TEMA 20: SINTOMAT. GI II Flashcards
(23 cards)
DIETOTERAPIA EN LA CIRUGÍA GÁSTRICA
El estómago solo tiene 1500 ml de capacidad, por lo que se ve comprometido ante cualquier cirugía. En el fundus se secreta el ácido clorhídrico y el pepsinógeno. En el antro pilórico, la gastrina. Según la zona de la cirugía, variará el efecto sobre la función motora y el tipo de secreción. Será necesario conocer esta
afectación para ofrecer pautas dietéticas individualizadas.
Consecuencias a valorar en función del punto que sufre cirugía:
* El vaciamiento de los alimentos sólidos depende del antro.
* El vaciamiento de los líquidos del fundus y el cuerpo.
* El tratamiento de las úlceras pépticas ha dejado de ser quirúrgico
para ser básicamente médico y consiste en la erradicación de
Helicobacter pylori.
* Se sigue practicando cirugía ante la presencia de un tumor gástrico
y en complicaciones de algún proceso gástrico que se manifiestan
con perforación, hemorragia y estenosis gástrica.
GASTRECTOMÍA SUBTOTAL (CARAC)
- El tumor se localiza en el antro pilórico.
- Se reseca la parte distal del estómago y se restablece el
tránsito gastrointestinal mediante la técnica de Billroth I, preferentemente, o la de Billroth II. - La ausencia de la parte antral y del píloro facilitará el paso rápido del contenido del estómago remanente al intestino y el paso de partículas de tamaño >1 mm.
- El tránsito intestinal también está acelerado.
- Deficiente mezcla del bolo alimentario con el jugo bilio
pancreáTIco → malabsorciones
GASTRECTOMÍA TOTAL (CARAC)
- El tumor suele localizarse en el cuerpo gástrico y en el antro, de
manera más diseminada. - Se reseca todo el estómago.
- Para evitar reflujos, se usa la técnica en “Y de Roux”.
- El tránsito intestinal está muy acelerado.
- La secreción biliar está cuantitativamente alterada, conteniendo un exceso de sales biliares libres inadecuadas para la formación de micelas.
- La secreción pancreática se diluye inadecuadamente al no
sincronizarse con el paso de los alimentos. - La cantidad de alimento ingerido debe reducirse debido a la falta
de reservorio que constituye el estómago. - Malabsorción de grasas y proteínas → riesgo de desnutrición.
CONSECUENCIAS NUTRICIONALES DE LA CIRUGÍA GÁSTRICA (7)
- SÍNDROME DE VACIAMIENTO RÁPIDO
- DIARREA CRÓNICA
- ANEMIA
- MALABSORCIÓN
- PÉRDIDA DE PESO
- ENFERMEDAD ÓSEA
- FORMACIÓN DE BEZOAR
- SÍNDROME DE VACIAMIENTO RÁPIDO
- Consecuencia de pérdida de la función reservorio → anulación de la función del píloro como esfínter.
- Sintomatología postprandial → el paciente reduce la ingesta → riesgo de
malnutrición. - Puede aparecer como complicación de una gastrectomía total o subtotal, o de cualquier cirugía que anule la función del píloro.
- La base fundamental del tratamiento es la dieta → hasta que el organismo se adapte a la nueva estructura anatómica.
RECOMENDACIONES: (10)
VACIAMIENTO RÁPIDO:
* Primeros 15‐30 min o incluso 1 h después de la ingesta.
* Sintomatología:
Plenitud
Retortijones, eructos, flatulencia
Dolor y distensión abdominal
Hiperperistaltismo y emisión de heces líquidas
Otros síntomas vasomotores
(taquicardia, sudoración, debilidad, hipotensión postural,
palidez e incluso llegar al síncope)
- El paciente puede evitar la ingesta.
- Patogenia basada en la hiperosmolaridad y consiguiente
hipovolemia. - Recomendar comidas sólidas y ↓agua, hipotónicas:
↓ secreción ácida y pancreática.
VACIAMIENTO FASE TARDÍA
* Menos frecuente.
