Tötthet och hjärtsjukdom i primärvården Flashcards
Vilka tänkbara psykiatriska orsaker finns till trötthet?
Depression
Ångest
Kroniskt trötthetssyndrom
Missbruk
Vilka somatiska diffdiagnoser?
Anemi tänker mkt allmänheten på
Endokrina: Hypotyreos, Diabetes, Cushing – mer ovanligt
Infektion eller post-infektiös som kan sitta I länge
Hjärtfel - tex hjärtsvikt eller AV-block, FF
Njursvikt - obs tänk på om diffust öm i nedre del av buken. Kan ha urinstämma –> Njursvikt som ger trötthet
Malignitet - väldgt ovanligt att trötthet är enda symptom!
Lämplig provtagning i utredning av trötthet:
Blodstatus,
eGFR/elstatus med krea, –> Kalcium, hyperkalcemi kan ge cerebral påverkan!
TSH
Glukos
CRP –>Infektion?
PSA - kan ge urinstämma om BPH, och trötthet som symptom på malignitet
Vad ska tänka på hos äldre patienter?
Hjärtfel! Ta EKG frikostigt på äldre patienter!
Patient på HC som tar upp bröstsmärta vid ansträngning - hur utreda?
Kan inte släppa detta!
Ansträngningsutlöst bröstsmärta
Hjärt-EKO
Screena med DT hjärta och kranskärl
Hjärt-scintigrafi brukar inte initiera med
Konventionell kranskärlsröntgen med möjlighet till intervention
1. Uteslut akut koronar sjukdom. Talande för akut instabil angina: viloangina, snabbt progriderande, mkt svår angina)
+ EKG!
2. Bedöm sannolikhet för diagnostik: Använd probability-index för sannolikhet att pat har angina och därmed nytta av arbetsprov.
- Typisk angina: utlöses av ansträngning, släpper i vila, kramande över bröstet/käkregion
- atypsik angina
- ej angina
- dyspné
Och i det värderas om man/kvinna och ålder
= 32% sannolikhet har angina
Vilken utredning ska göras av Angina pectoris?
Icke invasiv diagnostik kan göras - när man misstänker angina och bedömt diagnosens sannolikhet.
- RTG cor/pulm: om misstänker pulmonell hypertension/stas
- Hjärteko
- Provtagning: Troponin? Prover för riskfaktorer: lipider, glukos, njurfunkt
Vidrae utredning
- Arbetsprov
Bedöm sensitivitet och specificitet för utredning. För pat med hög risk! Remittera till det eller remittera till kardiolog för ställningstagande till kranskärlsräntgen direkt
Bedöm: EKG förändringar? Bröstsmärta? Avbrytande av prov - vilken anledning?
- DT kranskärl - man hittar 95%
Men ej sensitivit – det är inte alls säkert att den behöver åtgärd (kan vara kalk etc)
Men bra utredning när har måttlig risk (5-15%)
Kan hos de med låg risk ersätta arbetsprov.
Törtthet hos 68 årig kvinna med lätt dyspé och diskreta pittingödem på VC, vad göra? Vad är viktigt att fråga om?
Fråga om riskfaktorer för hjärt/kärlsjukdom - rökning?
Ta EKG!
Hos 68 årig kvinna med dyspné ses patologisk R-vågsprogression. Tecken till tidigare MI. Prover och Åtgärd? Behandla?
Prover:
Blodstatus
NTproBNP
krea
Lipider
Åtgärd:
Urvätska, följ med vikt
Remiss för hjärteko - bedöm funktion (ställ diagnos)
Behandla:
Diuretika - rent symptomatisk beh
ABR, BB MRA, nytt SGLT2-hämmare har bevisat sig ha effekt hjärtsvitk!
–>Sen specialistbehandling
Om inneliggande kan snabbt sätta in alla 4
På VC sker stegvis pga risk för hypotoni
Behövs ett team för att trappa upp beh
Hjärtsviktsköterska är viktig roll
För vilka pat med hjärtavikt och red EF% är det aktuellt med olika hjärtimplantat?
