SCACST - Sd. coronariana aguda com supra de ST

Question 1

Qual o fenômeno que ocorre na SCACST que a diferencia da SCASST?

Answer 1

Há oclusão total da artéria coronariana, enquanto na SCASST há uma suboclusão.

Question 2

Diagnóstico da SCACSST:

Answer 2

Nova elevação do seguimento ST no ponto J em 2 derivações contíguas com o ponto e corte:

• > 1mm em todas as derivações, exceto as V2 - V3 onde os seguintes pontos de cortes se aplicam:
  
  • > 2mm em homens > 40 anos
  • > 2,5mm em homens < 40 anos
  • > 1,5mm em mulheres, independente da idade

Question 3

Achado eletrocardiográfico que corrobora o diagnóstico de SCACST nas derivações opostas àquelas com supradesnivelamento de ST:

Answer 3

Infradesnivelamento de ST - Fenômeno conhecido como “imagem em espelho”.

Question 4

As diferentes derivações representam a irrigação de diferentes paredes do miocárdio. Descreva a derivação precordial responsável por cada região miocárdica:

Answer 4

• Ventriculo direito:
  
  • V4R e V3R
• Anterosseptal:
  
  • V1, V2 e V3
• Anterior:
  
  • V1, V2 e V3 e V4
• Antero-lateral:
  
  • V4, V5 e V6
• Anterior extenddida:
  
  • V1, V2 , V3 , V4, V5 e V6
• Dorsal:
  
  • V7 e V8

Question 5

As diferentes derivações representam a irrigação de diferentes paredes do miocárdio. Descreva a derivação do plano frontal responsável por cada região miocárdica:

Answer 5

• AVR:
  
  • em condições normais não há captação em AVR porque o coração não é dextrovertido.
• D3, AVF, D2:
  
  • PAREDE INFERIOR
• D1 e AVL:
  
  • PAREDE LATERAL ALTA

Question 6

Irrigação arterial das seguintes paredes miocárdicas:

• Anterior
• Lateral
• Posterior

Answer 6

• Anterior:
  
  • Coronária esquerda –> Interventricular anterior (DA - Descendente anterior)
• Lateral
  
  • Coronária esuqerda –> Artéria circunflexa
• Posterior
  
  • Coronária direita
  • E um pouco da Artéria circunflexa

Question 7

Ramo da artéria circunflexa:

Answer 7

Artéria marginal (irrigação anterolateral e lateral alta)

Question 8

Ramo da artéria interventricular anterior (DA) responsável pela irrigação da parede lateral alta:

Answer 8

Ramo diagonal.

Question 9

Resumo da irrigação miocárdica conforme as derivações frontais e precordiais do ECG:

Answer 9

Question 10

Diagnóstica do seguinte ECG:

Answer 10

SCACSST - Infarto da parede anterior extendida (provável artéria acometida é a DA)

Question 11

Qual o próximo passo após diagnosticar Supra de ST em paredes inferiores (D2, D3 e AVF)?

Answer 11

Fazer ECG com derivações das precordiais direitas V3R e V4R

Question 12

Qual o diagnóstico do seguinte ECG:

Answer 12

SCACST - Infarto de parede Inferior com imagem espelho em V1, V2 e V3.

Próximo passo: solicitar ECG com V3R e V4R.

Question 13

VERDADEIRO ou FALSO:

É correto dizer que um infarto subepicárdico equivale a um infarto com supra de ST.

Answer 13

VERDADEIRO.

Question 14

Um homem de 50 anos apresenta ANGINA TÍPICA quando sobe escadas HÁ CERCA DE 2 MESES, com boa resposta a nitrato sublingual. HÁ 2 SEMANAS, passou a ter episódios anginosos aos esforços menores, também responsivo ao mesmo tratamento. HOJE, A DOR JÁ DURA MAIS DE 20 MINUTOS, SEM ALÍVIO COM NITRATOS.

