Tentafrågor Flashcards
Du är läkare på en vårdcentral och ska snart träffa Hassan Ahmed, 59 år. Som kontaktorsak står det ”skakningar i armen och problem med motoriken”. Du börjar tänka på Parkinsons sjukdom och skada i cerebellum som tänkbara orsaker. Du kommer ihåg att skakningarna vid de två olika tillstånden kommer vid olika typer av tillfällen i patientens vardag.Fråga B1(1p)När kommer skakningar oftast vid Parkinsons sjukdom?
I vila. D.v.s. då inte armen används.
Fråga B2(1p)När kommer skakningar oftast vid skada av de cerebellära hemisfärerna?
oftast kommer i anslutning till att en rörelse skall utföras.
Fråga B3(1p)Vad kallas de två olika typerna av skakningar med medicinsk terminologi?
Vilotremor och intentionstremor
Du pratar med Hassan och undersöker honom. Han visar alla klassiska symtom på Parkinsons sjukdom inklusive nedsatt rörelseförmåga. Han har väntat förvånande länge med att söka vård.Stora delar av Hassans motoriska symtomorsakas av degeneration av en viss typ av nervceller.
Fråga B4(2p)I vilken anatomisk struktur finns de nervceller vars död orsakar Hassans motoriska symtom och vilken transmittor utsöndrar de? Var så exakt du kan i din nomenklatur.
Stora delar av Hassans motoriska symtom orsakas av degeneration av celler i substantia nigra pars compacta som utsöndrar dopamin.
I många av de dopaminerga celler som fortfarande lever i Hassans hjärna skulle man kunna se förändringar om man studerade dem med mikroskop.
Fråga B5(1p)Vilken är den mest Parkinson-specifika förändringen man kan se i dessa celler?
Den mest Parkinson-specifika förändringen man kan se i dopaminerga celler är Lewykroppar (även Lewyneuriter är OK)
I många av de dopaminerga celler som fortfarande lever i Hassans hjärna skulle man kunna se förändringar om man studerade dem med mikroskop.
Fråga B6(1p)Vad består förändringen av på molekylär nivå?
Den mest Parkinson-specifika förändringen man kan se i dopaminerga celler är Lewykroppar (även Lewyneuriter är OK)
Förändringen till stor del består av alfasynuklein (förändrade former)
Fråga B7 (2p) Om man hittade en behandling som specifikt kunde ta bort Lewykropparna ur Hassans kvarvarande dopaminerga celler och även ta bort nya Lewykroppar varefter de bildades, hur tror du då hans tillstånd skulle utvecklas på sikt? Motivera.
Det är inte säkert att detta hade gjort så stor skillnad. Lösligt oligomert alfasynuklein är toxiskt så alfasynukleinet kan ha uträttat sin sjukdomsdrivande roll innan det fångas i Lewykroppar. Andra processer nedströms alfasynukleinet kan också ha satts igång på ett svårhindrat sätt. Slutligen är det inte säkert att alfasynuklein är den enda nyckeln till celldöden vid all Parkinsons sjukdom. Helt andra processer kan vara inblandade och då hjälper det inte nödvändigtvis att ta bort Lewykropparna.
Hassan har flera släktingar som insjuknat med Parkinson-liknande symtom. Mutationer i vissa gener ökar risken för att man insjuknar i Parkinsons sjukdom och gör att sjukdomen ibland går i familjer. Alfasynuklein är en av generna som kan vara muterade. Fråga B8(1p)Nämn minst en till gen där mutationer har beskrivits ge en tydligt ökad risk för Parkinsons sjukdom.
Gener där mutationer har beskrivits ge en tydligt ökad risk för Parkinsons sjukdom är Parkin, LRRK2, PINK1 eller DJ-1.
Fråga B9 (1p) Parkinson-liknande symtom är även en problematisk biverkning av en viss typ av läkemedel som används i psykiatrin. Vilken typ av läkemedel är detta? Försök vara så specifik som möjligt (du behöver dock inte lista specifika substanser).
Antipsykotika/neuroleptika. I synnerhet de äldre ”klassiska” eller ”typiska” preparaten.
Sten är 55 år och befinner sig på gymmet tillsammans med sin vän Karl. Båda motionscyklar intensivt, och efter en stund säger Sten: ”Konstigt, det gör så ont i vänster arm!” Han minskartempot, vänder sig mot Karl som för att säga något, men innan han får fram något mer segnar han ner på golvet. Karl konstaterar att Sten varken andas eller har puls. När en annan motionär chockad högljutt undrar om Sten fått en stroke, så svarar Karl: ”Nej, det är nog en hjärtinfarkt och hjärtstillestånd! Se till att få hit en hjärtstartare!” Han påbörjar hjärt-och lungräddning. Fråga C1(2p) Beskriv på en övergripande nivå (dvs ej på mikroskopisk/cellulär nivå) de hjärnskador som uppkommer vid hjärtstillestånd respektive olika former av stroke, och hur de makroskopiskt skiljer sig från varandra.
Global ischemi vs fokal ischemi. Förstå denna basala skillnad och kontrastera dem makroskopiskt mot varandra. Differentierar ischemisk och hemorragisk stroke.
Fråga C2(1p)Störning av blodflödet till hjärnan hos Sten kan i första hand leda till brist på två mycket viktiga ämnen i vävnaden. Vilka?
Syre och glukos.
Fråga C3(2 p) En konsekvens av en låg syrenivå är acidos. Beskriv hur acidos uppkommer!
Hypoxi → anaerob glykolysökar i cellen, dvs pyruvat omvandlas till laktatvilket sänker pH i cellen (acidos).
Hypoxi leder till minskning av ATP produktion i cellen.
Fråga C4(3p) Beskriv konsekvensen av ett lågt intracellulär ATP nivå för bibehållande av en normal jonkoncentration i celler. Ta upp de 3 viktigaste joner som påverkas och kan leda till neuronal skada.
En minskning av ATP produktion i hjärncellerhos sten kan leda till attbland annatNa+, K+, och Ca2+pumpar inte fungerar optimalt; leder till en ökning av extracellulär K+, och intracellulär Na+, och Ca2+joner.
En viktig aktör i cellskadekedjan orsakad av ischemi är en förhöjd nivå av intracellulärt Ca2+.
Fråga C5(2p) Beskriv mekanismen bakom denna kraftiga ökning av intracellulärt Ca2+.
