TRATAMENTO DIABETES MELLITUS Flashcards
(188 cards)
1
Q
TTO da DM envolve não somente o controle da glicemia, mas também dos fatores de risco associados que são
A
-HTA
-Dislipidemia
-Obessidade
-Estado inflamatorio e protrombotico
-Tabagismo
…
2
Q
Metas da hemoglobina glicada para evitar hipoglicemia e sequelas neurologicas
A
Idoso fragil: 7,5-8%
Adulto higido: 6-6,5%
Escolar: <8%
Pre-escolar: 7,5-8,5%
Puberes < 7,5%
3
Q
DM 2
#Meta terapeutica Glicemia em jejum e glicemia pre-prandial
A
<100mg/dl
4
Q
DM 2
Niveis toleraveis de Glicemia em jejum e glicemia pre-prandial.
A
<130mg/dl
5
Q
DM 2
Meta terapeutica da glicemia pos-prandial
A
<160 mg/dl
6
Q
DM 2
Nivel toleravel da glicemia pos-prandial
A
<180 mg/dl
7
Q
DM 2
Meta teurapeutica da hemoglobina glicada nos adultos
A
~7%
8
Q
DM 2
Nivel toleravel da hemoglobina glicada em idosos
A
~7,5-8,5%
9
Q
pacientes diabeticas ou que desejam engravidar, devem manter a hemoglobina glicada em
A
<6%
10
Q
O TTO de DM tipo 2 sempre deve incluir as seguintes estratégias
A
-Mudança de estilo de vida.
-Perda de peso
-Uso de medicamentos: hipoglicemiantes orais ou insulina
-Controle de fatores de risco para lesão de órgão-alvo
(HTA, dislipidemia, tabagismo….)
11
Q
Mudança no estilo de vida no TTO da DM tipo 2
A
Educação alimentar
- Restrição calorica
- carboidratos complexos.
- Adoçantes
- alimentos diet ou light.
- evitar alcool.
- contar os carboidratos (>DM1)
12
Q
Restrição calórica recomendada no TTO de DM tipo 2
A
- redução de 500 a 1000 calorias diárias, porém ingesta mínima de ~800-1200 calorias/dia para evitar hipoglicemia.
- comer de 4 em 4 hrs.
- a meta é reduzir 0,5 a 1kg por semana.
13
Q
TTO da obesidade na DM tipo 2
A
Plano alimentar hipocalorico
- Orlistate
- Liraglutide
14
Q
Medicamento antiobesidade que aumenta risco cardiovascular e é contraindicado na DM2
A
Sibutramina
15
Q
medicamentos antiobesidade indicados no DM2
A
- Orlistate
- Liraglutide
16
Q
Quando indicar cirurgia bariátrica
A
IMC entre 30-35 em pacientes entre 30-70 anos com TTO de DM há >10 anos e mal controle glicêmico a >2 anos.
#IMC >_40 #IMC >_35 + comorbidades como Diabetes.
ambos casos somente se há falha na perda de peso após 2 anos.
17
Q
meta de perda de peso no TTO da DM2 e seus efeitos
A
Perda de 5 a 10% do peso.
- Reduz A1c em 1-2%
- Reduz glicemia em jejum em 40-50mg/dl
18
Q
Técnicas mais utilizadas em cirurgia bariatrica
A
- Gastrectomia vertical (sleeve).
- Derivação gastrojejunal (bypass gastrico)
19
Q
Historia natural da DM2
A
Piora gradual da glicemia ao longo do tempo, devido a perda progressiva de secreção de insulina pelas células beta.
A tendência é aumentar a dose e a quantidade de medicamentos com os anos.
20
Q
Farmacos que reduzem a a gliconeogenese hepatica
A
#Biguanidas -Metformina
21
Q
Farmacos secretagogos de insulina
A
Sulfoniureias e glinidas (metilglinidas)
22
Q
Mecanismo de ação dos Farmacos secretagogos de insulina
A
Aumentam a secreção de insulina pelas células beta
23
Q
Fármacos sensibilizadores de insulina
A
#Biguanidas -metformina
#Tiazolidiinedionas -Pioglitazona
24
Q
Mecanismo de ação dos Fármacos sensibilizadores de insulina
A
Aumentam a ação biológica da insulina nos tecidos
sensibilizam
25
Farmacos inibidores da alfaglicosidase
Acarbose
26
Mecanismo de ação dos Farmacos inibidores da alfaglicosidase
Retardam a digestão e a absorção de carboidratos no intestino delgado
27
Farmacos incretinomiméticos
```
#inibidores da dipepdil peptidase IV
(gliptina)
```
#Agonistas de GLP-1
28
Mecanismo de ação dos Farmacos incretinomiméticos
Aumentam a secreção de insulina e reduzem a secreção de glucagonno periodo pos-prandial.
(efeito incretina)
29
Farmacos inibidores de SGLT2
Glifozinas
30
Mecanismo de ação dos Farmacos inibidores de SGLT2
Bloqueiam a reabsorção de glicose nos túbulos proximais renais.
31
Tipos de insulinas exogenas
#Insulina humana
- NPH
- Regular
#Analogos de insulina
- Glargina
- Detemir
- Degludeca
- Lispro
- Asparte
- Glulisina
...
32
Primeira droga a ser utilizada junto com MEV no TTO de DM2
Metformina
33
Farmaco que inibe a gliconeogenese hepatica e aumenta a sensibilidade periferica a insulina
Metformina
34
Todos Efeitos da Metformina
- inibe a gliconeogenese hepatica
- Aumenta a sensibilidade a insulina
- Reduz 2-3kg/6 meses
- Reduz triglicerídeos
- Reduz inibidor-1 do ativador do plasminogenio (pro-trombótica).
- Estimula a fibrinolise
- Diminui a progressão da glicemia em pre-diabeticos.
