Thérapies de remplacement rénal continues

Question 1

Énumérer:

Les avantages de la TRRC vs. l’hémodialyse intermittente

Answer 1

1. Stabilité hémodynamique
2. Meilleur contrôle de la balance liquidienne
3. Diminue les syndromes de déséquilibre associés à correction brusque de l’osmolarité et des électrolytes (ex. oedème cérébral, arythmies)

Question 2

Énumérer:

Les inconvénients de la TRRC vs. l’hémodialyse intermittente

Answer 2

1. Mobilité réduite
2. Besoins d’anticoagulation en continu
3. Coûts élevés

Question 3

Vrai ou faux?

Le KDIGO recommande l’utillisation de la TRRC, au lieu de l’HD intermittente, chez les patients hémodynamiquement instables.

Answer 3

Vrai

Question 4

Vrai ou faux?

La TRRC pourrait être initiée avec soit un accès veineux périphérique ou central.

Answer 4

Faux.

Un accès veineux CENTRAL est nécessaire pour initier la TRRC.

Question 5

Nommer:

Le site d’installation privilégié pour l’accès veineux central en TRRC.

Answer 5

La veine jugulaire interne.

Question 6

Énumérer:

Trois sites d’installation recommandés par KDIGO pour la TRRC.

Answer 6

1. Veine jugulaire interne
2. Veine fémorale
3. Veine sous-clavière

Question 7

Concernant les filtres utilisés en TRRC, expliquer:

Pourquoi la biocompatibilité du filtre est essentielle.

Answer 7

Pour prévenir:
1. Dommages aux globules rouges
2. Activation de contact des neutrophiles et plaquette

Question 8

Définir:

Ultrafiltration

Answer 8

Mouvement d’eau à travers une membrane semi-perméable dû à un gradient de pression (hydrostatique osmotique ou oncotique)

Question 9

Énumérer:

Le facteur qui influence l’ultrafiltration.

Answer 9

La perméabilité de la membrane
(High flux membrane = membrane avec grande perméabilité)

Question 10

Définir:

Convection

Answer 10

Mouvement de soluté à travers une membrane semi-perméable dû à un gradient de pression. Ceci permet de retirer les molécules de petite et moyenne taille.

Question 11

Énumérer:

Les facteurs qui influencent la convection.

Answer 11

1. Gradient de pression
2. Taille des pores du filtre

Question 12

Définir:

Diffusion

Answer 12

Mouvement de soluté à travers une membrane semi-perméable dû à un gradient de concentration. Ceci permet de retirer les molécules de petite taille.

Question 13

Énumérer:

Les facteurs qui influencent la diffusion.

Answer 13

1. Gradient de concentration
2. Taille des pores du filtre

Question 14

Pour chaque mode de remplacement rénal, nommer le(s) principe(s) de transport de molécules à travers la membrane semi-perméable.

1. Ultrafiltration lente continue
2. Hémofiltration veino-veineuse continue
3. Hémodialyse veino-veineuse continue
4. Hémodiafiltration veino-veineuse continue

Answer 14

1. Ultrafiltration lente continue (ultrafiltration)
2. Hémofiltration veino-veineuse continue (Ultrafiltration et convection)
3. Hémodialyse veino-veineuse continue (diffusion)
4. Hémodiafiltration veino-veineuse continue (ultrafiltration, convection et diffusion)

Question 15

Concernant l’hémofiltration veino-veineuse continue, vrai ou faux?

La CVVH permet de corriger les désordres électrolytiques et acido-basiques.

Answer 15

Vrai. En fait, la CVVH est utilisée pour retirer le surplus liquidiens et les solutés.

Question 16

Expliquer:

La CVVH

Answer 16

Le sang est pompé au travers des fibres du filtre à une pression plus élevée que celle entourant les fibres.

Question 17

Concernant l’hémodialyse veino-veineuse continue, vrai ou faux?

La CVVHD permet de retirer des solutés.

Answer 17

Vrai

Question 18

Expliquer:

La CVVHD

Answer 18

Le sang est pompé au travers des fibres du filtre avec un dialysat qui est perfusé à contre-courant autour des fibres.