Ökningen beror på att (a) Ca2+pumpar och transportörer inte fungerar normalt, samt frisättning från ER och mitokondrier, (b) neuronal depolarisation leder till frisättning av glutamat vilket i sin tur binder till glutamatreceptorer med postsynaptisk Ca+flöde som följd.
Fråga C6 (2p) Beskriv ett exempel på hur cellen skadas när intracellulära Ca2+nivån ökar, och vad konsekvensen av skadan kan vara för cellen?
Ökning av intracellulärt Ca2+ leder till produktion av syreradikaler, aktivering av fosfolipaser, protein kinaser mm (enzymer som löser upp bland annat cellmembran), transkriptionsfaktorer→nekros/apoptos
Fråga C7(1p) Varför är hjärnan speciellt känslig för glukosbrist?
Hjärnan har ingen energidepå, och har begränsade möjlighet att utnyttjafria fettsyror eller ketoner som energikälla.
Efter en stund kommer gympersonalen med en ”hjärtstartare”. Behandlingen är effektiv och Sten återfår pulsen. Fråga C8(2p) Det är välkänt att man vid ischemi i hjärtmuskeln kan få ont i vänster arm, vilket ju Sten gav uttryck för innan han blev medvetslös. (a) Ange namnet på detta smärtfenomen och (b) förklara varför man tror att det uppstår.
(a) Fenomenet kallas refererad smärta, och (b) mekanismen tros vara att den afferenta signaleringen från hjärtat konvergerar på samma ryggmärgsnivå som nervfibrer från vänster arm, varpå hjärnan tolkar det som ”ont i armen”.
Ett par dagar senare besöker Karl sin vän på sjukhuset, och han konstaterar att Sten inte verkar har fått några allvarliga hjärnskador, förmodligen därför att HLR startades omgående och att man snabbt fick igång hjärtat. Sten har därefter behandlats med PCI (percutaneous coronary intervention), som innebär att man punkterar en artär i ljumsken och för in en kateter ända upp till kranskärlen. ”Det konstiga är,” säger Sten, ”att hela lårets framsida brann som eld efter PCI:n, inte bara där de stuckit utan framsidan på låret, typ… –och de säger att de nog stack in i en nerv i samband med ingreppet, för det var svårt att hitta kärlet.” Fråga C9(2p) Vad kallas den typ av smärta som associeras med nervskada och resonera om hur denna typ av smärta skiljer sig från refererad smärta.
Projicerad smärta/neuropatisk smärta. Vid neuropatisk smärta, som beror på en nervskada, projiceras smärtupplevelsen till den skadade strukturens innervationsområde. Det är således viktigt att konceptuellt skilja på refererad och projicerad smärta.
En kväll cirka ett halvår senare inkommer Sten med ambulans till akutmottagningen pga bröstsmärtor. Utredningen visar att det denna gång förmodligen inte var hjärtat som var ”skyldigt” till bröstsmärtorna. När kardiologen ber Sten att visa var han hade ont, pekar Sten med pekfingret på en distinkt punkt strax ett par centimeter nedom vänster bröstvårta. Kardiologen tror att Sten nog drabbades av en panikångestattack.Fråga C10(3p) Beskriv hur en panikångestattack brukar yttra sig.
- Palpitationer, bultande hjärta eller hastig puls
- Svettning
- Darrning eller skakning
- Känsla av att tappa andan
- Kvävningskänsla
- Smärta eller obehag i bröstet
- Illamående eller obehag i magen
- Svindel, ostadighetskänslor eller matthet
- Derealisations-eller depersonalisationskänslor
- Rädsla att mista kontrollen eller bli tokig
- Parestesier (domningar eller stickningar)
- Frossa eller värmevallningar
Fråga C11(1p) Traditionellt har man ofta, vid behovsmedicinering, behandlat paniksyndrom med … Vilken läkemedelsgrupp?
Bensodiazepiner. beta-blockerare
Fråga C12(1p) Resonera om riskerna med att förskriva bensodiazepiner. OBS frågan handlar inte om akut överdosering utan om vad som kan hända på lite längre sikt.
Att använda bensodiazepiner regelbundet är förknippat med en risk för beroendeutveckling. Initialt aktiveras hjärnans belöningssystem, vilket ökar incitamentet att inta läkemedlet (positiv förstärkning). Efter hand ökar frekvensen och mängden läkemedel som intas, och mer och mer läkemedel måste intas för att få effekt (tolerans). Om läkemedlet inte intas uppstår abstinens. Över tid börjar individen ta läkemedlet mer och mer för att undvika abstinens, dvs negativ förstärkning
Fråga C13(2p) Beskriv bensodiazepinernas verkningsmekanism på receptornivå.
Bensodiaz binder och modulerar GABA A-receptorn så att den GABA-medierade inhibitionen i CNS ökar (ökad kloridkonduktans →mer Cl-in i cellen →hyperpolarisering →svårare att utlösa en AP).
Du sitter som läkare vid en öppen psykiatrisk mottagning och skall träffa Emil, 26 år, som är nyinflyttad till Linköping från Helsingborg. Av remissen framkommer att Emil har ADHD och medicineras med god effekt. Han har flyttat till Linköping för att börja en doktorandtjänst vid medicinska fakulteten.Inför mötet läser du bifogade journalanteckningar från Helsingborg. I den barn och ungdomspsykiatriska (BUP) journalen framkommer att Emil haft problem och utredning avseende ADHD har påbörjats. Samtidigt har det diskuterats runt autismspektrumstörning. I utredningen diskuteras runt ”theory of mind” samt ”central koherens”.
Fråga D1(4p) Förklara begreppet ”theory of mind” vad det betyder, när det bör vara utvecklat, hur det kan undersökas och hur det är av betydelse vid en autismspektrumutredning.
”Theory of mind” utvecklas under de första fem levnadsåren. Det är förmågan att förstå att andra personer har tankar, behov och föreställningar samt att dessa mentala tillstånd påverkar ens egna och andras beteenden. Det är viktigt att förstå att ens egna mentala tillstånd kan skiljas från andra trots att vi befinner oss i samma situation; Kan testas med Sally-Ann testet (false belief-test). Vid autismspektrumstöning är inte theory of mind fullt utvecklat vilket leder till bland annat interpersonella svårigheter.