- reduz esteatose hepatica não alcoolica
- reduz risco de CA associado a diabetes
35
categorias das drogas antidiabéticas de acordo com o mecanismo de ação
- Redutor de gliconeogenese
- Secretagogos de insulina
- Sensibilizantes da insulina
- Inibidores da alfa-glicosidase
- Inibidores de SGLT2
- Insulina
36
Principais ações da metformina
- Age diminuindo a resistencia a insulina principalmente no figado.
- Reduz a gliconeogenese e glicogenolise.
- Aumenta a oxidação de acidos graxos
37
A metormina causa hipoglicemia?
NÃO!!!
| somente a metformina isolada não causa hipoglicemia, isso pq ela não aumenta a secreção de insulina
38
deve ter cautela no uso de metformina nos seguintes pacientes
- Disfunção renal, hepatica, pulmonar e cardiaca.
- pre e pos operatorio
- pacientes submetidos a exame de imagem com contraste.
39
Posologia da metformina nos comprimidos de liberação simples.
#comprimidos de liberação simples.
- Disponiveis em 500, 850 e 1000mg.
- 1 a 3 vezes/dia
- Dose efetiva: 1500 a 1700mg/d
- Dose max: 2550mg/dia dividido nas 3 tomadas.
- Deve iniciar com meio a 1 comprimido no almoço, e depois de 1-2 semanas acrescentar 1 comprimido no jantar e se for necessário acrescentar tb 1 cp no café.
40
Posologia da metformina de liberação prolongada
- CP disponível em 500mg, 750mg e 1g.
- Dose única após o jantar.
- iniciar toma com 1 ou 2 cp e podendo aumentar até 3 a 4 cp se necessario.
- Dose max de 2g/d
```
#Também existe metformina associada a outras drogas como:
-glimepirida
-sitagliptina
-linagliptina
...
```
41
Eficácia esperada da metformina
- Reduz glicemia em jejum em 60-70mg/dl
- Reduz HbA1c em 1,5 a 2%.
- eficácia máxima em doses ~2g/dia
42
Efeitos colaterais da metormina
#gastrointestinais(+comum)
- Nausea
- Vomito
- colica
- diarreia
- gosto metalico
- flatulencia
#Acidose lactica (rara e mortal)
#deficiencia de B12
43
Conduta para minimizar os sintomas gastrointestinais no uso de metformina
- iniciar em dose baixa e aumentar progressivamente a dose em intervalos de 2 semanas.
- Optar por metformina de liberação prolongada.
44
vantagem do uso da metformina em idosos ou glicemia apenas levemente aumentada
por diminuir o risco de hipoglicemia em comparação com as sulfonilureas por exemplo.
45
Contraindicações da metformina
```
# Qualquer condição que aumente o acumulo de lactato e cause acidose láctica.
-Insuficiencia renal com TFG <30ml/min
```
- Insuficiencia respiratoria
- IC descompensada
- Insuficiencia hepatica
- SEPSE
- Infecções
- cirurgias de grande porte.
#Gravidez e lactação
#suspender 48hrs antes de procedimento que tem aplicação de contraste nefrotoxico intravenoso.
46
Sulfonilureia: caracteristicas
- Secretagogo de insulina de Ação longa.
- Potente: diminui 1,5 a 2% da HBA1c e 60-70mg/dl em jejum.
- Baixo custo
- risco de hipoglicemia e ganho de peso
- Brasil: glibenclamida e clorpropamida
47
Glinida (metilglinidas): caracteristica
Secretagogo de insulina de ação curta.
- uso para controle de glicemia pós-prandial.
- custo mais elevado em comparação com a sulfonilureia.
- Brasil: Nateglinida e repaglinida.
48
Posologia sulfonilureia
- Uso 1 a 2x/dia
| - 30 min antes do café e do jantar.
49
Posologia glinidas
- Uso 1 a 3x/dia
| - 15min antes das refeições.
50
Tanto a sulfonilureia quanto as glinidas, o TTO inicial deve começar em
Doses pequenas e aumentar progressivamente até obter controle glicêmico adequado ou até a dose máx. recomendada.
51
```
#sulfonilureias
Posologia da glibenclamida e clorpropamida
```
#Clorpropamida
- CP de 250mg
- Tomar 1 vez/d
- dose 125 a 750mg/d
#Glibenclamida
- CP de 5mg
- Tomar 1 a 2x/d
- dose 2,5 a 20mg/d
52
```
#Glinidas(metiglinidas)
Posologia da repaglinida e nateglinida
```
#Repaglinida
- CP 0,5, 1 e 2mg
- Tomar 1 a 3x/d
- dose 0,5 a 16mg/d
#Nateglinida
- CP de 120mg
- Tomar 1 a 3x/d
- dose 120 a 360mg/d
53
Eficácia das sulfonilureias
- Reduz glicemia em jejum em 60-70mg/dl
| - Reduz HbA1c em 1,5 a 2%.
54
Eficácia das glinidas
-Reduz glicemia pós´prandial 50-80mg/dl
e glicemia de jejum em 20-30mg/dl
-A repaglinida Reduz HbA1c em 1,5 a 2%.
e a nateglinida reduz apenas 0,5 a 1%.
55
Os secretagogos somente são eficazes nos pacientes que ainda possuem
secreção endógena de insulina.
56
Historia natural do DM2 mesmo com uso e boa resposta inicial as drogas hipoglicemiantes.
- Ao longo dos anos ocorre elevação progressiva da glicemia devido deterioro progressivo das células betas.
- isso se chama FALENCIA SECUNDARIA
- Acomete 5 a 7% dos pacientes/ano
57
Efeitos adversos dos secretagogos
#Hipoglicemia (+comum) (>sulfonilureia que glinidas)
```
#Ganho de peso 2-4kg
(>sulfonilureia que glinidas)
```
```
#Dermatite tipo urticaria
#Sd de Stevens-Johnson.
