Trauma Flashcards
(164 cards)
1
Q
Como realizar o manejo cervical do paciente que chega com capacete?
A
Em 2 profissionais, um estabiliza a região cervical e outro tira o capacete
2
Q
No trauma, o que fazer no pré hospitalar?
A
Preparação, planejamento, segurança e o X- parar sangramento exsanguinante
3
Q
Como passar o caso do trauma ao chegar no hosp?
A
MIST. M Mecanismo. I injúrias. S sinais vitais. T tratamento já realizado
4
Q
na avaliação primária do trauma o que fazer primeiro ?
A
A do ABCDE = vias aéreas e colar cervical. Conversar com o paciente, colocar o colar cervical, ver necessidade de intubacao se não intubar dar O2 15l/min
5
Q
O que tem no B do abcde que é a avaliação primária do trauma?
A
B - Respiração: exame pulmonar completo; fazer drenagem de tórax se necessário
6
Q
O que tem no C do abcde que é a avaliação primária do trauma?
A
C - circulação:
1) Diagnosticar o choque (tabelas)
2) Parar o sangramento (cirurgias e procedimentos)
3) Repor perdas;
para todos: fazer 2 acessos periféricos; 1L de RL aquecido a 39 graus
4) TRANSAMIN: Se estiver a 3h do trauma, taquicárdico ou hipotenso
5) Ver necessidade de transfusão
7
Q
O que tem no D do abcde que é a avaliação primária do trauma?
A
D - Neurológico; Glasgow 3 a 15 o antigo e 1 a 15 o novo com pupilas;
8
Q
O que tem no E do abcde que é a avaliação primária do trauma?
A
E - exposição e controle do ambiente: despir o paciente, movimentar em bloco (4 pessoas, sendo 1 na cabeça, 2 para movimentar, 4a faz o exame físico); controle da T do ambiente (evitar hipotermia)
9
Q
Após realizar a avaliação primária (ABCDE) e o paciente estar estável, o que fazer?
A
Transferência para tratamento efetivo + avaliação secundária (pedir exames, tratar, etc)
10
Q
Trauma grave estável com FAST - ?
A
TC de corpo inteiro
11
Q
Quais são as indicações da via aérea definitiva?
A
a) Obstrução de via aérea; trauma maxilofacial; queimadura de face; sangramento de via aérea e tubo digestivo incoercível; lesões inalatórias;
b) apnéia ou insuficiência respiratória (O PACIENTE QUE NÃO RESPIRA);
c) hipoperfusão causando rebaixamento e agitação;
d) inconsciência ou glasgow <8.
12
Q
Qual é a causa mais rápida de morte no doente traumatizado?
A
Falta de oxigenação nos tecidos - por isso começamos sempre pelo A (vias aéreas e coluna cervical)
13
Q
Qual o primeiro passo ao receber um paciente de trauma?
A
A: avaliar via aérea, colocar colar cervical e oferta O2 15l/min em máscara não reinalante (100% de O2)
14
Q
Se no A do ABCDE o paciente não conversa ou não respira?
A
Aspirar
Fazer manobras: Chin-lift e Jaw Thrust;
Após essas duas coisas: reavalia
Paciente ainda sem respirar ou sem conversa? Via aérea definitiva!
15
Q
Qual a definição de via aérea definitiva? Exemplos?
A
Tubo na traquéia com cuff insuflado abaixo das cordas vocais, conectado a um sistema de ventilação e fixado.
Exemplos: tubo orotraqueal (preferida no trauma); tubo nasotraqueal (nunca usado no trauma); via aérea cirúrgica.
16
Q
Indicações da via aérea definitiva?
A
- Trauma maxilofacial;
- Queimadura de face e de via aérea → Alguns
sinais podem ajudar a indicar que o paciente
vai precisar de via aérea definitiva: estridor,
rouquidão, escarro carbonáceo, edema de
língua, queimadura de vibrissas e sobrancelhas; - Sangramento de via aérea e/ou tubo digestivo
incoercível; - Lesões inalatórias;
- Apneia;
- Insuficiência respiratória;
- Rebaixamento do nível de consciência e
agitação; - Glasgow < ou igual a 8;
17
Q
Como checar se IOT foi bem colocada?
A
Capnografia
18
Q
Como deve ser feita a IOT induzida por drogas?
