Sd Nefrotica E Sd Hemolitico-uremica Flashcards
(37 cards)
Síndrome nefrótica
proteinúria na “faixa nefrótica” é aquela superior a 3,5 g/1,73 m2/24h, o que equivale a > 3-3,5 g/24h no adulto e > 40-50 mg/kg/24h. geralmente não há oligúria
a) hipoalbuminemia; (b) edema; (c) hiperlipidemia; e (d) lipidúria.
alteração na permeabilidade dos glomérulos
proteinúria da síndrome nefrótica pode ser do tipo seletiva ou não seletiva
As fendas de filtração são responsáveis pela “barreira de tamanho”, que impede a filtração das macromoléculas, enquanto a carga negativa da membrana basal é responsável pela assim denominada “barreira de carga”, que dificulta a filtração de qualquer partícula com carga negativa, independentemente do tamanho.
A albumina (principal proteína plasmática) tem peso molecular em torno de 65.000 dáltons, transpondo a “barreira de tamanho” com alguma dificuldade. Entretanto, o maior obstáculo à passagem da albumina é a “barreira de carga”, já que esta molécula se revela um poliânion (carga negativa). Por outro lado, o que impede a passagem das globulinas é exclusivamente a “barreira de tamanho”.
Proteína perdida na urina na síndrome nefrótica e resultado
Albumina (principal)-Edema.
Antitrombina III-Hipercoagulabilidade (trombose venosa).
Globulina de ligação de tiroxina-Altera exames de função tireoideana.
Proteína fixadora de colecalciferol-Hiperparatireoidismo Secundário.
Transferrina-Anemia hipo-micro (resistente à reposição de ferro).
Imunoglobulinas-Maior suscetibilidade às infecções.
Paciente com síndrome nefrótica está mais predisposto a: 4
Eventos tromboembolicos
hipocalcemia real, hiperparatireoidismo secundário e doença óssea (osteomalácia e osteíte fibrosa)
anemia hipocrômica e microcítica, resistente à reposição de sulfato ferroso;
infecção por bactérias encapsuladas, especialmente o Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
Suspeita de Trombose de Veia Renal (TVR) em todo paciente com síndrome nefrótica que desenvolva subitamente as seguintes manifestações clínicas: 6
(a) dor nos flancos ou na virilha;
(b) varicocele do lado esquerdo – lembrar que a veia testicular esquerda drena diretamente na veia renal;
(c) hematúria macroscópica;
(d) aumento significativo da proteinúria;
(e) redução inexplicada do débito urinário; e
(f) edema renal, com assimetria do tamanho e/ou função dos rins (urografia). tria do tamanho e/ou função dos rins (urografia)
Formas mais associadas à Trombose da veia renal
Glomerulopatia membranosa (principal). Glomerulonefrite membranoproliferativa. Amiloidose.
Como e quando é feita a anticoagulação no paciente nefrótico
Muitos autores têm sugerido que para os pacientes com maior risco de trombose, como os portadores de glomerulopatia membranosa, a anticoagulação profilática seja iniciada caso os níveis de albumina estejam muito reduzidos (ex.: < 2,0 mg/dl) e o risco de hemorragia induzida pela anticoagulação seja considerado baixo.
O anticoagulante oral cumarínico warfarin tem eficácia superior a da heparina, já que esta última precisa da antitrombina III (cujos níveis encontram-se reduzidos na síndrome nefrótica) para exercer seu efeito. Contudo, na vigência de trombose o warfarin não deve ser iniciado sem anticoagulação prévia com outro medicamento, pois nos primeiros dias de uso ele apresenta um efeito “pró-trombótico paradoxal” (mais detalhes no bloco de hematologia). Logo, a heparina deve preceder o warfarin nesses doentes, e sua dose deve ser maior do que a convencional, sendo ajustada de modo a manter o PTTa entre 2 e 2,5 (lembre-se: os níveis de antitrombina III, seu cofator, são patologicamente reduzidos na síndrome nefrótica). O cumarínico é iniciado somente quando a anticoagulação plena tiver sido atingida (“PTTa na faixa”), sendo mantido pelo tempo em que o paciente permanecer “nefrótico”.
Os pacientes com síndrome nefrótica estão mais sujeitos a infecções por germes encapsulados, principalmente pela deficiência de imunoglobulina do tipo IgG e componentes da via alternativa do complemento, perdidos pelos glomérulos. Qual o patógeno e qual a doença?
Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é a bactéria mais envolvida. Uma infecção bastante comum em pacientes nefróticos é a peritonite bacteriana espontânea, que acomete os pacientes com ascite. E. coli vem em seguida.
