Trastornos hipofisiarios Flashcards
(94 cards)
1
Q
Que hormonas se producen en la adenohipofisis?
A
- ACTH
- TSH
- FSH y LH
- GH
- Prolactina
2
Q
Cuantas hormonas producen las células de la hipófisis?
A
La mayoría son MONOCLONALES –> sintetizan solo 1 tipo de hormona
3
Q
Cual es la etiologia de la mayoría de las patologias hipofisiarias?
A
Masas selares, como:
- Adenoma pituirario –> MAS COMUN
- Hiperplasias pituitarias
- Tumores malignos (poco frecuentes)
- Quistes
- Crecimientos de la glándula en respuesta a procesos inflamatorios
4
Q
Cuales son los tipos de clinica que generan las masas selares?
A
- Funcionales –> hiper o hiposecreción de hormonas hipofisiarias
- Por efecto de masa –> cefalea y alteraciones visuales, ppalmente en la campimetria
5
Q
Estudios de laboratorio para evaluar la funcionalidad del eje somatotropo
A
- Hipofuncion –> medir IGF1, que estará bajo
- Hiperfuncion –> medir IGF1 y medición de GH posterior al test de tolerancia oral a glucosa (PTGO)
6
Q
Estudios de laboratorio para evaluar la funcionalidad del eje gonadotropo
A
Hipofuncion:
- Hombres –> medir niveles de testosterona y LH
- Mujeres –> medir niveles de estradiol y FSH
Hiperfuncion:
- FSH, LH y subunidad alfa
7
Q
Estudios de laboratorio para evaluar la funcionalidad del eje tirotropo
A
Hipofuncion –> medir TSH y T4 libre
Hiperfuncion –> medir TSH, T3 y T4L
8
Q
Estudios de laboratorio para evaluar la funcionalidad del eje corticotropo
A
Hipofuncion –> cortisol basal y post ACTH
Hiperfuncion –> recolección de cortisol libre urinario en 24 hrs, prueba de cortisol salival, test de nugent y niveles de ACTH
9
Q
Estudios de laboratorio para evaluar la funcionalidad del eje mamotropo
A
Hiperfuncion –> medir prolactina
10
Q
Estudios de laboratorio para evaluar la funcionalidad del manejo del agua
A
Revisar diuresis, niveles de sodio, osmolaridad plasmatica, osmolaridad urinaria y niveles de glicemia
11
Q
Estudios para evaluar el efecto de masa en patologias hipofisiarias - selares
A
- Imagenes:
- RM de silla turca con gadolinio
- TAC
- Estudios neuro - oftalmologicos:
- Agudeza visual
- Oculomotilidad
- Campimetria –> MAS IMPORTANTE
- Fondo de ojo
12
Q
TTO general de las patologias hipofisiarias - selares
A
- Terapia de reemplazo hormonal en caso de deficit
- Terapia farmacologica inhibidora de la secreción, en caso q haya hiperfuncion
- Control del equilibrio hidroelectrolitico cuando hay alteraciones de hipófisis posterior (SIAD o diabetes insípida)
- Cirugía transesfenoidal
- Radioterapia –> usada generalmente como terapia coadyuvante en casos de recidivas
13
Q
Generalidades de los adenomas hipofisiarios
A
- Se conicen como tumores neuroendocrinos hipofisiarios o pituitarios
- Son el 10 a 20% de los tumores cerebrales
- Muchos se encuentran como incidentalomas
- Aprox 60% tienen hipersecrecion hormonal
- Son MONOCLONALES
- Aprox 35% son no funcionantes
- Carcinomas son muy raros
14
Q
Clasificación segun linaje de los adenomas hipofisiarios
A
- TPIT –> células corticotropas
- GATA2 –> células gonadotropicas
- PIT1 –> células somatotropas, lactotropas, tirotropas
15
Q
Patogenesis de los adenomas hipofisiarios
A
Alteración cromosomica o disregulacion del ciclo celular –> se forma microadenoma en la pituitaria –> acción de factores paracrinos o epigeneticos –> microadenoma crece hasta llegar a ser un macroadenoma
16
Q
Cual son los 4 elementos a partir de los cuales se clasifican los adenomas hipofisiarios?
A
- Funcionalidad
- Tamaño
- Agresividad
- Invasividad
17
Q
Cual es el adenomas hipofisiarios mas frecuente?
