Révision finale - Quiz MonPortail Flashcards
(44 cards)
Un homme de 70 ans se présente à l’urgence pour perte visuelle aiguë dans l’œil droit qui persiste depuis 3 heures. À l’examen, l’acuité visuelle est de 6/120 à droite 6/6 à gauche. Il y a présence d’un déficit pupillaire afférent droit. L’examen du fond d’œil dilaté est normal à gauche. À droite, on note une diminution du calibre des artères avec un œdème rétinien diffus et présence d’un « cherry-red spot » au niveau de la macula.
a) Quel est le diagnostic ?
b) Quel est le traitement ?
a) Occlusion de l’artère centrale de la rétine droite
b) Baisser rapidement la tension intraoculaire
Une femme de 24 ans se plaint de baisse visuelle dans son œil gauche depuis quelques jours. Elle est par ailleurs en bonne santé, mais au questionnaire on note des symptômes d’engourdissement des membres inférieurs depuis quelques mois. L’acuité visuelle est de 6/6 à droite et 6/45 à gauche. L’examen du fond d’œil dilaté est normal aux deux yeux. Il y a présence d’un déficit oculaire afférent à gauche et à l’examen de la motilité oculaire, la patiente se plaint d’une douleur rétrobulbaire avec des mouvements de l’œil gauche.
a) Quel est votre diagnostic ?
b) Quel est votre traitement ?
a) Névrite optique
b) Corticostéroïdes IV
Une femme de 85 ans se présente en clinique pour perte visuelle unilatérale à l’œil droit. Elle se plaint également de fatigue, perte de poids et céphalée. À l’examen, l’acuité visuelle est de 6/30 à droite et 6/9 à gauche. Il y a un déficit pupillaire afférent à droite. Les champs visuels par confrontation démontrent un scotome inférieur à droite. Au fond d’œil dilaté, on note que la papille à droite est enflée avec quelques hémorragies en flammèche autour de la papille. Le nerf optique est normal à gauche.
a) Quel est votre diagnostic ?
b) Quel est votre traitement ?
a) Artérite temporale
b) Corticostéroïdes IV (+ à poursuivre pendant 1 à 2 ans)
Il s’agit d’un homme de 42 ans connu pour myopie à -5. Il se présente à l’urgence avec des plaintes de corps flottants unilatéraux avec également une sensation de « flash » lumineux transitoire dans son champ visuel périphérique. À l’examen, l’acuité visuelle est de 6/6 aux deux yeux. Les champs visuels par confrontation démontrent une diminution du champ visuel en inféro-nasal de l’œil droit. Quel est le diagnostic le plus probable ?
Décollement rétinien
V ou F : La majorité des cas de dégénérescence maculaire sont de formes humides.
Faux
La majorité des cas de dégénérescence maculaire sont de formes sèches. Il s’agit de changements atrophiques au niveau de la macula qui sont lentement progressifs. Une dégénérescence maculaire sèche est généralement moins sévère qu’une dégénérescence humide. Toutefois, environ 10% des patients atteints de dégénérescence maculaire sèche progressent en dégénérescence exsudative.
Associer
- Glaucome aigu à angle _ .
- Glaucome chronique à angle _
Fermé / Ouvert
- Glaucome aigu à angle fermé
- Glaucome chronique à angle ouvert
La tension intraoculaire normale est de _ .
A. 15-25 mmHg
B. 11-22 mmHg
C. 90-100 mmHg
D. 8-16 mmHg
B. 11-22 mmHg
Une femme de 25 ans consulte à la clinique des urgences pour un œil rouge à droite. On note également que l’œil gauche est légèrement injecté. À l’examen, l’acuité visuelle est normale. Il y a des sécrétions séreuses de façon bilatérale et on note une adénopathie pré-auriculaire à droite. Quel est le diagnostic le plus probable ?
Conjonctivite virale
La présentation clinique est donc suggestive d’une conjonctivite virale compte tenu de l’atteinte bilatérale, la présence d’une adénopathie et la présence de sécrétions séreuses. On note également à l’histoire que la patiente a souffert récemment d’une IVRS qui est fortement associée au développement des conjonctivites virales. Le traitement vise essentiellement à minimiser les symptômes avec des gouttes de larmes artificielles. Il n’existe aucune goutte antivirale, anti-adénovirus actuellement disponible. On note finalement que les conjonctivites virales sont contagieuses et le risque de contagion à son entourage devrait être expliqué à la patiente.