Om <35% och SMALA QRS –>behöver göra om hjärt EKO – om fortsatt <35%? Då kanske ICD!
ICD = defibrillator. Sätter inte rytm vanligtvis, utan ger en stöt VB. Om aktuellt med ICD? Det förebygger plötslig död om behöver
Måttligt nedsatt myokardfunktion – beh om forstata symptom
Om Sinusrytm, <35% och BREDA QRS – PM för att synkronisera kamrar!
Dvs CRT =cardiac resynchronization therapy.
Patienter som ej är lämpliga för implantat, –> Symptombehandlas
Patient med STEMI (andfådd på britsen, tryck över bröstet, sat 82%, puls 110) –> EKG visar ST-höjningar och reciprokra sänkningar.
Åtgärd på sjukhus vs VC?
På sjukhus kan vi:
Ge nitro sublingoalt
Laddningsdos ASA 300 mg
- Olika om man ger ticagrelor (Brilique) 180 mg direkt eller angio först
Syrgas
Smärtlindra med morfin 5mg IV
Ev Betablockad (Seloken) iv
Snabbast som möjligt PCI!
Vad göra på VC?
Det viktigaste är att få blåljus till sjukhus!
En amblans som är prio 1!
Vilken fortsatt behandling efter STEMI?
ASA
Brilique I 1 år
Metoprolol
Enalapril (ACE-hämmare)
- om får biverkan med hosta övergår till ARB (Candersatan)
Eplerenon (aldosteronanatagonist) eller..
Statin
Spray nitro
Pat med tidigare hjärtinfarkt och står på flera sviktbehandlingar, däribland metoprolol har nu blivit mer andfådd och “matthetskänsla”. Vad kan misstänkas? Vad bör göras?
Ta EKG!
Diffidganos:
Lungemboli?
akut hjärtsvikt?
Förmaksflimmer?
Hur ska nyupptäckt förmaksflimmer på VC bedömas och behandlas?
- Bedöm Stroke- risk med Chad vasc
- Behandla stroke-risk
DEt viktigaste är antikoagulantia i akuta skedet!
ASA byts ut till NOAC/DOAC - Behandla flimmer
Hur hjälpa med rytmreglering? Metoprolol kan läggas till och utvärdera
Ev elkonvertering?
–> Frågan bör lyftas I remiss till kardiolog
Sammanfattat:
DOAC + metoprolol sätts in direkt - påbörja frekvensreglering
Så från VC kan påbörja beh och ta tillbaka henne för att bedöma effekt
OBS!!! Det är väldigt viktigt att informera patienten om att verkligen ta sina LM. Det är väldigt viktigt inför en elkonvertering!
Ska pat till sjukhus?
När ska pat med flimmer skickas till sjukhus?
Främst beroende på bedömning - hur påverkad är hon?
- Allmänpåverkan när hon inte kan gå hem, om hon har ont I bröstet
- Snabbt gående flimmer + påverkad pat. Då in för inneliggande titrering
Hur kan kardiolog behandla förmaksflimmer?
Kardiologbehandling
Bedömer helhet hos pat!
Elkonvertering - Hjärtsviktspat har mer att vinna på en sinusrytm, men det är svårare att hålla dem i sinusrytm
Beta-blockad
Kan inte behandla med alla LM hos pat med en strukturell problemat (tidigare MI)
Cordareone kan behandla med, men är specialispreparat.
Aktuellt med Ablation?
Då måste också bedöma sömnapné, andra riskfaktorer
Vad är CHA2DS VASc
Bedömer behov av antikoagulantia
C= congestive heart disease
H=Hypertension (inkl de med nuvarande beh)
A2 = Age över 75 år –> 2p
D=Diabetes mellitus
S2=Stroke, TIA, Embolism –> 2p
V= Vascular disese (tidigare MI, arteroskleros etc)
A= Age 65-74
S=Kön. Kvinna 1p
0p = ingen antikoagulantia
Ju högre poäng detso mer gynnad av anti-trombotisk behandling