(devido sensibilidade a sulfa da sulfonilureia.)
```
```
Menos comuns
#Hepatotoxicidade
#Ictericia colestatica
#Anemia hemolitica
#Trombocitopenia
#Agranulocitose
```
58
As sulfonilureias só devem ser recomendadas quando há
-Pouco dinheiro para comprar outros tipos de drogas mais novas, que apresentam menos risco de hipoglicemia e menor ganho de peso.
59
Contraindicações dos secretagogos
- DM1 ou outras diabetes em que existe deficiencia grave de insulina como na pancreatite cronica ou pancreatectomia.
- Gravidez
- Insuficiencia renal com TFG <30ml/min.) por alto risco de hipoglicemia. (>glibenclamida)
- Insuficiencia hepatica
- Sensibilidade a sulfa
- Cirurgia de grande porte
- Politrauma
- infecções severas
60
Objetivo do controle rigoroso da glicemia
Prevenção de complicações micro e macrovasculares.
61
Classes de fármacos que aumentam a sensibilidade a insulina nos tecidos
- Biguanidas (metformina)
| - Tiazolidinedionas (pioglitazona)
62
Droga antidiabetica usada no TTO de sd dos ovarios policisticos e sua função no TTO
#Metformina
Estimula ovulação e aumenta a fertilidade
63
Mecanismo de Ação da tiazolidinediona (pioglitazona)
- Potente Sensibilizador a insulina, principalmente no tecido musculoesquelético.
- Favorece a apoptose de adipocitos grandes e velhos da gordura visceral e estimula diferenciação de pre-adipocitos em adipocitos pequenos, mais sensiveis a insulina.
Redução da resistencia vascular periferica.
Redução da expressão de moléculas de adesão endotelial.
64
tiazolidinediona (pioglitazona) provoca hipoglicemia? pq?
NÃO!!!
| pq não aumenta a secreção de insulina e não afeta a função pancreática.
65
Posologia tiazolidinediona (pioglitazona)
#Pioglitazona
- CP 15, 30 e 45mg
- Tomar 1x/d (qualquer horário)
- dose max de 45mg/d. (sozinha)
- dose max 30mg/d (Se usada com metformina, sulfonilureia ou insulina.
66
Unica droga da classe das tiazolidinedionas do brasil
Pioglitazona
67
Efeitos benéficos do mecanismo de ação da Pioglitazona
>sensibilidade a insulina nos tecidos, principalmente no tecido musculo esqueletico.
Melhora na função endotelial
Aumenta HDL 5-10%
diminuição de:
- glicemia
- A.grassos livres
- triglicerídeos
- aterosclerose
- HTA
- Albuminuria
- AVC. IAM, morte
68
Eficacia da tiazolidinediona (pioglitazona)
-Reduz glicemia de jejum em ~50mg/dl.
-Reduz HbA1c em 0,5 a 1,4%.
e a nateglinida reduz apenas 0,5 a 1%.
69
Tempo para a redução da glicemia pela tiazolidinediona (pioglitazona)
a redução de glicemia tarda 6-8 semanas e atinge o max em 12 semanas.
70
Efeitos adversos da tiazolidinediona (pioglitazona)
- Ganho de peso
- retenção liquida
- Edema
- descompensação de IC congestiva.
- Fraturas
- Anemia por hemodiluição.
- Sinusite
- faringite
- Mialgia
- Hepatotoxidade (troglitazona)
71
Usuarios de glitazonas por > 12 meses apresentam mais risco de
fraturas
>quadril e punhos
>mulher
72
Contraindicações da tiazolidinediona (pioglitazona)
- DM1
- Gravidez
- Hepatopatia
- ICC grau III e IV
- Pos-menopausa
- Ca de bexiga
- Hematuria inesplicada
73
Ação dos inibidores da alfaglicosidase
| acarbose
retardam a digestão e absorção de carboidratos no intestino delgado
74
Farmaco representante dos inibidores da alfaglicosidase
acarbose
75
mecanismo de ação dos inibidores da alfaglicosidase (acarbose
Inibe as dissacaridases (alfaglicosidases) intestinais, retardando a absorção de açucares e então reduzindo a glicemia pós-prandial.
76
A acarbose é pouco usada devido a
baixa eficiência e muitos efeitos adversos gastrointestinais.
77
Posologia da acarbose
#Acarbose
- CP de 50 a 100mg
- iniciar em dose baixa:25mg 2-3x/d
- dose max de 300mg/d dividida.
78
Eficacia da acarbose
- Baixa potencia
- Reduz glicemia de jejum e posprandial em 20-30mg/dl.
- Reduz HbA1c em 0,5 a 0,8%.
- Não causa hipoglicemia.
- Reduz triglicerides posprandial 20%.
- Previne cardiopatia
79
Efeitos adversos da acarbose
- Não causa hipoglicemia
| - fermentação, gases, flatulência, meteorismo, cólicas, distensão abdominal e diarreia.
80
Os efeitos colaterais da acarbose são causados por
Permanência prolongada de carboidratos na luz intestinal, causando fermentação, gases, flatulência, meteorismo, cólicas, distensão abdominal e diarreia.
>transaminases
81
A acarbose associada a outras drogas pode causar hipoglicemia. nesse caso o TTO da hipoglicemia é
Monossacarideos (glicose ou frutose)
82
Conduta para reduzir os efeitos colaterais gastrointestinais da acarbose
Iniciar TTO em doses baixas e aumentar progressivamente.
83
Contraindicação da acarbose
- Doença inflamatoria intestinal
- Obstrução intestinal
- sindromes disabsortivas
- doenças hepaticas
- Insuficiencia renal creatinina>2mg/dl
- gravidez e lactação
- <12 anos
84
Ação da DDP-IV (glipitinas)
Aumenta secreção de insulina dependente de glicose e reduz a secreção de glucagon no período pós-prandial. (efeito incretina)
85
Glitazonas no paciente renal
pode usar
86
Mecanismo de ação dos inibidores de DPP-IV (gliptinas)
Inibe a ação da enzima DDP-IV cuja função é degradar o GLP-1 endogeno.
