Tratamiento de enfermedades gastrointestinales Flashcards

Question

Otros factores que inducen ulcera

Answer 1

- Pepsina - Tabaquismo: alteracion del flujo sanguineo y de Ia cicatrizacion de Ia mucosa, e inhibicion de la produccion de bicarbonato por el pancreas. - Cafeina - Cirrosis alcoholica - Glucocorticoides - Genetica -Estres cronico:

Answer 2

1) disminuyen Ia secrecion de acido; 2) neutralizan el acido; 3) promueven Ia defensa de Ia mucosa, 4) modifican factores de riesgo.

Answer 3

Son agentes que disminuyen Ia secrecion de acido MA: inhiben de forma reversible y competitiva Ia union de Ia histarnina a los receptores H2, lo que causa Ia supresi6n de la secreci6n de acido gastrico, tambien disminuyen en forma indirecta la secreci6n de acido gastrico inducida por gastrina y acetilcolina.

Answer 4

cimetidina, Ia ranitidina, Ia famotidina y la nizatidina

Answer 5

- Inhibición competitiva en el receptor H2 de la célula parietal y suprimen la secreción ácida basal y estimulada por la comida de una manera lineal, dependiente de la dosis. - Altamente selectivos -Reducen el volumen de secrecion gastrica producida por histmaina, gastrina y agetes colinomimeticos y pepsina - efectivos para inhibir la secreción ácida nocturna (que depende en gran medida de la histamina) [6-10 horas]

Answer 6

- absorben con rapidez en el intestino delgado. - Las concentraciones plasmaticas pico se logran en 1-3 horas. - La eliminacion de los antagonistas del receptor H2 involucra tanto excreción renal como metabolismo hepatico [reducir dosis en pacientes con insuficiencia hepatica o renal moderada a severa] Excepcion: nizatidina, eliminada principalmente por el riñon

Answer 7

Son bien tolerados - diarreas, cefalea, dolor muscular, estreñimiento y fatiga, - Raros: confusion, alucinaciones, agitacion, aumento del riesgo de neumonia nosocomial, se relacionan con administracion IV [relacionados a administracion IV]

Answer 8

- Reduce la captacion de ketoconazol, ya que este necesita un ambiente acido - Compiten por la secrecion tubular renal de procainamida - Cimetidina inhibe enzimas P450, puede reducir el metabolismo hepatico de lidocaina, fenitoina, quinidina, teofilina y warfarina, y facilita la acumulacion de estos farmacos hasta niveles toxicos. - Cimetidina no se recomienda en embarazo ya que se secreta en la leche materna y puede atravesar la barrera placentaria, tiene efectos antiandrogenicos, produce ginecomastia e impotencia en hombres y galactorrea en mujeres.

Answer 9

Agentes que disminuyen Ia secrecion de acido MA: Bloquean Ia H+IK+ ATPasa (bomba de protones) en las celulas parietales. - Suprimen la secreion de acido y promueve la cicatrizacion de ulceras pepticas

Answer 10

- Pantoprazol - Rabeprazol - Omeprazol [Prototipo] - Lansoprazol - Esomeprazol - Dexlansoprazol *PROLED

Answer 11

- Los seis inhibidores de la bomba de protones disponibles tienen tasas de absorci6n y biodisponibilidad oral similares. - El rabeprazol y el lansoprazol parecen tener un inicio de acci6n significativamente mas rapido que el omeprazol y el pantopra- zol. - Las comparaciones de efectividad sugieren que, a dosis te- rapeuticas, el esomeprazol inhibe la secreci6n de acido de forma mas efectiva que los demas inhibidores de la bomba de protones. - Forumlacion IV (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol y pantoprazol), permite que mayor cantidad de farmaco llegue al sitio de accion, utiles en paciente con esofagitis erosiva y con absorsion GI alterada. - Formulacion en polvo, paciente que no pueden dglutir una tableta - Metabolismo: enzimas CP450, mientras que rabeprazol por via de reduccion no enzimatica - Excrecion renal (IRC y ancianos no requeiren ajuste, fallo hepatico severosi)

Answer 12

- inhiben la secreción ácida tanto en ayunas como estimulada por la comida, porque blo- quean la bomba de protones -

Answer 13

- Enfermedad por reflujo gastroesofagico - Enfermedad de la ulcera peptica - Ulceras asociadas a H. pylori: curan la uler y erradica al mmo. - Ulceras asociadas con AINES - Prevencion de resangrado por ulceras pepticas - Prevencion del sangrado de la mucosa relaciondao al estres - Gastrinoma y otras condiciones hipersecretoras

Answer 14

- menos EFS - Seguros en embarzadas - Mas economicos

Answer 15

IV: omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol - Evita el entorno acido y agresivo del estomago y duodeno Esomeprazol y pantoprazol IV: esofagitis erosiva Pantoprazol IV: tratamiento de estado hipersecretor inducido por gastrina relacionado a S. de Zoellinger-Ellison VO: su capa enterica previene el metabolismo del farmaco en el esto- mago, pero tambien es responsable de su inicio de accion mas Iento. [En polvo {util para quin no puede tragar pastillas} o capsula, supresion de acido mas rapida]

Answer 16

Generales: diarrea, dolor de cabeza, dolor abdominal, riesgo de nefritis intersticial aguda y enfermedad renal cronica, riesgo de demencia, nausea, alteracion de la funcion intestinal Nutrición: reduce la absorcion de vit. b12 y minerales, fractura de cadera, hipomagnesemia, hipocalcemia -Aumento de gastrina: Pacientes con sindrome de Zollinger-Ellison desarrollen hiperplasia de las celulas SEC y parietales, y algunos desarrollan tumores carcinoides, disepsia - Hipergastrinemia, al interrumpir su uso [efecto rebote] - Diminuye la eficacia de clopidrogel - Riesgo de neumonia adquirida, por deterioro del mecanismo de defensa [C. difficile, salmonella, E. coli] - Gastritis atrofica y metaplasia intestinal

Answer 17

- afecta la biodisponibilidad del mismo, por ejemplo, el ketoconazol, el itraconazol, la digoxina y el atazanavir - omeprazol puede inhibir el metabolismo del clopidogrel, la warfarina, el diazepam y fenitoina, diazepam - Lansoprazol mejora la eliminacion de teofilina

Answer 18

promueven Ia defensa de la mucosa se utilizan para el alivio sintomatico de la enfermedad por ulcera peptica. Estos farmacos incluyen a los agentes de recubrirniento y las prostaglandinas.