Fråga D2(5p) Förklara begreppet ”central koherens” vad det betyder och betydelsen för autismstörningsutredningen.
Central koherens: kognitiv stil där man i normaltillståndet kan samla in en mängd information från omvärlden och få en koherent (sammanhängande) meningsfull helhet. Stark central koherens gör att helheten prioriteras på bekostnad av detaljer medan vid svag central koherens missas helheten (ser inte skogen för alla träden). Personer med autismspektrumstörning har svag central koherens vilket gör att omvärlden blir fragmenterad och svår att förstå.
Du träffar nu Emil som mår bra och har en hög funktionsnivå. Du efterforskar kärnsymtomen i ADHD.Fråga C3(1,5p)Vilka är ADHD kärnsymtom?
Ouppmärksamhet, hyperaktivitet, impulsivitet.
Emil tycker att diagnosen ADHD inte stämmer utan uppfattar att han har ADD. Ni diskuterar runt detta.Fråga D4(2p)Vad betyder ADHD respektive ADD samt hur skiljer de sig symtommässigt?
ADHD = attention deficit hyperactivity disorderADD= attention deficit disorderADD är ADHD utan hyperaktiviteten, vid ADD är fokus på uppmärksamhetsstörning
Fråga D5(1p) Vad är förstahandsläkemedel vid ADHD ?
Förstahandsläkemedel vid ADHD är amfetamin och amfetaminderivat.
Fråga D6(2p)Katekolaminer är av betydelse vid ADHD. Beskrivhur noradrenalin bildas. Du behöver inte namnge enzymen i enzymkedjan utan bara de ämnen som omvandlas?
Tyrosin -L-DOPA –dopamin –noradrenalin -adrenalin
Fråga D7(3p)Vilka är verkningsmekanismerna för amfetamin avseende ADHD?
Amfetamin reverserar NET/DAT/SERT vilket ger mer av transmittorsubstanserna dopamin och noradrenalin i synapsklyftan. Vid högre doser inhiberar även amfetamin MAO.
Emil berättar i förbigående hur roligt han tycker det är att gömma plastspindlar i kollegors skrivbordslådor för att se hur kollegorna hoppar till när de öppnar skrivbordslådan. Fråga D8 (3p) Förklara varför kollegorna hoppar till.
Synintrycken går två vägar från thalamus. Den korta vägen går direkt till amygdala där en reaktion sker, samtidigt går den längre vägen via cortex till amygdala; den längre vägen tar 22 millisekunder längre tid. Således hoppar kollegorna till innan informationen från den högre vägen kommit till amygdala. Detta har ett överlevnadsvärde.
Emil uppvisar inga psykiatriska symtom, mår bra och har en god funktionsnivå. Ni enas om oförändrad medicinering samt uppföljning. Fråga D9 (3p)Skriv en journalanteckning där det psykiatriska statuset beskrivs (= skriv ett normalt psykiatriskt status) men hoppa över självmordsriskbedömningen.
Fullt orienterad. God formell och emotionell kontakt. Neutral grundstämning. Ingen ångest. Inga psykotiska symtom.
Det är måndag morgon och din första dag på VFU på en onkologisk vårdavdelning. En av patienterna, Sven 75 år, lades in på avdelningen akut under söndagskvällen på grund av tilltagande olidliga smärtor i hela höger arm. Innan ni går in till patienten berättar sköterskan att Sven för ett halvår sedan blev opererad med lokalbedövning pga en hudcancer (malignt melanom). Efter en tid kom smärtorna i armen smygande, och man har tidigare i veckan röntgenologiskt bekräftat att Sven har metastaser i plexus brachialis dexter. Sköterskan säger att det räcker med att man försiktigt berör huden på höger arm, så gör det jätteont. Fråga A1(2p)Benämn och resonera om aktuell smärtmekanism; varför känns smärtan i armen när grundproblemet sitter i plexus brachialis?
Neuropatisk smärta; hjärnan tolkar smärtan som att den kommer från armen eftersom motsvarande neuron aktiveras av tumören
2Sköterskan säger att det räcker med att man försiktigt berör huden på höger arm, så gör det jätteont. Fråga A2(1p)Vad kallas det beröringsfenomen som sköterskan tar upp?
Allodyni
Sven lider av en form av perifer neuropatisk smärta, och hjärnan tolkar impulserna från de påverkade nerverna i plexus brachialis som att det är armen som är drabbad av en vävnadsskada. Neuropatisk smärta kan, som i detta fall, leda till allodyni, dvs beröring som normalt inte är smärtsamt upplevs av Sven som smärta. Svens hud är alltså inte skadad. Fråga A3(3p)Resonera om hur beröring av frisk och normalinnerverad hud (som t ex i Svens fall) kan ge upphov till smärta. Rita gärna, men fokusera på just frågan om allodyni.
Ordet central sensitisering måste finnas med för full pott; resonemang om hur A beta-input kan ”kodas om”till nociceptiv upplevelse på ryggmärgsnivå, tysta synapser.
Fråga A4(2p)Vid vissa fall av allodyni kan man använda en form av ”lokalbedövningsplåster”. Förklara lokalanestetikas smärtlindrande mekanismen i detalj, inklusive vilken effekt lokalt lågt pH kan ha. (OBS du behöver inte ta upp CNS-aspekter i ditt svar.)
Lokalanestetika passerar från plåstret in huden (eller injiceras), den ojoniserade formen (svag bas!) passerar neuronmembranet, blockerar natriumkanalen ”inifrån”, ingen aktionspotential uppstår, ingen ”avfyrning” mot ryggmärgen.
För sin neuropatiska smärta får Sven behandling med ett antidepressivt läkemedel samt med en gabapentinoid. Fråga A5(2p)Vilken typ av antidepressivt läkemedel kan det röra sig om, och vilken är verkningsmekanismenur smärtsynpunkt?
TCA och/eller SNRI;återupptaghämning; att detta sker inom top-down systemen på spinal nivå (top-down systemen).
Fråga A6 (3p)Beskriv på ryggmärgsnivå hur man tänker sig att gabapentinoider kan lindra smärta; rita gärna!
Första och andra ordningens neuron,presynaptisk modulation av spänningsberoende calciumkanaler och dess effekt,detaljen om alfa2delta-subenheten.
