de santé** : feuille de route de l’ARS à renouveler tous les 5 ans, il définit les mesures à atteindre en fonction des contraintes budgétaires fixées par la LFSS. Il est composé : du plan stratégique régional de santé sur 10 ans, des schémas régionaux, des programmes spécifiques, un programme de gestion des risques. Finalité du territoire d’organisation de l’offre hospitalière : espace pertinent de planification → organise la gradation de l’offre de soins (identification et coordination de différents niveaux de PEC) offre de soins de proximité: pros de santé en ambulatoire, hôpitaux de proximité offre de recours: plateau médico-technique, compétences spécialisées offre de niveau régional voire interrégional: CHU et EDS ayant des plateaux hautement spécialisés

Answer 42

**caractéristiques d’une coopération hospitalière** - partage par les partenaires hospitaliers d’un but commun (projet commun) - méthode d’accompagnement de la recomposition de l’offre hospitalière par un management participatif - gouvernance partagée - ensemble d’outils juridiques dédiés **La coopération, outil de régulation de l’offre hospitalière** - résulte de l’impératif de s’adapter aux évolutions de l’evt - permet une recomposition de l’offre hospitalière - s’inscrit dans la planification - rend possible ce qui individuellement est inaccessible ou à ressources restreintes (opportunités stratégiques) **objectifs** : améliorer la qualité des soins et la maîtrise des coûts, considérer les problèmes spécifiques de démographie médicale, mutualiser les équipes médicales différents modes de coopération : - _les groupements hospitaliers de territoire_ : mise en oeuvre d’une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient - _Les groupements de coopération sanitaire_ : à but non lucratif, visent favoriser les coopération entre EDS (diff domaines recherche, gestion d’équipement commun, interventions communes entre pro) - _les conventions de coopération_ : entre public et privé, y compris à l’international Les fédérations médicales interhospitalières : mutualisation de certains pôles apres avis CME et CSE - _les GIP_

Answer 43

**Il permet de répartir les activités de façon à ce que chaque structure trouve son positionnement dans la région**. Les GHT organisent la complémentarité des établissements de santé, en prenant en compte la spécificité de chacun dans la construction de l’offre de soins. Ils permettent de mieux organiser les prises en charge, territoire par territoire, et de présenter un projet médical répondant aux besoins de la population. La **loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016** impose à chaque établissement de santé d’adhérer à un GHT Les GHT doivent s’associer à un CHU sur la base d’un projet médical partagé, les établissements privés peuvent être associé à travers une convention de partenariat. Le projet médical partagé d’un groupement hospitalier de territoire est élaboré pour 5 ans et comprend les objectifs médicaux et l’organisation de l’offre par filière. Si les établissements du groupements sont d’accord, possibilité de fusionner l’ensemble des CME et des CSIRMT L’établissement support gère 5 missions : - stratégie, optimisation et gestion commune d’un système d’information hospitalier (SIH) convergent - gestion d’un Département de l’Information médicale de territoire - achats - coordination des instituts et des écoles de formation paramédicale, formation initiale et continue - gestion des RH médicales + d’autres missions peuvent être déléguées à l'établissement support Cependant dans un **rapport de 2019, la CDC** pointe un certains nombre de limites : - une part significative des GHT ne sont pas en mesure d’atteindre la taille critique nécessaire au regard des objectifs assignés - une part importante de GHT de taille réduite est implantée sur un territoire où la surmortalité prématurée est forte - 38 GHT ne disposent pas d’un plateau technique leur permettant de prendre en charge efficacement les infarctus du myocarde et 24 GHT ne disposent pas d’une unité neuro- vasculaire permettant de délivrer les soins les plus appropriés en cas de survenue d’un AVC. Par ailleurs, 61 GHT ne proposent pas d’activité d’hospitalisation à domicile (HAD) et 28 GHT ne comportent pas d’activité de psychiatrie - La présence d’un CHU dans 28 des 136 GHT favorise l’émergence de groupements à deux vitesses en termes d’accès aux ressources humaines médicales **Ccl des travaux menés par la Cour** : ne permettent pas de conclure à un impact notable des GHT, tant en matière d’offre de soins que de consommation de soins sur le territoire.

Answer 44

* Renforcer le suivi de la réforme au niveau tant national que régional et piloter de manière plus opérationnelle le suivi des actions des groupements via un avenant aux conventions constitutives, fixant objectifs et indicateurs de résultat * Associer les établissements privés exerçant une mission de service public hospitalier en psychiatrie aux GHT de leur ressort géographique * Adopter rapidement une définition nationale des activités de recours, de référence et de proximité, qui doivent devenir des indicateurs de pilotage de l’offre de soins en région * Mettre en œuvre de façon obligatoire des applications informatiques uniques et convergentes au sein de chaque GHT et les financements adaptés * Afin de renforcer les liens de proximité au sein de chaque territoire, confier aux établissements de santé parties aux GHT, et notamment aux hôpitaux de proximité, la mise en œuvre de la stratégie du groupement au plus près des professionnels de santé, des élus et des besoins de la population * Mettre en place, à l’initiative des ARS et des communautés hospitalières, des directions communes renforcées et encourager, là où c’est possible, les établissements membres d’un GHT à fusionner pour constituer une personne morale unique

Answer 45

Migrants souvent fragilisés sur le plan psychologique et physique par des antécédents en lien avec leur pays d’origine/trajet. _Ex_ : exilés victimes de tortures. Vulnérabilité particulière des femmes migrantes ; subissent des violences qui leurs st spécifiques allant du harcèlement au viol. Vulnérabilité liée au parcours du migrant renforcée par une situation de précarité sociale à l’arrivée en France.

Answer 46

- Peu de données épidémiologiques sur les migrants… * Selon Santé Publique France, taux de prévalence significativement plus importants chez les migrants : VIH, les hépatites virales chroniques et la tuberculose. * Selon Comité pour la santé des exilés (Comede), trois principaux groupes de pathologies : psycho-traumatismes (73% des patients exilés reçus présentent des troubles psychiques dues à des situations stressantes et violentes subies pendant leur périple migratoire), maladies infectieuses, maladies chroniques (diabète, obésité). - état de santé qui ne s’améliore pas toujours une fois en France. C’est ce que constatent les asso. Ex : troubles psychiques sont à la fois la cause et la conséquence d’une intégration difficile en France : un migrant peut voir ses difficultés à régulariser sa situation, trouver un logement etc. s’accentuer s’il est atteint de troubles psychiques et à l’inverse, les difficultés rencontrées par les nouveaux arrivants pour s’intégrer, auront tendance à dégrader leur état de santé mental. _Transition_ : vulnérabilité qui nécessite une prise en charge, l’ouverture à des droits.