A
IOT induzida por drogas:
Pré-oxigenação:
* Máscara de oxigênio a 15L/min por 3 minutos –
idealmente FiO2 de 100%.
- Pré-medicação (não é obrigatório utilizar prémedicação):
- Indução:
Midazolam
Propofol: hipotensor;
Cetamina
Etomidato - Bloqueador neuromuscular:
Succinilcolina é o bloqueador neuromuscular
de primeira escolha, não utilizar em suspeita de
rabdomiólise e/ou hipercalemia;
Rocurônio
19
Q
O que é considerada via aérea difícil?
A
Mesmo depois da IOT o paciente não ventilou. Você já identifica que o paciente será via aérea difícil se você vê o LEMON:
- L – Look externally: Boca pequena, pescoço curto,
obesidade; - E – Evaluate 3-3-2 rule:
Distância entre os dentes na abertura da boca=
3 dedos;
Distância hioide – mento = 03 dedos;
Distância tireoide-mandíbula = 2 dedos. - M - Mallampati:
Depende da quantidade de estruturas que você
consegue visualizar dentro da boca do doente.
I- Vejo tudo / II - Úvula e palato mole / III- Só a
base / IV- não vejo nada - O – Obstrução;
- N – NECK Mobilização do pescoço:
- Trauma é sempre via aérea difícil porque a
mobilidade do pescoço sempre vai estar
prejudicada.
20
Q
Se após realizar IOT o paciente ainda não estiver ventilando?
A
Checar se tudo foi feito direito (D- DOPE):
D - deslocamento / desconexãp
O - obstrução (sangue?)
P- Pneumotórax
E - equipamento
21
Q
Paciente com indicação de IOT, foi realizada e ainda assim paciente não ventila. DOPE foi realizado e tudo ok. O que fazer?
A
Considerar VIA AÉREA DIFÍCIL
22
Q
Paciente identificado como via aérea difícil no LEMON, o que fazer?
A
1) Chamar alguém mais experiente
2) Separar Bougie - material de via aérea difícil
3) Fazer via aérea cirúrgica
23
Q
Quais são as indicações para a realização da via aérea cirúrgica?
A
- Edema de glote;
- Trauma maxilofacial grave (paciente desfigurado, grave);
- Sangramento;
- Incapacidade de intubação (03 tentativas de alguém experiente).
24
Q
Quais são as opções de via aérea cirúrgica para o paciente que tem indicação dela?
A
- Cricotireoidostomia cirúrgica (A MELHOR ESCOLHA - se não intubo CRICO eu faço?) - todo médico pode fazer;
- Traqueostomia (indicado se o trauma foi na laringe) - só cirurgião faz;
OBS: cricotireoidostomia por punção não é considerada definitiva, é ato heróico provisório (30-40min depois hipercapnia).
25
Contraindicação da Cricotireoidostomia cirúrgica quando IOT não é possível?
Crianças menores de 12 anos (risco de colabar via aérea)
26
Se o paciente já chega entubado no hospital o que fazer na parte ventilatória do ABCDE?
Checar DOPE e realizar Capnografia.
27
Trauma laríngeo, qual a melhor forma de via aérea definitiva?
Traqueostomia.
28
C do ABCDE do trauma, qual o papel do cálcio?
O paciente que sangra muito tende a hipocalcemia. A cada 2 concentrados de hemácia que transfundir no paciente, fazer 1 ampola de Gluconato de cálcio.
29
Definição de choque (=choque hemodinâmico)?
Circulação anormal que causa baixa perfusão nos tecidos.
30
Qual o conjunto de sinais e sintomas que precisamos avaliar no C do ABCDE para classificação do choque?
FC, FR, PA, TEC, débito urinário, BE/lactato.
31
Qual o choque mais comum no trauma?
Hipovolêmico, sendo hemorrágico até que se prove ao contrário.
32
Fontes prováveis de sangramento no choque hipovolêmico?
Tórax, abdome, pelve, grandes membros, retroperitônio, perda na cena.
33
Classificação do choque do Grau 1 ao 4?
34
A partir de qual grau no choque está indicada a transfusão?
graus 3 e 4
35
Como classificar a resposta do paciente no C do ABCDE do trauma após fazer o RL?
Rápida, transitória e sem resposta
36
Qual o 2° choque mais comum no trauma e suas principais causas?
Choque obstrutivo/cardiogênico:
- tamponamento cardíaco
- pneumotórax hipertensivo
37
No tamponamento cardíaco, causa comum de choque obstrutivo, quais os sinais identificados no paciente?