Answer 19

Sucrolfato Bismuto coloidal

Answer 20

- aliviar los sfntomas de la enfermedad por ulcera peptica, reduce la incidenia de sangrado gastrointestinal - tiene poca capacidad para alterar el pH gastrico, forma un gel viscoso que se une a las protefnas con carga positiva y por tanto se adhiere a las celulas gastricas epiteliales. El gel protege ala superficie lu- minal del est6mago de la degradaci6n por el acido y Ia pepsina. - Poca absorcion, no es muy soluble y nula toxicidad sistemica -FC: Absorcion intestinal excrecion renal -FD: sulfato de sacarosa con carga negativa se une a las proteínas con carga positiva en la base de las úlceras o de la erosión, formando una barrera física que restringe el daño cáustico adicional y estimu- la la secreción de prostaglandina y bicarbonato en la mucosa. - EFS: estreñimiento - IF: limita absorcion de antibioticos de tipo quinolona, Ia fenitoina y la warfarina

Answer 21

Las sales de bismuto se combinan con las glucoprotefnas del moco para formar una ba- rrera que protege a la ulcera de mayor dafio debido al acido y Ia pepsina. Los agentes con bismuto pueden estimular Ia secreci6n de bicarbonato, moco y prostaglandina E2 por Ia mucosa, de modo que la protegen de la degradaci6n por el acido y Ia pepsina. USO; diarrea del viajero, disepsia, diarrea aguda -Excrecion renal lenta - impide el crecimiento de H. pylori -EFS: heces negras, oscurecimiento de lengua, su uso prologado ocasiona intoxicacion (encefalopatia, ataxia, cefalea, confusion, convulsion)

Answer 22

Tratamiento de Ulceras producidas por AINE MA: Reducci6n de Ia secrecion de acido gastrico y aumento de la secrecion de bicarbonato, produccion de moco y fiujo sangufneo.

Answer 23

Analogo de las prostaglandinas utilizado para prevenir las ulceras pepticas inducidas por los AINE. FC: excrecion renal (no es necesaria la reduccion de dosis en IR) USO: prevencion de ulceras por AINES EFS: malestar abdominal y diarrea, contraindicado en embarazadas ya que puede producir aborto

Answer 24

Dieta, tabaco y alcohol evitar los productos que contienen cafefna debido a su capacidad para incrementar Ia secreci6n de acido. Asi como evitar el consumo de alcohol (gastritis erosiva) y tabaco (isminuye Ia producci6n de bicarbonato duodenal y disrninuye el flujo san- guinea a Ia mucosa, lo que lleva a un retraso en Ia cicatrizaci6n de las ulceras) Tratamiento de Ia infeccion por H. pylori La elirninaci6n del H. pylori puede conducir a Ia cura de las ulceras pepticas asociadas a este microrganismo. El tratamiento para Ia infecci6n por H. pylori emplea antibi6ticos de amplio espectro, como Ia amoxicilina o tetraciclina, en combinaci6n con metronidazol o claritromicina, junto con citrato de bismuto y un inhibidor de Ia bomba de protones o ranitidina. Los esque- mas comunes involucran un tratamiento triple con amoxicilina, claritrornicina y un inhibidor de Ia bomba de protones, o un tra- tamiento cmldruple con tetraciclina, metronidazol, un inhibidor de Ia bomba de protones y bismuto. EFS del tratamiento: hipersensibilidad a analogos de la penicilina, nausea, cefalea y diarrea inducida por C. difficile

Answer 25

- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (Se prefiere PPI): se usan como profilxis antes de la comida para reducir la probabilidad de acidez estomacal -. Enfermedad por úlcera péptica (Se prefiere PPI) - Disepsia no ulcerosa - Prevecion del sangrado por gastritis relacionada al estres

Answer 26

FÁRMACOS QUE ESTIMULAN LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL Farmaco: betanecol MA: estimulan los receptores M3 muscarínicos en las células musculares y en las sinapsis del plexo mientérico USO: Tratamiento de GERD y gastroparesia EFS: Efectos colinergicos Neostigmina: EFS: Efectos colinergicos [salivacion excesiva, nausea, vomito, diarrea y bradicardia] USO: tratamiento de pacientes hospitalizados con distensión aguda del intestino grueso (conocida como pseudoobstrucción colónica aguda o síndrome de Ogilvie)

Answer 27

- antagonistas del receptor D2 de la dopamina - MA: La activación de los receptores de dopamina inhibe la estimulación del músculo liso colinérgico, los cuales aumen- tan la amplitud peristáltica esofágica, elevan la presión del esfínter esofágico inferior y mejoran el vaciado gástrico, pero no tienen efecto sobre el intestino delgado o la motilidad colónica. USOS: - Enfermedad por reflujo gastroesofágico - Vaciamiento gastrico alterado - Disepsia no ulcerosa - Prevencion de vomitos - Estimulacion posparto de lactancia EFS: - Inquietud, somnolencia, insom- nio, ansiedad y agitació - Efectos extrapiramidales [distonias, acatisia, caracteristicas parkinsonianas] - Galactorrea, impotencia y transtornos menstruales - Discinesia tardia

Answer 28

Farmaco: eritromicina MA: estimulan directamente a los receptores de motilina en el músculo liso gastrointestinal y promueven la aparición de un complejo motor migratorio USO: gastroparesia, pacientes con hemorragia gastroin- testinal superior aguda para promover el vaciamiento gástrico de la sangre antes de la endoscopia.

Answer 29

no son digeribles, son coloides hidrófilos que absorben agua y forman un gel voluminoso y emo- liente que distiende el colon y promueve el peristaltismo. La digestión bacteriana de las fibras vegetales dentro del colon puede provocar un aumento de la hinchazón y los flatos.