Answer 47

- La loi sur le “droit des étrangers en France” de 2016 et la loi “asile et immigration” de 2018 vont dans le sens d’une restriction du droit de séjour pour soins. - tout de même AME (Aide médicale d'État) = prestation sociale permettant une couverture maladie destinée aux personnes sans papier + Il existe les Permanences d’accès aux soins de santé (PASS) qui donnent en théorie un accès gratuit à la consultation d’une assistante sociale ou d’un médecin. - Navette parlementaire du PJL immigration est venue transformer l’AME en AMU **AME*¨ : sous condition de résidence et de ressources : séjour France depuis plus de trois mois et ne pas avoir de titre de séjour. _💰_ : Pour 2024, environ 1,2 milliard d'euros prévus, soit 0,47% des 252 milliards de dépenses prévues dans le budget de l'AM _bénéficiaires_ : 411.364 fin 2022, contre 380.762 un an plus tôt (+ 8 %). Ils étaient 180.000 en 2003 **Mission à Stefanini - Evin** pour voir si des adaptations étaient nécessaires : estime que l'AME n'est pas un facteur d'attractivité pour les étrangers. Beaucoup de sans-papiers n'en font d'ailleurs pas la demande : le taux de recours est de 50 %. L'AME permet notamment d'éviter la propagation des épidémies, alors que les personnes précaires sont souvent sujettes aux maladies infectieuses. Elle a aussi un intérêt économique : la prise en charge rapide d'une pathologie évite ainsi des soins plus lourds et plus chers. **AMU** : recentrée sur la prise en charge « des maladies graves et des douleurs aiguës », de la prophylaxie, des soins liés à la grossesse, des vaccinations et des examens de médecine préventive afin d’éviter un appel d’air migratoire - Stratégie santé pub - Les approches populationnelles prévoient des stratégies et des actions spécifiques à l’égard des publics les plus exposés et les plus vulnérables par rapport à certains risques. _Ex_ : Les pouvoirs publics ont mis en place un programme spécifique de lutte préventive contre le VIH en direction de migrants.

Answer 48

- Accentuation de la vulnérabilité des migrants à l’arrivée en France est révélatrice d’un manque de moyens financiers et humains évident. L’Offre de soins des PASS est très inégale sur le territoire et rien n’incite en soi les migrants à s’y rendre. L’accès à une couverture maladie implique des démarches administratives complexes. - Système de soins opaques aux primo-arrivants. Lorsque les migrants bénéficient d’une couverture maladie, ils peuvent se rendre dans les CMP (Centre médico-psychologique). Mais saturation, soignants pas formé à recevoir ce type de patients. Difficultés liées à la langue, recourt à l’interprétariat professionnel systématique. - Le secteur associatif pallie autant que possible. Le Comede, Médecins du monde = acteurs indispensables.

Answer 49

_**Définition**_: L’aide active à mourir est « l'acte, pratiqué par un tiers, qui met intentionnellement fin à la vie d'une personne à la demande de celle-ci », elle se traduit soit par une assistance au suicide, soit par une euthanasie -> sujet d’ordre éthique qui touche à de nombreuses valeurs et représentations culturelles et sociales sur la mort ne pas **confondre sédation profonde** (permise par **la loi dite Clayes Leonetti de 2016**) et **l’aide active à mourir** _**Tension**_: ces dernières années, plusieurs États ont adopté une législation autorisant à la fois l’assistance au suicide et l’euthanasie (Espagne, Luxembourg, Pays-Bas, Canada .. ) vieillissement de la population + scandale ORPEA sur la maltraitance en EHPAD + crise du Covid 19 → remettent au coeur du débat public la question de la fin de vie promesse électorale de la campagne d’Emmanuel Macron en 2022 Comment le changement du cadre législatif de la fin de vie peut-il se traduire en faveur d’un respect des volontés et des droits des citoyens français ?

Answer 50

**loi de 1999 dite aussi “Kouchner”** « toute personne malade dont l’état le requiert a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement. » **loi de 2022 dite Kouchner** autorise un patient à arrêter son traitement **loi de 2005 Léonetti** obstination déraisonnable (auparavant désignée par les termes d’ « acharnement thérapeutique ») est interdite par l’obligation de ne pas empêcher la mort d’advenir lorsque les traitements apparaissent « inutiles **loi du 2 février 2016** nécessité d’une procédure collégiale entre médecins prenant appui sur DA encourage à désigner une personne de confiance **Serment d’Hippocrate** : le médecin « n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort » **Le droit à la vie** est consacré par l’article 2 CEDH et des libertés fondamentale

Answer 51

* sondage IFOP 2021 1) **93% des Français** considèrent que la loi française devrait autoriser les médecins à mettre fin, sans souffrance, à la vie de personnes atteintes de maladies insupportables et incurables si elles le demandent 2) **90% seraient pour permettre un suicide assisté**, seulement 4% sont absolument contre * de nombreuses personnes qui le peuvent (discrimination sociale) programment leur aide active à mourir en Suisse ou en Belgique pour pallier l’impossibilité legislative en France * sociétés occidentales contemporaines sont empreintes d’un paradoxe douloureux : la mort est à la fois exposée partout, dans les médias, les journaux, les films, la littérature, les jeux vidéo... et profondément crainte au point d’être souvent esquivée, voire déniée, reniée → fantasme du “bien mourir”

Answer 52

**Rappel définition soins palliatifs**: soins qui ne visent qu'au confort du malade, souvent en phase de fin de vie. L'objectif des soins palliatifs est de prévenir et de soulager les douleurs physiques, les symptômes inconfortables ou encore la souffrance psychologique, ⚠️ différent des soins de fin de vie ! * **renforcer l’offre de soins palliatifs** à domicile (équipes mobiles en soins palliatifs) et dans les établissements médico-sociaux * **soutien de l’expression anticipée de la volonté des patients** (en 2019, 60% des français ne savaient pas qu’on pouvait rédiger des directives anticipées) **Ex**: *au CHU de Poitiers, une infirmière a été recrutée juste pour expliquer le principes des DA aux patients* * les **lois existantes ne sont pas forcément traduites** comme elles le pourraient, les dispositifs possibles ne sont pas accessibles à tous **Ex**: *accès à la proposition d’une sédation profonde* * soutenir la **recherche interdisciplinaire** sur la fin de vie * inscrire les soins palliatifs dans le cadre de **programmes régionaux de santé (PRS)** * **la mort est devenue très médicalisée**, rendue pénible, 26% des personnes seulement meurent à domicile, ce qui déshumanise l’approche souhaitée par certaines personnes

Answer 53

* l’Etat doit renforcer les **campagnes de prévention du suicide** (surtout auprès de populations fragiles comme jeunes, soignants, agriculteurs, PA) * La décision de donner suite à une demande d’aide active à mourir devrait faire l’objet d’une **trace écrite argumentée** et serait prise par le médecin en charge du patient à l’issue de la **procédure collégiale** (pour s’assurer que les souffrances sont bien réfractaires à tout traitement existant) * évoquer les **conditions médicales précises auxquelles ce droit** serait ouvert (pronostic vital engagé à court terme, moyen terme ?) * le médecin en charge du patient et les autres professionnels de santé participant à la procédure collégiale devraient pouvoir **bénéficier d’une clause de conscience**, accompagnée d'une obligation de référer le patient à un praticien susceptible de donner suite à la demande du patient. * **accompagner la formation** des soignants dans un nouveau rôle qui leur serait confié (formation initiale et continue)

Answer 54

se définit comme la réunion dans une même entité juridique de plusieurs structures antérieurement autonomes. consiste à simplifier un système qui est éminemment complexe Comment revenir à une mission territoriale par filières de soins, alors que toute l’histoire de l’hôpital moderne a été marquée par sa spécialisation et sa segmentation ? Le patient est un être physique, social, mental, sensible et culturel, mais un être unique. Historiquement, le physique a été dissocié du mental (création d’établissements psychiatriques) et du social (création du secteur médicosocial). L’ampleur des connaissances a généré logiquement une spécialisation par organe et donc une parcellisation des soins et des territoires. Le système devenant trop complexe, voire incompréhensible, la recherche de simplification, avec parfois même une vision tayloriste, a fait perdre la dimension humaine et globale du soin. L’hôpital public s’est installé dans un système de repli sur soi car les modèles de financement le mettaient en concurrence avec le système libéral et même au sein du secteur public.