Question 19

Expliquer:

L’hémodiafiltration veino-veineuse continue (CVVHDF)

Answer 19

Combine les principes d’hémofiltration et d’hémodialyse

Question 20

Énumérer:

La composition du dialysat (3 à 4 composants)

Answer 20

1. Eau
2. Électrolytes (Na, Mg, +/- K)
3. Glucose
4. Base anionique pour contrôle de l’équilibre acido-basique (optionnel, mais solutions commerciales au Canada en contiennent toutes)

Question 21

Concernant la solution de remplacement, lesquels sont vrais?

1. La solution de remplacement est utilisée lors d’hémofiltration pour remplacer le volume retiré au-delà de la quantité désirée pour la balance volémique.
2. La composition est déterminée selon l’apport hydrique quotidien du patient.
3. La solution peut être injectée avant ou après le filtre.

Answer 21

1 et 3 sont vrais.

2: La composition est déterminée selon le potassium et phosphore sanguins; et l’équilibre acido-basique.

Question 22

Concernant la solution de remplacement, compléter les phrases:

L’injection de la solution avant le filtre ____(1)____ (diminue/augmente) la concentration des molécules dans le sang (donc la clairance) et ____(2)____ (diminue/augmente) la durée de vie du filtre.

Answer 22

(1) Diminue
(2) Augmente

Question 23

Concernant la solution de remplacement, compléter les phrases:

L’injection de la solution après le filtre ____(1)____ (diminue/augmente) la clairance et ___(2)___ (diminue/augmente) la durée de vie du filtre.

Answer 23

(1) Augmente
(2) Diminue

Question 24

Concernant les complications de la TRRC, énumérer:

Les complications pouvant survenir au niveau du circuit (4)

Answer 24

1. Formation de thrombus
2. Réaction allergique à une composante du circuit
3. Hémolyse
4. Formation de bulles d’air pouvant causer une embolie gazeuse

Question 25

Concernant les complications de la TRRC, énumérer: Les complications reliées au cathéter de TRRC (7)

Answer 25

1. Hémorragie 2. Infection 3. Thrombose 4. Sténose 5. Fistule artério-veineuse 6. Pneumothorax 7. Hémothorax

Question 26

Concernant les complications de la TRRC, énumérer: D'autres complications non reliées au circuit et au cathéter (4)

Answer 26

1. Hypothermie 2. Hypotension 3. Désordres électrolytiques (hypoPO4, hypoK, hypoCa, hypoMg) 4. Alcalose métabolique

Question 27

Expliquer: La nécessité d'anticoaguler durant la TRRC.

Answer 27

L'anticoagulation minimise le risque de formation de thrombus dans le circuit et, en conséquence, d'obstruer le filtre.

Question 28

Énumérer: Les contre-indications à l'anticoagulation durant la TRRC (3)

Answer 28

1. Coagulopathie 2. Thrombocytopénie 3. Saignements importants

Question 29

Nommer: L'agent de choix pour l'anticoagulation du circuit durant la TRRC.

Answer 29

Citrate de sodium

Question 30

Expliquer: Le mode d'action du citrate de sodium pour l'anticoagulation.

Answer 30

Chélate le calcium, ce qui le rend non disponible pour la cascade de coagulation extrinsèque et intrinsèque.

Question 31

Énumérer: Les avantages du citrate de sodium dans l'anticoagulation régionale durant la TRRC (2).

Answer 31

1. Augmentation de la durée de vie du filtre 2. Moins de saignements

Question 32

Énumérer: Les désavantages de la citrate de sodium dans l'anticoagulation régionale durant la TRRC (3)

Answer 32

1. Diminution du métabolisme du citrate en insuffisance hépatique 2. Protocole d'utilisation complexe 3. Toxicité du citrate

Question 33

Énumérer: Les effets indésirables du citrate de sodium (4)

Answer 33

1. Alcalose métabolique (conversion citrate en bicarbonate) 2. Acidose métabolique (accumulation de citrate) 3. Hypokaliémie 4. Hypernatrémie

Question 34

Énumérer: Les signes de toxicité du citrate de sodium (5)

Answer 34

1. Coagulopathie 2. Augmentation QTc 3. Diminution contractilité 4. Hypotension 5. Arrêt cardiaque

Question 35

Concernant l'anticoagulation régionale durant la TRRC, vrai ou faux? L'héparine non fractionnée est de moins en moins utilisée pour anticoaguler le circuit de TRRC, en raison du risque élevé d'EI.