A
El prolactinoma:
- Secreta prolactina
- Células lactotropicas
- 60% de los tumores hiperfuncionantes hipofisiarios
18
Q
En que subtipos se dividen los adenomas hipofisiarios no funcionantes?
A
- Nulos –> no contienen ningún tipo celular
- Silentes –> tienen algun tipo célular, pero no producen hormonas funcionantes. Los mas comun es q hayan células gonadotropicas
19
Q
Cual es la diferencia en cuanto a clinica de los tumores funcionantes y no funcionantes?
A
Los funcionantes generan alteraciones por efecto de masa y funcionales, en cambio los no funcionantes solo generan clinica por efecto de masa
20
Q
Variaciones en el comportamiento de los adenomas hipofisiarios segun distintos factores
A
- Mientras mas temprano en la vida aparecen, mas agresivos
- En mujeres son mas comunes los microadenomas, mientras que en hombres son mas comunes los macroadenomas
21
Q
Cuando se considera un tumor un microadenoma o macroadenoma?
A
Microadenoma es menor a 1 cm
Macroadenoma es mayor a 1 cm
22
Q
Diagnostico de los adenomas hipofisiarios
A
- Determinar su tamaño; micro o macroadenoma
- Estudio de funcionalidad segun si es un micro o macroadenoma
23
Q
En que consiste el estudio funcional de los microadenomas?
A
Evaluar si hay hiperfuncion de:
- Prolactina
- IGF-1
- Pruebas de hipercortisolismo –> cortisol urinario en 24 hrs, cortisol salival nocturno, medición de ACTH
**No se mide funcionalidad del eje tiroides o gonadotropo porque es muy poco probable q estén afectados
24
Q
En que consiste el estudio funcional de los macroadenomas?
A
Buscar hiperfuncion mediante:
- Prolactina
- IGF-1
Buscar hipofuncion mediante:
- LH y testosterona en hombres
- FSH y estrógenos en mujeres
- TSH y T4 libre
- Cortisol basal y post ACTH
- Test de hipercortisolismo, SOLO si el px tiene clinica de Cushing
25
Generalidades de los adenomas no funcionantes
- Son el 35% de los adenomas hipofisiarios
- El 70 a 90% son de origen gonadotropo, es decir, son SILENTES (no producen hormonas)
- Suelen ser detectados como macroprolactinomas --> como tienen poca funcionalidad, se detectan de manera incidental o porque están generando efecto de masa
26
Clinica de los adenomas no funcionantes
- Sintomas neurológicos --> alteraciones visuales y cefaleas **Esto es lo MAS COMUN
- Hipopituitarismo --> en mujeres genera oligomenorrea o amenorrea, y en hombres genera disminución del libido y disfunción erectil
- Hiperprolactinemia por desconexión, en casos donde se comprime el tallo, lo que se hace q se pierda la inhibición sobre la secreción de prolactina
- Baja incidencia de afectación de las células del eje tirotropo y corticotropo
- Compromiso incongruente de los ejes + diabetes insípida plantea dx alternativos --> esto significa que no se está respetando el orden habitual en el cual se alteran las cls hipofisiarias --> esto sugiere q el tumor no es de origen hipofisiario, sino supraselar
27
Cuales son los 3 pasos del TTO de los adenomas no funcionantes?
1. Terapia de reemplazo hormonal en caso de deficiencia
2. Terapia farmacologica
3. Cirugia transesfenoidal
28
En que consiste la terapia de reemplazo hormonal en los adenomas no funcionantes?
- Hidrocortisona 10 a 12 mg en 2 dosis
- LT4 1,2 a 1,8 mcg/kg
- Esteroides sexuales
**Estas cosas se dan en la medida en que hayan deficiencias, no siempre.
29
En que consiste la terapia farmacologica en los adenomas no funcionantes?
- Agonistas dopaminergicos y análogos de STT (respuesta limitada)
- Antagonistas de GnRH pueden inhibir secreción de FSH
**OJO --> generalmente estos adenomas tienen MALA respuesta a los fcos
30
Cuando está indicada la cirugia transesfenoidal en los adenomas no funcionantes?
- Compromiso neuro- oftalmologico
- Macroadenoma que contacta con quiasma optico
- Apoplejia hipofisiaria
31
Cuando se genera acromegalia?