Com isso, aumenta os níveis de GLP-1 em 2-3x ajudando a melhorar os indices glicemicosno DM2.
Promove também a neogênese de células betas e inibe sua apoptose.
87
Tipos de incretinas
GLP1 (glucagon-like peptide 1)
GIP (Polipeptídio insulino-dependente de glicose)
88
As incretinas são produzidas por
células intestinais e pâncreas.
89
O GLP-1 endógeno tem uso terapêutico?
NÂO!!!
já que sua meia vida é muito curta,<5 minutos.
90
As 5 drogas disponíveis no brasil da classe dos inibidores da DPP-IV (gliptinas)
- Vildagliptina
- Sitagliptina
- Saxagliptina
- Linagliptina
- Alogliptina
91
Posologia dos inibidores da DPP-IV
Vildagliptina
#Vildagliptina
- CP 50mg
- Tomar 2x/d sozinha ou associada a metformina ou glitazona.
- Tomar 1x/d se associada a insulina ou sulfonilureia.
92
#inibidores da DPP-IV
Vildagliptina no paciente renal
Não necessita ajuste na dose na insuficiencia renal cronica leve a moderada (TFG >50ml/min) e pode ser utilizada na insuficiencia renal grave (TFG <50ml/min) e mesmo na dialise.
93
Posologia dos inibidores da DPP-IV
Sitagliptina
#Sitagliptina
- CP de 25, 50 e 100mg.
- Tomar 1x/d
- Também existe CP de 50mg + 500, 850 ou 1000mg de metformina simples
- Tomar 1x/d
-E ainda CP de 50mg + 500 ou 1000mg de metformina de longa ação.
94
A dose de sitagliptina deve ser ajustada na insuficiência
Insuficiencia renal para 50mg/d na TFG entre 30-50ml/min e 25mg/d para TFG <30ml/min.
95
Posologia dos inibidores da DPP-IV
Saxagliptina
#Saxagliptina
- CP de 2,5 ou 5mg sozinha ou associada a metformina de longa duração 500 ou 1000mg.
- Tomar 1x/d
96
A dose de 2,5mg/d é preferível para os pacientes com
disfunção renal grave TFG <50 ml/min ou em dialise.
Deve ser administrada somente após a dialise por ser dialisável.
97
Posologia dos inibidores da DPP-IV
Linagliptina
#Linagliptina
- CP de 5mg sozinha ou associada: 2,5mg + 500, 850 ou 1000mg de metformina.
- Tomar 1x/d
Pode ser usada na insuficiência renal ou hepática grave.
98
Posologia dos inibidores da DPP-IV
Alogliptina (droga mais recente da classe)
#Alogliptina
- CP de 6,25 ou 12,5 ou 25mg
- 1x/d
associada: 12,5mg + 500, 850 ou 1000mg de metformina.
- Tomar 2x/d
Pode usar na Ins.renal com dose ajusatada.
99
Eficacia dos inibidores da DPP-IV (gliptinas)
-Efeito preferencial na glicemia pos-prandial reduzindo em 50mg/dl.
- Reduz glicemia de jejum em 20mg/dl.
- Reduz HbA1c em 0,6 a 0,8%.
são consideradas de potencia baixa/moderada
100
A vildagliptina ou a saxagliptina associadas a insulina promovem
Melhoria da glicemia em jejum e de HbA1c, sem aumentar o risco de hipoglicemias graves.
101
Pq não deve usar vildagliptina 100mg dose única dia e somente fracionada em 50mg/2xd
Maior risco de hepatotoxicidade
102
Efeitos adversos
- N altera peso
- N hipoglicemia
Mais comuns
- Nauseas
- Cefaleia
- ITU
- faringite leve
- Hepatotoxicidade (sintoma mais grave)
- Pancreatite (dificil)
103
As Gliptinas são contraindicadas em
```
#Hepatopatias agudas
-Transaminases >2,5x
```
```
#DM1
#Gravidez e lactação
# <18 anos
```
104
Agonistas de GLP-1
drogas injetáveis da classe dos incretinomimeticos que melhoram a glicemia pos-prandial.
105
Modo de ação dos agonistas de GLP-1
Ligam-se aos receptores de GLP-1 endógenos e aumentam seus efeitos incretinomimeticos, provocando:
>secreção de insulina dependente de glicose,
106
Representantes do agonitas GLP-1
- Exenatida
- Liraglutida
- Lixisenatida
- Dulaglutida
- Semaglutida
107
Os agonistas de GLP-1 são usados como
Monoterapia ou adjuvantes nos pacientes com DM2 que já usam outro hipoglicemiante como metformina ou sulfonilureia mas que ainda n atingiram a meta glicêmica e peso ideal.
108
Os agonista de GLP-1 são resistentes a degradação da enzima DPP-4 e por isso n deve ser associado com
Inibidores da DDP-IV
109
Posologia dos agonistas de GLP-1
#EXENATIDA
#Exenatida
- Via subcutânea 5 a 10uG - 2x/d 30-60min antes do café e jantar.
- Iniciar com 5uG - 2x/d e após 4 semanas aumentar para 10uG/2xd.
110
Posologia dos agonistas de GLP-1
#Liraglutida
#Liraglutida
- Via subcutânea 1x/d - sempre na mesma hora.
- iniciar com 0,6mg-1xd e se necessitar, aumentar para 1,2mg/1xd após o 2° mês utilizando.
- Dose 1,8mg/1xd é a máxima dose que tem efeito na glicemia sendo que uma dose >3mg/d tem efeito adicional na perda de peso.
111
Posologia dos agonistas de GLP-1
#Lixisenatida
#Lixisenatida
- Via subcutânea 1x/d - 60min antes da refeição.
