TP10.1 - Síncope I

Question 1

Sincope – Definição?

Answer 1

Um sintoma, não um diagnóstico
 Perda transitória da consciência e por consequência do tonus postural
 Início rápido
 Sintomas prodrómicos variados (podem não existir!)
 Recuperação espontânea, completa, e geralmente rápida sem intervenção médica!

Question 2

Mecanismo subjacente à Síncope?

Answer 2

Hipoperfusão cerebral transitória

Question 3

Classificação de Perda Transitória de Consciência (PTDC) - Síncope e Alterações que mimetizam Síncope?

Answer 3

Síncope
• Síndromes reflexos neuro-mediados
• Hipotensão Ortostática
• Arritmias Cardíacas
• Doença cardiovascular estrutural

Alterações que mimetizam a Síncope
• Com perturbação de consciência, i.e., convulsões epilépticas, concusão
• Sem perda de consciência, i.e., “pseudo-sincope” psicogénica.

Question 4

Non-Syncopal causes for Loss of Consciousness?

Answer 4

Intoxicação aguda (e.g., álcool)
Convulsões
Doenças do sono (narcolepsia)
Alterações psiquiátricas (pseudo-síncope psicogénica)
Traumatismo cerebral / concussão
Hipoglicemia
Hiperventilação/hipocapnia

Question 5

Impacto da Síncope?

Answer 5

 40 – 50 % têm pelo menos uma síncope nas suas vidas
 5-6% das admissões hospitalares
 10% das quedas nos idosos são por síncope
 6% das síncopes com morbilidade elevada

Question 6

Etiologia mais frequente de síncope?

Answer 6

Síncope neuro-mediada - Reflexa

Question 7

Incidência de Síncope?

Answer 7

Dois picos

• <40 years
• > 60/65 years

Question 8

Mortalidade da Síncope - Síncope neuro-mediada versus Síncope de Causa Cardíaca?

Answer 8

Mortalidade aumentada na Síncope Cardíaca

Question 9

Síncope - Estratificação de risco?

Answer 9

ECG essencial na abordagem inicial de doente com Síncope

Question 10

Objectivo do Diagnóstico?

Answer 10

Distinguir a verdadeira síncope de outras PTDC que mimetizam a síncope
Determinar a presença de cardiopatia estrutural ou eventual arritmia
Estabelecer a causa de síncope com certeza suficiente para:
• Prognosticar com confiança
• Iniciar um tratamento preventivo eficaz

Question 11

Avaliação Inicial: História Clínica Detalhada?

Answer 11

 Circunstancia do evento recente
• Testemunhas
• Sintomas prodrómicos e pós recuperação
• Circunstância / postura / esforço
• Sequelas

 Doenças concomitantes (especialmente cardíacas)

 História familiar pertinente
• Doença cardíaca
• Morte súbita precoce

 História Médica
• História neurológica e cardíaca
• Síncope prévia e características
• Medicação

Question 12

Recuperação entre PTDC?

Answer 12

Síncope - Rápida (reupera no chão)
Epilepsia - Lenta (recupera na ambulância)
Psicogénica - Variável

Question 13

Convulsão entre PTDC?

Answer 13

Síncope - Frequente (breve) com assíncronia e não ritmada
Epilepsia - Frequente (prolongadas) movimentos síncronos
Psicogénica - Atípica (movimentos erráticos)

Question 14

Olhos fechados entre PTDC?

Answer 14

Síncope - Frequente
Epilepsia - Raro
Psicogénica - Frequente (resiste à abertura)

Question 15

Trigger entre PTDC?

Answer 15

Síncope - Frequente (ortostatismo, sangue)
Epilepsia - Raro (flash, hiperventilação)
Psicogénica - Comum (raiva, pânico)

Question 16

Avaliação Inicial: Exame físico?

Answer 16

 Sinais Vitais
• Frequência cardíaca e ritmo
• Pressão arterial e modificação com o ortostatismo
 Exame cardiovascular: Existe cardiopatia?
• ECG
• ECO
 Exame neurológico
 Massagem do seio carotídeo (doentes com mais de 40 anos !)

Question 17

Testes Neurológicos?

Answer 17

Raramente se alguma vez com importância na síncope
 EEG, TAC cerebral, RMN
 Poderão ajudar no diagnóstico de convulsões e sinais neurológicos

Question 18

O dilema?

Answer 18

 Evitar “over-testing” mas também evitar “under-diagnosing”

 Causas cardíacas não tratadas frequentemente acabam em morte súbita!