Answer 55

doit être comprise comme progressive, respectueuse de chaque territoire et apporter une meilleure réponse au patient. **ordonnance du 19 janvier 2017** précise la procédure de fusion des établissements publics de santé : s’effectue soit par la création d’une nouvelle personne morale, soit par le maintien de la personnalité morale de l’un des établissements en cours de fusion. Les établissements ont l’initiative de fusionner, ils la partagent avec le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) Elle a pour objectif la rationalité des parcours, l’évolution des organisations et l’égale répartition d’une offre de soins de proximité, puis graduée pour une prise en charge optimisée de tous les patients d’un territoire. Cette dynamique de fusion est bénéfique pour tous les établissements concernés, elle permet de les conforter, d’harmoniser les organisations, les moyens humains et matériels, elle génère de réelles économies d’échelle.

Answer 56

IGAS 2012 : Sur le seul périmètre des établissements publics de santé, la mission a recensé à partir des données disponibles 90 fusions depuis 1995, principalement entre deux établissements de taille petite ou moyenne : en quinze ans, ce sont ainsi 9 % des EPS qui ont fusionné entre eux

Answer 57

_**Risques politiques**_ : La fusion entre deux établissements tend à déposséder un maire de son pouvoir de décision. _**Risques financiers**_ : La direction commune ne permettait pas, jusqu’alors, de relancer l’investissement, de combler la trésorerie d’un établissement en difficulté. _**Risque organisationnels**_ : Le directeur qui doit fusionner est dans une situation délicate, il coécrit sa disparition programmée et il doit même être facilitateur de la fusion, voire contraint de la défendre auprès de ses équipes administratives et médicales. Le directeur de l’établissement support doit faire face à un maire et un président de CME de l'établissement fusionné qui peuvent demander son remplacement. **Acteurs médicaux** : Côté support → bousculer leurs pratiques et habitudes craignent de devoir combler la faiblesse numérique de leurs confrères et de devoir contribuer à la permanence de soins Côté fusion → redoutent d’être jugés, de perdre leurs patients **Acteurs paramédicaux** : Inquiétudes vis-à-vis du maintien du volume d’emplois et tout spécialement la situation des agents contractuels la mobilité géographique imposée les avantages statutaires et les conditions de travail

Answer 58

La fusion ne peut réussir que si c’est l’aboutissement d’une coopération construite, amplifiée et montrant des résultats tangibles pour améliorer l’offre de soins sur les territoires concernés. méthode de gestion des risques. Le management des risques, rappelons-le, consiste à mettre en œuvre une stratégie optimale afin de faire face aux dangers, aux incertitudes et aux risques associés susceptibles d’empêcher son déroulement normal et sa réussite en termes de performance, coûts, délais. Risques politiques : La réglementation devrait prévoir, en cas de fusion, la participation de chacun des présidents avec voix délibérative au futur conseil de surveillance. Le risque financier doit être mesuré très précisément : quel est le montant du déficit cumulé, le montant de la dette, car l’établissement support devra éponger ces déséquilibres au prix d’une réduction temporaire de ses moyens propres. Un fonds géré par les ARS pourrait être créé pour encourager les fusions. Risque organisationnel : La construction d’un projet médical commun doit être initiée par les deux directeurs et présidents de la CME. Le directeur devra harmoniser les deux structures et donc gérer les nombreuses inégalités existantes, par exemple la distorsion des tarifs d’établissement d’hébergement pour les personnes âgées dépendantes (Ehpad), les distorsions salariales, les écarts de règles statutaires Un conseil de rapprochement est souhaitable, il comprendra les directeurs, présidents de CME, directeurs des soins, représentants syndicaux, représentants des usagers. Il pourra utilement être animé par un acteur extérieur aux deux établissements. Une charte d’engagement d’objectifs doit être rédigée. Un état d’avancement de ces travaux qui déboucheront sur un projet médico-soignant commun doit être fait de façon régulière, d’abord auprès des deux présidents des conseils de surveillance, mais aussi de la presse et de la population.

Answer 59

**Accroche**: interdiction de modifications du génome humain : en Chine (2019) naissance de 2 jumelles dont le génome a été modifié → fortement condamné par la communauté internationale **Définition**: désigne les capacités nouvelles de la médecine, et notamment de la génétique de prévoir, parfois très longtemps à l'avance, les affections qui frapperont le patient _Attention_ : la DPNI (détection prénatale non invasiv pour la trisomies) et DPI (Diag préimplantatoire, réservée aux couples identifiés ayant une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique grave) ne rentrent pas dans le cadre de la médecine prédictive **Tension, contexte et problématique**: thématique qui perturbe le législateur et suscite un débat éthique développement massif des données (HDH), IA, Big Data, machine learning qui se confrontent aux nouvelles technologies pose inconditionnellement la question de : jusqu’où a-t-on le droit d’aller ? **Le développement de la médecine prédictive représente-t-il un progrès pour la santé publique ?**

Answer 60

* objectif médecine prédictive : détection chez un individu de prédispositions biologiques à telle ou telle maladie, afin de retarder, atténuer, voire prévenir son apparition * Objectif de santé public * médecine du turfu : **médecine 4P**: prédictive, préventive, personnalisée, participative **cancérologie ou les MND** sont des domaines d’application les plus liés *Ex*: cas Angélina Jolie qui s’est faite enlever les seins et les ovaires quand elle a découvert qu’elle était porteuse d’un gène à risque * éviter « **l’errance diagnostique** » de patients qui passent souvent d’établissement en établissement avant d’être dépisté * allongement de l’EV sans incapacité * production d’une **économie de pointe** * **baisse des coûts** de santé pour le système de santé en s’ancrant dans une démarche préventive

Answer 61

* secteur émergent, la pharmacogénétique, permet d’éviter d’administrer des médicaments inefficaces et supprimer des effets secondaires désagréables, voire mortels * révolution technologique en génétique moléculaire (avènement du séquençage de new génération) * il n’a jamais été aussi peu cher de séquence l’intégralité du génome humain * les tests directement proposés aux consommateurs sont interdits par la législation française mais se multiplient (notamment aux USA) e *Ex*: 23andMe propose des analyses génétiques portant sur la prédisposition au cancer du sein et de l’ovaire, le risque de maladie d’Alzheimer, de Parkinson, etc. **plan France médecine génomique 2025** donnait 10 ans à la France pour se positionner dans le peloton de tête des grands pays engagés dans la médecine génomique création de **2 plateformes d’analyse génomique** de milliers de patients ont débuté en France en 2018 *Ex*: **Seq0IA** en IDF