Dagen efter har Sven lika ont, trots att han fått ganska stora doser morfin extra. Smärtkonsulten kontaktas, och denne konstaterar att varken antidepressiva eller gabapentinoider är speciellt snabbverkande läkemedel. ”Där har vi tappat ett dygn i onödan”, muttrar han. Redan efter lunchtid samma dag får patienten komma till smärtenheten för en s.k. interskalen bedövning, som en narkosläkare ska utföra. Du följer nyfiket med patienten till smärtenheten och är med under själva ingreppet. Du får chansen att prata lite med narkosläkaren innan han börjar. På frågan om vad det egentligen är han ska göra, svarar han att han kommer att ”sticka på halsen kranialt om tumören och genom nålen peta ner en tunn kateter in i plexus brachialis, och sen kommer vi att spruta lokalbedövningsmedel i den slangen”.Fråga A7(1p)Vad tror du att ordet ”interskalen” kan syfta på, rent anatomiskt?
Studenten ska kunna RESONERA sig fram till rimligt svar, baserad på anatomiska kunskaper. Det måste veta att det finns skalenusmuskler på halsen –och då resonera sig fram till att ”interskalen” måste syfta på ett utrymme mellan skalenusmuskler.
När narkosläkaren är klar och Sven ska tillbaka till avdelningen är han så gott som smärtfri. En pump har kopplats till katetern (som ligger med spetsen i plexus brachialis) för att tillföra lokalbedövningsmedel kontinuerligt. ”Men det här är ingen långsiktig lösning”, förklarar narkosläkaren för dig. På väg tillbaka till avdelningen märker du att Sven ser orolig ut. ”Varför kan jag inte röra armen?”, frågar han. ”Har jag fått en stroke?” Väl tillbaka på avdelningen ger överläkaren Sven lugnande besked gällande det här med stroke. ”Men”, säger hon och vänder sig till dig, ”Det är väl ett utmärkt tillfälle för dig att träna på att göra ett neurologiskt status. Fråga A8(1p)Vad är den mest troliga förklaringen till att Sven inte kan röra sin arm nu?
Visa förståelse för motorblockad som fenomen och biverkan.
Fråga A9(5p)Beskriv på ett systematiskt sätt hur man gör en neurologisk rutinundersökning.Samla gärna de ingående delarna i din undersökning under lämpliga rubriker –t.ex. kunde en sådan rubrik ha varit ”kranialnerver”, men just kranialnerver behöver du inte gå in närmare på i denna tentafråga utan du får fokusera på övriga delar i ett neurologstatus.
5 delar (förutom kranialnerver) är högre funktioner, motorik, sensorik, reflexer, koordination. De måste såklart inte använda just exakt dessa termer, men de måste täcka alla 5 för full pott, och för varje område måste de återge åtminstone ett par undersökningar.
Mustafa Ahmed, 72 år, söker vårdcentralen eftersom han sedan en tid har haft problem med sin vänstra arm. Det började för något år sedan med att den började kännas stel och värkte lite. På senare tid tycker han att han har svårt att styra den och att den känns ”trög”. Ibland har den också en tendens att skaka. I övrigt är Mustafa frisk och han är nöjd med sitt liv som pensionär. I status ses i sittande då och då lätta skakningar i vänster hand. Måttlig rigiditet vänster arm, normal tonus i höger arm och båda benen. Normala extremitetsreflexer. Ingen uppenbar balansstörning.Fråga B1(2p)Vad tror du Mustafa har drabbats av? Motivera.
Du misstänker Parkinsons sjukdom eller annan form av Parkinsonism. Kombination av hypokinesi, tremor och rigiditet samt den gradvisa debuten stämmer bra med detta.
Fråga B2(2p)Lillhjärnsskador kan också ge upphov till tremor. Hur hade Mustafas tremor förmodligen yttrat sig om den berodde på en lillhjärnsskada och vad kallas denna form av tremor?
Fråga B2(2p)Lillhjärnsskador kan också ge upphov till tremor. Hur hade Mustafas tremor förmodligen yttrat sig om den berodde på en lillhjärnsskada och vad kallas denna form av tremor?
Fråga B3a-b(3p)Om Mustafa har Parkinsons sjukdom och du kunde studera hans hjärna i mikroskop:a)Vilket/vilka områden i hjärnan skulle du primärt undersöka? b)Vilka neuropatologiska fynd skulle du förvänta dig? Ge en mycket kort molekylär bakgrund till specifika patologiska fynd.
Degeneration av dopaminerga nervceller i mitthjärnan –mest tydligt i substantia nigra, Lewy-inklusionskroppar (bestående av bland annat av alfasynuclein)
Anamnes och klinisk undersökning stödjer diagnosen Parkinsons sjukdom. Vid detta tillstånd dör dopaminerga celler i bland annat substantia nigra.Fråga B4(2p)Beskriv vad som händer med det dopamin som utsöndras i synapsklyftan och som inte binder till en receptor.
Dopaminet tas upp ur extracellulärrummet av DAT och transporteras in i nervterminalen och sedan vidare av VMAT(vesicular monoamine transporter)till synapsblåsorna för återanvändning. Intracellulärt kan det även brytas ned av MAO(monoaminoxidas)eller COMT. I synapsklyftan: COMT(katekol-o-metyltransferas). Dopaminet kan även diffundera iväg. Efter omvandling av både MAO och COMT bildas homovanilinsyra som utsöndras i urinen
Fråga B5(2p)Vid Parkinsons sjukdom är det inte bara dopaminerga celler som drabbas. Nämn två andra nervcellspopulationer som ofta drabbas tidigt under sjukdomsförloppet och beskriv vilka symtom detta kan ge.
Det finns en hel del som tyder på att celler i luktsystemet (bulbus olfactorius) drabbas tidigt vilket kan leda till nedsatt luktsinne. Vidare drabbas inte sällan nervceller i medulla oblongata, t.ex. de i vagusnervens dorsala motorkärna samt nervceller i det autonoma nervssystemet. Att dessa celler drabbas skulle kunna förklara att autonoma symtom som inte sällan ses tidigt vid Parkinsons sjukdom (t.ex. förstoppning, aptitproblem, ortostatism o.s.v.).
Efter utredning görs bedömningen att Mustafa lider av Parkinsons sjukdom och han insätts på behandling med levodopa (L-dopa) i kombination med carbidopa.Fråga B6 (3p)Förklara verkningsmekanismerna för levodopa (L-dopa) och carbidopa.