Se da cuando hay hipersecrecion de hormona del crecimiento (GH), la cual produce aumento del IGF-1 responsable del crecimiento longitudinal en niños
32
Que factores estimulan y disminuyen la secreción de GHRH?
Estimulan su secreción:
- pubertad
- esteroides sexuales
- hx tiroideas
- sueño profundo
- grelina
- bajos ácidos grasos libres
- hipoglicemia
- alfa adrenergicos
- ejercicio
Disminuyen su secreción:
- obesidad
- altos ácidos grasos libres
- hiperglicemia
- b adrenergicos
- feedback de IGF1 y GH
33
Como se confirma hipersecrecion de GH?
Test de supresion de GH + PTGO
*Si hay un adenoma productor de GH, no habrá supresión y por ende se confirma el dx
34
Cuales son las funciones de la GH?
- A traves del IGF 1 aumenta el crecimiento longitudinal
- Aumenta la lipolisis
- Aumenta la masa muscular en musc esqueletico
- Aumenta la síntesis de proteinas
- Aumenta la gluconeogenesis
35
Como se relaciona la producción de GH con la comida?
- Cuando una persona come --> hay disminución de GH
- Cuando hay ayuno --> aumenta la secreción de GH
36
Epidemiología de la acromegalia
- Baja incidencia
- Edad promedio de dx: 40 a 45 años
- Disminuye la expectativa y calidad de vida
- Aumenta al doble la mortalidad porque duplica el riesgo CV
37
Cual es la ppal causa de la acromegalia?
Macroadenoma productor de GH
**Un 5% de estos se presentan como sd familiares
38
Cual es la clinica del paciente con acromegalia?
- Aumento del hueso frontal
- Aumento de cartílagos de la nariz, orejas y prognatismo
- Macroglosia
- Aumento de huesos cortos de los pies y manos
39
Efectos locales de la acromegalia
- Agrandamiento pituitario
- Defectos del campo visual
- Parálisis del nervio craneal
- Cefalea
40
Efectos somáticos de la acromegalia
- Engrosamiento de tejido blanco en manos y pies
- Prognatismo (extension o protrusion de la mandibula)
- Artritis y artralgias
- Sd del túnel carpían
- Hiperhidrosis
- Presencia de acrocordones
- HVI, HTA, ICC, cardiomiopatia --> aumenta la mortalidad
- Apnea del sueño
- Visceromegalias de la tiroides, hígado, riñon, bazo, próstata
41
Efectos endocrino - metabólicos de la acromegalia
- Hipogonadismo
- Hiperparatiroidismo, TU pancreaticos
- Intolerancia a glucosa, DM, hiperTG
- Incremento de vit D
- Incremento de la aldosterona
42
Cuales son las indicaciones para hacer pruebas diagnosticas de acromegalia?
- Paciente con clínica típica
- Presencia de adenoma pituitario, visto de manera incidental
- Asociacion de apnea del sueño, DM no controlada, sd del túnel carpían, polipos en colon, falla cardiaca con HTA
- Prognatismo + apnea del sueño o ronquidos de inicio reciente en sujetos no obesos
43
Que prueba se hace para diagnosticar acromegalia?
Niveles de IGF-1, y en algunos casos niveles de GH post PTGO
44
Diagnostico de acromegalia
1. Pacientes con clinica + nivel de IGF1 elevado más de 2 a 3 veces por sobre el valor normal
2. Clinica no tan clara de acromegalia + IGF1 ligeramente elevado + niveles de GH mayor o igual a 0,4 post PTGO con 75 gr de glucosa
45
Que situaciones pueden generar falsos positivos y negativos en IGF-1?
Falsos negativos (IGF1 baja):
- Anorexia o malnutrición
- DM descompensada
- Insuf hepatica
- Uso de estrógenos orales
Falsos positivos (IGF1 alta):
- Embarazo
- Pubertad
- Hipertiroidismo
46
Que situaciones pueden generar falsos positivos para GH en la PTGO?
- Insuf renal
- DM descompensada
- Insuf hepatica
- Anorexia y desnutricion
- Uso de estrógenos orales
- Hipertiroidismo
47
Ya hecho el dx de acromegalia, que examenes hay que hacer y por que?