- Iniciar com 10uG - 1x/d e após 2 semanas aumentar para 20uG/1xd se for bem tolerado pelo paciente.
112
Posologia dos agonistas de GLP-1
#Dulaglutida
#Dulaglutida
- Via subcutânea 1x/semana em qualquer horário do dia independente de refeições.
- Iniciar com 0,75mg-1x/semana podendo aumentar para 1,5mg-1x/semana se houver necessidade.
113
Posologia dos agonistas de GLP-1
#Semaglutida
#Semaglutida
- Via subcutânea 1x/semana em qualquer horário do dia independente de refeições.
- Iniciar com 0,25mg-1x/semana e após 4 semanas aumentar a dose para 0,5mg-1x/semana. Após 4 semanas com 0,5mg-1x/semana, a dose pode ser aumentada para 1mg-1x/semana se necessitar.
114
Eficacia do uso dos agonistas de GLP-1
- Bem mais potentes que os inibidores da DPP-IV.
- Reduz glicemia pos-prandial em 60 a 140mg/dl
- Reduz glicemia de jejum em 10 a 25mg/dl.
- Reduz HbA1c em 0,8 a 1,2-1,5%.
```
#Perda de peso
-Todos agonistas de GLP-1 diminuem tb o peso, sendo a liraglutide mais poderosa com perda de 6-8kg em ~5meses com dose >3mg/d.
```
- Diminui riscos cardiovasculares. (>liraglutida)
- Risco de hipoglicemia baixo
usado em pessoas com DM2, obesas e com risco cardiovascular.
115
Medicamento agonista de GLP-1 com poderoso efeito emagrecedor e na diminuição do risco cardiovascular.
Liraglutida em dose >3mg/d
116
Efeitos adversos dos agonistas de GLP-1
- Nauseas
- perda de apetite (>no inicio do TTO)
- Desconforto intestinal
- Pirose
- Cefaleia
- Retarda esvaziamento gastrico
- Pode interferir na absorção de alguns ATB e por isso outras medicações devem ser tomadas 1h antes da exenatida.
117
Contraindicações dos agonistas de GLP-1
- DM1
- cetoacidose diabetica
- insuficiencia hepatica grave
- gastroparesia
- Historico familiar de carcinoma medular de tireoide ou neoplasia multipla tipo 2 devido alto risco de hiperplasia de células C.
- Exenatida na Insuficiencia renal grave e usar apenas com muita cautela na TFG 30-60ml/min (exenatida)
- A liraglutide pode usar nos pacientes renais, incluso em dialise.
118
Fármaco agonista de GLP-1 que pode ser utilizado na insuficiência renal e dialise.
Liraglutide
119
Modo de ação dos inibidores de SGLT2
São bloqueadores seletivos do cotransportador de sodio-glicose tipo 2 (SGLT2) encontrado no túbulo proximal. leva a menor reabsorção de glicose e maior excreção urinaria e assim contribui para redução da glicemia.
120
Posologia dos inibidores de SGLT2
#Dapaglifozina
#Dapaglifozina
- CP disponível em 10mg -1x/d
- usar máx. 5mg-1x/d nos pacientes em uso de diuréticos ou risco de depleção de volume.
121
Posologia dos inibidores de SGLT2
#Empaglifozona
#Empaglifozina
- CP disponível em 10mg e ou 25mg 1x/d
- Monoterapia ou associada a outros hipoglicemiantes.
122
Posologia dos inibidores de SGLT2
#Canaglifozona
#Canaglifozina
- CP disponível em 100mg ou 300mg 1x/d antes do café
- 100mg é preferivel em >75anos ou uso de furosemida.
- Monoterapia ou associada a outros hipoglicemiantes.
123
Eficacia dos inibidores de SGLT2
- reduz ~20-30mg/dl na glicemia de jejum.
- Reduz ~0,5 a 1% da HBA1c
- Não causam hipoglicemia se usada sozinha.
- melhora do controle glicêmico
- leve perda de peso
- prevenção na mortalidade cardiovascular em ~32%
- redução da disfunção renal em ~39%
- diminui HTA sistólica
- melhora perfil hemodinâmico principalmente na IC
124
drogas representantes dos inibidores de SGLT2 no br
Dapoglifozina
empaglifozina
canaglifozina
125
Efeitos adversos dos inibidores de SGLT2
>risco de infecções genitais (candidiase)
>risco de ITU leves
pode haver leve piora da TFG no inicio.
> risco de depleção volemica em pacientes no uso de diureticos.
>cetoacidose diabetica, principalmente DM1
Canaglifozina aumenta o risco de amputações e por isso foi proibida.
126
Contraindicações de inibidores de SGLT2
- DM1
- Gestação
- RN
- Insuficiencia renal grave - TFG<30ml/min se estimada por MDRD ou <45ml/min pela equação de cockroft-gaunt devido sua ineficácia nessa situação.
127
Como associar a drogas antidiabeticas
- Medicamentos com diferentes mecanismos de ação.
- Evitar usar junto 2 drogas da mesma classe.
- Pacientes resistente deve add a 3° droga ou insulina e ou insulina como 4°droga se necessario.
- Se usa insulina, optar por NPH (antes de dormir).
128
O TTO de diabetes mellitus inicial somente necessita de MEVs?
NÂO.
além do MEVs, sempre está indicado pelo menos o uso de 1 droga antidiabética, mesmo que o controle da glicemia não estaja ruim.