L-Dopa: Är en dopaminprekursor som omvandlas till dopamin
Carbidopa: Hämmar omvandlingen av L-dopa till dopamin i perifer vävnad men ej i CNS då den ej passerar blod-hjärnbarriären. Utan carbidopa skulle endast en mycket liten del av det L-Dopa som administreras nå CNS vilket skulle kräva högre doser och därmed bieffekter p.g.a. perifert dopamin.
Vid behandling av Parkinsons sjukdom försöker man aktivera striatums direkta väg och hämma den indirekta vägen. Vid en annan neurologisk sjukdom är just funktionsbortfall i den indirekta vägen ett huvudproblem.Fråga B7 (2p)Vilken sjukdom är detta och vad ger den för symtom?
Huntingtons sjukdom. Ofrivilliga rörelser. (Börjar ofta i fingrar, tår och tunga. Med tiden ofta slingrande rörelser i extremiteterna. Även kognitiva symtom är vanliga.)
Huntingtons sjukdom karakteriseras av ofrivilliga rörelser.Fråga B8a(1p)Beskriv hur Huntingtons sjukdom sprids, eller lever vidare, i en population? Svaret kan vara kort men ska använda korrekt medicinsk nomenklatur.
Huntingtons sjukdom är en ärftlig sjukdom som nedärvs autosomalt dominant.
Fråga B8b(3p)Beskriv den molekylära orsaken till Huntingtons sjukdom. Från ”orsak” till celldöd.
Sjukdomen beror på ökat antal repetitioner av baserna CAG i genen för proteinet huntingtin. I normala fall är dessa repeterade ca 6-34 ggr medan det i personer med Huntigtons sjukdom ofta är betydligt mer(komplett penetrans om det finns mer än 42 repeats). Triplettexpansionen gör att proteinet huntingtin i den får en lång sträcka av glutamin-repetitioner. Hur detta leder till celldöd är inte helt klart men det finns en del ledtrådar. Glutamin-repetitionerna leder till en tendens att bilda aggregat vilket kan spela in. Det kan också varaså att nedbrytningsfragment av det modifierade huntingtinet är toxiska eller att glutamin-repetitionerna stör transkription.
Karin har varit deprimerad och kommer nu på sitt tredje återbesök. Vid dagens besök har depressionen gåtti remission. Hon har medicinerat med venlafaxin som är ett antidepressivum med återupptagshämning av serotonin och noradrenalin. Då Karin studerar medicin på andra terminen så är hon mycket intresserad av hur läkemedlet fungerar. Ni talar om återupptagshämning av serotonin och noradrenalin när Karin vill veta hur och var dessa ämnen metaboliseras.Fråga C1(3p)Beskriv, med hänsyn till depression, metabolismens olika steg och var metabolismen sker från essentiell aminosyra till noradrenalin.
Tyrosine → L-DOPA → Dopamine → Norepinephrine. Steget Tyrosin till L-DOPA sker i cytoplasma, och dopamin till noradrenalin sker i vesiklerna
Fråga C2(1p)Beskriv metabolismens olika steg från essentiell aminosyra till serotonin.
Tryptofan→ 5-Hydroxy-Tryptofan → Serotonin
Fråga C3(2p)När ni talar om serotoninmetabolismen berättar Karin att hon hört äldrekursare tala om ketamins antidepressiva egenskaper och att detta kan hänga ihop med tryptofanmetabolismen. Förklara hur.
Tryptofan metaboliseras, förutom i mindre del till serotonin, till största delen via KYN till bland annat slutmetaboliterna QUIN och KYNA. QUIN är ett excitotoxin och en NMDA-agonist, medan KYNA är neuroprotektivt samt en NMDA-antagonist. Balansen mellan KYNA och QUIN har för flera med depression visat en övervikt av QUIN. Ketamin är en NMDA-antagonist och modulerar då NMDA/QUIN-stimuleringen av NMDA-receptorn.
Fråga C4(2p)Ni fortsätter samtalet och diskuterar hur serotonin och noradrenalinbanorna distribueras i hjärnan. Var i hjärnan är ursprunget för serotoninbanorna respektive noradrenalinbanorna?
Serotoninbanorna utgår från raphekärnorna.
Noradrenalinbanorna utgår från locus coeruleus.
Fråga C5 (2p) Efter två månader inkommer Karin till sjukhuset efter ett självmordsförsök. Hon har slutat med medicineringen och snabbt försämrats i depressionen. Du blir tveksam avseende diagnosen depression och undrar om det inte kan röra sig om bipolärt affektivt syndrom eller samsjuklighet med någonannan psykisk sjukdom. Hur går du vidare i diagnostiken?
Basen i diagnostiken är, förutom status, samtal utgående från livslinje, ärftlighet, resultat från strukturerad intervju (tex MINI) och journalgenomgång.
Fråga D1(3p)Vilken sorts våld utsattes Lilla hjärtat för utifrån artikelns beskrivning? Motivera ditt svar med exempel från texten. Nämn även andra sorter av våld mot barn som Lilla hjärtat utifrån texten inteutsattas för.
Försummelse (tex att låta en 4-åring bada utan föräldrakontroll, undernäring), fysiskt våld (tex misshandel, trubbigt våld, blåmärken, narkotika). Andra sorter av våld: sexuella övergrepp, psykiskt våld, hedersrelaterat våld och förtryck, krigsrelaterat våld, barnmisshandel genom sjukvårdsinsatser….
Utifrån artikeln utsattas Lilla hjärtat för åtminstone fysiskt våld och försummelse. Däremot står ingenting om hon utsattes till exempel för sexuella övergrepp eller psykiskt våld. Fråga D2 (6p) Vilka risk-och skyddsfaktorer för våld mot barn kan du identifiera i texten? Motivera ditt svar med exempel från texten och kategorisera faktorer utifrån om dom är relaterade till barnet, föräldrar eller systemet.