Answer 62

**loi 1994 de bioéthique** : le principe du recours aux tests génétiques limité aux seules fins médicales et de recherche scientifique et sur l’organisation de l’identification des maladies génétiques à titre prédictif ainsi que sur les diagnostics anténataux **loi 4 mars 2002** : reconnu le principe de non-discrimination du fait des caractéristiques génétiques et interdit l’utilisation des résultats des examens génétiques dans les domaines du contrat d’assurance et du contrat de travail **normes européennes de la Convention sur les droits de l’homme et la biomédecine** : fixe « des normes générales communes pour la protection de la personne humaine dans le contexte du développement des sciences biomédicales » **Les dérives** : * par définition elle est **probabiliste**, → n’est pas sûre et doit intégrer ce risque de fiabilité * ne prend pas en compte l’un des facteurs les plus importants pour la plupart des pathologies: environnement socio-économique→ **épigénétique** * pourrait aboutir à la modification du patrimoine génétique → **eugénisme** * question des **assurances** , des discriminations sociales liées à la découverte de la maladie * marchandisation des données individuelles

Answer 63

**Comité consultatif national d’éthique avis 2016 sur l’évolution des tests génétiques liée au séquençage de l’ADN humain à très haut débit** * défi de **gestion des données** et sécurisation des data * interroge sur un **rapport nouveau à la maladie**, est-ce qu’une maladie existe sans qu’un symptôme ne se soit déclaré ? **CCNE avis 2019 enjeux éthiques des modifications ciblées du génome : entre espoir et vigilance** * les **cadres législatifs** et réglementaires issus, entre autres, des lois de bioéthique doivent être en permanence explicités et précisés, au sein des milieux professionnels concernés * insister sur l’encouragement qu’il est nécessaire de fournir aux laboratoires de recherche fondamentale utilisant les nouvelles techniques de modification ciblée du génome * l’avancée des connaissances en génétique permet, entre autres, de rapporter certaines maladies graves et incurables à des variations du génome individuel au sein de la population humaine. Prévenir de telles maladies dès le stade embryonnaire, par une réparation ciblée du génome, justifie une réflexion éthique particulière vis-à-vis de soins pouvant constituer une démarche médicale possible dans l’avenir

Answer 64

**Accroche** : Rapport Cédric Villani – « Donner un sens à l’intelligence artificielle », 2018. Annexe « La santé à l’heure de l’IA ». **Déf** : Ensemble de techniques développant des programmes informatiques complexes capables de simuler certains traits de l’intelligence humaine. Ex : reconnaître une pathologie sur une imagerie médicale. **Contexte** : L’IA peut avoir de multiples applications à l’hôpital. faire gagner du temps aux médecins et aux personnels administratifs en réalisant des tâches répétitives. Néanmoins, l’IA peut être mal vue par les médecins et les soignants qui peuvent avoir l’impression d’être “remplacés” par une machine + interrogations en matière de protection des données personnelles. **Pb** : L’IA est-elle toujours une opportunité pour l’hôpital ? Si oui, pour quel type de tâches ?

Answer 65

amélioration : * De la **précision des opérations** grâce à des robots assistants, * Du **suivi des patients** à distance grâce à des dispositifs implantables ou par des prothèses intelligentes, * Des traitements : - Grâce à des traitements plus personnalisés avec des IA qui pourraient adapter les soins selon les caractéristiques personnelles des patients, - Grâce à des analyses prédictives de l’état de santé des patients basées sur le big data * De l’**accueil et de l’accompagnement** au sein de l’hôpital avec des robots compagnons (ex : pr renseigner les patients en salle d’attente) * Des informations pour l’**aide à la décision des médecins**.

Answer 66

Peut permettre : * Une amélioration de la **gestion du dossier/parcours patient**, * Une amélioration de la **planification des activités hospitalières**. Ex : CH de Valenciennes, une IA pourrait permettre de prédire les admissions aux urgences, puis les hospitalisions qui en découlent / déterminer les besoins en lits, les durées de séjours, optimiser les plannings des équipes, etc. * Des **gains de temps** pour les médecins, - Notamment avec des IA qui pratiquent l’apprentissage profond (deap learning) : la machine apprend, grâce à une importante base de données, à détecter les maladies à partir d’imagerie ou d’analyse de sang par exemple, - IA de retranscription en texte d’une conversation orale pour limiter le temps du médecin consacré à remplir informatiquement des dossiers patients.

Answer 67

Afin de pouvoir utiliser des IA, il est nécessaire d’avoir : * Des **données “propres”** et structurées (notamment pour les IA qui fouillent des données). Ce n’est pas toujours le cas, pour exemple dans le système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie, il y a environ 30% d’erreurs. Nécessité de sensibiliser les soignants qui rentrent les données dans les SI. * Un cadre d’action qui **protège les données personnelles** selon les règles définies par le RGPD en vigueur depuis 2018. Concerne notamment l’anonymisation des données utilisées par les IA. * Des **systèmes performants et transparents** qui permettent une **traçabilité** des actions. Les utilisateurs d’IA doivent être en mesure de comprendre comment le résultat fourni par l’IA a été obtenu. * Des **questionnements éthiques** notamment avec le suivi à distance, où de nombreuses données privées peuvent être enregistrées et exploitées

Answer 68

* L’IA doit **s’insérer dans les processus actuels** de soins, elle ne doit pas compliquer la tâche des personnels médicaux et soignants. * Certains médecins et personnels soignants ont **peur de perdre en compétences au profit de lA**. Le médecin doit toujours rester responsable de la décision prise même si elle a été guidée par l’IA, il est le seul à pouvoir porter un diagnostic. * **Les patients n’ont pas tous confiance** dans l’IA et peuvent craindre un effritement de la relation patient/médecin. Etude Pwc, 2017 : 38% des patients dans le monde refuse qu’une IA soit utilisée dans leur parcours de soins. IA ne doit dès lors pas chercher à remplacer ces relations humaines qui sont nécessaires pour le patient.

Answer 69

**Accroche**: 1 an des assises de la santé mentale (fin sept 2021) **Définition / état des lieux**: * **OMS**: “soins liés au bien-être psychique, émotionnel et à l’intégration sociale à la communauté” * la typologie des troubles mentaux distingue ceux qui sont “**fréquents**” (anxieux et dépressifs) et ceux qui sont **sévères et persistants** (schizophrénie, états délirants chroniques…) * SM est une composante à part entière de l’offre de soins en France **Tension, contexte et problématique**: * une demande problématique qui ne cesse d’accroitre les tensions dans l’**accessibilité au secteur**: - suicide 2ème cause de mortalité chez les jeunes - ⅕ personne est touchée chaque année par un trouble psychique (13 millions de Français) - les dépenses remboursées au titre de la détresse psychique et des maladies psychiatriques sont le premier poste de dépenses de l’AM * **Covid-19** a révélé la rupture de nombreuses PEC et amène à se demander comment les soins peuvent être accessibles auprès de la population * la **spécificité de cette offre de soins** détermine indéniablement la qualité et l’accessibilité des PEC L’offre de soins en santé mentale relève-t-elle d’une structuration particulière et qui tend à le rester ?

