Síndrome de Cushing Flashcards
(26 cards)
Que es el sd de Cushing?
Incluye a todas las manifestaciones clínicas inducidas por la exposición cronica a un exceso de GC, siendo lo más frecuente un Sd de Cushing exógeno por uso de GC crónico, mediante cualquier via de administración
En que 2 grandes grupos de dividen las etiologias del Sd de Cushing?
- ACTH dependientes –> lo mas frecuente
- ACTH independientes
Etiologias del Sd de Cushing ACTH dependientes
- Enfermedad de Cushing por:
- Adenoma pituitario de origen monoclonal (85 a 90%) –> la cl hipofisiaria solo produce ACTH. Generalmente son microadenomas (menores a 1 cm)
- Incremento en la secreción de ACTH
- Resistencia relativa a inducción de feedback neg con GC
- Tumores no pituitarios (ectópicos) secretores de ACTH. Este es un cuadro de progresión muy rápida y concentraciones de cortisol y ACTH MUY altas
- Lo más frecuente es que los tumores sean en el tórax, ppalmente pulmones
Etiologías del Sd de Cushing ACTH independientes
- Adenoma adrenal
- Son los más frecuentes
- En su mayoría son adenomas unilaterales - Carcinoma adrenal
- Secreta tmbn otros esteroides, como andrógenos, por lo que los px tmbn tienen clinica de hiperandrogenismo
- Se da x mutaciones del p53 - Hiperplasia macronodular ACTH independiente
- Nódulos mayor a 1 cm de diámetro, no pigmentados
- Se desarrolla la hiperplasia durante años
- Expresion aberrante de diversos receptores de factores de crecimiento a nivel adrenal
- Relacionado con sd de Cushing subclinico - Hiperplasia adrenal hiperpigmentada primaria o micronodular
- Nódulos menores a 1cm y pigmentados
- Mutaciones en la subunidad de la PKA
- Mas comun en niñez y adultez temprana
Otras etiologias del Sd de Cushing
- Depresion
- Alcoholismo
- Obesidad
- Diabetes
- Embarazo
- Malnutricion y trastornos alimentarios
- Exceso de CBG
Fisiopatologia del Sd de Cushing a nivel de sindrome metabolico
- Tejido adiposo –> aumentan los preadipocitos, que liberan interlequinas y por ende hay inflamación. Tmbn se favorece la lipolisis y disminuye la lipogénesis
- Cerebro –> aumenta el apetito
- Muscular –> disminuye la translocacion de GLUT4 y aumenta la oxidación de lípidos
- Hepático –> aumenta la gluconeogenesis, aumenta la síntesis de ácidos grasos y aumentan los TG
- Pancreas –> disminuye la secreción de insulina
Fisiopatologia del Sd de Cushing a nivel CV
Por sinergia de catecolaminas y sistema adrenergico se genera:
- Aumento de la PA
- Remodelacion cardiaca
- Hipokalemia
- Aumento de factores procoagulantes
Por aterosclerosis se genera:
- DLP
- Inflamacion
- RI
- Hiperglicemia
- DM
- Obesidad visceral
Fisiopatologia del Sd de Cushing a nivel óseo
Osteoporosis y pérdida de fuerza
Fisiopatologia del Sd de Cushing a nivel inmunológico
- Inhibicion de cls dendriticas
- Disminuye la maduración de macrofagos
- Linfopenia
Fisiopatologia del Sd de Cushing a nivel del eje HH gonadal
Hay hipogonadismo, que se manifiesta como:
- Hirsutismo
- Acne
- Androgenismos
- Mujeres –> amenorrea, SOP
- Hombres –> disfunción erectil y oligospermia
Cuales son las ppales causas del aumento de la mortalidad en el Sd de Cushing?
Causas CV e infecciosas
Cual es el fenotipo clasico de un paciente con Sd de Cushing?