Barn-relaterade faktorer
a) riskfaktorer: framkommer inte i texten
b) skyddsfaktorer: familjehemsplacering, flickans goda natur (”hon var helt fantastisk”, ”sjöng för sin lillebror”
Föräldra-relaterade faktorer:
a) riskfaktorer: förakt, rädsla och misstro för myndigheter, missbruk, psykiska problem inklusive panik/känslohanteringsförmåga, ont om pengar, omognad.
b) skyddsfaktorer: egen vårdkontakt (tvångsvård), pappans känslomässiga band till flickan (”Jag vill inte ha det såhär en endaste dag till. Hela den här prylen med (flickan) efter nästan 3 år”)
System-relaterade faktorer
a) riskfaktorer: bristande allians med föräldrar (misstro, att föräldrar kände sig bedömda).
b) skyddsfaktorer: flera involverade myndigheter, omhändertagning av flickan
Fråga D3(2p)Vilka hälsorelaterade negativa kort-och långtidskonsekvenser kan våldsutsatthet som barn ha?
Våldsutsatthet som barn kan leda både till psykiska och somatiska hälsoproblem. På kort sikt kan barnet få till exempel PTSD samt ångest, medan mera långsiktiga problem är bland annat depression och beroende. Våld mot barn kan leda till död såsom var fallet med Lilla hjärtat. Andra konsekvenser av våldet är bland annat olika typer av skador, såsom blåmärken och hjärnskador samt senare i livet diabetes och hjärt-och kärlsjukdomar.
Fråga D4(4p)Vad är biologiska mekanismer för dessa negativa långtidskonsekvenser?Förklara mer ingående åtminstone två olika mekanismer.
Avvikelser i kroppens stresshantering och det inflammatoriska systemet. Du redogjorde till exempel avvikelsen i kroppens stresshantering och det inflammatoriska systemet utifrån artikeln som lästes inför Early life adversity-seminariet.
Fall A Petrus balanserar (21p)Petrus 25 år är helt frisk och medicinfri, känner sig stabil som en klippa men tränar balansen ändå på en halv cylinder han tillverkat själv. Ytan han står på är alltså plan men underdelen kan rulla framåt-bakåt på golvet men kan inte röra sig i sidled. Han tittar mot en vackert mönstrad vägg föreställande Klippiga bergen och behagliga minnen infinner sig hos Petrus.
Fråga A1(4p)Petrus kommer lite i obalans och underlaget han står på tippar litebakåt så fötterna dorsalflekteras en liten vinkel genom vridning i fotlederna. Vilken är den första muskelorsakade påverkan av hans kroppsläge som då uppstår som svar på bakåttippningen av fotleden? Varför uppstår denna muskelreaktion? Tycker du Petrus ska ge den ”tummen upp” eller ”tummen ner” vad gäller nyttan för honom av denna muskelreaktions effekter?
När fotleden vrids i en dorsalflexion av foten så sträcks triceps surae muskulaturen (soleus+gastrocnemius) och den myotatiska sträckreflexen aktiveras så att tricepsmuskeln drar ihop sig och drar kroppen bakåt, vilket förvärrar Petrus risk att falla bakåt.
Myostatiska sträckreflexen medieras via muskelspolarna som sänder signaler till ryggmärgens bakhorn och där omedelbart omkopplas till en aktiverande signal till samma muskel via framhornet.Detta var alltså snarast kontraproduktivt för Petrus förmåga att stå kvar.
Alla vet ju dock att man klarar denna balanseringsövning med lite träning om rörelserna framåt-bakåt inte är för stora.
Fråga A2(4p)Vi betraktar just små rörelser i denna fråga och vi antar då att kroppen uppträder som en stel pinne (från fotleden och uppåt) och korrigerar balansen med små fram och återgående vridrörelser runt fotleden. Med dina kunskaper om balanssystemets fysiologi kan du nu berätta för Petrus hur detta går till. Börja med och tala om för honom vilka sensoriska system som i detta fall är till god respektive ingen/nästan ingen hjälp och varför (detaljerad fysiologi hos dessa ger inga extrapoäng här)
Balansen använder intryck från båggångarna (signalerar rotationsrörelse bakåt och är till hjälp), otolitorganen (signalerar lutning bakåt och är till hjälp), synen (ger ingen hjälp) och proprioceptionen. Rörelserna runt fotleden ger den kontraproduktiva sträckreflexen i triceps annars genereras inga proprioceptiva signaler ovan fotledsnivå när kroppen rör sig som en stel pinne. Trycksignaler i fotsulan signalerar att tyngden på tårna ökar vilket också bör tolkas som en framåtlutning som borde korrigeras med en destruktiv bakåtrörelse. Slutsatsen är att innerörats balansapparat ensamt sensoriskt måste hjälpa Petrus att korrigera balansstörningen åt rätt håll (vilket görs via vestibulospinala reflexer).
Fråga A3(3p)Förklara fysiologiskt varför synintrycken från ögonen (bilden på Klippiga bergen på väggen) inte kan hjälpa Petrus att korrigera den bakåtroterande rörelse som håller på at tippa honom baklänges (kom ihåg att det rör sig om väldigt små rörelser innan han hinner korrigera ”fallet”).
Vestibulookulära reflexens (VOR) syfte är att stabilisera synintrycken på retina genom att med stor snabbhet och exakthet vrida ögonen i exakt motfas med huvudets bakåtroterande rörelse i detta fall. Petrus kommer alltså att se bilden av Klippiga bergen med full skärpa medan han börjar ramla bakåt. Någon detaljerad beskrivning av VOR behövs inte för full poäng.
Fråga A4 (4p)Vilka kranialnerver behövs för att motoriskt effektuera det svar från VOR som Petrus lågamplitudiga bakåt-framåt svaj som vi här studerar? Vilka muskler aktiveras i detta fall av dessa kranialnerver och vilka rörelser utförs av resp.muskel? Sidoangivelse behövs ej.
CN III oculomotorius innerverar rectus superior (drar uppåt), rectus inferior (drar nedåt) och obliquus inferior (uppåt + inåt). Rectus medialisefterfrågas inte i denna uppgift.
CN IV trochlearis innerverar obliquus superior (nedåt + utåt).
CN VI abducens innerverar rectus lateralis men efterfrågas inte.
Fråga A5(1 + 4p) Bilden av klippiga bergen som sitter på Petrus vägg är ett uppförstorat foto som han tog själv för tio år sedan. Petrus minns fortfarande den dagen i ganska god detalj. Det var en fantastisk höstdag och de såg en björn på avstånd.A)Långtidsminnen kan delas in i olika kategorier beroende på typ av innehåll. Vilken typ av minne beskrivs ovan (ange gärna både grövre kategori och underkategori)?B)Beskriv hur denna typ av långtidsminnen inlagras på anatomisk, cellulär och molekylär nivå.