129
De acordo a SBD, a progressão do DM2 pode ser dividido em etapas para o fim de
classificar a progressão do DM2 e melhor TTO
130
Etapa 1 do DM2 e TTO
período inicial do DM2 que cursa com:
- Hiperglicemia discreta <200mg/dl
- Obesidade
- Resistencia a insulina
TTO: MEVs + sensibilizador de insulina (metformina ou pioglitazona)
131
Etapa 2 do DM2 e TTO
Diminuição da secreção endógena de insulina + Hiperglicemia elevada
#TTO:
- MEVs +
- Metformina ou pioglitazona + acrescentar
- Secretagogo (sulfonilureia ou glinida) ou
- Incretinomimeticos (Inibidores da DPP-IV ou agonistas de GLP-1)
132
Etapa 3 do DM2 e TTO
Após ~10 anos ou mais do dx de DM2, a secreção de insulina é muito baixa e n é mais possível manter o controle glicêmico apenas com drogas orais.
```
#TTO
acrescentar insulina ao TTO (>NPH noturna)
```
133
Etapa 4 do DM2 e TTO
secreção endógena de insulina quase nula e assim o paciente necessita de um esquema intenso de uso insulina exógena, semelhante ao TTO do DM1.
134
A maioria dos pacientes DM2 também cursam com
obesidade
HTA
dislipidemia
135
pela boa eficácia como redução da resistência a insulina e perda de peso, segurança pelo risco nulo de hipoglicemia e baixo custo, a primeira opção no TTO do DM2 é
metformina
136
Uma outra boa abordagem no TTO inicial da DM2 é a associação de metformina a outro antidiabetico oral que age na glicemia pos-prandial, sendo os dois em doses baixas. boas combinação seria...
Metformina + inibidor da DPP-IV
metformina + glinida
metformina + acarbose
137
Nos pacientes DM2 com glicemias muito elevadas (>300mg/dl ou HbA1c >10%) ou perda de peso significativa ou cetose importante, a droga inicial de escolha passa a ser...
#Injetavel
Insulina ou agonista de GLP-1
138
por la DM2 cursar en la maioria de la veces con resistencia a insulina y obesidade en la fase inicial, el medicamento de eleción en esta fase es
metformina
139
Quando optar por uma 2° droga no TTO de DM2
- Impossibilidade de usar metformina.
- quando a metformina sozinha n obtem um bom controle glicemico em 4-6 semanas.
- valores glicemicos iniciais entre 200 e 300mg/dl
140
fatores relevantes a levar em conta na escolha da 2° droga
#caracteristicas da droga.
- Potencia hipoglicemiante
- age na glicemia de jejum ou pos-prandial
#segurança da droga no paciente e paciente
- comorbidades do paciente (ins renal, ICC, hepatopatia, aterosclerose.
- Contraindicações da droga.
- Peso corpóreo (gordo?)
- custo da droga
- risco de hipoglicemia
- preferencia pessoal
#Caracteristicas da DM
- grau de resistência a insulina
- grau de deficiência a insulina (relativa ou absoluta)
```
#nivel socioeconomico
-valor da droga
```
141
pacientes em UTI deve manter a glicemia entre
140 e 180, n deve deixar passar disso pois aumenta a morbimortalidade.
142
Nos pacientes em uso de metformina com HbA1c entre 7 e 8,5% a conduta é
pode usar vários tipos de drogas como 2° opção como: inibidor de DPP-IV, inibidor da SGLT2, glinida, acarbose.
nos pacientes com sobrepeso uma boa opção seria: agonista de GLP-1.
outra opção seria a sulfonilureia porém com risco de hipoglicemia.
nos pacientes com AVC ou infartos previos: empaglifozina, liraglutida e semaglutida
143
Nos pacientes em uso de metformina com HbA1c entre 8,5 e 10% ou glicemia entre 200 e 300mg/dl a conduta é
drogas com maior efeito hipoglicemiante: sulfonilureia, glitazona, insulina basal ao deitar ou nos pacientes obesos a boa opção seria um agonista de GLP-1
144
Nos pacientes em uso de metformina com HbA1c >10% ou glicemia >300mg/dl a conduta é
a melhor opção é a insulina basal+ 1 ou mais drogas orais, ou insulinização basal-bolus ou analogo de GLP-1
145
Nos pacientes em uso de metformina com HbA1c >11%
melhor opção é a insulina, devido que a glicotoxicidade está tão alta que reduz a eficácia dos outros hipoglicemiantes. depois com a redução da glicemia, pode introduzir outros hipoglicemiantes, sendo até possível suspender a insulina com o tempo.
146
nos pacientes que já fazem uso de 2 drogas hipoglicemiantes sem que exista bom controle glicêmico, deve-se considerar 3 opções principais
1) add outro hipogliceminate oral
2) add insulina de ação intermediaria ou prolongada ao deitar
3) suspender os 2 orais e usar apenas insulina basal-bolus.
#a ultima recomendação da SBD orienta add uma 3° droga com mecanismo de ação diferente durante 2-3 meses, e se não oferecer resultados, só aí indicar insulina ou intensificar a insulina.
147
#após o dx de DM2, a conduta inicial é conforme a
condição clinica atual e peso do paciente.
148
A conduta inicial em paciente com manifestações clinicas leves ou ausentes + HbA1c <7,5% + glicemia de jejum <200mg/dl +ausência de outras doenças agudas associadas é
MEVs + metformina 500mg/d e ir intensificando até 2000mg/d em monoterapia
149
a conduta inicial em paciente com manifestações clinicas moderadas + HbA1c >7,5% e <9% + glicemia de jejum entre 200 e 300mg/dl + ausência de critérios para manifestação grave
MEVs + metiformina 500mg/d e ir intensificando até 2000mg/d + 2° droga hipoglicemiante
150
A conduta inicial em paciente com manifestações clinicas graves + HbA1c >9% +glicemia de jejum >300mg/dl + perda de peso significativa
MEVs + insulinização parcial ou intensiva imediatamente.
151
Deve internar o paciente se glicemia >300mg/dl +
cetoacidose diabética ou estado hiperosmolar ou doença grave intercorrente ou comorbidade e após a alta deve iniciar terapia ambulatorial conforme recomedações.