As 5 formas de síndrome nefrótica primária
Glomeruloesclerose focal e segmentar Glomerulopatia membranosa Doença por lesão mínima Glomerulonefrite mambranoproliferativa ou mesangiocapilar Glomerulonefrite proliferativa mesangial
Epidemiologia e patogenia da doença por lesão minima
Doença por Lesão Mínima (DLM) é responsável por 85% de todos os casos de síndrome nefrótica em crianças (1 a 8 anos principalmente) e 10-15% em adultos.
Fusão (e apagamento) dos processos podocitários: perda da carga negativa da barreira glomerular (perda da “barreira de carga”), originando um tipo seletivo de proteinúria
Parece que a DLM é uma doença de linfócitos T (sensíveis a corticoide), os quais secretam uma citocina (ainda desconhecida) que age sobre os podócitos, inibindo a síntese dos poliânions (sulfato de heparan) responsáveis pela “barreira de carga”. A perda de interação entre o podócito e as proteínas da matriz extracelular provocaria a fusão podocitária
Manifestação da doença por lesão minima e qual o risco de instabilidade hemodinâmica, consequências
Os pacientes geralmente abrem um quadro de síndrome nefrótica clássica, com todos os seus sinais e sintomas. Em muitos casos, a proteinúria intensa se inicia logo após fatores desencadeantes, como episódios virais ou reações a picadas de inseto. Existe claramente uma associação a fenômenos atópicos, como asma e eczema, não sendo incomum que estas manifestações alérgicas também acompanhem as recidivas do quadro. A função renal não costuma estar alterada, a não ser que haja hipovolemia grave, com hipotensão e hipoperfusão renal.
A instabilidade hemodinâmica com choque circulatório é a complicação mais séria, em especial em crianças, ocorrendo geralmente na fase de formação do edema. Pode ser precipitada pelo surgimento de diarreia, sepse, ou mesmo de forma iatrogênica, pelo uso de diuréticos ou drenagem excessiva de líquido ascítico. O quadro pode se associar a dor abdominal, febre e vômitos, tornando fundamental a investigação de peritonite espontânea, esta última frequentemente causada por Streptococcus pneumoniae. Redução da volemia e hemoconcentração aumentam as chances de trombose venosa profunda, que pode evoluir com isquemia e até gangrena de membro inferior
DLM pode estar relacionada a qual doença?
Quais medicamentos?
linfoma de Hodgkin
Drogas:
- AINE (derivados do ácido propriônico);**
- Ampicilina;
- Rifampicina;
- Alfainterferona.
Anti-Inflamatórios Não esteroidais (AINE) estão relacionados a uma síndrome que combina síndrome nefrótica por DLM e nefrite tubulointersticial aguda, manifestando-se com insuficiência renal aguda oligúrica e proteinúria nefrótica
Exames laboratoriais na DLM
A proteinúria costuma ser seletiva (mais albumina).
Não há consumo de complemento.
Pode haver hematúria microscópica em até 20% dos casos.
Os níveis de IgG costumam estar bastante reduzidos, mas os de IgM, aumentados.
O EAS não revela sinais de glomerulite.
Tratamento da DLM
Em adultos, um dos mais utilizados consiste em prednisona 1 mg/kg/dia (máx. 80 mg/dia), uso diário, por oito semanas consecutivas. Também se pode empregar a dose de 2 mg/kg/dia (máx. 120 mg/dia), em dias alternados, pelo mesmo período. Havendo resposta satisfatória (remissão da proteinúria), o corticoide deve ser gradualmente “desmamado” até completar seis meses de tratamento. Em crianças, a dose inicial de prednisona é 60 mg/m2/dia (máx. 60 mg/dia), por 4-6 semanas. Nos respondedores a dose é reduzida para 40 mg/m2/dia, em dias alternados e por quatro semanas, progredindo-se o “desmame” nos meses subsequentes… Em 85-95% das crianças com DLM idiopática (e 75-85% dos adultos), observa-se melhora da proteinúria nas primeiras semanas após o início da corticoterapia. Se a proteinúria persistir por mais de oito semanas, em crianças, o paciente é classificado como “resistente aos corticoides”. Um adulto será considerado “resistente aos corticoides” somente se a proteinúria não remitir após 16 semanas de tratamento (é esperado que a resposta à corticoterapia em adultos seja comparativamente mais tardia)… Nos casos ditos “resistentes”, em crianças, a biópsia renal estará indicada e com frequência revela um padrão de GEFS ou proliferação mesangial.