Tríade de Beck: hipofonese de bulhas, hipotensão, turgência jugular.
38
No pneumotórax hipertensivo, causa comum de choque obstrutivo, quais os sinais identificados no paciente? CONDUTA?
- MV abolidos
- desvio de traquéia
- hipotensão
- turgência jugular
- insuficiência respiratória
CONDUTA: drenagem de tórax
39
Características do choque neurogênico? CONDUTA?
- bradicardia
- hipotensão
se bradicardia + hipotensão + bradipnéia: tríade de cushing para TCE grave
CONDUTA: droga vasoativa e chamar neurocirurgião.
39
O que fazer para PARAR o sangramento?
Geralmente cirurgia!
- Tórax: drenagem de tórax >> toracotomia
- Abdome: laparotomia
- Pelve: fixar pelve + tamponamento
- Membros: compressão local, torniquete e/ou fixação externa
- Retroperitônio: laparotomia
39
Caso não seja possível fazer os 2 acessos calibrosos periféricos no C do ABCDE do trauma, quais outras vias possíveis?
- intra-óssea (tíbia proximal): 1a escolha em crianças
- acesso venoso central: femoral a melhor (subclávia e jugular)
- dissecção venosa: safena (maléolo medial - sup/ant)
39
Além de parar o sangramento e repor perdas quais as indicações do Transamin no Trauma?
Usar em até 3 horas do trauma se paciente taquicárdico ou hipotenso (FC > 110 ou PA <90).
39
Qual a tríade letal no sangramento do trauma?
- coagulopatia
- acidose
- hipotermia
(ciclo vicioso que mata)
OBS: hipocalcemia - repor!
39
Quais são os hemoderivados possíveis no trauma?
- Geralmente: concentrado de hemácias tipado;
- autotransfusão
- sangue total
- transfusão maciça
40
qual o fator de coagulação mais depletado no choque hemorrágico?
Fator 1 - fibrinogênio
41
C do ABCDE: ressuscitação hemostática, 3 condutas envolvidas?
- Protocolo de transfusão maciça
- Hipotensão permissiva
- Cirurgia de controle de danos
42
Qual é o paciente que tem indicação para transfusão maciça no trauma (C do ABCDE do trauma)?
Clínica compatível com choque hipovolêmico
+
ABC Score >= 2 OU
Shock Index > 0,8
com pressão de pulso diminuída
43
Como calcular ABC Score para avaliar indicação de transfusão maciça?
PAS <= 90
FC >= 120
FAST +
Lesão Penetrante de tronco
>= 2 indica a necessidade da transfusão maciça
44
Como calcula índice de choque?
IC=FC/PAS
valores >=0,8 indicam necessidade de transfusão maciça
45
O que fazer no C do trauma além de RL, acessos venosos, Transamin se o paciente tiver indicação de ressuscitação hemostática segundo seu ABC Score ou Shock index?
- 4 concentrados de hemácias em 1 hora ou 10 concentrados em 24 horas
(o que mais tem sido usado 2:1:1:1 - sangue total, plasma, plaquetas, fibrinogênio; mas aceitar outras opções na alternativa)
- Gluconato de cálcio a cada 2 bolsas de sangue
- EVITAR coloides
- Controle de T
- Controle de Acidose (se preciso: drogas vasoativas e Bicarbonato)
- Controle de Coagulopatia (tromboelastograma)
46
O que é a conduta de Hipotensão permissiva na ressuscitação hemostática do Trauma?
Manter PA abaixo da normalidade para melhorar sangramento (PAS <80/90 e PAM <50/60)
Assim que parar o sangramento ele não está mais indicado.
47
Contraindicações da hipotensão permissiva?
TCE
Trauma raquimedular
Gestação
OBS: trauma contuso tem piores resultados
48
Quais são os 3 tempos da etapa de "Cirurgia de Controle de Danos" na ressuscitação hemostática?
1° tempo:
- controlar infecção (limpeza, lavagem, drenagem)
- controlar sangramento (compressas, tamponar, rafias, ligaduras)
- fechamento temporário (vácuo, Bogotá, Backaus, curativo, sutura contínua)
2° tempo:
- Levar para UTI e controlar tríade letal (hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia)
3° tempo: após 48/72h revisão cirúrgica com tratamento definitivo.
