Thrombose Veineuse Profonde Et Embolie Pulmonaire Flashcards
Introduction TVP et EP Définition Épidémiologie Facteurs prédisposants Physiopathologie Histoire naturelle
TVP et EP sont deux manifestations cliniques de la MTEV. But de la prise en charge de TVP : prévenir les complications précoces (EP) et tardives (SPT).
TVP = obstruction d'un tronc veineux profond par un thrombus (proximales: poplitée, fémorale, iliaque, cave. Distales: tibiales, fibulaires, surales). Risque d'EP +++ si TVP proximale. EP = obstruction des artères pulmonaires par un thrombus. Le plus souvent secondaire a une TVP (70%).
100 000cas/an
Facteurs prédisposants transitoires (chirurgie, traumatisme, immobilisation, voyage, grossesse..) et permanents (antécédents de MTEV, cancer, trombophilie, âge, obésité ..)
Triade de Virchow : stade veineuse - lésions pariétales - anomalies de l’hémostase. Possibilité de migration embolique. Séquelles possibles après traitement. Migration embolique responsable de l’EP AIGUË quand 30-50% du lit artériel pulmonaire est occlus. Augmentation des résistances, HTAP, CŒUR PULMONAIRE AIGUË, septum paradoxal avec baisse du débit cardiaque systémique entraînant dysfonctionnement ventriculaire gauche. 24-48h : aggravation de la dysfonction VD, baisse de la perfusion coronaire droite et ischémie du VD.
-> insuffisance respiratoire : HYPOXIE HYPOCAPNIE = effet shunt (ventilés non perfusés). Hémoptysies possibles en cas d’infarctus pulmonaires.
L’EP arrive dans les 3-7jours qui suivent la TVP.
Signes évocateurs de TVP
Douleur spontanée ou provoquée Œdème unilatéral ne prenant pas le godet Signes inflammatoires Dilatation des veines superficielles =PHLEGMATIA ALBA DOLENS Peut être totalement asymptomatique
Stratégie diagnostique de TVP
Score de probabilité clinique de WELLS (>3 : probabilité forte 75%)
Dosage des D-Dimères (technique ELISA) : sensibilité >95% et VPN+++ >95%)
D-dimères négatifs : exclusion de la TVP
D-dimères positifs : confirmation du diagnostic par ECHODOPPLER
ECHODOPPLER VEINEUX: confirmation diagnostique devant mise en évidence direct d’un thrombus, incompressibilité de la veine, diminution du flux veineux aux manœuvres hémodynamiques.
Sensibilité et spécificité > 95%
Diagnostics étiologiques de TVP
- Rechercher facteur prédisposant transitoire : chirurgie, immobilisation -> TVP SECONDAIRE OU PROVOQUÉE
- Recherche d’une thrombophilie : TVP et <60ans (V LEIDEN, II LEIDEN, déficit en C/S/Antithrombine, élévation VIII, ANCA..)
Bilan de thrombophilie à distance de l’épisode aiguë (après arrêt du ttt préventif par HBPM) - Recherche de néoplasie : +++ si >40ans. Risque avéré chez patient présentant TVP idiopathique ou récidivante.
Diagnostic d’une EP
Signes ni sensibles ni spécifiques
DYSPNÉE - DOULEUR THORACIQUE - SYNCOPE
Parfois asymptomatique.
Recherche tachycardie et signes de retentissement hémodynamique.
RX thorax : souvent anormale. Peut montrer des signes aspécifiques (atélectasies en bandes, épanchement pleural, opacité triangulaire à base pleural si infarctus pulmonaire). Un RX normale n’élimine pas le diagnostic
Gaz du sang : hypoxémie et effet shunt (hypoxie-hypocapnie par hyperventilation). Normale dans 20% des cas
ECG : peut être normal ou montrer des signes de souffrance du VD (tachycardie, S1Q3, BBD, inversion des ondes T de v1 à v4)
Score de WELLS et de GÉNÈVE pour l’EP
Probabilité forte si > 11 Genève et > 7 wells
Paraclinique de L’EP
Dosage des D-DIMÈRES
Seuil = 500
Si inférieur : diagnostic d’EP peu probable
Élimine le diagnotic en cas de probabilité faible ou intermédiaire
Inutile en cas de probabilité forte
ANGIOSCANNER +++
Sensible et spécifique
Négatif permet d’exclure le diagnotic en cas de probabilité faible ou intermédiaire
Si négatif et forte probabilité clinique : scintigraphie +++
ECHODOPPLER VEINEUX (retrouve une TVP dans 30-50% des EP) Si suspicion d'EP, la mise en évidence d'une TVP proximale suffit à confirmer le diagnostic et à débuter le traitement sans examens complémentaires.
SCINTIGRAPHIE V/P
Détection de défects de perfusion pour une ventilation normale.
Si normale et probabilité faible : exclusion du diagnostic
ETT
Mise en évidence des modifications du VD = CŒUR PULMONAIRE AIGUË
Dilatation, septum paradoxal, hypokinésie, élévation des pressions pulmonaires, parfois thrombus
Utile si probabilité forte et angioscan non disponible ou patient instable.
Pronostic de l’EP
Grave ou à haut risque = choc/ hypotension + dysfonction VD + ischémie = thrombolyse (10mg d’altéplase) ou embolectomie
Intermédiaire = dysfonction VD + ischémie = hospitalisation
Faible = traitement domicile ou hospitalisation courte
Anticoagulation de la MTEV
HNF avec TCA1,5-2,5x le témoin
Réservé aux patients avec IR sévère (<30ml/min)
Surveillance biologique+ numération plaquettaire
Risque de TIH
HBPM +++
Enoxaparine LOVENOX 2inj/24h
Moins contraignant, pas de surveillance biologique
Relai AVK
FONDAPARINUX+++
1inj/24h
Moins contraignant, pas de surveillance biologique
Relai AVK
ATTENTION : DOSER CRÉAT !!!
Si IR sévère : HNF !!!
AOD : RIVAROXABAN ET APIXABAN ONT L'AMM Actifs d'emblée, donc prise immédiate Action spécifique et réversible sur le Xa Pas d'antidote CI si IR sévère Prise orale
Principes de PEC de la MTEV
Thrombolyse si EP grave + HNF
(Thrombolyse si Phlebitia cerulea)
Relai avk
Si autre : ANTICOAGULATION HBPM ou FONDAPARINUX +++ HNF si IR sévère Relai AVK des le premier jour : arrêt des AC après 5j et deux INR consécutifs à 24h d'intervalle à 2,5 (cible 2-3) HBPM en cas de cancer !
Compression élastique des le diagnostic et pendant 2ans seulement si TVP
Durée optimale du ttt AC : 3mois
Score sPESI
80 ans 90 sat< 100 pas< 110 fc> C cancer C insuffisance cardiaque Insuffisance respiratoire
Stratégies de PEC de l’EP en fonction du pronostic
sPESI = 0 : hospit courte, HBPM ou FONDA + AVK, ou AOD
sPESI>0
Intermédiaire faible (VD ou biomarqueurs)
Hospit conv, HBPM ou FONDA + AVK, ou AOD
Intermédiaire forte (VD et biomarqueurs) USI, HBPM ou HNF Relai AVK après 48-72h AOD après 48-72h Thrombolyse si évolution vers choc
EP GRAVE : état de choc
REA
HNF IVSE
THROMBOLYSE
ECG DE L’EP
Déviation axiale droite S1Q3 BBD Ondes T négatives en V1V2V3V4 Tachycardie sinusale