Answer 70

1 - _Une offre structurée en secteurs_ **circulaire 15 mars 1960** rupture avec une conception asilaire de la PEC des soins en SM ET création des **secteurs de psychiatrie générale** et des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile (env 70k hbs) 2 - _Les soins en SM induisent des conditions particulières de privation de libertés_ **loi du 5 juillet 2011** relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et au modalités de PEC ET création **procédure de soins pour péril imminent** **avant 1992 : formation spécifique des infirmiers de secteur psychiatrique**, le diplôme devient polyvalent en 1992 mais entraîne ajd une difficulté constatée des compétences des jeunes IDE en la matière **LMSS 2016** : les **CPT** (communautés psychiatriques de territoire) bénéficient d’outils pour construire leur stratégie de l’offre de soins à l'échelle GHT 3 - _Une allocation des moyens spécifique à l’offre de soins en SM_ ajd les ESPIC et EPS sont € en **dotation annuelle de fonctionnement (DAF)** → ne favorise pas la coopération entre les acteurs, ne valorise pas la qualité de l’offre de soins les EDS privé à but lucratif sont financés à un **prix de journée**

Answer 71

1 - _Saturation de la filière_ * **IRDES 2021** → 40 à 60 % des personnes souffrant de troubles psychiatriques ne reçoivent aujourd’hui aucun soin. Leur espérance de vie est réduite de 12 à 20 ans * 80 % des épisodes dépressifs majeurs sont pris en charge par **le seul médecin généraliste** . 2 - _Les PEC se font de plus en plus en urgence_ une meilleure anticipation et dialogue entre professionnels éviterait une hospitalisation sous contrainte et en urgence

Answer 72

1 - _Accessibilité financière_ Lancement du dispositif **MonPsy en 2022** → remboursement par forfait des premières consultations chez un psychologue 2 - _Accessibilité dans la culture des pratiques de soins en santé mentale_ * **care management** → encourager les professionnels à adopter une approche globale et proactive des soins en santé mentale (dépistage, évaluation systématique des résultats…) * promotion de l’**exercice partagé** au sein des maisons de santé pluridisciplinaires, avec la présence d’un psychiatre 3 - _Un nouveau € du secteur pour dynamiser l’offre de soins_ * Réforme du financement des EPS psychiatriques à partir de janvier 2022 - dotation populationnelle (80%) - dotation à l’activité dite “file active” (env 15%) - dotation pour des activités spécifiques propres à l’initiative des EDS (2%) **un investissement € en faveur d’une offre de soins décloisonnée** (1,9 Milliards € sur 5 ans pour la SM) - la création de 800 postes dans les CMP pour 2022 - la mise en place de 20 équipes mobiles pour la prise en charge des personnes âgées en Ehpad et dans les structures médico-sociales - la création d'une maison des adolescents dans chaque département et de 100 places en accueil familial thérapeutique sur deux ans - le développement des premiers secours en santé mentale dans tous les secteurs de la société.

Answer 73

1 - _Promouvoir le bien être mental, prévenir et repérer précocement la souffrance psychique, et prévenir le suicide_ *Ex: dvp actions de prévention au grand public, notamment au travail . Lutter contre la stigmatisation de la santé mentale par la promotion de la santé auprès des jeunes* 2 - _Garantir des parcours de soins coordonnés et soutenus par une offre en psychiatrie accessible, diversifiée et de qualité_ *Ex: dvp l’offre de soin à domicile. Ouvrir les parcours grâce aux PTA (plateformes territoriales d’appui)* 3 - _Améliorer les conditions de vie et d’inclusion sociale et la citoyenneté des personnes en situation de handicap psychique._ *Ex: dvp la pair aidance en renforçant les liens entre ARS et les GEM (groupement d’entraide mutuelle). Loi ELAN → dvp l’habitat inclusif*

Answer 74

* Depuis plusieurs années, des études montrent la place de l’art dans le bien-être des personnes, et évocation depuis très longtemps du pouvoir thérapeutique de l’art, donne confiance en lui au patient, donne accès à la culture et engage des réflexions et des émotions. * Concernant l’hôpital → dvlpt du concept d’**art-thérapie** : utilisation thérapeutique des disciplines artistiques ; démarche d’accompagnement psycho d’une personne, centrée sur l’expression de soi, de ses pensées, de ses émotions et ses conflits **Pertinence du lien entre activités artistiques et hospitalières ? L’art a-t-il sa place à l’hôpital ?**

Answer 75

* Invention par marquis de Sade, qui met en scène à l’asile de Charenton de la Val-de-Marne début 19e des pièces de théâtres qui mêlent malades, soignants et acteurs pros * Dvlpt en France dans les années 50 avec les travaux scientifiques réalisés à l’hôpital Ste-Anne à Paris, et enseignée à la fac depuis 1986 * Début 20e : les psychiatres étudient les productions des personnes internées dans les HP * Pas d’objectif précis de l’art-thérapie : réduction du symptôme, simple distraction, socialisation… Peut prendre différentes formes : sculpture, peinture, danse, mosaïque, musique… *Ex le dessin souvent utilisé comme un moyen de communication privilégié pour les traitements psy des enfants puisque suscite chez eux des associations d’idées* * l’OMS avait notament souligné cette dimension thérapeutique de l’art

Answer 76

* Questions financières peuvent poser des difficultés → maîtrise des dépenses de santé impose des arbitrages qui vont rarement dans le sens des activités culturelles dont l’art * Idée que l’hôpital n’a pas par essence vocation à accueillir l’art, puisque l’espace hospitalier n’est pas neutre, et sa vocation 1ère est le soin * L’art permet de dire la souffrance, les appréhensions et les questionnements, avec d’autres moyens que la parole, CPT visée thérapeutique certaine mais qui ne suffit pas dans la relation de soin, s’affirme surtout comme un complément

Answer 77

* Depuis la création des hôpitaux (nommés « hôtel-Dieu », « hospices », « maisons-Dieu »), lien avec l’art par l’architecture → beaucoup d’hôpitaux ont de très beaux locaux, architecture est donc vue comme un art en l’occurrence * pbmatique actuelle de la rénovation de ces bâtiments *Ex de certains anciens hôpitaux transformés en équipement public culturel → le plus ancien hôpital d’Angers, qui date du 11e siècle, abrite aujourd’hui un musée ; installation d’une école internationale du cinéma dans l’ancien hôpital militaire de Cherbourg*

Answer 78

* Exemples d’initiatives culturelles à l’hôpital : - Clip vidéo réalisé par des patients, des parents, des soignants à l’institut d’hématologie et d’oncologie pédiatrique de Lyon 🡺 rédaction d’une chanson, tournage d’un clip * Idée que l’art peut aider le patient en lui-même, mais également les soignants, et les autres patients, car permet de poser des mots, des formes, une expression sur des sentiments * Placement d’œuvres d’art dans les hôpitaux → accès à la culture * Depuis 1996, l’association Art dans la cité organise des « résidences d’artiste » dans les hôpitaux à travers l’Europe. Des artistes reconnus viennent échanger et travailler avec des patients pour réaliser une œuvre in situ qui appartiendra au patrimoine de l’hôpital