49
Sondagem vesical e gástrica no paciente de trauma, quais as indicações e contraindicações?
SONDAGEM VESICAL:
Todo paciente vítima de trauma grave para controle de diurese;
Contraindicações: uretrorragia (absoluta); fratura de pelve e lesões perineais (relativas).
SONDAGEM GÁSTRICA VIA ORAL:
Todo paciente vítima de trauma com IOT;
Contraindicações para nasogástrica: fratura de base de crânio (Guaxinim e hematoma retroauricular).
50
Quais exames laboratoriais são obrigatórios serem realizados após estabilizar o paciente no trauma?
- tipagem sanguínea + fator RH
- gasometria arterial
- Beta HCG mulher em idade fértil
- Raio X de tórax e pelve
Considerar se possível: hemograma, coagulograma, plaquetas, funções orgânicas.
51
Indicação de TC de corpo inteiro no trauma?
Pacientes hemodinamicamente estáveis.
52
POCUS (point-of-care- Ultrassound) quais os benefícios no trauma?
Não invasivo, mais rápido que outros exames de imagem, barato, auxilia em dg e tratamento.
53
Qual transdutor do POCUS é o mais usado?
Curvo:
- estruturas profundas
- menos detalhes
54
Qual perfil de paciente tem indicação do FAST e e-FAST no trauma?
Paciente politraumatizado com trauma contuso, exame físico não confiável, INSTÁVEL.
OBS: paciente estável recebe TC de corpo inteiro.
55
O que o FAST e-FAST deseja identificar e quais as condutas?
líquido livre abdominal = hipoecogênico (preto) = sangue
FAST +: laparotomia
FAST -: trauma extra abdominal
56
FAST - afasta definitivamente a possibilidade de sangramento?
Não. Cuidado com:
- retroperitônio
- vísceras ocas
- lesões de aorta
- laceração pericárdica
- enfisema de subcutâneo tampa visualização
- obesidade
- mal posicionamento
É OPERADOR DEPENDENTE.
57
Quais são as janelas do FAST?
- Hepatorrenal (D)
- Esplenorrenal (E)
- Suprapúbica
- Pericárdica (subxifoide)
OBS: não confundir líquido livre com urina da bexiga!
58
Quais são as janelas do E-FAST?
as mesmas do FAST com 4 adicionais Pulmonares (2 ápices + 2 nas bases)
59
O que são o sinal da praia e do código de barras identificados no E-fast, janelas pulmonares?
Sinal da praia: LUNG SLIDING +
(feliz/PRAIA, pois há movimento nas pleuras)
Sinal do Código de barras: LUNG SLIDING - (não tem movimento, inclusive se tiver o lung point é patognomônico de PNEUMOTÓRAX).
60
Quais os mecanismos de trauma mais comuns nos idosos?
- Quedas
- acidentes
- violência
61
Devido a alterações fisiológicas, comorbidades, o manejo dos **IDOSOS** no trauma exige alguns cuidados. O que há de especial no **ABCDE**?
- A: maior rigidez cervical e mandibular; dentaduras;
Doses menores para IOT;
- B: menor reserva respiratória; DPOC; tabagismo; maior risco de broncoaspirar;
- C: uso de anticoagulantes e betabloqueadores; HAS, ICC, arritmias; não respondem ao choque com hipotensão e taquicardia; sangram mais;
- D/E: delirium; hipotermia; desnutrição;
62
Qual a principal causa de mortalidade e morbidade na infância?
Trauma pediátrico
63
O que usar para saber associação de PESO e ALTURA de **crianças** e assim fazer o cálculo da **dosagem** de drogas e **tamanho** de equipamentos no trauma?
Régua de Breslow
64
O que tem de diferente no **ABC** do trauma **pediátrico**?
A: traquéia mais curta; IOT com cuff de baixa pressão (<30mmHg), Cricotireoidostomia cirúrgica apenas em >12 anos;
B: osso mais complacentes; fratura de costelas indicam trauma de alta energia ou maus tratos; maior FR (menor tolerância à hipóxia); crianças tem maior repercussão ventilatória e hemodinâmica no pneumotórax hipertensivo que adultos;
C: meta de PAS = 90 + 2x idade; criança NÃO faz hipotensão tão fácil, primeiro cai FC e fica pálida; acesso intraósseo será a segunda opção de escolha;
65
O que tem de diferente no **D** do trauma **pediátrico**?