Une femme de 60 ans connue pour hypermétropie de +4,50, consulte pour un œil rouge avec céphalée. Elle se plaint également de légères nausées.
a) Quel est le diagnostic le plus probable ?
b) Quel est le traitement ?
a) Glaucome aigu
b) Gouttes + bêtabloquants topiques + iridotomie au laser lorsque tension intraoculaire est contrôlée
Il s’agit d’une présentation suggestive d’un glaucome aigu à angle fermé. Les facteurs de risque sont : l’âge, le développement de cataracte et la présence d’une hypermétropie. Le diagnostic est confirmé par la prise de la tension intraoculaire qui est très élevée, également par la gonioscopie qui démontre la présence d’un angle irido-cornéen étroit. On note également à l’examen physique la présence d’un œdème cornéen et la présence d’une mydriase au niveau de l’iris.
Le traitement en aigu consiste en des gouttes pour baisser la tension intraoculaire (telles que Pilocarpine pour causer un miosis) et des bêta-bloquants topiques. Une fois la tension mieux contrôlée, on procède à une iridotomie au laser.
Un homme de 29 ans avec des antécédents de feux sauvages consulte à l’urgence avec une histoire d’œil rouge et photophobie de l’œil gauche. L’acuité visuelle est normale. Il y a une injection conjonctivale autour du limbe (injection ciliaire). À l’examen à la lampe à fente après application de fluorescéine, on note une lésion linéaire avec un pattern dendritique. Quel est le diagnostic le plus probable ?
Kératite à Herpès Simplex
Il s’agit donc d’une présentation typique d’une kératite herpétique. L’application des corticostéroïdes est fortement contre-indiquée dans le contexte d’une kératite herpétique et le traitement habituel est des antiviraux à la fois topiques et parfois systémiques (tels que famcyclovir).
Une femme de 39 ans avec des antécédents d’acné rosacée consulte pour rougeur au niveau de la paupière inférieure gauche. À l’examen, on note une tuméfaction sensible avec érythème localisé au niveau de la paupière. Quel est le diagnostic le plus probable ?
Chalazion
Le cas clinique est donc suggestif d’un chalazion. Il s’agit d’un blocage de l’orifice d’une glande de Meibomius qui cause une inflammation localisée d’une glande sébacée au niveau de la paupière. Il y a une forte association avec l’acné rosacée. Le traitement comprend l’application de compresses tièdes, l’application de corticostéroïdes topiques et un curetage chirurgical si la lésion persiste et demeure inesthétique.
À long terme, s’il y a de multiples récidives de chalazions, on pourrait tenter un traitement systémique avec doxycycline.
Une femme de 62 ans avec des antécédents de bronchite chronique remarque un œil rouge sans autre symptôme. Absence de sécrétions. Toute la moitié inférieure conjonctivale de l’œil gauche est rouge. L’examen à la lampe à fente démontre une cornée normale. Quel est le diagnostic le plus probable ?
Hémorragie sous-conjonctivale
Il s’agit donc d’une hémorragie sous-conjonctivale parfois associée à une thrombophilie ou anticoagulation ou à une histoire de Valsalva telle que vomissements ou toux à répétition. Aucun traitement n’est nécessaire.
Un enfant de 2 ans consulte pour un strabisme de l’œil droit. L’œil droit semble dévié vers l’intérieur (ésotropie). Selon la famille, cette déviation est présente depuis la naissance. La tante a vérifié sur Internet et après lecture, en est venue à la conclusion que le problème va se résoudre de façon spontanée avec l’âge. Êtes-vous d’accord avec la tante ?
Non
Malgré beaucoup de rumeurs qui suggèrent qu’un strabisme va disparaître de façon magique avec la croissance de l’enfant, ceci n’est pas le cas. Chez les nouveau-nés, il n’y a aucune fixation et on pourrait tolérer une certaine déviation des yeux. Toutefois, après l’âge de 3 mois, on s’attend à ce que l’enfant soit capable de fixer un objet. Une déviation de l’œil vers l’intérieur ou l’extérieur ou un mal-alignement sur le plan vertical n’est pas normal. Il est primordial d’entreprendre un traitement pour le strabisme pour éviter le développement d’une amblyopie strabismique.
Un garçon de 19 ans rêve toute sa vie d’être pompier. À l’examen physique à l’entrée chez les pompiers, son acuité visuelle est de 6/6 à droite et 6/120 à l’œil gauche. À la réfraction, il est plano à droite et + 3, 50 à gauche. L’examen du fond d’œil est normal. Comme il a une anisométropie, son optométriste suggère un traitement au laser pour corriger l’hypermétropie de son œil gauche. Est-ce que le rêve de ce jeune pompier va se réaliser ?
Son rêve de devenir pompier un jour ne pourra se réaliser. Il s’agit d’un cas d’amblyopie réfractive. Malheureusement, l’hypermétropie de son œil gauche n’a jamais été détectée en bas âge et la vision dans son œil gauche ne s’est jamais développée. Même si l’on corrige l’hypermétropie par verres de contact, verres correcteurs ou par chirurgie réfractive telle que LASIK, il y aura toujours une amblyopie sous-jacente.