Answer 30

MA; suavizan el material de las heces, permitiendo que el agua y los lípidos penetren Farmacos: docusato y supositorios de glicerina [prevenir estreñimiento] aceite mineral [prevenir a impactactacoin fecal] EFS; neumonitis lipidica severa al inhalarlo perjudica la absorcion de vit. A D E y K

Answer 31

Los laxantes osmóticos son compues- tos solubles, pero no absorbibles, que dan como resultado un au- mento en la fluidez de las heces debido a un aumento obligado en el líquido fecal. Azúcares o sales no absorbibles Sorbitol y lactulosa: producen cslsmbres y flatos severos USO: estreñimiento agudo o pevencion del cronico EFS: hipermagnesia en IRC [hidroxido de magnesio] Purgantes para estreñimiento agudo o limpia antes de procedimientos quirurgicos: itrato de magnesio, solución de sulfato y una combinación patentada de óxido de magnesio, picosulfato de sodio y citrato (Prepopik) y fosfato de sodio [puede causar hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipernatremia e hipocaliemia.] Polietilenglicol equilibrado - limpieza colónica completa antes de los procedimientos endoscópicos gastrointestinales. - Seguros para todos - No produce calambres o flatos

Answer 32

estimulación directa del sistema nervioso entérico así como electrolitos colónicos y secreción de fluidos. Derivados de la antraquinona El áloe, la senna y la cáscara se producen naturalmente en las plan- tas. Estos laxantes son poco absorbidos y después de la hidrólisis en el colon producen una evacuación intestinal entre 6-12 horas cuando se administran por vía oral, y al cabo de las 2 horas cuando se administran por vía rectal. EFS: melanosis coli [pigmentacion marron del colon] Derivados de difenilmetano trata- miento del estreñimiento agudo y crónico. movimiento intestinal dentro de las 6-10 horas cuando se administra por vía oral, y dentro de 30-60 minutos cuando se aplica por vía rectal.

Answer 33

Los suplementos de enzimas pancreáticas que contienen una mezcla de amilasa, lipasa y proteasas, son la base del tratamiento para la insuficiencia de la enzima pancreática. Los dos tipos principales de preparaciones en uso son: - La pancreatina, ya no se encuentra en uso clínico común. La pancrelipasa sus enzimas son inactivadas rápida y permanentemente por los ácidos gástricos. El Viokace es una tableta sin cubier- ta entérica que se debe administrar de forma concomitante con la terapia de supresión de ácido (PPI o antagonista H2) para reducir la destrucción mediada por ácido dentro del estómago. Las formula- ciones con recubrimiento entérico se usan con más frecuencia por- que no requieren terapia de supresión de ácido concomitante. En la actualidad, están aprobadas cinco formulaciones de liberación retardada con recubrimiento entérico (creon, pancreaze, zenpep, ultresa y pertyze). Las preparaciones de pancrelipasa se administran con cada comida y merienda. Los suplementos de enzimas pancreáticas son bien tolerados. Las cápsulas se deben tragar, no masticar, porque las enzimas pan- creáticas pueden causar mucositis orofaríngea; las dosis excesivas pueden causar diarrea y dolor abdominal. El alto contenido de purina de los extractos pancreáticos puede conducir a hiperuricosuria y cálculos renales. Se informó de varios casos de estenosis de colon en pacientes con fibrosis quística que recibieron altas dosis de pan- crelipasa con alta actividad de lipasa.

Answer 34

Ursodiol (ácido ursodesoxicólico [ursodeoxycholic acid]) es un ácido biliar natural que representa menos de 5% de la reserva de sal biliar circulante en los humanos. FC: Después de la administración oral, se absorbe, se conjuga en el hígado con glicina o taurina, y se excreta en la bilis. El ursodiol conjugado experimenta una recirculación enterohepática extensa.

Answer 35

La solubilidad del colesterol en la bilis está determinada por las proporciones relativas de ácidos biliares, lecitina y colesterol. Ursodiol disminuye el conte- nido de colesterol de la bilis al reducir la secreción de colesterol he- pático. El ursodiol también parece estabilizar las membranas cana- liculares de los hepatocitos, posiblemente a través de una reducción en la concentración de otros ácidos biliares endógenos, o median- te la inhibición de la destrucción de los hepatocitos mediada por el sistema inmune.

Answer 36

- disolución de pequeños cálculos biliares de colesterol en pacientes con enfermedad sintomática de la vesícula biliar que rechazan la colecistectomía, o que son candidatos quirúrgicos pobres. - prevención de cálculos biliares en pacientes obesos sometidos a una terapia de pérdida de peso rápida. - agente de primera línea utilizado para el tratamiento de la cirrosis biliar primaria temprana - Como ácido biliar no tóxico, se cree que reduce la lesión hepática mediante el reemplazo de ácidos biliares endógenos más tóxicos y mediante efectos antiinflamatorios, reduce la necesidad de trasplante de hígado y mejora la super- vivencia a largo plazo.

Answer 37

- Está prácticamente libre de efectos adversos graves. - La diarrea inducida por sales biliares es poco común.

Answer 38

FÁRMACOS USADOS PARA TRATAR LA HEMORRAGIA VARICOSA La farmacología de la octreótida se discutió anteriormente en “Agentes antidiarreicos”. En pacientes con cirrosis e hipertensión portal, la somatostatina intravenosa (250 mcg/h) o el octreótido (50 mcg/h) reducen el flujo sanguíneo portal y las presiones varicosas. Su ac- tividad puede estar mediada por la inhibición de la liberación de glucagón y otros péptidos intestinales que alteran el flujo sanguí- neo mesentérico.

Answer 39

Vasopresina (hormona antidiurética) es una hormona polipeptídi- ca secretada por el hipotálamo y almacenada en la hipófisis poste- rior. Cuando se adminis- tra por vía intravenosa mediante infusión continua, vasopresina causa vasoconstricción arterial esplácnica que conduce a una perfusión esplácnica reducida y a presiones venosas portal reducidas. Antes del advenimiento del octreótido, vasopresina se usaba comúnmente para tratar la hemorragia aguda por várices. USO: pacientes con hemorragia digestiva aguda por ectasias vasculares del intestino delgado o del intestino grueso, o por diverticulosis, la vasopresina puede infundirse —para promover vasoespasmo— en una de las ramas de la arteria mesentérica superior o inferior a través de un catéter colocado angiográficamente. Cuando se emplea vasopresina sistémica los efectos adversos son comunes. La vasoconstricción sistémica y periférica puede provocar hipertensión, isquemia, infarto del mio- cardio o infarto mesentérico. Estos efectos pueden reducirse me- diante la administración concomitante de nitroglicerina, que pue- de disminuir aún más la presión venosa portal (reduciendo la resistencia vascular portohepática) y también el vasoespasmo vas- cular coronario y periférico causado por la vasopresina. EFS:náuseas, calambres abdominales y diarrea, los efectos antidiuréticos de la vasopresina promueven la retención de agua li- bre, lo que puede provocar hiponatremia, retención de líquidos y edema pulmonar. Terlipresina es un análogo de la vasopresina que parece tener una eficacia similar a ésta, pero con menos efectos adversos.