FC: 96 bpm, regular, 2 tempos; PA 140x80 mmHg, ausculta pulmonar normal e troponina I aumentada. e com o seguinte ECG:

Qual é o provável diagnóstico:

• a) infarto subepicárdico de parede anterior
• b) infarto subepicárdico da parede inferior
• c) infarto subendocárdico da parede anterior
• d) infator subepicárdico da parede anterosseptal
• e) infarto sem supra-ST da parede inferior

Answer 14

b) infarto subepicárdico da parede inferior

Question 15

Alterações eletrocardiográficas segundo as fases evolutivas do IAM:

Answer 15

• a) Primeiros minutos:
  
  • Ondas T hiperagudas
• b) > 30 minutos:
  
  • supra do ponto J e do seguintemento ST
• c) > 6h:
  
  • Sugimento de onda Q (sugestivo de necrose)
• d) 24h:
  
  • Inversão de onda T e aumento da onda Q
• e) >24h e < 7 dias:
  
  • Regressão do supra de ST, onda T negativa e cresce a onda Q
  • Alterações de infarto evoluído

Question 16

Diagnósticos diferenciais de Supra-ST:

Answer 16

Em ordem de hipóteses diagnósticas:

1. IAM
2. Pericardite
3. Miocardite
4. BRE
5. Sobrecarga de VE
6. Repolarização precoce (variante normal)
7. Aneurisma de VE
8. Vasoespasmo coronário (Angina de Prinzmetal)
9. Hiperpotassemia
10. Sindrome de brugada

Dica para diferenciar de IAM: alterações no ECG no IAM são dinâmicas, nas demais situações, não são.

Question 17

Se paciente com sintomas de IAM e com alteração em ECG de BRE, porém sem ECG anterior e nem relato prévio de BRE anterior. Como tratar?

Answer 17

Nesses casos trata-se como IAM com Supra-ST.

Question 18

Pergunta:

Answer 18

b) Intoxicação digitálica.

Question 19

Em caso de anamnese sugestiva de IAM, quais a PRIMEIRAS condutas?

Answer 19

• M orfina
• O xigênio (se SatO2 < 90%)
• V eia (acesso venoso periférico)
• E (ECG - em até 10 minutos)

Question 20

Conduta diante de ECG com supraST e história típica de infarto:

Answer 20

• Avaliar tempo para ICP (Intervenção Coronária Percutânea - ou angioplastia)
  
  • Tempo primeiro contato médico-balão > 120 min.
    
    • Admin. fibrinolítico (TNK-PA), dose única, bolus
  • Tempo primeiro contato médico-balão > 120 min.
    
    • Angioplastia

Question 21

No tratamento da SCACSST, quando não há tempo adequado para ICP, é recomendado a reperfusão com firbinolítico.

Quais os fibrinolíticos e doses usadas?

Answer 21

Question 22

Quais são as contraindicações absolutas ao uso dos fibrinolíticos?

Answer 22

1. Sangramento intracraniano prévio: a qualquer momento da vida
2. AVCi nos ultimos 3 meses
3. Neoplasia de SNC
4. Trauma na cabeça nos últimos 3 meses
5. Sangramento ativo
6. Malformação arteriovenosa conhecida
7. Dissecção aguda de aorta
8. Discrasia sanguinea

Question 23

Contraindicações relativas ao uso de fibrinolíticos:

Answer 23

1. AVCi > 3meses
2. Gravidez
3. Uso de marevan (quanto maior INR maior risco de sangramento)
4. RCP prolongada
5. Cirurgia de grande porte (< 3 semanas)
6. Úlcera péptica ativa
7. Exposição prévia à estreptoquinase (SK)
8. HAS não controlada (PAS > 180 e / ou PAD > 110)

Question 24

Pergunta:

Answer 24

c) Hemorragia cerebrovascular, a qualquer momento.