Answer 79

**Déf** : Les élus locaux représentent les citoyens des différentes collectivités territoriales (maires, conseillers municipaux, conseillers régionaux et conseillers départementaux). Leur implication dans la politique de santé participe à la territorialisation de celle-ci. **Contexte** : revendication croissante des élus locaux, notamment depuis crise sanitaire et inégalités territoriales d’accès aux soins (déserts médicaux), d’avoir davantage leur mot à dire sur le politique de santé. Critiques sur les ARS qui seraient trop éloignées du terrain. **Pb : Assiste-t-on à une véritable récupération par les élus locaux du leadership dans la politique de santé au détriment des ARS ?**

Answer 80

* L’égalité républicaine = limite de la légitimation de pol territoriales de santé. Si on décentralise pour adapter pol aux territoires apparition de différences. Pour cette raison, **la santé reste une fonction régalienne de l’Etat**. * Cadre régional s’impose depuis 90s comme échelon le plus pertinent. Création des ARS en 2009, garante mise en œuvre territorialisée de la pol de santé. Si l’ARS est un établissement public jouissant sur le plan juridique d’une certaine autonomie…le Conseil National de Pilotage dans ses prérogatives, dans sa pratique et dans ses actions auprès des ARS montre **la vraie nature centralisée du pilotage des ARS**. * Les instances de démocratie en santé comme la CRSA où les élus st rpz n’ont qu’un rôle consultatif. * **Exclusion progressive des élus dans les établissements** → Loi HPST, le Directeur des EPS a vu ses attributions renforcées. Création des conseils de surveillance dans les hôpitaux. Suppression du rattachement historique des EPS aux collectivités territoriales. Protestation des nombreux élus locaux mécontents de leur effacement.

Answer 81

* **Les élus locaux rpz les citoyens des différentes CT**. Ils st élus dans le but d'agir pour l'intérêt local.. Professionnalisation du personnel politique, sujets relatifs à la santé intéressent, expertise des élus sur ces sujets-là. * **Du fait de leur statut, ils revendiquent une légitimité à traiter des q° de santé**. Santé = préoccupation majeure de la pop°. Les élus veulent dc répondre aux attentes de la pop°. Exemple des maires qui tentent d’alarmer sur les déserts médicaux. Critiques des ARS = n’écoutent pas suffisamment les élus, éloignées du terrain. *Ex : les compétences dont disposent légalement les collectivités locales offrent des possibilités d’intervention sur les déterminants sociaux de la santé (logement, lutte c/ l’exclusion, environnement)*. * EPS souvent 1er employeur de la collectivité territoriale, dc les élus locaux veulent avoir leur mot à dire.

Answer 82

* L’une des demandes récurrentes et qui s’est accrue durant la crise sanitaire **porte sur l’accroissement du rôle des collectivités territoriales dans l’organisation du système de santé**. Pdt la crise, les élus locaux ont dénoncé des agences « inadaptées à la gestion de l'urgence ». * Avec **Ségur**, on met en avant **volonté de territorialisation de la gouvernance du syst de santé**. * Avec ce mvmt de territorialisation, on affirme la « responsabilité collective territoriale » des opérateurs. Discours à la fois fédérateur et intégrateur bcp porté par les élus. Ça permet de les remettre en scène ds leur positionnement avec l’ARS.

Answer 83

- **L’histoire de l’ARS = au début omnipuissance, depuis 2016, remise sous contrôle progressive des ARS avec les élus. Principe de subsidiarité**, tout ce qui ne relève pas de notre collectivité territoriale, relève de l’ARS. La **loi 3DS vient renforcer les compétences des CT et le rôle des élus**, dc à terme, limiter la sphère de compétence générale des ARS. 🡪 Le chmg de dénomination du Conseil de surveillance en Conseil d’admin des ARS n’est pas neutre. On passe d’un conseil qui surveille à un conseil qui administre = **renforcement du poids des élus dans le contrôle et même le fonctionnement de l’ARS**. * Les **contrats locaux de santé** concluent pr réduire les inégalités territoriales et sociales de santé. Ils **marquent le retour des élus ds la santé**. Ils st signés à trois : ARS, professionnels de santé et collectivité territoriale. CLS ont été créé en 2009. Les élus retrouvent du pouvoir, ils peuvent négocier avec l’ARS, c’est un partenaire. - **Comité territorial des élus locaux = instance au niveau ds GHT**. Le comité territorial des élus locaux, chargé d’évaluer les actions mises en œuvre par le groupement pour garantir l’= d’accès à des soins sécurisés et de qualité sur l’ensemble du territoire du groupement. Quel rôle à l’avenir ?

Answer 84

Jeune = enfant, ado, jeune adulte → pas une catégorie juridique mais une catégorie d’action publique. Désigne les 16-25 ans. **Contexte / tension / pbmatique** : Les jeunes sont un public hétérogène, marqué par des inégalités, mais confrontés à un certain nombre de pb communs en termes de santé Expansion démographique de cette catégorie Crise covid et confinement ont affecté+++ la SM des jeunes **Quelle politique de santé pour les jeunes ?**

Answer 85

* comportements qui s’installent à cette période + environnements physiques et sociaux dans lesquels ils se développent conditionnent leur avenir en matière de santé * Points d’alerte à : les inégalités sociales de santé dès le plus jeune âge ont des répercussions tout au long de la vie / focus sur les comportements préoccupants installés à cet âge de la vie (tabagisme, conso d’alcool…) qui ont des conséquences futures * La moitié des troubles de SM à l’âge adulte se manifestent dès l’âge de 14 ans (mais la plupart ne sont ni détectés ni traités) * Inégalités territoriales de santé entre les jeunes : par ex à La Réunion le nb de grossesses chez les ados est 5x plus élevé qu’en métropole, et le taux d’IVG 2x plus élevé * Inégalités sociales de santé entre les jeunes selon environnement où ils se sont dvlp, cadre familial, entourage… (ex : mimétisme des comportements à risques, nutrition par les parents…)

Answer 86

* Les traumatismes (accidents de la route et les noyades) : en 2019, près de 100 000 adolescents (10-19 ans) sont décédés dans un accident de la route * La violence : en milieu scolaire, 42 % des garçons et 37 % des filles sont exposés au harcèlement. La violence sexuelle touche également une proportion importante de jeunes : 1 jeune sur 8 affirme avoir été victime de violence sexuelle * SM : dépression est l’une des pcpales causes de maladie et d’incapacité chez les ados, le suicide est la 2e cause de mortalité chez les ados Conséquences de la crise sanitaire sur la SM des jeunes * Conso d’alcool et de drogues : en 2016, entre 16 et 25% de fumeurs réguliers à l’adolescence ; près de la moitié des jeunes de 17 ans ont déjà consommé le cannabis et 17% des 15-16 ans en consomment régulièrement) * Pb du renoncement aux soins chez les étudiants : 30% disent avoir déjà renoncé aux soins, dont 44% pour des raisons financières

Answer 87

* Habitudes de vie en construction et compétences en cours d’acquisition DONC réceptivité aux apprentissages et à la prévention * PLFSS pour 2023 : PECH dépistage à 100% pour les moins de 26 ans, proposition de RDV prévention aux âges clés de la vie * Contraception et suivi sont PECH à 100% pour les jeunes femmes de moins de 25 ans depuis 2022 (Préservatifs gratuits pour les moins de 26 ans en pharmacie) * Suite au covid et confinements 🡺 campagnes menées par Santé Pu France auprès des jeunes pour sensibilisation sur SM : « en parler c’est déjà se soigner » (juin 2021), … * RDV M’T dents (RDV prévention par l’AM à 18, 21, 24 ans) * Un examen de prévention santé offert par l’AM aux jeunes de 16 à 25 ans, dont l’OBJ est de faire le point sur sa santé et d’aborder les sujets de son choix avec des pros de santé (confidentialité évidemment) dans un centre d’examen de santé