A) Episodminne (även episodiskt minne eller händelseminne) som är en del av det deklarativa eller explicta minnet
B) Minnesinlagring
- a. Anatomi: Hippocampus är centralt vid inlagringsfasen. Minnena lagras sedan i cortex, ofta i anslutning till barkområden för den modalitet som minnet handlar om (i detta fall till stor del syn). Lagringen sker här ganska utspritt.
- b.Cellulärt: Kontakter mellan nervceller i cortex förstärks så att de bildar ett ”engram” eller en ”ensemble”. Då minnet plockas fram igen fyrar denna ensemble på nytt.
- c.Molekylärt: Synaptisk förstärkning i det glutamaterga systemet är centralt. T.ex. LTP drivet av inkorporering av AMPA-receptorer och senare tillväxt av dendritutskott (”dendritic spines”). För många av de mer långvariga förändringarna krävs transskription/translation som utlöses av den synaptiska aktiveringen vi intracellulära signalsystem som CaM-kinas, CREB o.s.v.
Fråga A6(1p) Minnesinlagring och hippocampus störs svårt vid Alzheimers sjukdom. Vilken genetisk variant orsakar flest fall av Alzheimers sjukdom i världen? Beskriv både vilken gen/protein som avses och vad den genetiska varianten heter.
Apolipoprotein E, ApoE4.
(Det finns andra alleler(t.ex. av APP) som ger en större risk-ökning men de är mycket ovanligare vilket gör att de ”orsakar” färre fall)
Fall B Mats, 55 år, söker akut pga plötsligt i sättande kraftig huvudvärk (14p)
Mats är lärare på gymnasiet, och undervisar i matematik och fysik. Han är frisk och medicinfri, snusar, och dricker ofta vin till middag. På arbetet kände han blixtsnabbt påkommande huvudvärk som spred sig från nacken till hela huvudet. Han mådde illa och kräktes flera gånger. På Akuten fann du att Mats var slö och desorienterad. Blodtryck 150/90, temperatur 37 °C, normalt blodstatus och CRP.
Fråga B1(2p) Ange 2 vanliga och ofarliga typer av huvudvärk; och ange 2 farliga orsaker eller diagnoser vid huvudvärk.
Cirka 1% av patienter på en akutmottagning söker pga huvudvärk. Majoriteten har ofarliga orsaker. Migrän och huvudvärk av spänningstyp är de vanligaste formerna.
Drygt 10% av all huvudvärk har allvarlig orsak såsom subaraknoidalblödning, hjärntumör, meningit, jättecellsarterit, mm.
Fall B Mats, 55 år, söker akut pga plötsligt isättande kraftig huvudvärk (14p)Mats är lärare på gymnasiet, och undervisar i matematik och fysik. Han är frisk och medicinfri, snusar, och dricker ofta vin till middag. På arbetet kände han blixtsnabbt påkommande huvudvärk som spred sig från nacken till hela huvudet. Han mådde illa och kräktes flera gånger. På Akuten fann du att Mats var slö och desorienterad. Blodtryck 150/90, temperatur 37 °C, normalt blodstatus och CRP.
Fråga B2 (2p) Har Mats farlig huvudvärk, varför? Vad är dina åtgärder på Akuten, motivera!
Huvudvärk hos Mats ter sig farlig. Den yttrar sig som åskknallhuvudvärk med plötslig debut och diffus utbredning. Samtidigt har Mats associerad medvetandesänkning utan tecken till infektion. Intrakraniell blödning såsom subaraknoidalblödning måste utredas. DT huvud bör utföras omgående
DT huvud visade ingen avvikelse. Mats blev mer påverkad av huvudvärk. Du diskuterade med neurologkonsult då misstanke om subaraknoidalblödning kvarstod trots negativt fynd på DT huvud. Lumbalpunktion var indikerad. Fråga B3(3p)Beskriv kort likvorcirkulation och funktion.
Likvor, cerebrospinalvätskan cirkulerar i ventrikelsystemet och i subaraknoidalrummet runt hjärnan och ryggmärgen.
Totalmängden är cirka 160 ml. 60-80% av likvor bildas av plexus choroideus i hjärnventriklarna. En liten del av likvor bildas i hjärnans extracellulära rum. Absorptionen av likvor till blodbanan sker via araknoidala granulationer i sinus sagittalis och i spinala nervrotssinus. Likvorsfunktion är: Skydda hjärnan; transportera metabola slaggprodukter och transportera aktiva substanser. Likvor utnyttjas i diagnostiskt syfte pga dess funktion och innehåll.
Fråga B4(3p)Ange likvorfynd vid subaraknoidalblödning
Rutinanalyser av likvor för blödningsdiagnostik är cellräkning i flera rör, och spektrofotometri av centrifugerad likvor för att påvisa pigment. Hemoglobin och dess nedbrytningsprodukter xantokromi producerar pigment som uppträder cirka 12 timmar och framöver efter blödning.
Spektrofotometri kan påvisa ökad absorbans vid 415, 455, 540 och 576 nm, beroende på vilken dag man utför likvoranalyser efter symtomdebut.
Fråga B5(4p)Kateterangiografi utfördes. Den övre bilden visar normalt fynd, och den nedre bilden visar fynd vid patologi. Skrivnamn på relevanta blodkärl och/eller patologi(A-H.)
Fråga B5(4p)Kateterangiografi utfördes. Den övre bilden visar normalt fynd, och den nedre bilden visar fynd vid patologi. Skrivnamn på relevanta blodkärl och/eller patologi(A-H.)
Fall C Augusta upplever sig svag i fötterna (12p)
Augusta är 62 år gammal och arbetar som lärare i kemi på en gymnasieskola. Hon är frånskild och har 2 vuxna barn. På fritiden gillar hon att springa i skogen. Normalt sett springer hon lätt 15 km men klarar nu bara 2 km då hon upplever sig svag i fötterna. I anamnesen framkommer inget annat speciellt. Fråga
C1(3p) Vad är viktigt att sätta extra fokus på i status förutom rutinnervstatus.
Testning av reflexer, sensibilitet, och muskelstyrka/atrofier
Vid undersökning finner du nedsatt sensibilitet för samtliga kvaliteter från halva underbenen och nedåt, lätt muskelatrofi i vader och tibialis anterior samt i fötternas muskulatur, samt bortfall av hälreflexer.