Une petite fille de 14 mois consulte pour larmoiement unilatéral à l’œil droit. Depuis la naissance, le père remarque la présence de sécrétions au canthus interne. Lorsque l’enfant est dehors au vent, il y a souvent des larmes sur la joue droite. Elle a développé également une légère dermatite au niveau de la paupière inférieure droite. Quel est le diagnostic le plus probable ?
Sténose du conduit lacrymonasal
Il s’agit d’un cas typique d’obstruction congénitale des voies lacrymales (dacryosténose congénitale).
Une obstruction des voies lacrymales est très fréquente à la naissance et touche jusqu’à 30 % de tous les enfants. Habituellement, il y a résolution spontanée de la dacryosténose avant l’âge de 1 an. Sur le plan anatomique, l’obstruction se retrouve à la partie distale du canal nasolacrymal à son entrée sous le cornet inférieur au niveau de la valve de Hasner. Avant l’âge de 1 an, on pourrait tenter de régler le problème par des massages au niveau du sac lacrymal. Si la dacryosténose persiste après l’âge de 1 an, on pourrait procéder à une dilatation chirurgicale de la dacryosténose sous anesthésie générale. En utilisant des tiges métalliques malléables, on entre dans le punctum lacrymal au niveau du canthus interne et on descend délicatement dans les canalicules puis dans le canal nasolacrymal dans le but de déboucher l’obstruction.
Une femme de 50 ans se présente à l’urgence pour céphalée et diplopie. À l’examen, on note une ptose complète de la paupière supérieure gauche, exotropie de l’œil gauche et mydriase. Il s’agit d’une paralysie de quel nerf crânien ?
3
Il s’agit donc d’une paralysie du 3e nerf crânien gauche avec atteinte pupillaire.
Lorsqu’il y a une atteinte pupillaire, il faudrait éliminer une cause compressive telle qu’une tumeur ou un anévrisme de l’artère communicante postérieure. On demande donc une angio-résonance cérébrale qui confirme la présence d’un anévrisme de l’artère communicante postérieure.
Une paralysie du 3e nerf crânien peut également se présenter sans atteinte pupillaire. Dans ce cas, une lésion compressive est moins probable et il s’agit probablement d’une atteinte microvasculaire telle qu’on la retrouve chez les patients avec des antécédents d’hypertension artérielle et de diabète.
Un étudiant en médecine de 27 ans consulte pour une diplopie horizontale. À l’examen, on note un déficit d’adduction aux deux yeux. Quel est le diagnostic le plus probable ?
Ophtalmoplégie internucléaire bilatérale
La cause la plus probable serait une ophtalmoplégie internucléaire bilatérale avec atteinte bilatérale de l’adduction. Chez une jeune personne, la cause la plus fréquente est une maladie démyélinisante telle que la sclérose en plaques. Chez un patient âgé, il faudrait également éliminer des causes tumorales ou ischémiques.
Un homme de 37 ans se plaint de baisse visuelle progressive dans son œil gauche. À l’examen, l’acuité visuelle est de 6/6 à droite et 6/18 à gauche. Il n’y a aucune amélioration avec le trou sténopéïque. À l’examen des pupilles, on note un déficit pupillaire afférent. Au fond d’œil, on note une légère pâleur du nerf optique gauche. Il y a atteinte de quelle structure ?
Papille
Il s’agit donc d’un homme avec une légère atrophie du nerf optique. L’atteinte du nerf optique est confirmée également par une baisse d’acuité visuelle et la présence d’un déficit pupillaire afférent. La neuro-imagerie est nécessaire pour poser un diagnostic précis mais dans la mesure où la perte visuelle est lentement progressive et indolore, il faudrait éliminer une cause compressive telle qu’un méningiome du nerf optique.
Une névrite optique pourrait certainement donner un déficit pupillaire afférent et une baisse d’acuité visuelle, mais la présentation est habituellement plus aiguë et la névrite optique est caractérisée par une douleur aux mouvements oculaires douleur à la motilité oculaire.
Une femme de 42 ans se présente avec des troubles visuels bilatéraux. Les tests de champs visuels démontrent une atteinte du champ visuel en temporal aux deux yeux. Au fond d’œil dilaté, il y a une légère pâleur du nerf optique aux deux yeux. En re-questionnant la patiente, on note une perte de libido et également la présence de galactorrhée. Quel est le diagnostic le plus probable ?
Prolactinome
La présence d’une atteinte bilatérale du champ visuel en temporal est fortement suggestive d’une lésion compressive au niveau du chiasma. Le fait qu’il y a déjà un développement d’une atrophie optique indique que le processus persiste depuis au moins 2 ou 3 mois. Comme elle se plaint également de galactorrhée, le diagnostic le plus probablement serait une tumeur sécrétante au niveau de la glande pituitaire avec compression chiasmatique (prolactinome).