Answer 88

* Déploiement des actions via de nouvelles formes de communication adaptées pour sensibiliser les jeunes → ex du compte Insta « Mes tips santé » (compte de l’AM pour les jeunes qui donne des explications de manière ludique et interactive aux q° de santé que peuvent se poser les jeunes) ; ex de la BD « Alcool, vous en pensez quoi ? » (conçue avec Riad Sattouf) + prévention dans des environnements qu’ils fréquentent / qui leur sont adaptés : concerts, festivals… * Vaccinations des jeunes à perfectionner : - En 2021, seules 37% des jeunes filles avaient un schéma complet de vaccination contre le HPV (OR vaccin qui joue+++ dans le fait d’éviter les cancers du col de l’utérus par ex) - Rappel vaccination DTP + coqueluche à 25 ans * Propositions de la mission santé jeunesse (mars 2022) pour une culture de la promotion de la santé chez les jeunes en France : - Promouvoir une vision positive de la santé, changer de culture de la santé pour passer du tout curatif au préventif et à la promotion de la santé - Ancrer la santé à l’école - Créer des Healthspaces (càd des dispositifs d’accès à la promotion de la santé et de soutien pour les jeunes 🡺 à la fois présentiels et digitaux, dvlpt dispositifs d’aller vers, formation des pros rencontrant des jeunes au quotidien) - Orga événements grand public d’ampleur autour des thématiques de santé (création d’un Festival de la santé) - Mieux réguler l’usage des réseaux sociaux afin de protéger la SM des jeunes

Answer 89

**Dépendance** = état de la personne qui a besoin d’être aidée pour accomplir les actes essentiels de la vie ou qui requiert une surveillance régulière. Concerne surtout les PA Autres définitions utiles : **Perte d’autonomie** : concerne PA dans l’incapacité d’assumer les conséquences du manque ou de la perte d’autonomie liée à leur état physique ou mental. **Handicap** : toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physique, sensorielle, mentale, cognitive ou psychique, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant **Contexte / tension / pbmatique** : * Crise sanitaire du COVID et nombreux décès en EHPAD 🡺 renforcement de la conviction d’une nécessaire amélioration de la PECH des PA dépendantes * Le vieillissement de la population est l’un des 3 défis du système de santé identifiés par la SNS 🡺 la PECH de la dépendance va s’affirmer encore comme un enjeu de taille * Contexte de virage domiciliaire, questionnement du rôle des EHPAD suite au scandale Orpéa…🡺 interrogent les perspectives et enjeux de la PECH de la dépendance aujourd’hui et dans les années à venir **Quelle PECH de la dépendance des PA aujourd’hui en France ?**

Answer 90

* Constat dressé par le rapport Libault sur la dépendance remis en mars 2019 : Le nombre de PA en perte d’autonomie va passer de 1,3M en 2017 à 2,2M en 2050 (voire 4 M selon l’INSEE) Evaluation à 9,2Md€ le besoin de financement supplémentaire par an en 2030 * Intégration des enjeux du vieillissement par les politiques publiques dès les années 80-90 🡺 département responsable de l’aide et l’action sociale des PA, et nouvelle dynamique des politiques de la vieillesse * Vieillissement de la population : en 2050, près de 15M de Français auront plus de 85 ans (soit 3x plus qu’aujourd’hui) + étude de la CdC (février 2022) sur PECH médicale des PA dépendantes : nécessaire médicalisation des EHPAD, état de santé et de perte d’autonomie des résidents de plus en plus dégradé * En 2019, 1,3M de bénéficiaires de l’APA, coût de 6Md€

Answer 91

* Traditionnellement, ancrage de la PECH de la dépendance dans l’aide et l’action sociale 🡺 logique selon laquelle il n’y a pas de caractère automatique du droit à la prestation du demandeur, soumis à l’appréciation au cas par cas de l’insuffisante capacité financière du demandeur à y faire face ou non. * Jusqu’en 1997, l’aide sociale aux PA ne comportait que des prestations non spécifiquement destinées aux PA dépendantes (aide-ménagère pour le maintien à domicile, aide sociale à l’hébergement en établissement) * PUIS reconnaissance d’un risque social de la perte d’autonomie → prestations hybrides au début des années 2000. Si elles restent rattachées à l’aide sociale des départements, on va vers une universalité, càd reconnaissance de la perte d’autonomie comme risque social * En 2001 : l’APA remplace l’ancienne prestation spécifique de dépendance : - Reconnaissance à toute PA de plus de 60 ans d’un droit universel et personnalisé à la compensation de la perte d’autonomie - Pas de condition de ressources car universalité (CPT participation financière croissante des bénéficiaires au-delà d’un certain seuil, en fonction des revenus) - Versée par le département (avec concours de la CNSA) * Avec loi ASV de 2015 : approche plus globale de la PECH de la dépendance

Answer 92

* Création de la CNSA en 2004 * Rôle CNSA renforcé avec les lois du 7 aout 2020 et la MEP de la 5e branche CAR transformée en caisse nationale de sécu sociale pour assurer la gestion de la branche autonomie (équilibre des comptes, contribution au financement…). CNSA dès lors dotée de recettes propres (CSA + fraction de la CSG), mais n’est pas dotée d’un réseau d’organismes de sécu * COG signée entre Etat et CNSA pour 2022-2026 (signée en mars 2022) 🡪 structurée autour de 3 axes : Garantir la qualité du SP de l’autonomie et l’accès aux droits des PA-PH et de leurs proches aidants Soutenir l’adaptation de l’offre aux besoins des publics Structurer et outiller la nouvelle branche autonomie pour piloter le risque * Financement de ce 5e risque par la SS 🡺 actifs davantage mis à contribution pour la PECH des aînés, système basé sur la solidarité : financement via CASA, CSA

Answer 93

* Rapport Libault de mars 2022 « vers un SP territorial de l’autonomie » : propose une orga autour d’un guichet unique avec pour OBJ de garantir un parcours spécifique aux PA et PH, et d’apporter de l’homogénéité et de la lisibilité, via décloisonnement et rapprochement des différents acteurs * Dynamique du virage domiciliaire * Question de la place des aidants devient une pbmatique corollaire de la PECH de la dépendance car rôle+++ des aidants, consécration du droit au répit, du congé proche aidant… * Plan bien vieillir porté par Aurore Bergé avec 4 axes : > Prendre en compte de nouveaux besoins et reconnaître la place des séniors > Donner le choix de vieillir où l'on souhaite > Accompagner les solidarités entre générations > Garantir les droits et la participation des citoyens âgés