Answer 40

Los antagonistas de los receptores beta reducen la presión venosa portal al disminuir el flujo venoso portal. Esto se debe a una disminución del gasto cardiaco (bloqueo β1) y a la vasoconstricción esplácnica (bloqueo β2) causada por el efecto sin oposición de las catecolaminas sistémicas en los receptores α. Por lo tanto, los β-bloqueadores no selectivos, como propranolol y nadolol, son más efectivos que los bloqueadores β1 selectivos en la reducción de la presión portal. Los β-bloqueadores no selectivos reducen significativamente la tasa de hemorragia recurrente, aunque no se ha demostrado una reducción de la mortalidad.

Answer 41

LAXANTES ESTIMULANTES Lubiprostona es un derivado del ácido prostanoico cuyo uso está autorizado para el estreñimiento crónico y para el síndrome del in- testino irritable (IBS, irritable bowel syndrome) con estreñimiento predominante. Actúa estimulando el canal de cloruro tipo 2 (ClC- 2, type 2 chloride channel) en el intestino delgado. Esto aumenta la secreción de líquidos ricos en cloruro en el intestino, lo que estimu- la la motilidad intestinal y acorta el tiempo de tránsito intestinal. Una toma de 24 mcg por vía oral dos veces al día es la recomendada para el tratamiento del estreñimiento crónico. No parece haber pérdida de eficacia con la terapia a largo plazo. Después de suspender el me- dicamento, el estreñimiento puede regresar a la gravedad previa al tratamiento. Lubiprostona tiene una absorción sistémica mínima, pero se designa con categoría C para el embarazo, debido a la ma- yor pérdida fetal en conejillos de Indias. Lubiprostona puede cau- sar náuseas debido al retraso en el vaciamiento gástrico. Linaclotida y plecanatida son péptidos de aminoácidos cortos que se absorben mínimamente y que estimulan la secreción de clo- ruro intestinal a través de un mecanismo diferente, al unirse y al ac- tivar la guanilato ciclasa C en la superficie del lumen. Esto condu- ce a un aumento intracelular y extracelular del monofosfato de guanosina cíclico (cGMP, cyclic guanosine monophosphate) con la ac- tivación del regulador de conductancia transmembrana de la fibro- sis quística (CFTR, cystic fibrosis transmembrane conductance regula- tor), seguido de una secreción rica en cloruro y la aceleración del tránsito intestinal. Ambos agentes están aprobados para el trata- miento del estreñimiento crónico, Lina- clotida también está aprobada para el tratamiento del síndrome del intestino irritable con estreñimiento. Estos agentes generan un aumento promedio de 1-2 depo- siciones por semana, que generalmente ocurre dentro de la prime- ra semana de tratamiento. Tras la interrupción del medicamento, la frecuencia del movimiento intestinal vuelve a la normalidad al cabo de una semana. El efecto secundario más común es la diarrea. Estos medicamentos tienen absorción insignificante a dosis están- dar. Ambos fármacos están contraindicados en pacientes pediátri- cos debido a los informes de una mayor mortalidad en ratones jó- venes por deshidratación.

Answer 42

La terapia aguda y crónica con opiáceos puede causar estreñimien- to al disminuir la motilidad intestinal, lo que trae como resultado un tiempo de transición prolongado y una mayor absorción de agua fe- cal. El uso de opioides después de una cirugía para el tratamiento del dolor, así como de los opioides endógenos, también puede prolongar la duración del íleo posoperatorio. Estos efectos son mediados principalmente a través de receptores mu(μ)- opioides intestinales. Dos antagonistas selectivos del receptor μ-opioide están disponibles comercialmente: bromuro de metilnal- trexona y alvimopan. Debido a que estos agentes no atraviesan fá- cilmente la barrera hematoencefálica, inhiben los receptores μ-opioides periféricos sin afectar los efectos analgésicos dentro del sistema nervioso central. La metilnaltrexona está aprobada para el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes que reciben cuidados paliativos para enfermedades avanzadas que han tenido una respuesta inadecuada a otros agentes. Alvimopan está aprobado para uso a pequeño plazo con el fin de acortar el periodo de íleo posoperatorio en pacientes hospitalizados que han sido sometidos a resección del intestino delgado o grueso. Debido a la posible toxicidad cardiovascular, el uso de alvimopan está actualmente restringido a corto plazo y sólo en pacientes hospitalizados.

Answer 43

La estimulación de los receptores 5-HT4 en el terminal presinápti- co de los nervios aferentes primarios de la submucosa intrínseca mejora la liberación de sus neurotransmisores, incluido el péptido relacionado con el gen de calcitonina, que estimula las neuronas entéricas de segundo orden para promover el reflejo peristáltico. Estas neuronas entéricas estimulan la contracción in- testinal proximal (a través de la acetilcolina y la sustancia P) y la re- lajación intestinal distal (a través del óxido nítrico y del péptido in- testinal vasoactivo). Tegaserod es un agonista parcial de la serotonina 5-HT4, que tiene una alta afinidad por los receptores 5-HT4, pero sin una unión apreciable a los receptores 5-HT3 o a la dopamina. Este medica- mento fue aprobado para el tratamiento de pacientes con estreñi- miento crónico e IBS con estreñimiento predominante. Desde entonces ha sido retirado. Prucaloprida es un agonista de 5-HT4 de alta afinidad que está disponible en Europa (pero no en Estados Unidos) para el tratamiento del estreñimiento crónico en mujeres. A diferencia de cisaprida y tegaserod, no parece tener afinidades significativas para los canales hERG K+ o los receptores 5-HT1B. En tres ensayos clínicos de 12 semanas con pacientes con estreñimien- to crónico grave, se produjo un aumento significativo de las depo- siciones en comparación con placebo. La eficacia y seguridad a lar- go plazo de este agente requieren un estudio adicional.