Escala de Coma de Glasgow adaptada
OBS: abaulamento de fontanelas e rebaixamento indicam hipertensão intracraniana, melhor monitorizar PIC.
66
TC no trauma em crianças?
Sim, favorece neoplasias, mas quase sempre é preferível que faça porque é mais danoso um diagnóstico tardio ou perdido do que a radiação.
OBS: crianças politraumatizadas tem mais risco de TCE que o adulto!
67
Mulher em idade fértil no trauma?
sempre considerar gestante! Peça Beta HCG!
68
Principais mecanismos de trauma nas gestantes?
- Acidente
- Quedas
- Violência doméstica
69
ABCDE do trauma na gestante?
- A: igual
- B: Diminuição da capacidade residual funcional; Hipocapnia é comum (PaCO2>35 na gestação pode já ser falência respiratória);
- C: compressão da veia cava pelo útero reduz retorno venoso: sempre deixar em decúbito lateral E; sofrimento fetal é o sinal mais sensível de choque hipovolêmico, pois vasoconstrição placentária quer compensar sangramento; evitar vasopressores (melhor volume);
- D/E: posição de útero e intestino varia conforme IG; risco de embolia amniótica e CIVD;
70
Cuidados especiais na gestante no trauma quanto à realização de cesárea e aloimunização feto-materna?
- Se gestante Rh - e feto Rh + e gestação >11 semanas = imunoglobulina Anti-Rh;
- Cesariana de urgência se sangramento com instabilidade materna ou sofrimento fetal (bradicardia; em feto >22/23 semanas);
- Cesária post-mortem: muito discutível;
SEMPRE cardiotoco e chamar equipe da GO.
71
O que é preciso se atentar no trauma da gestante, idoso, criança?
MAUS TRATOS!
Identificar:
- FR
- fraturas e equimoses em diferentes tipos/cores de evolução, queimaduras de cigarro, lesões em locais escondidos; equimoses em faces mediais de MMSS e MMII;
- internar, investigar, acionar serviço social, notificar.
72
Quais são as Zonas CERVICAIS no trauma?
73
Qual o fluxograma de sinais e conduta do Trauma CERVICAL? Mencionar: sinais, conduta (qual exame? qual cirurgia?)
74
Sinais de Trauma cervical?
estridor
insuficiência respiratória
rouquidão
enfisema subcutâneo
ferida soprante
hematoma
equimose local
75
O que fazer no A da via aérea?
1) Garantir via aérea definitiva na maioria das vezes: IOT ou crico;
OBS: pacientes que estão com via aérea pérvia, boa SAT, podem não precisar de IOT!
2) seguir fluxograma: ou broncoscopia/endoscopia (e angio TC) ou cirurgia
76
Sinais de Trauma de Laringe? O que fazer no A da via áerea?
Tríade: rouquidão + enfisema subcutâneo + fratura pálpavel
Geralmente: traqueostomia
Mas crico e IOT são contraindicação relativa, se enxergamos bem a membrana, podem ser feitas!
77
Sinais de trauma do esôfago? Conduta?
Disfagia
sialorréia
saliva pelo ferimento
TODOS ganham ATB de amplo espectro imediatamente na suspeita!
1) fluxograma >> melhor exame: endoscopia
2) <24h: debridamento, limpeza com SF, rafia primária, drenagem, interposição retalho muscular;
considerar tubo T
3) >24h: esofagostomia + gastrostomia + toracotomia
OBS: se já tem a saliva pelo ferimento, não tem dúvida, bora operar imediatamente!
OBS2: só ganha IOT se tiver indicação. Se eupneico, sat normal, via pérvia = só mascara de O2
78
Trauma vascular cervical - o contuso e o penetrante costumam afetar quais vasos cada um deles? Conduta?
Contuso: a.vertebrais
Penetrante: artérias anteriores
Conduta:
- estável: angio TC >> arteriografia + endovasc
- instável: cirurgia (ligadura, controle de hemostasia)
79
Sinais presentes no Trauma cervical que vão indicar a necessidade de via áerea definitiva (IOT ou cirurgica)?
- estridor
- IR
- rouquidão
- enfisema subcutâneo
- ferida soprante
- hematoma
- equimose local
80
No trauma - quantos % das lesões de tórax necessitam de toracotomia de urgência?
15% necessitam de toracotomia de urgência.