Hay que hacer estudios complementarios para buscar complicaciones e identificar el sitio de la tumoracion. Hay que hacer:
1. RM de silla turca con gadolinio --> en mas del 95% de los casos habra un macroadenoma productor de GH
2. TAC de tórax, abd, y pelvis en caso de no encontrar adenoma en la RM; buscar tumoracion extra pituitaria
3. Niveles de prolactina --> porque en el 25% de los casos pueden haber cls mamototropas q están produciendo GH y prolactina
4. Estudiar el resto del eje hipofisiario
5. Evaluación neuro oftalmologica
48
Que examenes pedir en un px con acromegalia para estudiar posibles comorbilidades?
- Polisomnografia
- Control de PA
- PTGO
- Perfil lipidico
- ECG
- Ecocardiograma
- Colonoscopia
- Eco de tiroides
49
Cuales son los objetivos del TTO de la acromegalia?
- Control tumoral
- Detener cambios fenotípicps
- Controlar las comorbilidades
- Control bioquímico
50
Cuales son las 3 opciones de TTO en la acromegalia?
1. Cirugía --> TTO de primera linea
2. TTO farmacologico
3. Radioterapia
51
Características de la cirugia como TTO de la acromegalia
- 1era linea de TTO
- Se hace una resección transesfenoidal
- Hay mejoria rapida --> 48 hrs
- Mejora la respuesta a fcos, ya que cuanto menos tumor haya, mejor respuesta
52
Al cuanto tiempo hay que controlar exito de la cirugia para acromegalia? como se hace? cuando se dice que hay remisión?
A los 3 MESES, medir: IGF1, GH-PTGO, RM selar, perfil hipofisiario.
Se logra remisión cuando:
- IGF1 normal + GH - PTGO es menor a 1 ng/ml
Cuando se logra remisión --> realizar seguimiento anual bioquímico e imagenologico
53
Que hacer cuando después de la 1era cirugia para acromegalia la enfermedad persiste?
1. Evaluar una segunda cirugia **Es lo ideal, pero no es tan fácil
2. Realizar TTO medico (fcos)
3. Radioterapia
54
En que consiste el TTO farmacologico de la acromegalia?
1. Analogos de somatostatina --> Octreotide y Lanreotide
- Inhiben secreción y proliferación celular
- Logran control BQ en 20 a 50% casos post cirugia
- Tmbn pueden ser usados pre cirugia para aumentar el exito de esta
- Tienen respuesta heterogénea, es decir, depende de la cantidad de receptores de somatostatina q tenga el tumor
2. Agonistas dopaminérgicos --> cabergolina:
- Inhibe secreción y proliferación celular
- Control BQ en 15 a 20% de casos
- Respuesta es independiente a la presencia de hiperprolactinemia
3. Antagonistas del receptor de GH --> Pegvisomat:
- Antagonista competitivo q bloquea el receptor de GH a nivel hepático
- Disminuye los niveles de IGF1
- Se logra control de enf en 65% de los casos
55
Cuando se usa la radioterapia en el TTO de acromegalia?
- Es la terapia de ultima linea
- Se usa cuando hay enfermedad que persiste pese añ uso de cirugia y tto medico
- La tasa de respuesta es progresiva
- Tiene hartas complicaciones --> daño visual, hipooituitarismo, riesgo de ACV, demencia
56
Seguimiento de los px con acromegalia en remisión post cirugía
Control anual con IGF1, GH post PTGO, RM y ejes hipofisiarios
57
Seguimiento de los px con acromegalia en TTO farmacologico
Control cada 3 meses con IGF1 y GH basal hasta alcanzar el control, y luego cada 6 meses
58
Seguimiento de los px con acromegalia post radioterapia
Control anual con IGF1 y perfil hipofisiario
59
Características del prolactinoma
- Tumor hipofisiario mas frecuente
- En mujeres predominan los microprolactinomas y en hombres y adolescentes predominan los macroprolactinomas
60
Cual es el factor inhibitorio y estimulante de la prolactina? cual es la funcion de la prolactina?
Inhibitorio --> dopamina
Estimulante --> TRH
Funcion de la prolactina --> diferenciación de alveolos mamarios y estimulación de la síntesis de componentes de la leche materna
61
Etiologias de la hiperprolactinemia
- TU hipofisiario
- ERC, cirrosis o crisis epileptic
- Fcos, como los neurolepticos y antieméticos
- Condiciones fisiológicas --> embarazo, lactancia, sueño y estrés
62
Como se relaciona la concentración de prolactina con la posible etiologia?
