Thrombo-embolies

Question 1

Mécanisme d’action de l’héparine et de l’HBPM

Answer 1

Forment des complexes avec l’antithrombine et augmentent sont activité

Question 2

Mécanisme d’action du fondaparinux

Answer 2

Inhibe facteur Xa

Question 3

Comment ajuster les doses thérapeutiques d’héparine et d’HBPM

Answer 3

Selon le poids

Question 4

Monitoring requis pour héparine IV

Answer 4

-TCA q6h ad dose thérapeutique, puis DIE
-Suivi des plaquettes (HIT)

Question 5

Monitoring requis pour HBPM

Answer 5

Aucun si DFG >20
(sinon, doser les anti-facteur Xa)

Question 6

Effets secondaires de l’héparine et de l’HBPM

Answer 6

-Saignements
-HIT
-Ostéoporose (si utilisation prolongée)
-Hyperkaliémie
-Augmentation des ALT/AST

Question 7

Agent à utiliser pour renverser l’héparine IV

Answer 7

Protamine

Question 8

Anticoagulation pour femme enceinte ou qui allaite

Answer 8

-Grossesse: Héparine ou HBPM
-Allaitement: HBPM ou Warfarine

Question 9

Monitoring pour warfarine

Answer 9

INR entre 2,0 et 3,0
(sauf si valve mitrale mécanique: 2,5 et 3,5)
À dose thérapeutiques, les pt ont des PV aux 1 à 3 mois)

Question 10

Effets secondaires de la warfarine

Answer 10

-Saignements
-Perte de cheveux
-Rash cutanés

Question 11

Rx à éviter avec la warfarine

Answer 11

-Antiplaquettaires
-AINS (avec prudence)

Question 12

Procédure d’anticoagulation pour une TVP avec la warfarine

Answer 12

Début de la warfarine en même temps qu’un autre anticoagulant à action immédiate (ex. HBPM). On conserve ce dernier jusqu’à ce que l’INR soit thérapeutique pendant 48h consécutives

Question 13

Antidote à la warfarine

Answer 13

Vit K

Question 14

Monitoring de labo pour les AOD

Answer 14

Aucun
(Mais prudent de ré-évaluer la fonction rénale et une FSC q6-12 mois)

Question 15

C-I aux AOD

Answer 15

-Valve mécanique (on donne warfarine)
(une bioprothèse c’es ok)

Question 16

Délais avant le pic d’action des AOD

Answer 16

Pic 1 à 3h post ingestion

Question 17

Quel AOD a une antidote

Answer 17

Le dabigatran (idarucizumab)

Question 18

PEC de la TVS

Answer 18

1.Si TVP concomitante: anticoagulation thérapeutique
2.Moins de 3 cm de la jonction saphène-fémorale ou saphène-poplité: anticoagulation thérapeutique
3.>5cm de long et >3cm de la jonction s-f ou s-p: anticoagulation prophylactique
4.Idem à 3 mais <5cm de long: AISN, élévation et compression
5. Idem à 4 avec facteur de risque (ATCD de TVP/TVS/EP, cancer, grossesse, hormones, chx, trauma): AC prophylactique
6.

Question 19

Facteurs de risques de thrombose justifiant une thromboprophylaxie

Answer 19

age >70 years, previous VTE, immobility ≥3 days, stroke, acute spinal cord injury, active cancer, known thrombophilia, sepsis, acute inflammatory conditions, acute infectious disease, obesity (body mass index >30), hormone therapy, intensive care unit admission, and respiratory or cardiac failure

Question 20

Facteurs de risque de saignements à considérer avant de donner une thromboprophylaxie

Answer 20

gastroduodenal ulcer, previous bleeding (<3 months before hospitalization), advanced age, severe renal failure (creatinine clearance [CrCl] <30 mL/min), hepatic failure, active cancer, low platelet count (<50 × 109/L), or planned surgery in the next 6 to 12 hours

Question 21

Pour quels patients devons nous ajuster les doses de thromboprophylaxie

Answer 21

Ceux de < 40kg et ceux de > 100 kg

Question 22

Agent AC à prioriser chez les pt obèses

Answer 22

Warfarine avec un pont avec une HBPM

Question 23

Alternative à l’anticoagulation si présence de C-I

Answer 23

Filtre de la veine cave inf

Question 24

AC de choix en TVP

Answer 24

AOD ou HBPM

Question 25

Quels AOD ont besoin d'une AC parentérale au préalable

Answer 25

Dabigatran (pradaxa) et Edoxaban (lixiana) (5 à 10j avec HBPM)

Question 26

Facteurs de risque de saignements

Answer 26

-65 ans et plus -Anémie -Thérapie antiplaquettaire -Thrombocytopénie -Insuffisance rénale -Insuffisance hépatique -ATCD de saignements

Question 27

Durée de l'anticoagulation

Answer 27

-Facteur provoquant identifié et résolu: 3 mois -Non-provoqué: min 3 mois, considérer AC à long terme selon risque de récurence, risque de saignement et préférence du pt -Facteur de risque persistant (cancer, thrombophilie): AC au long terme

Question 28

Tx embolie pulmonaire

Answer 28

-Sévère: thrombolyse -Modéré: HBPM -Léger: AC en externe

Question 29

Bilan à demander avant de débuter une AC

Answer 29

FSC et créat

Question 30

C-I à la thromboprophylaxie

Answer 30

-patient déjà anticoagulé -saignement actif ou risque élevé de saignement -coagulopathie hémorragique -thrombocytopénie (plaquettes à moins de 50 x 109/L) -lésion à risque de saignement élevé comme un ulcère actif ou un AVC massif -une HTA grave et non maîtrisée -une hypersensibilité ou une thrombocytopénie induite par l'héparine non fractionnée ou une héparine de faible poids moléculaire

Question 31

Agents envisageable pour une thromboprophylaxie

Answer 31

Héparine, HBPM et fondaparinux, mais pas IV

Question 32

Suivi de labo à faire pour un pt ss thromboprophylaxie

Answer 32

Plaquettes

Question 33

Quand cesser la thromboprophylaxie après une chx

Answer 33

-Au départ du pt de l'hôpital (sauf si cancer, où on prolonge 30j post-op) -Si chx de la hanche ou du genou, thromboprophylaxie 14-35 j post-op malgré congé

Question 34

Quels sont les mesures de l'effet anticoagulant fiables pour les différents agents

Answer 34

les AOD = aucun pour l'Instant la warfarine = INR les héparines de faible poids moléculaire = anti Xa mais non recommandé de routine l'héparine non fractionnée = TCA

Question 35

Pourquoi est-il important d'avoir une bonne observance aux AOD

Answer 35

Car courte demi-vie