* Sintomatología:
Palpitaciones‐‐‐‐
Astenia
Sudoración
Naúseas
Hambre
Confusión… hasta pérdida de conciencia
* Patogenia debida a hipoglucemia reactiva por
comidas ↑HC simples (hiperinsulinemia)
* Con frecuencia se genera intolerancia a la
lactosa (ver tema 5)
- DIARREA CRÓNICA
- A las 1‐2h después de comer.
- Más grave con alimentos hiperosmóticos Y CON GRASA
- Peor mezcla de las secreciones pancreá cas con los alimentos → malabsorción de sales biliares → colon → diarrea
- Para cortar la diarrea puede usarse colestiramina o hidróxido de aluminio (acción quelante de las sales biliares)
- Tratamiento general: dieta ↓velocidad del tránsito (fibra soluble viscosa y pobre en grasa)
- Si no hay respuesta: antidiarreicos.
- ANEMIA
- Se desarrolla gradualmente durante un período de años después de una resección gástrica (prevalencia 30‐50%)
- Debe controlarse las concentraciones plasmáticas de Fe, vitamina B12 y ácido fólico.
- En todos los pacientes con gastrectomía total se recomienda administrar vitamina B12 mensualmente.
- Tratamiento: sales de hierro inorgánico, aunque algunos casos refractarios requieren la administración intravenosa.
- MALABSORCIÓN
- Se manifiesta con esteatorrea (7 y 10 g de grasa en las heces
/ 24 h) - Suele asociarse a la resección Bilroth II, ya que evita el paso
de alimentos por el duodeno (↓secreciones pancreá cas),
se para comida en el asa (proliferación bacteriana que altera
las sales), pérdida de superficie absortiva en el duodeno (Fe,
Ca, grasas y carotenos, riboflavina, tiamina, Zn y vitamina E) - La malabsorción puede mejorar con enzimas pancreáticas.
- PÉRDIDA DE PESO
- Pérdida de tejido graso más que de masa muscular.
- 25‐30% de los pacientes (hasta 3‐6 meses hasta adaptación)
- Debido a saciedad precoz (ausencia de estómago o
↓reservorio gástrico remanente)
- ENFERMEDAD ÓSEA
- 15‐20 años después de la resección y pueden afectar al 1
15% de los pacientes. - Por malabsorción de Ca y vitamina D + ↓ingesta.
- También afecta el ↑intolerancia a la lactosa.
- ↓acidez ↓absorción de sales de Ca (requiere PH 5,5‐6,5)
- FORMACIÓN DE BEZOAR
- Masa de material sólido indigerible de origen vegetal.
- Por enlentecimiento del vaciamiento gástrico, ↓ secreción
ácida y de pepsina, que no ayuda a digerir las fibras. - Sintomatología: dolor epigástrico, saciedad precoz, nauseas y
pérdida de peso. - Tratamiento: celulasa vía oral + fragmentación endoscópica.
OBJETIVOS DIETOTERAPIA EN LA CIRUGÍA GÁSTRICA
El objetivo de la dietoterapia en casos de cirugía gástrica es enlentecer el vaciamiento (en subtotal), controlar el volumen y la osmolaridad del contenido gástrico o del alimento que penetra al intestino delgado, impedir la hipoglucemia tardía y disminuir la velocidad del tránsito intestinal.
La dietoterapia deberá individualizarse y modificarse según la evolución de cada paciente, siguiendo ciertas directrices:
- Comidas frecuentes y de poca cantidad, y no pasar más de 3 h sin comer.
- No mezclar los alimentos líquidos con los sólidos. Beber agua 45‐60 min antes o después de las comidas, <150ml/toma.
- Moderar los líquidos hipertónicos que acelera el tránsito intestinal (leche, zumos, caldos…)
‐ ↓azúcares simples (bajar Osmolaridad) e ↑complejos (enlentecen y ↑calorías)
- Tratar la intolerancia a la lactosa aportando lácteos hasta tolerancia (ver tema 5)
- Cocinar con poca grasa (secreciones pancreáticas alteradas). Ingerirse a
temperatura templada.