- Mayor a 250 ng/ml --> macroadenoma hipofisiario
- Menor a 200 ng/ml --> microprolactinoma
- Mayor a 500 ng/ml --> embarazo
- Menor a 150 ng/ml --> drogas
63
Manifestaciones clinicas de la hiperprolactinemia
1. Hipogonadismo x hipersecrecion de prolactina:
- Mujeres --> oligomenorrea, galactorrea, infertilidad, disminución del deseo sexual y osteoporosis
- Hombres --> disfunción erectil, disminución del deseo sexual, disminución de caracteres sexuales secundarios, infertilidad, ginecomastia, disminución de masa muscular, galactorrea
2. Por efecto de masa --> cefalea, alteraciones visuales, hipopituirarismo, paralisis de pares craneales por compresión del seno cavernoso
64
En que pacientes está indicado medir prolactina?
- Galactorrea
- Clinica de hipogonadismo
- Estudio de un adenoma hipofisiario
- Osteoporosis en menores de 35 años
65
Como se debe medir la prolactina?
En ayuna y después de 30 min de reposo
66
Que examenes de deben pedir junto a la prolactina?
- BHCG, para ver posible embarazo
- TSH y T4 libre --> hipotiroidismo puede incrementar TRH, q estimula a la prolactina
- IGF1
- Creatinina
67
Algoritmo diagnostico del prolactinoma
1. Medir prolactina
2. Si se confirma la hiperprolactinemia, descartar uso de fcos que eleven la prolactina, ERC y embarazo.
3. RM
4. Si hay macroadenoma hipofisiario, pedir perfil hipofisiario para buscar hipofuncion
68
Objetivos del TTO del prolactinoma
- Normalizar valores de prolactina
- Restablecer el eugonadismo
- Preservar la funcion hipofisiaria
- Reducir el tamaño tumoral
- Disminuir el efecto de masa
69
Los macro y microprolactinomas siempre se tratan?
- Los macroprolactinomas si, SIEMPRE SE TRATAN
- Los microprolactinomas solo se tratan cuando hay hipogonadismo, subfertilidad o galactorrea sintomatica
70
Cuales son los 3 TTOS para el prolactinoma (en orden)?
1. TTO farmacologico --> primera linea
2. Cirugia
3. Radioterapia --> ultima linea
71
En que se basa el TTO farmacologico del prolactinoma?
Agonistas dopaminergicos --> permiten el control hormonal y disminuyen el volumen tumoral hasta en el 80% de los casos.
72
Cuales son los ppales agonistas dopaminergicos? como funcionan en el tto de los prolactinomas?
Cabergolina y bromocriptina:
- Activan los receptores de dopamina D2, lo que lleva a una disminución de la producción de prolactina (porque dopamina es inhibitorio de prolactina)
- Ademas, favorecen la disminución del tamaño tumoral
73
Cuanto es la duración del TTO farmacologico en los micro y macroprolactinomas?
En macroprolactinomas --> el TTO es prolongado. Se mantiene hasta que se logre una disminución importante del tamaño tumoral y normalización de la prolactina
En microprolactinomas --> TTO minimo por 2 años. Se puede suspender cuando el px tenga normoprolactinemia por al menos 1 año, y ausencia de adenoma en la RM
74
Características de la cirugia como TTO de los prolactinomas
- 2da linea
- Logran la normalización de la prolactina en el 40% de los macroprolactinomas y en el 70 a 90% de los microprolactinomas
- Tasas de recurrencia mayores al 20%
75
Indicaciones para realizar cirugia como TTO del prolactinoma
- Aumento del tamaño del tumor pese a TMO
- Apoplejia pituitaria
- Intolerancia al TTO con agonistas de dopamina
- Macroadonoma resistente a los agonistas de dop
- Compresion persistente del quiasma pese a TMO
- Prolactinoma quistico que no responde a TMO
- Pérdida de liquido cefalorraquideo
- Macroadenoma en px con condición psiquiátrica que contraindique uso de agonistas de dopamina
76
Características de la radioterapia como TTO de los prolactinomas
- Generalmente los prolactinomas tienen MALA respuesta a radioterapia
- Indicada solo en macroadenomas resistentes a agonistas dopaminergicos y que no pueden ser controlados por cirugia.
