Síndrome Coronariana Aguda

Question 1

Dor torácica - características a serem investigadas

Answer 1

Qualidade
Localização
Irrdiação
Intensidade
Tempo de instalação
Esforço / repouso
Náusea / vômito
Sudorese
Outros sintomas associados

Question 2

Características importantes na anamnese

Answer 2

Comorbidades, medicação em uso, historia familiar de DAC precoce (homem < 55 anos ou mulher < 65 anos).

Question 3

Características da dor anginosa

Answer 3

Precordial ou retroesternal
Piora com esforço ou estresse
Irradiação ara ombro, mandíbula ou face interna do braço esquerdo
Dura 20 minutos ou mais
Alívio ao repousou ou em uso de nitrato em menos de 10 min

Tipo A: definitivamente anginosa (5/5 características)
Tipo B: provavelmente anginosa (3-4/5 características)
Tipo C: provavelmente não anginosa (1-2/5 características)
Tipo D: não anginosa (0/5 características)

Question 4

Exame físico

Answer 4

Sinais vitais
Ausculta cardíaca: sopro, B3, B4, irregularidade
Turgência jugular: IC
Ausculta respiratória: congestão pulmonar
Pulsos: 6 pulsos e comparar
PA nos 4 membros: assimetria? descartar DA
Chegar sinais neurológicos focais: pode haver dissecção de aorta e carótida com consequente AVC
Testar dor a palpação torácica: muscular

Question 5

Equivalentes anginosos - grupos de pacientes

Answer 5

Idoso > 75 anos
Mulheres
DM
DRC
Demência

Question 6

ECG

Answer 6

ECG: realizado em 2 minutos, avaliado em 10 minutos

Question 7

Supradesnivelamento em infarto

Answer 7

• Aumento do ponto J em 1 mm ou mais em pelo menos 2 derivações contíguas, exceto V2 e V3;
• V2 e V3:
  ≥ 1,5 mm em mulheres
  ≥ 2 mm em homens acima de 40 anos
  ≥ 2,5 mm em homens com menos de 40 anos
• V7, V8 e V9; V3R, V4R
  ≥ 0,5 mm

Question 8

Eletrodos extras

Answer 8

V7 e V8: após V6, linha axilar posterior e infraescapular. Vê parede posterior.

V3R e V4R: eletrodos de V3 e V4 e joga de forma simétrica para hemitórax direito. Vê ventrículo direito.

Question 9

Relação de paredes e eletrodos

Answer 9

Lateral: D1, AVL, V5 e V6
Inferior: D2, D3 e aVF
Anterior: V3 e V4
Septal: V1 e V2
Anterior extensa: V1 a V6
Ventrículo direito: V3R e V4R
Posterior: V7 e V8 (+ infra de anterior)

Question 10

Marcadores de necrose miocárdica

Answer 10

Níveis muito elevados ou subindo

Troponina convencional: 0 e 3 horas
CKMB: melhor em reinfarto em 48h e serviço sem troponina

Question 11

Exames

Answer 11

raio-x
hemograma
cr
ur
eletrólitos (manter K > 4 e Mg >2)
tropo e ckmb diariamente
TSH, T4l
perfil lipídico
glicemia jejum e HbA1c
outros para diagnóstico diferencial

Question 12

Probabilidade e risco de DAC

Answer 12

Idade avançada (> 60a)
Sexo masculino
DAC precoce
DM / dislipidemia
Hipertensão / Tabagismo
Insuficiencia renal
Uso de cocaína / anfetamina
Aterosclerose conhecida

Question 13

Estratificando o risco

Answer 13

Dor A ou B + 2 fatores de risco ou DM ou aterosclerose / ECG alterado → alto risco = protocolo

Dor C ou D → HEART SCORE (< 3) ou TIMI sem supra (≤ 1) → baixo risco = alta

Dor A ou B + 2 fatores de risco ou DM ou aterosclerose → intermediário

Question 14

HEART SCORE

Answer 14

H - história (baixa, moderada ou alta suspeita de supra)
E - eletro (normal, alteração inespecífica de repolarização, infra ST)
A - age (< 45 anos, 45-65 anos, > 65 anos)
R - risk / fatores de risco ( nenhum, 1-2, ≥ 3)
T - troponina (normal, 1-2x LSN, ≥ 2x LSN)

≤ 3 = baixo risco - estratificação de risco secundária
> 3 = moderado/alto risco = UTI e monitorizar

Question 15

TIMI RISK SEM SUPRA

Answer 15

• Idade ≥ 65
• ≥ 3 fatores de risco coronariano
• estenose coronariana conhecida > 50%
• > 1 episódio de angina nas últimas 24h
• uso de AAS nos últimos 7 dias
• desvio de segmento ST
• aumento de marcadores de necrose miocárdica

0 ou 1 = baixo risco

Question 16

Protocolo do paciente de intermediário fator de risco

Answer 16

Dor A+B sem fator de risco / C ou D com ≥ 2 fatores de risco

Monitorização 6h
Reavaliar a cada 3 h
ECG e marcadores a cada 3h

Se alterar clínica, ECG ou marcadores = segue como alto risco

Sem alterações, fazer exame para estratificação de risco na internação.

Question 17

Conduta inicial: supra de ST

Answer 17

Sala de emergência + MOVE + ECG
- AAS caso não haja sinal de dissecção de aorta: 300 mg VO
- clopidogrel: 600 mg (se > 75 anos, 75 mg)
- anticoagulação (enoxa se boa funçao renal e se não for pra cateterismo de imediato)
- isordil (se dor, descartar infarto de VD ou uso de viagra): 5 mg SL, repetir a cada 4 min por 3 cp
- nitroglicerina (se dor refrataria ao isordil)
- angioplastia / trombólise: se cateterismo disponivel → cateterismo / angioplastia é preferência. Caso não tenha disponível e transferência p cateterismo > 120 min, trombolisar.

Question 18

Mnemônico para conduta do IAM

Answer 18

MONABICHE

M: morfina (se dor refratária)
O: o2 (se sat < 90%)
N: nitrato (se dor)
A: aas (300 mg)
B: beta-bloq (em até 24h, não dar se bradicardia, BAV, risco de choque cardiogenico; meto 50 mg, propa 20 mg)
I: IECA, enalapril 5 mg 12/12h ou captopril 25 mg 8/8h (1º 24h, se IC, dm, has; não faz se IRA, choque, hipotensão)
C: clopidogrel (300 mg se < 75 anos; se > 75, 75 mg); outras opções: ticagrelor (180 mg de ataque, depois 90 mg de 12/12h) , prasugrel 60 mg de ataque, depois 10 mg ao dia (só faz na sala de hemodinamica, após anatomia das coronarias e definir angioplastia como tto)
H: heparina (se for angioplastia ou IRA, optar por HNF em BIC; se não, usar enoxa (1mg/kg 12/12h, 0,75/kg se idoso)
E: estatina (alta potência: atorva 40-80 mg ou rosuva 20-40 mg ou sinvastatina 80 mg [não é a melhor])

Question 19

Estratificação de risco: Escores TIMI e GRACE

Answer 19

CATE urgência: instabilidade, dor refrataria, insuficiencia mitral aguda

CATE precoce (24h): GRACE >40, IAM, alteração de ecg

CATE 72h: TIMI >2, GRACE 109-140, DRC, revascularização prévia

Cd conservadora (teste não-invasivo): TIMI < 2, GRACE <9, sem nenhum outro critério

Question 20

Onde internar?

Answer 20

UTI: se instabilidade hemodinamica ou eletrica, arritmia

ou Semi se não tiver critério de gravidade