152
após o dx de DM2 e inicio do TTO o primeiro retorno deve ocorrer...
após 1 e 3 meses, dependendo das condições clinicas e laboratoriais do paciente (sempre individualizar o paciente)
153
após o inicio do TTO as metas terapêuticas são
glicemia de jejum e pre-prandial <100mg/dl + glicemia pos-prandial de 2 horas <160mg/dl + redução proporcional da HbA1c.
e se essa metas terapêuticas n forem alcançadas, deve ajustar o TTO
154
após o 1° retorno e acréscimo caso necessidade da 2°droga hipoglicemiante, o 2° retorno deve ocorrer em
1 a 3 meses dependendo das condições clinicas e laboratoriais do paciente
155
Após o 2°retorno, se as metas terapêuticas ainda n forem alcançadas a conduta é
add uma 3° droga hipoglicemiante ou iniciar insulinoterapia basal ou pre-mistura associada ou n a outra droga.
156
oque deve recomendar ao paciente com DM nos dias anteriores ao retorno da consulta.
recomendar que nos 3 dias anteriores a consulta de retorno o paciente deve medir a glicemia pre-prandial e pós prandial e anotar, somando no total 6 resultados de glicemia.
157
Efeitos biológicos da insulina
#EFEITOS ANABOLICOS e ANTICATABOLICOS
$ANABOLICOS
- Estimula a captação de glicose pelos tecidos
- Síntese de glicogênio (Glicogênese)
- Estimula captação de AA pelos tecidos.
- Estimula expressão genica e síntese de DNA.
- Estimula síntese de proteínas e A. Graxos
- Estimula a bomba (Na, K-ATPase)
$CATABOLICOS
- Inibe a gliconeogenese
- Inibe a glicogenolise
- Inibe a síntese de corpos cetonicos (cetogenese)
- Inibe a lipólise
- Inibe a apoptose celular
- Inibe secreção de glucagon
158
como a insulina estimula a captação de glicose pelos tecidos?
pela maior expressão do transportador de membrana da glicose >> GLUT4
159
Se tanto a insulina regular quanto a insulina NPH são de origem humana, qual a diferença delas?
A diferença é que a insulina regular é a insulina humana pura, cristalina, sem alteração. Já a insulina NPH recebe adição de zinco e de algumas proteínas como a protamina, para retardar a sua absorção e prolongar sua ação farmacológica.
160
Quanto a origem as insulinas se classificam em
#INSULINA ANIMAL: EM DESUSO
#INSULINAS HUMANAS:
- REGULAR
- NPH
#ANALOGOS DE INSULINA:
- GLARGINA
- DETEMIR
- DEGLUDECA
- LISPRO
- ASPARTE
- GLULISINA
161
Oque diferencia os ANALOGOS DE INSULINA da insulina humana?
As insulinas humanas são moléculas idênticas a insulina endógena humana: 51AA, em 2 cadeias peptídicas alfa e beta, unidas por 2 pontes de dissulfeto. Já os análogos de insulina, as moléculas sofrem alteração na sua composição básica com adição, troca ou retirada de alguns AA, para ter diferenciados tempos de absorção e tempo de ação.
162
segundo o tempo de ação as insulinas se dividem em
2 grande grupos:
```
#BASAL
#BOLUS
```
163
características das insulinas basais.
```
#Objetivo: controle da glicemia pre-prandial e intervalos entre refeições.
#Tempo de ação: intermediaria ou prolongada
#Pico de ação: pouco pronunciado
#ajuste de dose: de acordo a glicemia pre-prandial
#Tipos: intermediaria (NPH) e prolongadas (Glargina, detemir e degludeca)
```
164
características das insulinas de bolus
```
#Objetivo: controle da glicemia pós-prandial (2 a 3h depois da refeição).
#Tempo de ação: curto
#Pico de ação: pronunciado
#Ajuste da dose: de acordo a glicemia pós-prandial
#Tipos: Rápida (Regular), ultrarrápidas (Lispro, asparte e glulisina) e inaliável.
```
165
#Insulinas rápidas ou prandiais ou bolus
#Nome da insulina, Tipo de ação, inicio da ação, pico da ação e duração da ação respectivamente:
#Nome da insulina, tipo de ação, inicio da ação, pico da ação e duração da ação respectivamente:
- inalavel / ultrarrápida/ 5-15min /0,5 a 1h / 2-3h
- asparte, lispro e glulisina / ultrarrápida/ 5-15min /0,5 a 2h / 3-5h
- Regular/ Rápida/ 0,5 a 1h / 2-3h / 5 a 8h
166
#Insulinas basais
#Nome da insulina, Tipo de ação, inicio da ação, pico da ação e duração da ação respectivamente:
- NPH / intermediaria/ 1 a 2h / 4 a 12h / 14 a 18h
- Detemir / prolongada / 1 a 3h / 6 a 8h / 18 a 24h
- Glargina 100UI/ml /prolongada/ 2 a 4h /--x--/ 20 a 24h
- Glargina 300UI/ml /prolongada/ ~6h /--x--/ ~36h
- Degludeca /prolongada/ 21 a 41min/--x--/ ~42h
167
A insulina de ação rápida, REGULAR, deve ser aplicada
30 antes das refeições.
| Via intramuscular ou IV
168
Os análogos de insulina de ação ultrarrápida (asparte, lispro e glulisina) e a insulina inalavel, podem ser aplicados
15 min antes
169
A insulina inalavel é contraindicada nos
nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e ou asma, pois aumenta o risco de broncoespasmo.
170
insulinas que não podem ser mescladas com outros tipos de insulina no mesmo refil ou seringa, pois afeta sua absorção no subcutâneo.
Glargina e detemir
causam menos hipoglicemia noturna em comparação a NPH, com mesmo poder glicêmico.