Answer 35

Vrai

Question 36

Concernant l'anticoagulation systémique durant la TRRC, vrai ou faux? L'héparine non fractionnée est de moins en moins utilisée pour anticoaguler le patient durant la TRRC, en raison du risque élevé d'EI.

Answer 36

Faux. L'HNF est l'agent le plus fréquemment utilisé pouir l'anticoagulation systémique. Son effet peut être renversé par la protamine.

Question 37

Énumérer: Les désavantages de l'utilisation de l'HNF dans l'anticoagulation systémique durant la TRRC (4)

Answer 37

1. Risque de HIT 2. Risque de saignement (particulièrement chez lers patients de soins critiques) 3. Effets pro-inflammatoires 4. Possibilité de résistance à l'héparine

Question 38

Nommer: La classe de médicaments à utiliser pour l'anticoagulation systémique si un patient présente une thrombocytopénie induite par l'héparine.

Answer 38

Inhibiteurs directs de la thrombine (argatroban, bivalirudine)

Question 39

Vrai ou faux? Chez les patients ayant présentés un HIT, l'administration d'argatroban seul pour l'anticoagulation systémique est efficace. Il n'est donc pas nécessaire d'anticoaguler le circuit.

Answer 39

Faux. Chez les patients HIT, il n'est pas possible d'utiliser seulement l'anticoagulation locale. Il est nécessaire de débuter une combinaison systémique ET régionale. Le but de cette combinaison est pour cesser l'activation de la coagulation et prévenir les thromboses et les thromboembolies.

Question 40

Expliquer: La place qu'occupe les HBPM dans l'anticoagulation systémique en TRRC.

Answer 40

Les HBPM ont peu de place en TRRC. Certes, elles présentent moins d'EI vs l'HNF, mais leur utilisation est très limitée en insuffisance rénale et leur effet n'est que partiellement renversé par la protamine. Pour ces raisons, les HBPM sont non recommandées par plusieurs experts.

Question 41

Pour chacun des poids moléculaires ci-dessous, déterminer si les molécules seront éliminés ou non par la TRRC: (1) < 2000 Da:_______________ (2) 2000-15000 Da:_______________ (3) > 15000 Da: ______________

Answer 41

(1) éliminés par tous les modes de TRRC (2) dépend de la taille des pores de la membrane ami-perméable - CVVH: majorité des médicaments éliminés si pores suffisamment gros. - CVVHD: élimination des molécules de PM élevé plus lente que celle de faible PM (3) non éliminés

Question 42

Concernant la clairance des médicaments par la TRRC, vrai ou faux? Seule la fraction liée aux protéines plasmatiques est éliminée par la TRRC.

Answer 42

Faux. Seule la fraction non liée est éliminée.

Question 43

Concernant la clairance des médicaments par la TRRC, vrai ou faux? La liaison aux protéines est plus élevée chez les patients avec IRA.

Answer 43

Faux. La liaison aux protéines est plus faible chez les pts IRA.

Question 44

Concernant la clairance des médicaments par la TRRC, vrai ou faux? Les médicaments avec un grand volume de distribution sont moins éliminés par la TRRC.

Answer 44

Vrai

Question 45

Concernant la clairance des médicaments par la TRRC, compléter la phrase: Le volume de distribution est fréquemment __________ (diminué/augmenté) chez les patients de soins critiques.

Answer 45

augmenté

Question 46

Concernant l'impact du mode de transport de soluté sur la clairance des médicaments par la TRRC, compléter les phrases: 1. La diffusion favorise la clairance des médicaments de _________ (faible PM/PM élevé) 2. La convection favorise la clairance des médicaments de __________ (faible PM/PM élevé)

Answer 46

1. Diffusion: faible PM 2. Convection: PM élevé (mais également efficace pour faible PM)

Question 47

Concernant la clairance des médicaments par la TRRC, vrai ou faux? Le phénomène d'adsorption au filtre est peu significatif pour la clairance de la majorité des médicaments.

Answer 47

Vrai