Answer 44

Los agentes antidiarreicos se pueden usar de forma segura en pa- cientes con diarrea aguda de leve a moderada. Sin embargo, estos agentes no deben usarse en sujetos con diarrea sanguinolenta, fie- bre alta o toxicidad sistémica, debido al riesgo de empeorar la con- dición subyacente. Deben suspenderse en pacientes cuya diarrea empeora a pesar del tratamiento. Los antidiarreicos también se usan para controlar la diarrea crónica causada por condiciones ta- les como IBS o enfermedad inflamatoria intestinal (IBD).

Answer 45

Como se señaló anteriormente, los opioides tienen significativos efectos de estreñimiento. Aumentan la actividad de segmentación fásica colónica a través de la inhibición de los ner- vios colinérgicos presinápticos en los plexos submucoso y mientéri- co, y conducen a un mayor tiempo de tránsito colónico y absorción de agua fecal. También disminuyen los movimientos colónicos ma- sivos y el reflejo gastrocólico. Aunque todos los opioides tienen ac- ción antidiarreica, sus efectos sobre el sistema nervioso central y su potencial adictivo limitan la utilidad de la mayoría de ellos. Loperamida es un agonista opioide de venta libre que no cruza la barrera hematoencefálica y no tiene propiedades analgésicas ni potencial adictivo. No se ha informado tolerancia tras su uso a largo plazo. El difenoxilato es un agonista opioide por prescrip- ción, que no tiene propiedades analgésicas en tomas estándar; sin embargo, las dosis más altas tienen efectos sobre el sistema nervio- so central, y su uso prolongado puede conducir a dependencia de opioides. Las propiedades antico- linérgicas de atropina pueden contribuir a la acción antidiarreica. La eluxadolina es un agonista opioide por prescripción con alta afinidad por el receptor mu (así como baja afinidad por el receptor delta). Cuando se toma por vía oral, eluxadolina se une a los recep- tores opioides del intestino, lo que resulta en un tránsito colónico más lento y una mayor absorción de líquido fecal. La eluxadolina está aprobada para el tratamiento de pacientes con IBS con diarrea predominante, EFS: El estreñimiento, espasmo del esfínter de Oddi, lo que produce dolor abdominal, pancreatitis y/o enzimas pancreáticas o hepáticas elevadas. Eluxa- dolina no debe usarse en pacientes con antecedentes de pancreati- tis, alcoholismo o enfermedad conocida del esfínter de Oddi. Se recomienda precaución en individuos con colecistectomía previa, en quienes existe hasta 5% de riesgo de complicaciones debido al es- pasmo del esfínter de Oddi. Se recomienda el uso de 75 mg de elu- xadolina dos veces al día en pacientes con colecistectomía previa, enfermedad hepática de leve a moderada, o efectos secundarios con la dosis más alta.

Answer 46

Las sales biliares conjugadas normalmente se absorben en el íleon terminal. La enfermedad del íleon terminal (p. ej., enfermedad de crohn) o la resección quirúrgica, provocan malabsorción de sales biliares, lo que puede causar diarrea secretoria del colon. La coles- tiramina, el colestipol o el colesevelam, resinas que se unen a sales biliares, pueden disminuir la diarrea causada por el exceso de áci- dos biliares fecales Los efectos adversos incluyen hinchazón, flatulencia, estreñimiento e impacta- ción fecal. En pacientes con reservas disminuidas de ácidos biliares circulantes, la eliminación adicional de los ácidos biliares puede conducir a una exacerbación de la malabsorción de grasas. La co- lestiramina y el colestipol se unen a varios medicamentos y redu- cen su absorción; por lo tanto, no deben administrarse dentro de las 2 horas posteriores a la ingestión de esos fármacos. El coleseve- lam no parece tener efectos significativos sobre la absorcion de otros medicamentos.

Answer 47

La somatostatina es un péptido de 14 aminoácidos que se libera en el tracto gastrointestinal y el páncreas a partir de células paracri- nas, células D y nervios entéricos, así como del hipotálamo. La somatostatina es un péptido regulador clave que tiene muchos efectos fisiológicos: 1. Inhibe la secreción de numerosas hormonas y transmisores, in- cluyendo gastrina, colecistoquinina, glucagón, hormona de cre- cimiento, insulina, secretina, polipéptido pancreático, péptido intestinal vasoactivo y 5-HT. 2. Reduce la secreción de líquido intestinal y la secreción pancreá- tica. 3. Reduce la motilidad gastrointestinal e inhibe la contracción de la vesícula biliar. 4. Reduce el flujo sanguíneo portal y esplácnico. 5. Inhibe la secreción de algunas hormonas de la pituitaria anterior. El octreótido es un octapéptido sintético con acciones similares a la somatostatina. Cuando se administra por vía intravenosa, tiene un promedio de vida en suero de 1.5 horas. También se puede administrar mediante inyección sub- cutánea, lo que da como resultado una acción que dura entre 6 a 12 horas. Una formulación de acción más larga está disponible para inyección intramuscular de depósito una vez al mes.

Answer 48

1. Inhibición de los efectos de tumores endocrinos: Dos tumores neuroendocrinos gastrointestinales (carcinoide, VIPo- ma) causan diarrea secretora y síntomas sistémicos, como enro- jecimiento y sibilancias. Para los pacientes con tumores sintomá- ticos avanzados que no pueden eliminarse completamente mediante cirugía, el octreótido disminuye la diarrea secretora y los síntomas sistémicos a través de la inhibición de la secreción hormonal, y puede retrasar la progresión del tumor. 2. Otras causas de diarrea: El octreótido inhibe la secre- ción intestinal y tiene efectos relacionados con la dosis en la mo- tilidad intestinal. En dosis bajas (50 mcg por vía subcutánea) es- timula la motilidad, mientras que a dosis más altas (por ejemplo, 100-250 mcg por vía subcutánea) inhibe la motilidad. El octreótido es eficaz en dosis más altas para el tratamiento de la diarrea debido a la vagotomía o al síndrome de vaciamiento, así como para la diarrea causada por síndrome del intestino corto o por si- da. El octreótido se ha usado en dosis bajas (50 mcg por vía sub- cutánea) para estimular la motilidad del intestino delgado en pa- cientes con sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado o por pseudoobstrucción intestinal secundaria a esclerodermia. 3. Otros usos: pacientes con fístula pancreática; su papel en el tratamiento de los tumores hipofisarios (p. ej., acromegalia), se usa en el sangrado gastrointestinal.