Il s’agit d’une femme de 59 ans qui se plaint de ptose palpébrale bilatérale et de diplopie horizontale. À l’examen, on note une ptose modérée à sévère pire à droite. Il y a également une légère limitation de l’abduction de l’œil droit et une limitation de l’élévation de l’œil gauche. Les réflexes pupillaires sont normaux. Elle relate que les symptômes sont généralement pires en fin de journée.
a) Quel est le diagnostic le plus probable ?
b) De quelle manière procède-t-on pour confirmer le diagnostic ?
a) Myasthénie grave
b) Test au Tensilon
L’histoire de ptose et de diplopie, de même qu’un tableau de fatigabilité est fortement suggestif d’une myasthénie oculaire. Une myasthénie oculaire pourrait simuler n’importe quelle atteinte de la motilité oculaire et touche habituellement les deux yeux, mais de façon asymétrique. La myasthénie ne touche pas les réflexes pupillaires et chez notre patiente les réflexes pupillaires sont effectivement bien préservés.
Pour confirmer le diagnostic, on procède à un test au Tensilon. Il s’agit d’un médicament anti-acétylcholinestérase donné par voie intraveineuse. Ainsi, ce médicament prolonge l’action d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire. Après injection de 0,8 mg intraveineux de Tensilon, il y a résolution instantanée de ses troubles de motilité et de la cause qui confirme le diagnostic.
On complète l’investigation également par une vérification de la TSH. Environ 10 % des patients atteints de myasthénie ont également une dysthyroïdie. On vérifie par ailleurs les anticorps anti-récepteurs acétylcholines et on demande une tomodensitométrie du médiastin pour éliminer un thymome. Le traitement pour la myasthénie comprend : Mestinon per os et corticothérapie per os. Comme il s’agit d’une maladie auto-immune, les cas sévères de myasthénie pourraient nécessiter une immunosuppression avec Imuran ou parfois cyclosporine. Dans certains cas où on identifie la présence d’un thymome, une thymectomie pourrait également être thérapeutique.
Un patient avec un diabète non insulino-dépendant consulte pour examen de fond d’œil dilaté. Au fond d’œil, on remarque la présence d’une néovascularisation au niveau de la papille. Quel traitement conseillez-vous ?
Panphotocoagulation au laser
Il s’agit donc d’une rétinopathie diabétique proliférante. Il y a un haut risque de développement de perte visuelle par hémorragie vitréenne. Pour le traitement, il faudrait donc procéder à une photocoagulation pan-rétinienne au laser.
Une femme de 40 ans avec des antécédents de tabagisme se présente avec une proptose bilatérale et rétraction palpébrale. Quel est le diagnostic le plus probable ?
Maladie de Graves
La cause la plus fréquente de proptose unilatérale et bilatérale chez l’adulte est la maladie de Graves. Il faudrait investiguer la patiente pour dysthyroïdie, mais la cause de loin la plus probable serait une maladie de Graves. En plus d’une prise de sang pour TSH, il faudrait également demander une tomodensitométrie des orbites pour évaluer la proptose. On suggère également à la patiente de cesser de fumer, car le tabagisme peut accélérer la progression de l’orbitopathie. À long terme, on pourrait procéder à des chirurgies pour correction de la proptose et correction chirurgicale de la rétraction palpébrale.
Un homme de 29 ans connu pour VIH consulte avec des plaintes de baisse visuelle et de corps flottants au niveau de l’œil gauche depuis quelques semaines. Au fond d’œil dilaté, on note des hémorragies rétiniennes avec des zones d’opacification rétiniennes blanches. Quel est le diagnostic le plus probable ?
Rétinite à CMV
Le diagnostic le plus probable est une rétinite à CMV. Le patient a probablement une CD4 inférieure à 50. Il faudrait procéder à un traitement systémique pour cytomégalovirus conjointement en ophtalmologie et en microbiologie.
Votre voisine, une femme de 42 ans, est en train de nettoyer sa piscine. Elle reçoit quelques cuillères à thé d’une solution nettoyante dans son œil. Comment procéder ?
Irrigation abondante + se rendre à l’urgence
Une brûlure chimique représente une vraie urgence médicale. Le traitement initial est une irrigation abondante de l’œil avec au moins 1 litre de liquide. Compte tenu de la proximité de la piscine, il serait probablement plus facile « d’immerger » sa tête complètement dans la piscine. Une fois rendue à la salle d’urgence, l’irrigation sera entreprise avec une solution stérile physiologique telle que du sérum physiologique.