- ↓alimentos ricos en celulosa y ↑pecTIna (o suplementos de acarbosa, goma
guar…)
- Adoptar el decúbito entre 15 y 30 min después de las principales comidas para enlentecer el tránsito.
dietoterapia GASTRECTOMÍA SUBTOTAL/total
ALIMENTOS:
1. evitar la grasa
2. evitar fibra insoluble
3. evitar azúcares simples y lactosa
4. evitar estimulantes, especias, cafe, alcohol, ácidos
PREPARACIONES:
1. Evitas prep mas grasas
2. dieta seca es como tiene q ser
3. diieta hipograsa
4. medidas higienico-sanitarias
5. postura
RESECCIÓN INTESTINAL
La integridad funcional del intestino dependerá de la longitud y el lugar de la resección intestinal. El síndrome de intestino corto (SIC) el conjunto de signos y síntomas secundarios a alteraciones nutricionales y metabólicas debidas a un cuadro de
malabsorción que acontece después de una resección del intestino delgado (intestino remanente <2m). La adaptación del intestino remanente mediante medidas dietéticas y farmacológicas hace posible que algunos pacientes consigan no depender de la nutrición parenteral.
- El ID mide 500 cm (320‐846 cm). Resecciones <25% no suelen tener consecuencias. 50% malabsorción moderada corregible con dietoterapia. >70% conlleva malabsorción grave.
- Cuando la resección intestinal afecta al duodeno y al yeyuno, la digestión enzimática se ve afectada por la pérdida de hormonas enzimáticas.
- El íleon puede adaptarse a la absorción de hidratos de carbono, aminoácidos, vitaminas
hidrosolubles y proteínas. Pero es necesario un mínimo de 100 cm de íleon para la absorción completa de las sales biliares. - El yeyunono se adapta.
- La conservación del colon mejora el pronóstico.
adaptación del intestino remannete (resección)
- Puede durar entre 1 y 2 años después de la cirugía.
- Consiste en una hiperplasia o proliferación epitelial de las células intestinales, un incremento de la profundidad de las
criptas y de la altitud de las vellosidades asociado con una dilatación y una elongación del intestino remanente. - Estos cambios morfológicos favorecen un mayor tiempo del tránsito intestinal y, por tanto, un aumento de la absorción
de los nutrientes. - Se usa teduglutida, que induce la reparación y el crecimiento normal del intestino mediante un aumento de la longitud
de las vellosidades intestinales y de la profundidad de las criptas.
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS (RESECCIÓN)
- El intestino delgado recibe entre 7 y 8 l/día de líquido endógeno. El 80‐95% es reabsorbido a lo largo del intestino delgado, pero cerca de 1 l llega al colon y se reabsorbe prácticamente todo, excepto de 100 a 150 ml que se excretan en las heces.
- Un intestino remanenete<2m genera deshidratación, ↓Na, Mg, Ca plasmático.
- Garantizar 35 ml/kg y 1 ml/kcal/día.
DÉFICIT DE VITAMINAS (RESECCIÓN)
- Para la absorción de las vitaminas hidrosolubles es necesario 30‐130 cm de yeyuno en ausencia de íleon. Normalmente no se presenta déficit, a excepción del ácido fólico y de la vitamina B12.
- La resección de más de 100 cm de íleon distal dificulta la absorción de sales biliares, apareciendo esteatorrea y pérdida de vitaminas liposolubles A, D y K.
DÉFICIT DE OLIGOELEMENTOS (RESECCIÓN)
- El déficit de Fe es más frecuente en la resección intestinal proximal.
- El déficit de Zn aparece en épocas de anabolismo y de incremento de las pérdidas intestinales.
- El déficit de Cu puede estar presente, pero su concentración plasmática aumenta con la infección y la inflamación, con lo que su determinación puede quedar enmascarada.
- El déficit de Seaparece cuando hay pérdidas gastrointestinales importantes.
MALABSORCIÓN MACRONUTRI (RESECCIÓN)
Los hidratos de carbono, los lípidos y las proteínas se absorben a lo largo de los primeros 200 cm de intestino delgado. La
resección a este nivel puede ocasionar malabsorción de macronutrientes.