O restante provavelmente serão tratados com suporte, analgesia e drenagem.
81
No ABCDE do trauma, na letra B, identificamos 5 lesões de trauma que são responsáveis pela morte do paciente na primeira hora e devem ser resolvidas imediatamente na letra B. Quais são elas? conduta decoreba para cada uma?
São as LESÕES COM RISCO IMINENTE DE MORTE:
- pneumotórax hipertensivo
- pneumotórax aberto
- hemotórax maciço
- lesões traqueobrônquicas centrais
- tamponamento cardíaco
82
Paciente com turgência jugular, MV abolido, percurssão timpânica, desvio de traquéia, taquicardia, dispnéia, dor torácica, IR. Dg? Fisiopato? Conduta?
Pneumotórax hipertensivo.
Ar comprime mediastino para outro lado e gera choque obstrutivo.
Conduta:
1) melhor: drenagem de tórax (selo d´água)
2) temporário/ na urgência, diante do choque: punção de alívio = toracocentese ou digitocompressão
OBS tema quente de provas: atualmente/covid a principal ETIOLOGIA de pneumotórax hipertensivo é a ventilação positiva!!!
83
O que é um pneumotórax aberto? Qual a conduta?
Ferimento aberto na parede torácica com diâmetro > 2/3 da traquéia (exemplo: 5cm);
paciente respira pelo buraco;
Conduta: curativo em 3 pontas (o ar sai, mas não entra) + drenagem de tórax
OBS: FERIMENTO POR ARMA DE FOGO NÃO TEM 2/3 DA TRAQUÉIA!
84
Paciente com sinais de choque hipovolêmico, com jugulares colabadas, percussão maciça, discreto ou ausente desvio de traquéia. Qual a suspeita? Como será o Raio X? Conduta?
Hemotórax maciço (>1500ml)
Raiox C com desvio de mediastino contralateral ao hemitórax opaco (no pneumotórax hipertensivo o mediastino desvia ipsilateral ao opaco, pois ar empurrou);
CONDUTA:
drenagem torácica + transfusão/autotransfusão
ver indicações da toracotomia de urgência
todos: atb profilático (Cefazolina) para evitar empiema e pneumonia.
85
Após diagnosticar hemotórax maciço, quando deverá ser feita a toracotomia de urgência?
* Débito de dreno de tórax de 1500ml imediatos.
* 200ml/h em 02 a 04 horas
* Necessidade contínua de transfusão de
hemocomponentes
* Choque hipovolêmico – paciente instável (não respondedor)
86
Qual o QC e a conduta das lesões traqueobrônquicas centrais?
QC: cianose, hemoptise, dispnéia, enfisema subcutâneo.
Pode ter: fraturas de costelas, pneumotórax.
CONDUTA:
- instável: IOT seletiva ou intervenção cirurgica de urgência
- estável: TC multislice e broncoscopia >> depois cirurgia mais planejada com esses exames.
87
QC do tamponamento cardíaco? Qual a sua fisiopatologia no trauma de tórax (descrever local da lesão anatomicamente)?
**Tríade de Beck**: abafamento de bulhas, estase jugular, hipotensão.
(mas somente 30% tem tríade! Cuidado com os que não tem, não podemos excluir tamponamento cardíaco).
**quadrilátero de Ziedler:** 2° E 10°e.i. - lateralmente entre linha paraesternal e linha axilar.
**Fisiopatologia:** lesão penetrante no quadrilátero de Ziedler >> lesão de pericárdio >> acúmulo de sangue em pericárdio >> pericardite >> coração não contrai direito e reduz FEV >> CHOQUE OBSTRUTIVO
Ferimento por arms branca em zona de Ziegler = tamponamento!
88
DG do tamponamento cardíaco? Conduta?
Tríade de Beck + exame pulmonar normal + FAST com janela pericárdica
CONDUTA:
- toracotomia anterolateral E
- punção de Marfan: ato heroico, somente se não tem CC disponível, paciente muito grave sem outra opção
89
Paciente vítima de trauma de tórax com ferimento penetrante torácico isolado, ainda com sinais vitais, mas em parada cardiorrespiratória. Conduta?
Toracotomia de REANIMAÇÃO
Feita na sala de emergência
incisão anterolateral E no 4°EIC >> divulsão >> abertura da caixa
exemplo: ferimento de arma branca isolado em tórax
90
Quando fazer e o que fazer na toracotomia de reanimação?