Answer 49

La alteración de la secreción pancreática puede causar esteatorrea, lo que puede conducir a una deficiencia de vitaminas liposolubles. Las alteraciones en la motilidad gastrointestinal causan náuseas, dolor abdominal, flatulencia y diarrea. Debido a la inhibición de la contractilidad de la vesícula biliar y a las alteraciones en la absor- ción de grasa, el uso a largo plazo de octreótido puede causar for- mación de sedimentos o cálculos biliares, lo que rara vez trae como resultado la aparición de colecistitis aguda. Debido a que el octreótido altera el equilibrio en- tre la insulina, el glucagón y la hormona del crecimiento, puede producirse hiperglucemia o, con menor frecuencia, hipoglucemia. El tratamiento prolongado con octreótido puede ocasionar hipotiroidismo. Este fármaco también puede cau- sar bradicardia.

Answer 50

El IBS es un trastorno idiopático crónico y recurrente, caracteriza- do por molestias abdominales (dolor, hinchazón, distensión o ca- lambres), en asociación con alteraciones en los hábitos intestinales (diarrea, estreñimiento o ambos). Con episodios de dolor abdomi- nal o incomodidad, los pacientes notan un cambio en la frecuencia o consistencia de sus movimientos intestinales. Las terapias farmacológicas para el IBS están dirigidas a aliviar el dolor abdominal y las molestias, así como a mejorar la función intestinal. Para los pacientes con diarrea predominante, los agen- tes antidiarreicos, especialmente loperamida, son útiles para redu- cir la frecuencia de las deposiciones y la urgencia fecal. Para los su- jetos con estreñimiento predominante, los suplementos de fibra pueden conducir a un ablandamiento de las heces y a una reduc- ción del esfuerzo; sin embargo, el aumento en la producción de gas puede agravar la hinchazón y el malestar abdominal. En conse- cuencia, los laxantes osmóticos, especialmente la leche de magne- sia, se usan comúnmente para ablandar las heces y promover una mayor frecuencia de las deposiciones. Para el dolor abdominal crónico, las dosis bajas de antidepresi- vos tricíclicos (p. ej., amitriptilina o desipramina, 10-50 mg/día) pa- recen ser útiles (véase capítulo 30). Con estas dosis, dichos agentes no tienen efecto sobre el estado de ánimo, pero pueden alterar el procesamiento central de la información aferente visceral. Las pro- piedades anticolinérgicas de estos agentes también pueden tener efectos sobre la motilidad y la secreción gastrointestinales, redu- ciendo la frecuencia y liquidez de las deposiciones. Finalmente, los antidepresivos tricíclicos pueden alterar los receptores de los neu- rotransmisores entéricos, como la serotonina, que afectan la sensa- ción aferente visceral. Existen otros agentes disponibles que están específicamente des- tinados al tratamiento del IBS.

Answer 51

Algunos agentes son promovidos como capaces de aliviar el dolor abdominal o la incomodidad mediante acciones antiespasmódicas. Sin embargo, no se ha encontrado que el espasmo del intestino del- gado o grueso sea una causa importante de síntomas en pacientes con IBS. Los antiespasmódicos funcionan principalmente a través de acciones anticolinérgicas. Los medicamentos de uso común en esta clase incluyen diciclomina e hiosciamina Estos fármacos inhiben a los receptores colinérgicos muscarínicos en el plexo entérico y en el músculo liso. La eficacia de los anties- pasmódicos para el alivio de los síntomas abdominales nunca se ha demostrado convincentemente. En dosis bajas, tienen efectos autó- nomos mínimos. Sin embargo, a dosis más altas exhiben efectos anticolinérgicos adicionales significativos, que incluyen sequedad de la boca, alteraciones visuales, retención urinaria y estreñimien- to. Por estas razones, los antiespasmódicos se usan con poca fre- cuencia.

Answer 52

Los receptores 5-HT3 en el tracto gastrointestinal activan la sensa- ción de dolor posterior visceral a través de neuronas sensoriales ex- trínsecas desde el intestino hasta la médula espinal y el sistema nervioso central. La inhibición de los receptores 5-HT3 gastrointes- tinales aferentes puede reducir la sensación aferente visceral desa- gradable, que incluye náuseas, hinchazón y dolor. El bloqueo de los receptores 5-HT3 centrales también reduce la respuesta central a la estimulación aferente visceral. Además, el bloqueo de los recepto- res 5-HT3 en los terminales de las neuronas colinérgicas entéricas inhibe la motilidad colónica, especialmente en el colon izquierdo, lo que aumenta el tiempo total de tránsito colónico. El alosetrón es un antagonista 5-HT3 que ha sido aprobado pa- ra el tratamiento de pacientes con IBS grave con diarrea. Se han aprobado otros cuatro antagonistas de 5-HT3 (on- dansetrón, granisetrón, dolasetrón y palonosetrón) para la pre- vención y el tratamiento de las náuseas y los vómitos; sin embargo, su eficacia en el tratamiento del IBS no ha sido determinada.

Answer 53

FC: El alosetrón es un antagonista altamente potente y selectivo del receptor 5-HT3. Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal con una biodisponibilidad entre 50-60% y con un promedio de vida en plasma de 1.5 horas, aunque la duración de su efecto es mu- cho más prolongada. Sufre un metabolismo hepático extenso del citocromo P450, con excreción renal de la mayoría de los metaboli- tos. FD: El alosetrón se une con mayor afinidad y se disocia más lenta- mente de los receptores 5-HT3 que otros antagonistas 5-HT3, lo que puede explicar la larga duración de su acción.