- Tiene como EA hipopituitarismo
77
Cual es el adenoma menos frecuente?
Tirotropinoma
78
Cuales son las patologias de la neurohipofisis?
1. SIADH
2. Diabetes insipida
79
Características de la AVP
- Sintetizada por las neuronas de los núcleos paraventricular y supraoptico del hipotálamo anterior, y secretada en hipófisis posterior ante estímulos de presion (disminución de volemia en un 20%) y de osmolaridad (ppal mecanismo)
- Se une a su receptor B2 en cls del tubulo distal y colector para favorecer la translocacion de las AQP2 y así favorecer la reabsorción de agua libre --> así controla la diuresis
80
Que es el SIADH?
- Sd de secreción inadecuada de hormona antidiuretica
- Es un dx de exclusión
81
Etiologias del SIADH
- SNC --> tumors, infecciones o trauma
- Fármacos (carbamazepina por ej)
- Alteraciones genéticas
82
Cual es la ppal clinica del SIADH?
Hiponatremia hipotónica aguda
83
Sintomas del SIADH
Velocidad de instalación lenta:
- Nauseas sin vomitos
- Confusion
- Cefalea
- Calambres
- Debilidad muscular
Velocidad de instalación rapida:
- Vomitos
- Somnolencia anormal
- Convulsiones
- Coma
- Depresion respiratoria
84
Con que se hace el diagnostico de SIADH?
Hiponatremia con normovolemia clínica + laboratorio con:
- Hiponatremia
- Disminucion de la osmolaridad plasmatica
- Osmolaridad urinaria elevada
- Sodio urinario mayor a 40
**Se debe descartar q el px tome diuréticos, tenga insuf adrenal, insuf renal o hipotiroidismo
85
TTO del SIADH
- Restriccion de agua libre (800 cc al día)
- Solucion salina hipertónica --> OJO: la velocidad de corrección debe ser MAX 12 mEq/L/día
- Diuréticos de asa en casos severos
- Antagonistas selectivos de vasopresina (vaptanes) en casos severos
86
Que es la diabetes insipida? cuales son sus características?
- Déficit en la secreción de ADH
- Sd clinico carcterizado por poliuria hipotonica
- La orina es inodora, incolora e insípida
- La diuresis SI O SI debe ser mayor a 3 litros por dia
- La mayoría de los px tienen nicturia
- Mecanismo de la sed esta preservado
87
Cuales son los tipos de diabetes insípida?
1. Diabetes insípida central (DIC)
2. Diabetes insípida nefrogénica (DIN)
3. Diabetes insípida dipsogénica (DID)
88
Etiologias de la DIC
Causas congénitas o adquiridas (+ frecuente)
Causas adquiridas:
- Cirugia hipofisiaria
- Tumores supraselares
- TEC
- Infecciones
- Etc
89
Etiologias de la DIN
Congenitas:
- Alteraciones recesivas
Adquiridas:
- ERC
- Enf metabolicas --> alteraciones del Ca++
- FCOS --> litio
- Diuresis osmotica x manitol o glucosa
- Amiloidosis
90
Etiologias de la DID
Asociada a trastornos psiquiátricos:
- Ingesta de agua compulsiva --> se reconoce porque pacientes no tendrán nicturia
- Enfermedades esquizoafectivas
91
Clinica de la diabetes insípida
- Poliuria
- Polidipsia
- Nicturia
- Deshidratacion
- Hipernatremia progresiva
92
Que implica que la clinica de la diabetes insípida sea de inicio brusco o progresivo?
Inicio brusco --> sugiere DIC
Inicio progresivo -- sugiere DIN o DID
93
Diagnostico de la diabetes insípida
1. Confirmar la poliuria mediante recoleccion de orina en 24 hrs --> diuresis mayor a 3 L confirma
2. Análisis de lab --> osmolaridad plasmatica, glicemia, ELP + Ca, osmolaridad urinaria
3. Test de privación de agua
4. RM de silla turca, ya que la DIC es la mas frecuente
94
TTO de la diabetes insípida
- DIC --> reposición de análogos de ADH --> desmopresina
- DIN --> manejar la causa de base
- DID --> reducir volumen hídrico ingerido