**QUANDO?**
- Penetrante + PCR com sinais de vida = FAZER!
- Contuso + PCR com sinais de vida = pode fazer
- Contuso + PCR sem sinais de vida = discutível
**O QUE FAZER?**
incisão **anterolateral E 4°EI** >> abre pericárdio >> twist pulmonar >> clampeia aorta descendente para pausar hemorragia >> massagem cardíaca intratorácica pois está em PCR >> revisar hemostasia na parede.
91
Principal causa de pneumotórax simples? QC? Conduta?
Iatrogênico!
Mas também teremos no trauma.
QC: dor, dispneia, ausculta alterada (MV diminuído ou abolido);
NÃO TEM CHOQUE OBSTRUTIVO!
CONDUTA: Raio-X + E-FAST >> drenagem!
Se tudo normal >> desconfiar de pneumotórax oculto que somente é visto na TC >> pode ter conduta conservadora (internação, vigilância, repetição de raio X)
92
Hemotórax - principal etiologia? QC? CONDUTA?
Etiologia principal: ferimento penetrante!
QC: dor, disnéia, ausculta alterada (MV reduzido)
Conduta: Raio-X + E-fast >> drenagem
se <200ml somente aparece na TC!
93
PACIENTE teve hemotórax, depois de 2/3 dias ainda sai sangue no dreno ou permanece sintomático, ou exame continua mostrando hemotórax. Dg? Conduta?
hemotórax RETIDO
Conduta: videotoracoscopia!
94
Paciente com lesão de tórax que apresenta dor torácica, movimento paradoxal da parede torácica. Qual o dg? Qual outro dg pode estar associado? Conduta frente à ambos?
**Tórax instável:** lesão de tórax com fratura de 2 ou + arcos costais em 2 pontos diferentes com perda de continuidade da parede torácica
Dg associado: contusão pulmonar!
Conduta: Suporte de O2 agressivo (VNI ou até IOT), analgesia, gasometria, balanço hídrico negativo.
95
Achado de exame de imagem com ar no mediastino, paciente assintomático. Onde pode ser a lesão? Quais outros sintomas estariam associados? Conduta?
**Lesão no esôfago: **pneumomediastino + disfagia + derrame pleural;
**Lesão na traquéia:** pneumomediatino + dispnéia + enfisema subcutâneo;
CONDUTA:
- assintomático? endoscopia, broncoscopia e observa
96
Ruptura traumática de aorta - quais são os achados do Raio-x? Se positivos, qual a conduta frente a esse dg?
* Alargamento do mediastino (>6cm);
* Boné apical;
* Apagamento do botão aórtico;
* Obliteração da janela aortopulmonar;
* Hemotórax esquerdo;
* Fratura dos 2 primeiros arcos costais;
* Fratura de escápula;
* Desvio de traquéia para a direita;
* Desvio do brônquio fonte esquerdo para baixo.
Conduta: controle de PA e FC >> angio TC >> cirurgia endovascular
97
Paciente com trauma torácico e abdominal de alta energia, com quadro de dor abdominal, líquido livre, dor torácica, insuficiência respiratória. EF: MV abolido ao lado da lesão; HD? O que veremos no Raio-X? Conduta?
Hérnia diafragmática traumática aguda
Raio-X: diafragma elevado, bolha gástrica no tórax, nível hidroáereo no tórax, derrame pleural, desvio do medistino!
Conduta: laparotomia exploradora (se necessário drenagem torácica)
98
Trauma penetrante na transição toracoabdominal - quais as delimitações dessa transição? qual o fluxograma de conduta (exames)? O que procurar?
Transição toracoabminal:
SUP - 4°EI anterior ou 7°EI posterior
INF - rebordo costal
SEMPRE procurar ativamente lesões diafragmáticas!
99
Dor torácica, instabilidade hemodinâmica, arritmia, elevação de enzimas cardíacas, fraturas de costela e de esterno. Dg? Conduta?
Dg: trauma cardíaco contuso
Conduta: suporte clínico intensivo com monitorização
100
Drenagem de tórax com saída de líquido leitoso com alta quantidade de TG. Dg? Conduta?
Quilotórax
Aguardar 14 dias >> não tem resolução? CIRURGIA!
101
Dor torácica, hipoventilação, atelectasia, pneumonia. Dg?
fraturas ósseas!