Answer 54

El alosetrón está aprobado para el tratamiento de mujeres con IBS grave, en quienes la diarrea es el síntoma predominante (“IBS con diarrea predominante”), reduce el dolor abdominal bajo relacionado con IBS, calambres, urgencia y diarrea. También conduce a una reducción en el número medio de defecaciones por día y a una mejora en la consistencia de las heces. El alosetrón no se ha evaluado para el tratamiento de otras causas de diarrea.

Answer 55

Alosetrón se asocia con toxicidad gas- trointestinal, rara pero grave. El estreñimiento ocurre en hasta 30% de los pacientes con IBS con diarrea predominante, quienes re- quieren la interrupción del medicamento en 10%. Se han reportado episodios de colitis isquémica. Dada la gravedad de estos eventos adversos, el alosetrón está restringido a las mujeres con IBS grave con predominancia de diarrea que no han respondido a las terapias convencionales, y que han sido educadas sobre los riesgos y beneficios relativos.

Answer 56

A pesar de ser metabolizado por varias enzimas CYP, el alosetrón no parece tener interacciones clínicamente significativas con otros fármacos.

Answer 57

Lubiprostona derivada del ácido prostanoico que estimula el canal de cloruro tipo 2 (ClC-2) en el in- testino delgado. Lubiprostona está aprobada para el tratamiento de mujeres con IBS con estreñimiento predominante. Su eficacia para los hombres con IBS no está demostrada. Lubiprostona figura en la categoría C para el embarazo, y debe evitarse en mujeres que están en edad fértil. También se discutió anteriormente la linaclotida, un agonista de guanilil ciclasa-C, que conduce a la activación del CFTR en el in- testino delgado con la estimulación de secreción intestinal rica encloruro. Está aprobada para el tratamiento de adultos con IBS con estreñimiento. La linaclotida se encuentra en la categoría C para el embarazo y está contraindicada para pacientes pediátricos. Debido a su alto costo y a la falta de información sobre su seguridad y eficacia a largo plazo, el papel de estos agentes en el tratamiento del IBS con estreñimiento es incierto.

Answer 58

La náusea y el vómito pueden ser manifestaciones de una amplia variedad de afecciones, como efectos adversos de medicamentos; trastornos o infecciones sistémicas; embarazo; disfunción vestibu- lar; infección del sistema nervioso central o aumento de la presión; peritonitis; trastornos hepatobiliares; radiación o quimioterapia; y obstrucción gastrointestinal, dismotilidad o infecciones.

Answer 59

Los antagonistas selectivos del receptor 5-HT3 tienen potentes propiedades antieméticas que están mediadas, en parte, por el bloqueo central del receptor 5-HT3 en el centro del vómito y en la zona desencadenante quimiorreceptora, pero principalmente a tra- vés del bloqueo de los receptores 5-HT3 periféricos en los nervios vagales intestinales extrínsecos y espinal aferentes. La acción an- tiemética de estos agentes se limita a la emesis atribuible a la es- timulación vagal (p. ej., posoperatoria) y a la quimioterapia; otros estímulos eméticos como el mareo por movimiento son mal con- trolados. Cuatro agentes están disponibles en Estados Unidos: ondansetrón, granisetrón, dolasetrón y palonosetrón (tropisetrón está dis- ponible fuera de Estados Unidos). Los primeros tres agentes (ondan- setrón, granisetrón y dolasetrón) tienen un promedio de vida en suero de 4-9 horas, y se pueden administrar una vez al día por vía oral o intravenosa. Los tres medicamentos tienen una eficacia y tolerancia similares cuando se administran a dosis equi- potentes. Palonosetrón es un agente intravenoso más reciente que tiene una mayor afinidad por el receptor 5-HT3 y un largo promedio de vida en suero que alcanza las 40 horas. Los cuatro medica- mentos experimentan metabolismo hepático extenso y se eliminan por excreción renal y hepática. [no se requiere reducción de la dosis en pacientes geriátricos o en aquellos con insuficiencia renal. Para los sujetos con insuficiencia hepática se puede requerir una reducción de la dosis con ondansetrón] Los antagonistas del receptor 5-HT3 no inhiben la dopamina o los receptores muscarínicos. Tampoco tienen efectos sobre la motilidad esofágica o gástrica, pero pueden ralentizar el tránsito colónico.

Answer 60

1. Náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia: Los antagonistas de los receptores 5-HT3 son los agentes princi- pales para la prevención de la náusea y la emesis inducidas por la quimioterapia aguda. 2. Náuseas y vómitos posoperatorios o tras la radiación: Los antagonistas de los receptores de 5-HT3 se usan para prevenir o tratar las náuseas y los vómitos posoperatorios. Debido a los efectos adversos y al aumento de las restricciones sobre el uso de otros agentes antieméticos, los antagonistas del receptor 5-HT3 se usan cada vez más para esta indicación. También son efectivos en la prevención y en el tratamiento de las náuseas y los vómitos en pacientes sometidos a radioterapia en todo el cuerpo o el abdomen.

Answer 61

Los antagonistas del receptor 5-HT3 son agentes bien tolerados con excelentes perfiles de seguridad. EFS: dolor de cabeza, mareos y estreñimiento, prolongación pequeña del intervalo QT [más pronunciado con dolasetrón] - Se ha informado síndrome serotoninérgico en pacientes que toman antagonistas del receptor 5-HT3 en combinación con otros fármacos serotoninérgicos (inhi- bidores selectivos de la recaptación de serotonina [SSRIs] e inhibi- dores de la recaptación de serotonina-norepinefrina [SNRIs]

Answer 62

No se han informado interacciones medicamentosas significativas con antagonistas del receptor 5-HT3. Sin embargo, otros fármacos pueden reducir la depuración hepática de los antagonistas del receptor 5-HT3, alterando su pro- medio de vida.

Answer 63

Los corticosteroides (dexametasona, metilprednisolona) tienen propiedades antieméticas, pero la base de estos efectos es desconocida. Estos agentes parecen mejorar la eficacia de los an- tagonistas del receptor 5-HT3 para la prevención de náuseas y vó- mitos agudos y retardados en pacientes que reciben regímenes de quimioterapia entre moderados y altamente emetógenos.

