Retinopatía diabética

Question 1

Qué es la retinopatía diabética (RPD) y a qué porcentajes de diabéticos afecta?

Answer 1

Es una complicación microvascular de la DM (dada por microangiopatía crónica) que afecta a 1 de cada 3 personas con DM.

Question 2

Cuál es la principal causa de ceguera irreversible en el mundo?

Answer 2

Glaucoma

Question 3

Cuál es el porcentaje de personas diabético con RPD a los 10 años? y a los 20 años

Answer 3

• 10 años = 70-90%
• 20 años = 95%

Question 4

En las etapas del RPD, cuál es el principal suceso que genera la ceguera?

Answer 4

Hemorragia vítrea

Question 5

En el RPD, cuál es la principal causa de limitación visual? (no de ceguera).

Answer 5

Edema macular.
Se puede presentar en cualquier etapa del RPD y está relacionado con un mayor tiempo de evolución.

Question 6

RPD es prevenible? en que porcentaje de los casos totales?

Answer 6

La RPD es prevenible en un 80% de los casos, con una detección y tratamiento precoz.

Question 7

🔥 En la microangiopatía crónica de la DM, que porción del ojo tiene su irrigación comprometida ?
Cuáles son los plexos comprometidos?

Answer 7

Se compromete la irrigación de 2/3 internos del ojo.

El plexo comprometido es la capa de células ganglionares, y la capa nuclear interna.

Question 8

Nombrar al menos 3 manifestaciones de la DM a nivel ocular.

Answer 8

• Queratopatías (lesiones de la córnea).
• Cataratas.
• Glaucoma.
• Enlentecimiento de los reflejos de la pupila.
• Afectación del nervio óptico (neuroftalmopatía), causa de ceguera bilateral, total e irreversible.
• Retinopatía diabética

Question 9

Cuáles partes del cuerpo no son dependientes del mecanismo insulínico?

Answer 9

Ojo y cerebro, no necesitan de insulina para que el azúcar entre a las células. Entonces, si hay hiperglicemia, habrá repercusión si o si.

Question 10

🔥 Cuál es el principal tipo de célula que se afecta en la retinopatía diabética? dónde se encuentra?

Answer 10

Pericitos.
Son células que se encuentran rodeando los capilares de la retina.

Question 11

🔥 Cuáles son las 2 manifestaciones clínicas más tempranas y distintivas de la RPD?

Answer 11

• Desarrollo de microaneurismas (este primero)
• Hemorragias intrarretinianas puntiformes.

Question 12

Cuál es la función de las células de Müller?

Answer 12

Detoxifican y protegen la retina, proporcionando agua y homeostasis iónica del tejido retinal. También protegen contra el estrés oxidativo.

Question 13

🔥 Cuáles son los 3 mecanismos fisiopatológicos que provocan la RPD? y cuál es el resultado fisiopatológico final?

Answer 13

1. Microangiopatía diabética crónica.
2. Acumulación de polioles.
3. Glicosilación proteica avanzada.

El resultado final de estos 3 mecanismos es la DISFUNCIÓN DE LAS CÉLULAS DE MÜLLER.

Question 14

FISIOPATOLOGÍA Y BIOLOGÍA CELULAR:

Explicar en que consiste la acumulación de polioles.

Answer 14

La vía de los polioles es una vía alternativa de la metabolización de los azúcares.

1. Hiperglicemia crónica activa la vía de polioles
2. Glucosa se transforma en sorbitol y sorbitol en fructosa
3. Se genera NAP+, NAPDPH y diacil glicerol
4. Se activa la protein kinasa C (PKC)
5. PKC expresa a la endotelina 1
6. Endotelina produce disminución de flujo capilar
7. Isquemia retinal
8. Pared del pericito produce VEFG-A y PKC BII
9. Muerte del pericito

Question 15

FISIOPATOLOGÍA Y BIOLOGÍA CELULAR:

Cómo se producen los ROS en la vía de polioles?