“recidivante frequente” (≥ 4 recidiva/ano). Nestes, devemos associar imunossupressores, sendo a ciclofosfamida (2 mg/kg/ dia) a droga de escolha. a terceira opção é a ciclosporina, mas outras drogas também podem ser usadas, como tacrolimus e micofenolato. Tais associações prolongam o período de remissão e permitem reduzir a dose de corticoide (reduzindo assim seus efeitos colaterais).
BIÓPSIA RENAL NA SÍNDROME NEFRÓTICA NA INFÂNCIA
1-8 anos de idade, não há necessidade de biópsia renal de rotina neste grupo etário. O pediatra deve iniciar diretamente a terapia com corticoide e observar a resposta (que costuma ser dramática).
A biópsia está indicada nos casos não responsivos, naqueles com recidivas muito frequentes e nos pacientes com menos de um ou mais de oito anos de idade.
Casos com caracteres “atípicos”, como hematúria macroscópica, hipocomplementemia, hipertensão arterial e insuficiência renal progressiva também devem ser submetidos à biópsia renal antes de iniciar o tratamento.
GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GEFS) causas
IDIOPÁTICA
Alguns autores acreditam que represente uma lesão mais grave dentro do espectro da DLM.
SECUNDÁRIA
1- Sequela direta de uma doença glomerular focal necrosante:
“Glomerulonefrite proliferativa focal” do LES;
Nefropatia por IgA;
Vasculite necrosante.
2- Resultante da “sobrecarga” fisiológica dos glomérulos que sobram, após perda importante de tecido renal:
Nefropatia por refluxo;
Nefroesclerose hipertensiva (isquemia glomerular);
Cirurgia (retirada de mais de 50-75% da massa renal);
Anemia falciforme (isquemia glomerular).
3- Resultante de vasodilatação renal crônica (hiperfluxo):
Anemia falciforme;*
Obesidade mórbida;
Pré-eclâmpsia grave.
ORIGEM NÃO ESCLARECIDA
Infecção pelo HIV (variante “colapsante”).
Uso de heroína.
Associada a neoplasias (principalmente linfoma).
- A anemia falciforme produz GEFS por dois mecanismos: isquemia glomerular focal, sobrecarregando os outros glomérulos, e vasodilatação renal difusa.
FORMA PRIMÁRIA (GEFSi) PATOLOGIA E PATOGÊNESE
De qualquer forma, a patogênese proposta para a GEFSi seria semelhante a da DLM: tratar-se-ia de um distúrbio dos linfócitos T, que secretariam uma citocina (ainda não confirmada), responsável pela lesão do epitélio visceral glomerular (podócitos). Neste caso, a lesão seria mais grave do que na DLM, afetando a arquitetura das fendas de filtração (barreira de tamanho), o que determinaria proteinúria não seletiva. acúmulo de material homogêneo não fibrilar, levando ao colapso de capilares glomerulares.
Um outro achado comum é a hipertrofia glomerular (aumento do volume glomerular, neste caso à custa de expansão do mesângio. Amostras de biópsia renal consideradas “representativas” contêm por volta de 10-20 glomérulos, englobando glomérulos justamedulares.
diferenças entre as formas idiopática e secundária da GEFS
a. A existência das alterações da DLM na GEFS primária, como a fusão dos processos podocitários, nos glomérulos poupados pela lesão segmentar (fato que não ocorre nas formas secundárias);
b. Os extensos depósitos de autoanticorpos e complexos imunes nas formas secundárias às doenças da autoimunidade.
A forma idiopática da GEFS (GEFSi) tende a ter um início abrupto, e uma síndrome nefrótica clássica em geral está presente por ocasião do diagnóstico. A maior parte das formas secundárias, entretanto, tem início insidioso, muitas vezes com níveis subnefróticos de proteinúria. Em ambas as formas de GEFS, a proteinúria é do tipo não seletiva
GEFS é uma importante causa de hipertensão arterial secundária em adultos!
desenvolvimento da GEFS secundária
- Sequela de uma doença específica que acomete diretamente os glomérulos renais, causando lesão de suas estruturas;
- Sobrecarga dos glomérulos remanescentes, após qualquer processo que determine perda importante do parênquima renal;
- Hiperfluxo glomerular, criado por um estado de vasodilatação arteriolar renal.