Question 19

Massagem do seio carotídeo (MSC)?

Answer 19

 Método
• Massagem, 5-10 segundos
• Não ocluir a artéria
• Supino e em ortostatismo ( mesa de tilt)

Question 20

Resultado positivo de Massagem do Seio Carotídeo (MSC)?

Answer 20

• Assistolia de 3 seg. e/ou uma queda superior a 50 mmHg na PAS com reprodução de sintomas = Síndrome do seio carotídeo

Question 21

Contra-indicações Absolutas Massagem do seio carotídeo (MSC)?

Answer 21

• Sopro carotídeo
• Doença carotídea conhecida prévia
• AVC
• AIT
• EAM há menos de 3 meses

Question 22

Complicações Massagem do seio carotídeo (MSC)?

Answer 22

• Neurológicas, mas raras
• Inferiores a 0.2%3
• Geralmente transitórias

Question 23

SSC – Síndrome do seio Carotídeo?

Answer 23

 Síncope claramente associada à estimulação do seio carotídeo é rara (≤1% das síncopes)
 SSC é seguramente uma causa importante de síncope inexplicada (e quedas em idosos), sobretudo do sexo masculino, relação 6:1)

Question 24

Testes Diagnóstico?

Answer 24

 ECG de Ambulatório
• Monitorização Holter
• Monitorização de eventos
 Teste de Head-Up Tilt (HUT)
• Inclui provocação por fármacos (NTG, isoprenalina)
• Massagem do Seio Carotídeo (MSC)
 Ecocardiograma / RMN / Hemodinâmica
 Estudo Electrofisiológico (EEFi)

Question 25

Opçoes de Monitorização do ECG?

Answer 25

12-Derivações - 10 segundos Holter - 2 dias Eventos - 7-30 dias ILR - 36 meses

Question 26

Teste Head-Up Tilt (HUT)?

Answer 26

 Útil no diagnóstico do reflexo neuromediado na síncope atípica ou inexplicada  Útil em educar os doentes a reconhecer os sintomas prodrómicos e na aplicação das manobras de contrapulsão.  Especificidade > 90%  Sensibilidade de cerca de 70 %

Question 27

Fisiopatologia do ORTOSTATISMO?

Answer 27

Arco reflexo aferente da síncope neurocardiogénica Deitados grande parte do volume sanguíneo encontra-se acima do diafragma, ortostatismo grande parte do volume vai para baixo do diafragama, passagem a ortostatismo de modo passivo queda é maior reduzindo a précarga e débito cardíaco. Se barorrecetores disfuncionantes - Hipotensão postural. Normal à estimulação adrenérgica com aumento ino e cronotrópico. Cntudo com o tempo e aumento de pressão hidrostática à efetiva redução do volume plasmático levando a contração vigorosa cardíaca e estimule recetores de pressão no VE levando a informação para sistema nervoso central. SNS tenta compensar e causa Hipotensão e Bradicardia e pausas sinusais - Hipoperfusão Cerebral.

Question 28

Recorrência da síncope neuro-mediada?

Answer 28

 35% dos doentes têm recorrência da síncope. É frequentemente nos 2 anos após o episódio (SÍNCOPE RECENTE)  Teste tilt positivo e mais de 6 episódios de síncope prévia leva a um risco de recorrência aos 2 anos superior a 50% (SÍNCOPE FREQUENTE)

Question 29

Síncope neuro-mediada no Teste de Tilt?

Answer 29

Vasodepressão pura | Cardioinibição predominante

Question 30

Condições especificas com tratamento orientado?

Answer 30

 Arritmia Cardíaca  Cardiopatia Estrutural  Síncope neuro-mediada (reflexa)  Hipotensão Ortostática

Question 31

Alterações ECG que sugerem Síncope Arrítmica?

Answer 31

Bloqueio Bifascicular (BCRD + bloqueio fascicular) BCRE isolado BAV 2oGrau (MOBITZ II) e 3o Grau BS < 40/min. ou bloqueio sino-auricular, com resposta anormal ao exercício. Síndroma de pré-excitação (WPW) QT longo BCRDo com ST supradesnivelado V1-V3: S. Brugada T negativas até v4 (com onda épsilon): DAVD Ondas Q patológicas sugestivas de enfarte antigo BCRD não é alteração de risco para síncope de causa arrítmica

Question 32

Síncope Cardíaca?