Answer 15

Luego de morir el pericito habrá:

1. Déficit de factor de crecimiento transformante beta
2. Desrregulación de tono vascular
3. Crecimiento y proliferación de células endoteliales
4. Engrosamiento de la membrana basal (primera lesión vascular que se ve en la retina).
5. Acumulación de ROS.

Question 16

FISIOPATOLOGÍA Y BIOLOGÍA CELULAR:

Cómo se producen las microhemorragias y los microaneurismas? como se llama ese proceso?

Answer 16

Se producen en la FASE ENDOTELIAL.

1. Isquemia retinal
2. PKC BII produce occludina-P
3. Occludina-P produce apertura de las uniones intercelulares
4. Se generan exudados céreos
5. Hay salida de GR
6. Se forman microhemorragias y microaneurismas.

Question 17

FISIOPATOLOGÍA Y BIOLOGÍA CELULAR:

Qué genera la disfunción de los canales de agua y potasio de las células de Müller?

Answer 17

• Edema citotóxico (por la acumulación de sorbitol, fosfato y lactato intracelular 2° a la hiperglucemia)
• Edema vasogénico (mediado por citocinas inflamatorias, ROS, óxido nitroso y VEGF)

Question 18

FISIOPATOLOGÍA Y BIOLOGÍA CELULAR:

En qué consiste la glicosilación proteica avanzada?

Answer 18

Se forman proteínas en personas con DM, que se acumulan en el cristalino del ojo, en el colágeno de las membranas basales de los capilares retinales y glomerulares, y también en el componente proteico de la mielina en el SNP.

Al alterarse la estructura del colágeno que se encuentra en las membranas basales, aumentará la permeabilidad de esta.

Question 19

FISIOPATOLOGÍA Y BIOLOGÍA CELULAR:

Qué es la leucostasis y que produce en la retina?

Answer 19

Proceso en el que hay acumulación de glóbulos blancos que tapan en cierta medida el lumen del capilar retiniano.

Esto provoca disminución del flujo en la retina.

La leucostasis está presente, en todo el proceso fisiopatológico de la RPD.

Question 20

FISIOPATOLOGÍA Y BIOLOGÍA CELULAR:

Qué son los exudados “algodonozos”?

Answer 20

Los microaneurismas en su interior pueden formar microtrombos, con la consiguiente oclusión capilar e isquemia retinal.

Al sumarse esta última con otros factores que reducen el flujo capilar, se producen microinfartos de retina, que aunque son indoloros y asintomáticos, destruyen fibras nerviosas y producen en el examen oftalmoscópico, manchas pálidas de bordes difusos, llamadas “exudados algodonosos”.

Question 21

FISIOPATOLOGÍA Y BIOLOGÍA CELULAR:

Qué son los vasos de neoformación y por qué se producen?

Answer 21

Se refiere al crecimiento de nuevos vasos sanguíneos en la retina, en respuesta a la isquemia retinal.

Los tejidos retinales producen VEFG-A que estimula el crecimiento de nuevos capilares, como mecanismo de compensación, sin embargo considerar que estos vasos son de mala calidad y se rompen fácil.

Question 22

Cuál es la complicación que generan los vasos de neoformación?

Answer 22

Pueden atravesar e invadir el cuerpo vítreo, generando una retinopatía proliferativa.

Question 23

FISIOPATOLOGÍA Y BIOLOGÍA CELULAR:

Cuáles son las 3 fases de la fisiopatología de la RPD? Explicar brevemente cada una.

Answer 23

1. Fase no proliferativa: hiperglicemia + vía de polioles + PKC + glicosilación proteica avanzada + aumenta la permeabilidad vascular + neovascularización + microaneurisma.
2. Fase pre-proliferativa: inflamación + ROS + exudados céreos.
3. Fase proliferativa: edema macular + hemorragias puntiformes + muerte celular.