Fråga C2(3p) Vilken sjukdomsgrupp misstänker du i första hand. Vilka bakomliggande mekanismer är viktigast att överväga?
Polyneuropati. Primär myelinskada som lämnar axonet intakt.
Fråga C4 (3p)Augusta har en inflammatorisk neuropati. Vad kan man förvänta sig att hitta för fynd vid lumbalpunktion och neurografi?
Normalt eller lätt förhöjt antal vita blodkroppar, förhöjt eller kraftigt förhöjt spinalalbumin. Neurografi: Nedsatta ledningshastigheter, normal amplitud
Fråga C4(3p)Vid lumbalpunktion finner du en barriärskada med förhöjt protein i likvor och neurografi visar förlångsammade ledningshastigheter som vid en demyeliniserande polyneuropati.
Symtomen har funnits i 3 månader och Augusta får diagnosen CIDP (kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati).
- a)Vilken typ av nerver fångas inte in med neurografi
- b)EMG visar bild som vid neurogent bortfall. Vad ingår i en motorisk enhet?
a) omyeliniserade fibrer
b) Ett motoriskt axon och alla muskelfibrer som detta axon försörjer.
FALL D Olof kommer på återbesök (9p)Olof kommer på återbesök till dig vid en psykiatrisk öppenvårdsmottagning för årlig uppföljning av medicinering avseende schizofreni. Du efterforskar om det finns några positiva symtom.
Fråga D1(1p)Nämn två positivasymtom
- D1-Hallucinationer (syn, hörsel, lukt), vanföreställningar (tex förföljelseupplevelser, storhetsidéer), tankestörning
*
Fråga D2 (1p)Varför heter det positiva symtom?
Tillkomst av symtom (till skillnad från negativa symtom som är bortfall)
Fråga D3 (2p)Vilka ytterligare symtomgrupper finns förutom positiva symtom?
Negativa symtom och kognitiva symtom (ibland indelning även med affektiva symtom)
Fråga D4 (2p) Olof har läst att det finns synliga förändringar i hjärnan hos personer med schizofreni. Vad är det han kan ha läst?
Det kan förekomma förstorade ventriklar och en generell volymminskning av hjärnan.
Fråga D5 (3p) Olof uppvisar inga psykotiska symtom och har en god funktionsnivå i vardagen varför medicineringen med dopaminantagonist (Olof har risperidon) verkar vara effektiv. Det framkommer problem med sekretion från bröstkörteln. Vad beror detta på?
Galaktorrenberor på prolaktinstegringen vilken i sin tur beror på att hämningen av prolaktinfrisättningen via de tuberoinfundibulära banorna är utslagen till följd av dopaminantagonisten.
Fråga E1(10p)
Jämför autism och ADHD utifrån a) startålder, b) klinisk bild, c) prevalens, d) mekanismer.
Kålle och Efraim är unga K5 studenter på läkarprogrammet. De ska idag roa sig på nöjesfältet och ser fram mot många upplevelser. Kålle har nyligen vilat upp sig hemma några dagar då det kändes som allt snurrade i skallen, men känner sig nu rätt återställd om han går försiktigt. Han sökte aldrig någon sjukvårdskontakt. När han nyss skulle parkera och snabbt vred på huvudet för att titta bakåt så slängde det till och det tog någon sekund innan han såg världen stabilt igen.
Fråga A1(4 p) Vilken böjlig struktur innanför skallens (kraniets) yttre begränsning tror du signalerar dåligt hos Kålle? Beskriv detaljerat hur den är uppbyggd och vad som finns de närmaste få millimetrarna runt den (ovanför, nedanför, bakåt, framåt). Frågan gäller inte funktion.
Cupulan i laterala båggångens ampull. Kinocilien och stereocilier finns inbäddade i en böjlig struktur. Framför och bakom cupulan finns endolymfa. Cupulans övre del når båggångens tak. Under cupulan lämnar afferenta nerver till vestibularisnerven.
Fråga A2(3 p) Vilken kemisk sammansättning har endolymfan och i vilka delar av innerörat finns den? Vad heter den andra vätskan i innerörat och jämför med dennas kemiska innehåll.
Endolymfan har lågt Na och högt K, till skillnad från perilymfan som har högt Na och lågt K. Endolymfan finns i båggångarna och i cochleans skala media.
Svante 74 år icke rökande fdmontör är hes sedan några månader utan infektionstecken eller annan känd anledning. Det finns ingen annan pågående sjukvårdskontakt eller akut i situationen.Svante låter hes och på direkt fråga så anger han att han inte orkarropa högt på barnbarnets fotbollsträningar längre. Han remitteras till stämbansinspektion på öronkliniken. Den VÄNSTRA bilden du ser är Svantes utseende när han andas in. HÖGRA bilden är det normala utseendet (bortse från att den är vänd upp och ner).
Fråga A1a(2p)a) Vilket av Svantes stämband har dålig eller ingen rörlighet? Motivera.
Fråga A1b (2p)Vad heter detta tillstånd?
Vänster sida, stämbanden är öppna bakåt och går ihop framåt. Recurrenspares (pares av n laryngeus recurrens).
Du remitterar Sara till klinisk fysiologiavdelning för att mäta ledningshastigheten i olika nervgrenar.Nedan ser du resultatet av Saras ENeG. Referensvärden står i parantes, och för amplituden brukar ett värde under 5 μV betraktas som onormalt.
Fråga B4 (5p) Hur tolkar du resultatet?
Sara har en polyneuropati dvs. en skada som har drabbat flera perifera nerver. Detta visas av att hon har en i princip bortfallen funktion i suralis-nerverna(från den ena fick man inget svar alls och från den andra ett svar som knappt var mätbart –jämför med det normala svaret från n. medianus; Den låga amplitudeni suralisnerven tyder på axonal degeneration. Vidare är ledningshastigheteri samtliga motoriska nerver i de nedre extremiteterna, dvs. i n. peroneus och i n. tibilalis bilateralt alltför långsammasom tyder på en myelinskada, då ju myelinets funktion är att ge en snabb impulsfortledning (saltatorisk konduktion). Sensorik (suralis) är mer drabbadän motorik (tibialis), och att neuropatin är svårast i de långa nerver(grenar av ischias vs medianus).