- Desordenes neuropsiquiatricos
- Aterosclerosis arterial y enfermedad vascular
- Esteatosis hepática
- Osteoporosis
- Miopatías
- Enf celiacas
- Obesidad visceral
- Atrofia de musculatura proximal
- Joroba de Cushing
- Infecciones
Sintomas del Sd de Cushing frecuentes pero poco específicos
- ganancia de peso
- fascia pletorica
- oligo o amenorrea
- depresión
- HTA
- hirsutismo
- trastornos del sueño
- dislipidemia
- disminución del libido
- deterioro cognitivo
- deficiencia de Vit D
Sintomas del Sd de Cushing frecuentes y específicos
- Debilidad o atrofia muscular, ppalmente proximal
- Cara de luna llena
- Osteopenia u osteoporosis y fracturas en mujeres premenopausicas
Sintomas del Sd de Cushing poco frecuentes y poco específicos
- urolitiasis
- diabetes
- aterosclerosis
- acne
- pérdida del cabello
Sintomas del Sd de Cushing poco frecuentes pero específicos
- joroba dorsocervical
- estrias moradas
- equimosis ante un trauma leve
- piel delgada
Que anormalidades en el laboratorio hay en los px con Sd de Cushing?
- Incremento de leucocitos con disminución de linfocitos, eosinofilos, monocitos y basofilos
- Elevacion de la glicemia e insulina
- Hipokalemia
- Hipercortisolismo
- Elevacion de enzimas hepáticas
- Hipercalciuria
En quienes se debe sospechar Sd de Cushing?
En px con sintomatologia específica del cuadro:
- Cara de luna llena
- Atrofia o debilidad muscular proximal
- Presencia de estrias mayores a 1 cm
- Equimosis ante pequeños traumatismos
Algoritmo diagnostico del Sd de Cushing ante sospecha clinica
Primer paso –> descartar Sd de Cushing exógeno por terapia con GC
Segundo paso –> si se descarta Cushing exógeno, hacer pruebas para demostrar un hipercortisolismo
Tercer paso –> si se confirma el hipercortisolismo, hacer pruebas para evaluar si el Cushing endógeno es ACTH dependiente o independiente
Que pruebas se pueden hacer para demostrar un hipercortisolismo?
- Test de Nugent –> consta en darle al px 1 mg de dexametasona oral a las 11 pm, y luego la mañana siguiente, entre 8 y 9 am, medir cortisol en sangre. En una persona sana, el mg de dexametasona debiese suprimir el eje y por ende el cortisol am debiese ser menor a 1,8 mg/dl. Se confirma hipercortisolismo si el cortisol AM es mayor a 1,8 mg/dl
- Prueba de cortisol libre urinario –> se miden los niveles de cortisol en una colección de orina de 24 horas. Los px con Sd de Cushing tendrán elevado el cortisol 2 a 3 veces por sobre el limite normal.
**OJO; esta prueba se debe hacer 2 veces para confirmar el dx - Prueba de cortisol salival nocturno –> se recolecta saliva a las 11 pm por 2 noches seguidas y se mide el cortisol en estas muestras. Un px con Sd de Cushing tendrán elevado el cortisol por sobre el valor normal.
**OJO; esta prueba se debe hacer 2 veces para confirmar el dx
Que prueba se hace para diferenciar un Sd de Cushing ACTH dependiente vs independiente y como se interpreta?
Se mide ACTH en plasma AM
- ACTH mayor a 20 –> Cushing ACTH dependiente; probablemente enf de Cushing. –> seguir estudio con RMN de glándula pituitaria
- ACTH menor a 10 –> Cushing ACTH independiente; probablemente carcinoma adrenal o adenoma adrenal. –> seguir estudio con TAC o RMN de glándulas adrenales
**Si hay hipercortisolismo + hiperandrogenismo y progresa rapidamente, se debe pensar en carcinoma adrenal.
**Si hay sintomas menos acentuados y progresión mas lenta, pensar en un adenoma adrenal
Como se interpretan los resultados de la RMN de glándula pituitaria?
- Adenoma no visible o menor a 6mm –> seguir estudio con IPSS: test de estimulación de seno petroso inferior con CRH para diferenciar tumor ectopico o tumor hipofisiario.
- Si gradiente central - periferico es menor a 2 –> el px tiene tumor de ACTH ectopico –> seguir estudio con TAC de cuello - tórax - abdomen, y si no se logra visualizar, hacer PET-CT con gadolinio.
- Si el gradiente central - periferico es mayor a 2 –> px tiene enfermedad de Cushing
- Adenoma entre 6 - 10 mm –> px tiene enfermedad de Cushing
TTO del Sd de Cushing o enf de Cushing
En ambas afecciones el TTO de primer linea es la CIRUGIA transesfenoidal para quitar la tumoracion productora de cortisol
Cuales son las metas de la cirugia?
- Eliminar la causa primaria
- Alcanzar la remisión
- Eliminar signos, sintomas y comorbilidades
- Mejorar calidad de vida