Question 24

Nombrar al menos 5 factores de riesgo para la RPD.

Answer 24

• La duración y evolución de la DM
• Mal control metabólico (glicemia y PA)
• Edad del diagnóstico: en personas que adquieren DM en edades más tempranas, tienen más riesgo de RD.
• Embarazo => acelera la progresión de RD.
• Enfermedad renal (presencia de microalbuminaria)
• Obesidad, especialmente obesidad visceral
• Sedentarismo
• Desorden en patrones de alimentación
• HTA, hiperlipidemias, anemias.
• Tabaquismo y OH.

Question 25

En el fondo de ojo, ¿cómo se ven los siguientes fenómenos?

• Exudados céreos
• Microaneurismas
• Microinfartos
• IRMAS

Answer 25

• Exudados céreos: puntitos blancos amarillentos brillantes (por glicosilación de la membrana basal).
• Microaneurismas: puntitos rojos de 15-60 um de diámetro (primera manifestación de la RPD).
• Microinfartos: manchas blancas algodonozas (por isquemia retinal).
• IRMAS (anormalidades microvasculares intrarretinianas): son como ovillos o acúmulos enredados de vasos sanguíneos.

Question 26

En el fondo de ojo, ¿cómo se ven los siguientes fenómenos?

• Hemorragias intrarretinales (2 tipos)
• Hemovítreo
• Dilataciones venosas

Answer 26

• Hemorragias intrarretinales:
  -Dot and blot: puntos rojos (indican daño en capa profunda de la retina)
  -En llamas: manchas rojas irregulares (capa superficial)
• Hemovítreo: se ven como las hemorragias en llamas pero mucho más extensas.
• Dilataciones venosas: se ven como un rosario, con zonas de estrechamiento cada ciertas longitudes.

Question 27

🔥 EXPLICAR LOS TIPOS O ETAPAS DE RPD

Answer 27

1. RPD NP LEVE: se ven microaneurismas.
2. RPD NP MODERADA: hemorragias en los 4 cuadrantes, pero que comprometen <20% por cuadrante. Riesgo de progresión a proliferativa = 5%.
3. RPD NP SEVERA: hemorragia en los 4 cuadrantes, con >20% por cuadrante. Dilataciones venosas en 2 cuadrantes. IRMA en 1 cuadrante. Riesgo de progresión a proliferativa = 15%.
4. RPD NP MUY SEVERA: riesgo de progresión a proliferativa = 45%.
5. RPD PROLIFERATIVA: hay neovascularización en disco y retina. Dilataciones venosas. IRMAS. Puede haber hemorragia preretinal o hemovítreos.

Question 28

Además de la clínica, con qué otros 2 estudios se hace el diagnóstico de retinopatía diabética?

Answer 28

1. Clínica
2. Fondo de ojo
3. Angiografía de retina (con contraste de fluoresceína).

Question 29

Cuál es el objetivo del tratamiento de la RPD?

Answer 29

Reducir el riesgo de pérdida visual en un 50%.

Question 30

Cuáles son las 3 alternativas de tratamiento para la RPD, y en qué situaciones se debe recurrir a cada uno?

Answer 30

1. Buen control metabólico: es lo PRIMERO y MÁS IMPORTANTE que se debe solucionar. Se hace en todos los pacientes.
2. Panfotocoagulación con láser: sirve para cauterizar los vasos hemorrágicos. Se realiza en RPD NP, RPD P, y cuando hay neovascularización del segmento anterior.
3. Vitrectomía: se realiza cuando la panfotocoagulación no es efectiva ya sea porque no hay visualización adecuada para realizarla o porque hay tracciones, por ej: desprendimiento de retina, tracción que amenaza la mácula, EMCS.

Question 31

Se hace screening de RPD ?

Answer 31

Si, para prevenir se debe hacer evaluación oftalmológica y fondo de ojo en todas las personas con antecedentes familiares de glaucoma y que tengan 40 años o mas.