ALTERACIONES FISIOLÓGICAS (RESECCIÓN)
- Hipersecreción gástrica. Es frecuente en resección proximal. ↓ liberación de colecistocinina y de secre na y, por
tanto, ↓ liberación de secreción pancreá ca, la contrac lidad de la vesícula biliar y, en consecuencia, la
secreción gástrica no está inhibida. - Acidosis láctica. Complicación importante en el SIC. Por la fermentación bacteriana en el colon de los hidratos de carbono no digeribles en la luz intes nal. Tratamiento: ↓ ingesta de estos hidratos de carbono.
- Diarrea. Mul factorial: ↑mo lidad; vagotomía; hipersecreción gástrica; malabsorción de grasas, ácidos biliares e hidratos de carbono; irritación del colon por la presencia de ácidos grasos, y ausencia de válvula ileocecal.
- Litiasis renal. El Ca se une a los ácidos grasos no absorbidos y deja libre al oxalato, que será absorbido en el colon. El oxalato se eliminará por la orina (hiperoxaluria) → cálculos renales.
- Litiasis biliar. Si resección >100cm del ileon distal, ↓capacidad absorción sales biliares → desconjugan por
efecto bacteriano → cálculos de bilirrubinato cálcico. - Desmineralización ósea. Por ↓absorción vitamina D, Ca, P Y Mg.
- Sobrecrecimiento bacteriano. La resección de la válvula ileocecal permite la entrada de bacterias colónicas al intestino delgado.
DIETOTERAPIA RESECCIÓN INTESTINAL
El objetivo de la DTP de enfocarse en: a) favorecer la adaptación del intestino remanente para mejorar su capacidad
de absorción; b) ayudar a enlentecer el tránsito intestinal para que los nutrientes estén más tiempo en contacto con la mucosa intestinal y se favorezca su absorción, y c) evitar pérdidas hidroelectrolíticas, de vitaminas, minerales, oligoelementos y fluidos que harían empeorar el delicado estado general y nutricional de este tipo de pacientes.
3 OPCIONES:
* Si la resección es <50% del ID y se mantiene el colon → simplemente dieta baja en grasa, pobre en oxalatos y no
mezclar la ingesta de líquidos con sólidos.
* Si 50‐70 cm de intestino delgado en presencia de un colon intacto o 100‐150 cm → dependerá de la adaptación
del intestino remanente:‐‐
Dieta oral más nutrición parenteral
Dieta oral más suplemento hidroelectrolítico parenteral con vitaminas y oligoelementos
Mantenerse con dieta oral específica e individualizada.
* Si <60 cm intestino remanente → NPT a domicilio de por vida
RECOMENDACIONES RESECCIÓN > 50% (13)
5‐6 comidas al día y en pequeña cantidad cada 3 o 4 h.
Bajo contenido de grasas. La carne debe ser magra y tierna. Pescado. Tortillas exclusivamente con claras.
Hidratos de carbono complejos deben aportar la mayor parte de las calorías totales de la dieta.
Inicialmente están desaconsejadas las verduras, tanto hervidas como crudas.
Es preferible tomar la fruta cocida o al horno sin piel y sin azúcar añadido, o bien triturada sin piel. Se aconseja que los zumos de fruta no sean ácidos y se diluyan en agua a partes iguales.
Los alimentos con alto contenido de azúcares simples no deben estar presentes en la dieta.
Inicialmente debe evitar la leche. Puede probar la tolerancia a lácteos con ↓ lactosa.
Debe evitar el oxalato cuando el colon está conservado.
Es importante no beber líquidos durante las comidas (60‐90 min antes o después)
Debe evitar las temperaturas extremas de los alimentos, ni muy fríos ni muy calientes.
Es conveniente comer despacioy masticar bien.
Es importante descansar tumbadomedia hora después de las principales comidas.
Incorporar nuevos alimentos cada 3 días para evaluar intolerancias.
DIETOTERAPIA RESECCIÓN INTESTINAL (ALIM Y PREP)
ALIMENTOS
1. DIETA HIPOGRASA
2. DIETA SECA
3. EVITAR SOLUCIONES HIPEROSMOLARES
4. EVITAR FIBRA INSOL
5. EVITAR OXALATOS
6. PROBAR TOLERANCIA LACTOSA
PREPARACIONES:
1. MEDIDAS POSTURALES
2. PREP SIN GRASA
3. FRUTAS TRITURADAS O COCIDAS = MEJOR DIGESTIÓN