Question 25

**VERDADEIRO ou FALSO:** **Está contraindicado o uso de fibrinolíticos em casos de dor sugestiva de IAM com \> 12h de evolução.**

Answer 25

VERDADEIRO.

Question 26

**O uso de fibrinolítico está indicado se:**

Answer 26

* Dor sugestiva de IAM com \> 20 min e com \< 12h * ECG com supraST \> em pelo menos 2 derivações precordiais contíguas ou 2 periféricas adjacentes * BRE novo ou presumivelmente novo * Impossibilidade de realizar ICP dentro de 90 min. * Ou tempo de transferência maior que 120 min. * Ausência de contraindicações

Question 27

**Contraindicação ao uso de nitrato em IAM?**

Answer 27

Quando infarto é de VD.

Question 28

**Após diagnóstico de IAMCSST e visto que o tempo de transferência é maior 120min para serviço de hemodinâmica. Qual é a conduta preconizada?**

Answer 28

1. MOVE (O2 se SatO2 \< 90%) 2. AAS (200 - 300) e clopidogrel (300) 3. HNF ou HBPM - ajustada ao peso 4. Nitrato SL, salvo contraindicações 5. Morfina se dor refretária ao nitrato 6. Fibrinolítico (salvo as contraindicações)

Question 29

**O que não pode ser realizado durante o tratamento intra-hospitalar da SCACSST:**

Answer 29

* AINE (exceto AAS) * Ticagrelor ou Prasugrel com fibrinolítico * Se usar fibrinolítico, usar apenas clopidogrel (600) * Prasugrel em \> 75 anos, ou \< 60 Kg ou AVCi ou AIT prévios * **Clopidogrel 300 em \> 75 anos** * Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa de rotina em pacientes com dupla antiagregação

Question 30

**Em um hospital ideal em que há tanto a fibrinólise quanto a angioplastia para o tratamento do IAM, qual o tratamento preferencial?**

Answer 30

ANGIOPLASTIA, contanto que seja feito no tempo adequado: * Tempo porta-balão \< 90 min * Tempo de transferencia para hemodinâmica \< 2h Pode ser realizada em pacientes com sintomas e/ou evidencias de isquemia com apresentação entre 12-24h a partir do início dos sintomas.

Question 31

VERDADEIRO ou FALSO: a ANGIOPLASTIA pode ser realizada em pacientes com sintomas e/ou evidencias de isquemia com apresentação entre 12-24h a partir do início dos sintomas.

Answer 31

VERDADEIRO

Question 32

VERDADEIRO ou FALSO: A angioplastia está indicada em pacientes com choque cardiogênico independente do tempo de apresentação.

Answer 32

VERDADEIRO

Question 33

**O que é a estratégia farmáco invasiva e quando ela está indicada?**

Answer 33

É a fobrinólise seguida de ICP. Ela pode ser considerada nos pacientes com impossibilidade de realizar a ICP primária em até 120min., sendo que o estudo invasivo deve ser realizado entre 6 - 24h do início dos sintomas.

Question 34

**O que é a ICP de resgate e quando é utilizada?**

Answer 34

A ICP de resgate é recomendada após fibrinólise sem sucesso (resilução do ST \< 50% no ECG de controle aos 90 min. pós tratamento, recorrencia da dor) ou reoclusão.

Question 35

**Critérios de reperfusão miocárdica:**

Answer 35

* Diminuição do supraST em \> 50% * Melhora ou ausência de dor. * Arritmia de reperfusão * RIVA: ritmo ventricular com FC entre 60e 100bpm com QRS largo (\> 120ms) em todas as derivações, sem visualização de ondas p. * Pico precoce das enzimas cardíacas Para ter critério de reperfusão paciente necessita apresentar ao menos 2 dos critérios acima.

Question 36

**Paciente com IAM em curso que evoluiu com PCR revertida. Qual a conduta padrão ouro?**

Answer 36

Devem ser encaminhados para centro com hemodinâmica independente do tempo de infarto (o paciente estando comatoso ou não).