Answer 32

Geralmente com risco acrescido de morte súbita. Poderá ser um sintoma alarme de doença CV crítica. • Taqui e bradiarritmias significativas. • Isquemia miocárdio. Estenoses valvulares, hipertensão pulmonar grave, dissecção aórtica, TEP maciço, mixoma da aurícula esquerda. Deve-se iniciar o tratamento específico rapidamente com internamento hospitalar no sentido de melhorar a recorrência e sobretudo o risco de morte súbita.

Question 33

Drogas que prolongam o intervalo QT?

Answer 33

```  Antiarritmicos (Class I e III)  Antianginosos  Agentes Psicoactivos  Antibióticos (Eritromicina, Fluconazole, Ciprofloxacina)  Antihistaminicos ```

Question 34

Síncope Neuro-mediada (SVV) - Tratamento - Medidas de educação / não-farmacológicas?

Answer 34

Explicar sempre ao doente a natureza benigna da doença Educar o doente para o reconhecimento dos sintomas prodrómicos (duram cerca de 20 a 60 segundos). Modificação imediata para a posição de decúbito com elevação dos membros ou manobras de contrapulsão (cruzar as pernas e aumentar a tensão muscular). Evitar estímulos precipitantes (medo, dor, stress emocional, instrumentação) Evitar ortostatismo prolongado, multidões Evitar ambientes quentes e banhos quentes Evitar álcool, desidratação, tosse e colares apertados Comer pouco e frequentemente. Aumentar sal e fluidos. Evitar exercício isométrico violento. Nunca parar esforço abruptamente. Realizar exercício físico aeróbico.

Question 35

Manobras de Contrapulsão?

Answer 35

Aumenta o débito cardíaco. Aumenta a activação simpática do SNC. Activa os mecanoreceptores musculares. Menor eficácia em maiores de 65 anos!

Question 36

O que reduz intolerância ortostática?

Answer 36

Água

Question 37

Síncope neuro-mediada (SVV-tratamento farmacológico)?

Answer 37

Só nos doentes com síncopes de repetição (>4/ano) e com sintomas há mais de 2 anos necessitarão de terapêutica médica).  Fludrocortisona  Bloqueadores Beta-adrenérgicos  SSRI ( Inibidores Selectivos do Re-Uptake da Serotonina)  Vasoconstritores (Midodrine)

Question 38

Papel do pacing na síncope neuro-mediada?

Answer 38

 SNC com teste tilt + e resposta cardioinibidora: Indicação classe IIb para pacing em doentes com mais de 40 anos

Question 39

Síndrome do Seio Carotídeo - Papel do Pacing?

Answer 39

 Indicação para pacing classe I (AHA) e classe IIa (ESC)  Limitar pacing para a SSC que seja: • Cardio-inibitória • Mista (tratar tb a vasodepressão)

Question 40

SAFE PACE TRIAL - Syncope And Falls In Elderly Pacing And Carotid Sinus Evaluation?

Answer 40

Em doentes idosos com quedas inexplicadas e com o diagnóstico posterior de SSC cardioinibidora, pacing cardíaco reduz o número total de: • Quedas em 70% • Síncope em 53% • Traumatismo em 70%

Question 41

Hipotensão Ortostática - Etiologia?

Answer 41

```  Iatrogénica (mais comum)  Falência Autonómica Primária • Atrofia Multi-Sistémica • Doença de Parkinson • Síndrome de taquicardia postural  Falência Autonómica Secundária • Diabetes • Álcool • Amilóide  Outras causas: • Desidratação grave • Hemorragia • Descondicionamento dos BR ```

Question 42

Hipotensão Ortostática - Diagnóstico?

Answer 42

Symptomatic fall in systolic BP from a baseline value >20mmHg or diastolic BP >10mmHg, or a decrease in systolic BP to <90mmHg

Question 43

Estratégicas terapêuticas para a Intolerância Ortostática?

Answer 43

 Suspender farmacos vasodepressores ou modificar o seu horário.  Educação do doente para evitar as lesões.  Hidratação  Dormir com a cabeceira da cama levantada.  Leg crossing, tensão muscular  Meias de suporte / contenção  Farmacoterapia  Pacing (provavelmente sem utilidade)

Question 44

Síncope: Quando se recomenda internar?

Answer 44

 Doença cardíaca confirmada ou suspeita significativa!!  Alterações do ECG que sugerem uma causa arrítmica com potencial para morte súbita  Síncope durante o exercício ou súbita (sem pródromos) ou na posição de supino.  Palpitação a preceder a síncope  Síncope que causa lesão ou traumatismo importante  História familiar de morte súbita prematura