Answer 64

Los antagonistas del receptor de neuroquinina 1 (NK1, neurokinin 1) tienen propiedades antieméticas que están mediadas a través del bloqueo central en el área postrema. El aprepitant, el netupitant y el rolapitant (todas formulaciones orales) son antagonistas del re- ceptor NK1 altamente selectivos que cruzan la barrera hematoen- cefálica y ocupan los receptores NK1 del cerebro. No tienen afini- dad por los receptores de serotonina, dopamina o corticosteroides.

Answer 65

La biodisponibilidad oral de aprepitant es de 65% y el promedio de vida media en suero es de 12 horas. Netupitant y rolapitant tienen promedios más largos de vida (90 y 180 horas, respectivamente), lo que permite una administración de dosis única. Los tres agentes son metabolizados por el hígado, principalmente por la vía CYP3A4.

Answer 66

Los antagonistas del receptor NK1 se usan en combinación con antagonistas del receptor 5-HT3 y con corticosteroides para la prevención de náuseas y vómitos agudos y retardados a partir de regímenes quimioterapéuticos altamente emetógenos. La terapia combinada con un antagonista del receptor NK1, un antagonista del receptor 5-HT3 y dexametasona previene la emesis aguda

Answer 67

Los antagonistas del receptor NK1 son bien tolerados, con una baja incidencia de fatiga y mareos. Los fármacos son metabolizados por CYP3A4 y pueden inhibir el metabolismo de otros fármacos metabolizados por la vía CYP3A4. Varios agentes quimioterapéuti- cos son metabolizados por CYP3A4, incluyendo docetaxel, paclita- xel, etopósido, irinotecán, imatinib, vinblastina y vincristina. Los fármacos que inhiben el metabolismo de CYP3A4 pueden elevar significativamente los niveles plasmáticos de aprepitant (p. ej., ke- toconazol, ciprofloxacina, claritromicina, nefazodona, ritonavir, nelfinavir, verapamilo y quinidina). Aprepitant disminuye la proporción internacional normalizada (INR) en pacientes que toman warfarina

Answer 68

Las propiedades antieméticas de las fenotiazinas están mediadas por la inhibi- ción de dopamina y los receptores muscarínicos. Las propiedades sedantes se deben a su actividad antihistamínica. Los agentes más comúnmente usados como antieméticos son proclorperazina, prometazina y tietilperazina. Las propiedades antieméticas de olanzapina (una tienobenzodiazepina) pueden ser atribuibles a la inhibi- ción de la dopamina D2, de la serotonina 5-HT1c y de los receptores de 5-HT3. Las butirofenonas antipsicóticas también poseen propiedades antieméticas debido a su bloqueo dopaminérgico central. El principal agente utilizado es droperidol, que puede administrarse por inyección intramuscular o intravenosa. En dosis antieméticas, droperidol es extremadamente sedante. Anterior- mente fue ampliamente utilizado para náuseas y vómitos posope- ratorios; junto con opiáceos y benzodiazepinas para la sedación en procedimientos quirúrgicos y endoscópicos, para neuroleptoanal- gesia y para la inducción y mantenimiento de la anestesia general. Pueden ocurrir efectos extrapiramidales e hipotensión. Droperidol puede prolongar el intervalo QT, rara vez resulta en episodios fatales de taquicardia ventricular incluyendo torsades de pointes. Por lo tanto, droperidol no debe usarse en pacientes con prolongación de QT y debe usarse sólo en individuos que no han respondido ade- cuadamente a agentes alternativos.

Answer 69

Las benzamidas sustituidas incluyen metoclopramida y trimetobenzamida. MA: bloqueo de los receptores de dopamina. La trimetobenzamida también tiene una débil actividad antihistamínica. Los principales efectos adversos de estos antagonistas dopaminérgicos centrales son extrapiramidales: inquietud, distonías y síntomas parkinsonianos.

Answer 70

Como agentes únicos, estos fármacos tienen una débil actividad antiemé- tica, aunque son particularmente útiles para la prevención o el tratamiento de las náuseas por movimiento. EFS: Su uso puede estar limitado por mareos, sedación, confusión, sequedad de boca, cicloplejía y retención urinaria. Difenhidramina, y una de sus sales, dimenhi- drinato, son antagonistas de la histamina H1 de primera genera- ción que también tienen importantes propiedades anticolinérgicas. Debido a sus propiedades sedantes, difenhidramina se usa comúnmente junto con otros antieméticos para el tratamiento de la emesis debida a quimioterapia. Meclizina es un agente antihista- mínico H1 con propiedades anticolinérgicas mínimas que también causa menos sedación. Se utiliza para la prevención de las náuseas por movimiento y en el tratamiento del vértigo debido a disfunción del laberinto. La hioscina (escopolamina), un antagonista prototípico del receptor muscarínico, es uno de los mejores agentes para la prevención de las náuseas por movimiento. Sin embargo, tiene una incidencia muy alta de efectos anticolinérgicos cuando se administra por vía oral o parenteral. Hioscina es mejor tolerada en parche transdérmico.

Answer 71

Las benzodiazepinas, como lorazepam o diazepam, se usan antes del inicio de la quimioterapia para reducir las náuseas o los vómi- tos anticipatorios causados por la ansiedad.

Answer 72

El dronabinol es Δ9-tetrahidrocannabinol (THC, tetrahydrocannabi- nol), el principal químico psicoactivo de la marihuana. Después de su ingestión oral, el fármaco se absorbe casi por completo, pero se metaboliza significativamente en el primer paso hepático. Sus metabolitos se excretan lentamente durante días o semanas en las heces y en la orina. Al igual que la marihuana cruda, el dronabinol es un agente psicoactivo que se usa en medicina como estimulante del apetito y como antiemético, pero los mecanismos para estos efectos no se comprenden. USO: prevención de náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia. EFS: euforia, disforia, sedación, alucinaciones, seque- dad de boca y aumento del apetito. Tiene algunos efectos autonó- micos que pueden provocar taquicardia, inyección conjuntiva e hipotensión ortostática. IF: Dronabinol no tiene interacciones medicamentosas significativas, pero puede potenciar los efectos clínicos de otros agentes psicoactivos. Nabilona es un análogo de THC

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