GEFS tratamento
base terapêutica da GEFSi é a corticoterapia
Utiliza-se prednisona 1 mg/kg/dia, diariamente – ou 2 mg/kg/dia, em dias alternados – por 3-4 meses, seguindo-se redução paulatina da dose nos 3-6 meses subsequentes, caso haja resposta (melhora da proteinúria). Assim como na DLM, alguns pacientes também sofrem recidivas frequentes após a suspensão do corticoide
Para aqueles que recidivam, indica-se a ciclosporina (2-4 mg/kg/dia divididos em duas doses diárias), por 12-24 meses, com “desmame” gradual a partir deste período. Para os pacientes que não respondem após quatro meses de corticoterapia em altas doses recomenda-se reduzir a dose de corticoide (até 15 mg/dia) e associar ciclosporina na dose padrão, objetivando um nível sérico de ciclosporina entre 100-175 mcg/L, com manutenção do esquema por seis meses. O mofetil micofenolato (0,75-1 g/2x dia) pode ser usado como alternativa nos não respondedores. Curiosamente, a ciclofosfamida NÃO É indicada no tratamento da GEFSi, pois não existe qualquer evidência de benefício com esta droga.
IECA ou os BRA estão indicados em todos os casos de GEFS (idiopática ou secundária) com proteinúria acima de 1 g/dia, a não ser que tenha havido remissão com a terapia imunossupressora.
estatinas nos pacientes nefróticos com hipercolesterolemia também contribui para frear a perda da função renal, além de reduzir o risco cardiovascular global.
GN PROLIFERATIVA MESANGIAL
Patogenia e condições associadas
GPM caracteriza-se, como o nome revela, pela proliferação celular no mesângio dos glomérulos, e representa cerca de 5-10%
comprometimento glomerular é quase sempre uniforme
depósitos esparsos de IgM e C3, ao contrário das glomerulites mesangiais secundárias (LES, pós-infecciosas), em que predominam os depósitos de IgG e C3.
*IDIOPÁTICA.
*LES.
Crioglobulinemia essencial.
Endocardite infecciosa.
Esquistossomose.
HIV.
pacientes com GN mesangial à custa de extensos depósitos de IgA no mesângio são categorizados como tendo doença de Berger
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS GN PROLIFERATIVA MESANGIAL
TRATAMENTO
Clinicamente, a GN proliferativa mesangial idiopática se apresenta como uma síndrome nefrótica insidiosa, com proteinúria maciça. A coexistência de hematúria microscópica é frequente. Episódios recorrentes de hematúria macroscópica também podem ser notados. Os níveis séricos de complemento quase sempre se encontram normais. A função renal costuma estar normal ou levemente alterada ao diagnóstico. A GN mesangial é a causa mais comum de proteinúria isolada (proteinúria com o restante do sedimento urinário normal), correspondendo a 30-70% dos casos
O tratamento da GPM idiopática também deve ser feito com prednisona, apresentando uma taxa de resposta inferior à da DLM, porém, superior à da GEFS… Parece que a adição da ciclofosfamida melhora os resultados da terapia nos casos mais graves
GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA condições associadas
1- IDIOPÁTICA
2- INFECCIOSA
- Hepatite B.
- Hanseníase.
- Sífilis.
- Esquistossomose.
- Malária por P. malariae.
- Outras: hepatite C, filariose, hidatidose.
3- NEOPLÁSICA
-Carcinomas (pulmão, mama, cólon, gástrico, renal).
4- MEDICAÇÕES
- Captopril.
- Sais de ouro.
- D-penicilamina.
- Fenoprofeno.
5- COLAGENOSES
-LES (nefrite lúpica tipo V).
Causas raras de GM: artrite reumatoide, doença mista do tecido conjuntivo, dermatomiosite, cirrose biliar primária, doença de Crohn, dermatite herpetiforme,
Glomerulopatia Membranosa idiopática (GMi) atualmente é a segunda forma mais comum de síndrome nefrótica primária em adultos. A alteração histopatológica que caracteriza esta condição é:
Tipo de proteinúria
espessamento da Membrana Basal Glomerular (MBG), na ausência de proliferação celular. Ao contrário da esclerose focal, a GM apresenta comprometimento uniforme dos glomérulos (padrão difuso e homogêneo).
Depósitos imunes de IgG e C3 ao longo da superfície subepitelial de todas as alças capilares glomerulares, determinando um padrão GRANULAR difuso
proteinúria nefrótica não seletiva, típica da GM, perda da “barreira de tamanho”.
Enquanto os imunodepósitos, nas formas secundárias de GM, costumam ser provenientes do plasma (ex.: LES), na GM idiopática, são formados no próprio glomérulo, pelo surgimento de um autoanticorpo contra um complexo antigênico localizado entre a MBG e o epitélio visceral (antígeno de Heymann).