Answer 94

Journée nationale des aidants le 6 octobre → sensibilisation à leur place dans la société et dans la PECH de la dépendance Aidants = 2 types d’aidants : **Aidants professionnels** : personnes qui, comme les termes de leur statut l’indiquent, apportent une aide à une PA ou PH dans le cadre de leur activité pro **Aidants dits naturels** : personnes non professionnelles qui viennent en aide à titre principal, pour partie ou totalement, à une personne dépendante de son entourage pour les activités de la vie quotidienne aussi appelés proches aidants ou aidants familiaux **Contexte / tension / pbmatique** : - Pbmatique croissante de la PECH de la dépendance (vieillissement…) 🡺 place de l’aidance croissante - La crise liée au Covid a souligné l’importance des liens, aides et solidarités familiales - Pourtant, peu de visibilité donnée aux proches aidants **Quelle place / quelle situation des proches aidants aujourd’hui ?**

Answer 95

* 8M à 11M d’aidants qui soutiennent un proche en perte d’autonomie pour des raisons liées à l’âge, à un handicap, à une maladie chronique ou invalidante : 1/6 Français est considéré comme un aidant. * 4/5 aidants sont des aidants familiaux : près de la moitié sont des conjoints, un peu plus d’1/10 des parents et pareil pour enfants * 2/3 sont des femmes * ½ exercent une activité pro * Age moyen : 52 ans

Answer 96

* Reconnaissance par la loi ASV de 2015 de l’action des proches aidants : donne une définition, et leur reconnaît des droits → reconnaissance du droit au répit : permet aux proches aidants de prendre du temps de repos tout en s’assurant de la PECH de l’aidé → Reconnaît aussi le congé « proche aidant » : permet de suspendre ou d’alléger temporairement son activité pro pour s’occuper d’un proche en situation de handicap ou de perte d’autonomie * Création par LFSS pour 2020 de l’AJPA : aide versée à l’aidant familial qui réduit ou cesse sont activité pro pour soutenir un proche handicapé ou en perte d’autonomie * Avantages pour la retraite des aidants ayant interrompu leur activité pro pour s’occuper d’un proche handicapé (n’existe pas pour les aidants d’un proche âgé pour le moment) : continuité dans leurs droits à la retraite * En juillet 2022 : extension du champ des bénéficiaires du congé de proche aidant * En septembre 2022, annonce par le gouvernement de sa volonté d’élargir la VAE aux proches aidants

Answer 97

* Risques pour les aidants (enquête de 2016) : ½ déclarent avoir une maladie chronique, 2/3 sont exposés à un risque de surmortalité dans les 3 ans qui suivent le début de la maladie de leur proche, 1/3 meurent avant leurs aidés * 30% des aidants délaissent leur propre santé * Recours encore modeste à l’AJPA * Possible isolement des aidants au quotidien, mais aussi épuisement * Manque de familiarité avec ce thème parmi les aidants 🡪 1/3 d’entre eux déclarent ne jamais avoir entendu parler de cette notion en 2022, près de la moitié des aidants français ne se considèrent pas comme tels * Idée d’une faible valorisation → attente d’une meilleure reconnaissance sociale de ce statut

Answer 98

Déploiement de la stratégie « Agir pour les aidants » 2020-2022 lancée en 2019 * Meilleure information pour les concernés → Le site internet Ma boussole aidants recense noTT les solutions de répit * Actuellement, expérimentation du recours au relayage à domicile (durée d’intervention varie en fonction des besoins de l’aidant, pour 36h minimum et 6j max, et peut être financée par PCH, APA, mutuelles, assurances…) * Financement par la CNSA d’ateliers de sensibilisation et de formation accessibles gratuitement aux aidants ; organisation de formations… * Rôle joué par les assos → ex de l’asso Jade (Jeunes aidants ensemble) qui propose un accompagnement et des solutions de répit pensées pour les enfants et les jeunes qui accompagnent quotidiennement des parents malades ou handicapés – propose noTT : solutions de répit, possibilités de s’exprimer via pratique artistique (centrée sur la parole et le ressenti), opportunité de rencontre avec d’autres vivant la même situation (sortie de l’isolement), conseils et infos

Answer 99

Accroche : Depuis une dizaine d'années, les pénuries de médicaments sont de plus en plus fréquentes et de plus en plus longues 🔑 : Il y a une rupture chaque fois qu'une officine ou une pharmacie d'un établissement de santé ne peut plus s'approvisionner en un médicament, quel qu'il soit, "pendant 72 heures" Problématique : La France pourra-t-elle faire face aux prochaines pénuries de médicaments ?

Answer 100

Rapport d'activité 2014 , l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) : 44 cas de rupture en 2008. 2017 : 538 (x12) Les anti-infectieux (vaccins), les médicaments du système nerveux (antiépileptiques) et les anticancéreux, trois classes les plus touchées. En raison de la complexité de leur processus de fabrication, les spécialités injectables apparaissent également comme les plus vulnérables au risque de pénurie. D'après l'enquête d'opinion publiée par France Assos Santé : 14% des sondés déclarent avoir vu leurs symptômes augmenter et 1/20 a dû être hospitalisée. Gros pb pr médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM)

Answer 101

* chaîne de production éclatée : La R&D se fait à un endroit, les différentes phases de production dans d'autres. * Les incidents de production sont imprévisibles et la hausse de la demande n'est pas toujours facile à anticiper * Hausse de la demande mondiale, incidents sur la chaîne de production, manque de matières premières, concentration de la production entre un nombre restreint d'acteurs, choix économiques… * Les "short-liners". Ce sont des grossistes-répartiteurs (qui achètent les médicaments aux laboratoires, les stockent et les vendent aux pharmacies), qui se spécialisent dans les médicaments les plus rentables, par opposition aux "full-liners", qui traitent tous les médicaments. * Contrefaçons. Selon l’OMS : environ 10% des médicaments circulant dans le monde et 50% de ceux vendus sur internet seraient falsifiés. Au-delà du préjudice économique, les médicaments contrefaits, inefficaces ou même toxiques font peser une menace très grave sur la santé publique et les individus.

Answer 102

Les laboratoires pharmaceutiques ont par exemple l'obligation de mettre en place des plans de gestion des pénuries. Généralisation, en 2020, la plateforme DP-Ruptures, qui permet aux pharmaciens de signaler les ruptures d'approvisionnement Le plan France 2030 prévoit la relocalisation et l’augmentation des capacités de production de médicaments. 50 médicaments essentiels vont faire l’objet d’une sécurisation de l’approvisionnement. La stratégie s’articule autour de 4️⃣ axes : mieux anticiper les besoins sanitaires, améliorer la disponibilité des médicaments, sécuriser les approvisionnements en relocalisant la production, améliorer l’information et la transparence du circuit d’approvisionnement.

Answer 103

Face à ce phénomène, l’Agence européenne du médicament à publié des recommandations : * maintenir le dialogue avec les laboratoires titulaires des autorisations de mise sur le marché pour intensifier l'augmentation de la production pour que leur capacité de fabrication * garder un œil sur la constitution, non recommandée, de stocks par certains acheteurs * le bon usage des antibiotiques est promu dans les prescriptions des professionnels afin de lutter également contre la montée de la résistance bactérienne Il est également envisageable : * de rapatrier en Europe la production des principes actifs comme le gouvernement a commencé à le faire à travers les fonds de Fance Relance * "s'interroger sur le juste prix" des médicaments, car les pénuries touchent souvent des spécialités peu rentables

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