171
insulina de ação mais prolongada e suas vantagens
Degludeca ~42h
| -aplicação 1x/d
172
Prescrição de insulina no recém dx de DM2 com péssimo controle glicemico, exigindo insulinoterapia já no inicio.
Recém dx com DM2 com péssimo controle glicêmico:
- Dose inicial 0,3 a 0,6 UI/kg/d.
- Dose final varia do grau de resistência a insulina, na faixa de 0,5 a 1,5 UI/kg/d ou até 2 UI/kg/d em alguns casos.
-considera resistência grave a insulina quando o paciente necessita mais de 2,5 UI/kg/d ou 200 UI/d
173
-considera resistência grave a insulina quando o paciente necessita
mais de 2,5 UI/kg/d ou 200 UI/d
174
A dose media de insulina em UI/kg costuma ser maior na DM tipo
DM2 do que a DM1, devido o grau de resistência.
175
No paciente já em TTO com hipoglicemiantes orais a muito tempo e que devido a falência secundaria, que vem piorando gradualmente o controle glicêmico, deve-se iniciar o esquema de insulinização conhecido como ________ e que funciona ________
´´Insulinização Bedtime``
Esquema de transição da terapia exclusivamente oral para insulinoterapia plena.
- Mantem o hipoglicemiante oral e calcula a dose de insulina a ser utilizada, iniciando em 10 UI ou 0,2UI/kg no obeso antes de dormir (Bedtime) com >gradual até glicemia de jejum entre 80 e 130mg/dl.
- Insulina de ação intermediaria ou prolongada bedtime (na hora de dormir).
176
Esquema de ajuste da de dose de insulina na insulinoterapia bedtime
Medir glicemia capilar em jejum a cada 2 dias:
- glicemia <70: <2unidades
- glicemia entre 70 e 130: mantém a dose.
- glicemia >130: >2 unidades
177
Após a introdução da insulinoterapia bedtime e alcançar a meta da glicemia de jejum, a conduta é
Pedir a HbAc1 em 2 a 3 meses.
caso a HbAc1 esteja alta, deve add uma 2° dose de insulina que pode ser insulina rápida na maior refeição do dia, ou NPH antes do café iniciando com 10UI e ajuste gradual conforme glicemia pré-jantar.
178
Com relação aos hipoglicemiantes, quando o paciente está fazendo uso de 2 ou mais doses/d de insulina, deve-se
suspender os secretagogos e manter os sensibilizadores e ou incretinicos.
179
Esquema de insulinoterapia SI PACIENTE OBESO, SOBREPESO O NORMOPESO segundo o dr piferrer
Mantengo el hipoglicemiante oral. Calculo dosis total de insulina de 0.2-0.7 U/kg/dia. Agrego insulina nocturna NPH a las 22:00 o 23:00 horas Iniciando con dosis mínima (10 Uds), hasta llegar a 1/3. Si no hay mejoría inicio la dosis matutina hasta llegar a 2/3 de la dosis total. Es decir 1/3 en la noche y 2/3 en la mañana.
Los obesos a veces necesitan 1U/kg/dia
180
esquema de insulinoterapia SI PACIENTE DESNUTRIDO O DELGADO
| dr piferrer
Calculo dosis dosis total de 0.2-0.7 U/kg/dia. Iniciando con dosis mínima
Suspendo el hipoglicemiante oral
Divido la dosis 1/3 por la noche y 2/3 por la mañana. Voy incrementando cada 5 dias, en dependencia de los valores de glicemia de la mañana y de la noche, hasta obtener respuesta adecuada.
Mantener siempre la relación 1/3 en la noche y 2/3 en la mañana.
181
E a conduta no paciente com falência secundaria, que se apresenta já com glicemia elevadas >270 a 300mg/dl muito sintomatico.
Insulinização intensificada desde o inicio.
-0,3 a 0,6 UI/kg/d utilizando esquema basal-bolus, ou seja 50% de insulina basal e 50% restantes de insulina rápida em 2-3 doses junto as refeições, com correções posteriores conforme automonitorização da glicemia capilar.
182
TTO de DM1
Esquema de insulinização basal-bolus.
~2 doses de insulina intermediaria (NPH) ou 1 a 2 doses de insulina prolongada (glargina, detemir ou degludeca) no papel de insulina basal, associada a insulina rápida (regular) ou insulina ultrarrapida (Lispro, asparte , glulisina ou inalavel) antes das refeições no papel de insulina bolus ou pós-prandial.
Dose inicial de 0,4 a 0,5 UI/kg/d chegando 0,7 UI/kg/d e ou até a 1 UI/kg/d no caso de cetoacidose.
-50 a 65% de insulina basal em 1 a 2 injeções/d e os outros 35 a 50% restantes da dose total/d como insulina de bolus nas refeições.
183
A toma de glicemia antes do café, antes do almoço, antes da janta e antes de dormir servem para controle da insulina
basal
184
A toma de glicemia após o café, almoço e jantar servem para medir a dose de insulina
de bolus
185
TTO da DM1 associado a contagem de carboidratos
A dose de insulina basal é fixa, suficiente para manter a meta da glicemia de jejum, mas a de insulina bolus é variável, de acordo a quantidade de carboidratos que o paciente consome.
-relação: C-I de 1/15. Ou seja, 1 unidade de insulina rápida ou ultrarrápida para cada 15g de carboidrato.
186
quais as vantagens do esquema basal-bolus associado a contagem de carboidratos no paciente DM1?
Maior flexibilidade quanto ao horário e ao tamanho das refeições, com bom controle glicêmico e menor risco de hipoglicemia, desde que seja feito o ajuste adequado da dose de insulina basal com base nas glicemias de jejum, e de insulina bolus com base na glicemia pós-prandial medida 2 horas após a refeição.
187
Vantagem das mesclas de insulina
reduzir o número de injeções diárias.
188
mesclas mais comuns de insulina
NPH +regular
NPH + lispro
NPH + asparte