* Se fratura do esterno = investigar contusão
cardíaca e de grandes vasos.
* Se fratura de costelas inferiores = investigar
contusão de órgãos intra-abdominais (baço e
fígado, principalmente).
* Se fratura de costelas superiores = investigar
contusão pulmonar e lesão de vasos.
* Se fratura de escápula = investigar lesão de vasos,
pulmão e vias aéreas.
102
Sinais de embolia gordura causada pela fratura óssea?
* Hipotensão
* Petéquias
* Insuficiência respiratória
* Rebaixamento do nível de consciência
103
Quando fixar uma fratura óssea?
Fixar se: Dor crônica, movimento paradoxal, deformidade importante.
104
Paciente com trauma torácico que teve compressão torácica vigorosa, se apresenta com insuficiência respiratória, pletora, petéquias. Dg? Quais lesões procurar? Conduta?
Síndrome do esmagamento!
Lesão ostemuscular >> checar rabdoiólise
Compressão da veia cava
edema maciço
Conduta: suporte e hidratação
105
Em qual local anatômico é feita a drenagem toráxica? Qual o passo a passo?
106
Paciente com trauma torácico que necessitou de drenagem torácica apresenta piora. Qual a principal causa?
Problema com o dreno >> reavaliar (tubo mal posicionado, dobrado, fechado).
107
Quais são os órgãos mais acometidos no trauma abdominal penetrante por arma de fogo? Por arma branca? E no trauma contuso?
108
Ferimento por arma branca abdominal- critérios de cirurgia; se estável, o que fazer?
(fluxograma)
109
Ferimento por arma de fogo abdominal - critérios de cirurgia; se estável, o que fazer?
110
fluxograma trauma abdominal contuso (instável? estável? quais sinais opero? qual cirurgia? vísceras parenquimatosas?)
111
laparotomia no trauma em paciente instável?
112
Lesões em alça de balde, cinto de segurança, queda de tanque ou guidão de bicicleta. Tratamento?
Cirurgia!
113
Órgãos abdominais que no trauma contuso PRECISAM de tratamento OPERATÓRIO?
- vísceras ocas
- difragma
- vasos
- bexiga intraperitoneal
114
Trauma de fígado, quando NÃO SERÁ tratamento conservador?
- Grau 6: avulsão hepática >> transplante
- Graus 4-5 (lesão de 25-75%, podendo ter lesão vasc.): é TNO, mas lembrar de arteriografia + endovasc!
115
Paciente instável >> laparotomia >> sgto no fígado >> o que fazer na cirurgia?
- Hemostasia (elétrico, surgcell, sutura)
- tamponamento
+
**MANOBRA DE PRINGLE** (clampear hilo hepático para saber origem de sangramento):
- Parou de sangrar: sgto vem da veia hepática ou do fígado >> ligadura delas
- Não parou de sangrar: sgto vem da CAVA >> clampear aorta e shunt átrio-caval (alta mortalidade)
116
Qual o órgão mais lesado no trauma contuso?
Baço!
117
Graus de lesão do baço e conduta?
SE PACIENTE ESTÁVEL:
1-2: conservador
3 (hematoma roto ou em expansão): conservador com arteriografia
4: (sgto ativo, laceração com desvascularização): esplenectomia de preferência, mas pode fazer arteriografia
5: (fragmentação completa, avulsão esplênica): esplenectomia
INSTÁVEL: laparatomia + esplenectomia
118
Após esplenectomia o que o paciente precisa fazer?
Vacinação contra encapsulados:
- H.influenzae
- Streptococcus
- Neisseria
119
Trauma de cabeça e cauda de pâncreas, conduta?
* Cauda pancreática sem lesão ductal: Desbridamento, rafia e observação
* Cauda pancreática com lesão ductal: Pancreatectomia do corpo ductal
* Cabeça pancreática sem lesão ductal: Desbridamento, rafia e observação
* Cabeça pancreática com lesão ductal: Controle de danos (damage control) e reabordagem controlada
119
Lesão de TGI no trauma, quando suspeitar?
- pneumoperitônio
- sangue na SNG
- líquido livre sem lesões de vísceras parenquimatosas
- toque retal com sangue
120
Lesão de esôfago, estômago, duodeno, cólon. Conduta?
- lesões pequenas: rafia, drenagem
- lesões grandes: esofagectomia, gastrectomia subtotal, colectomia segmentar
pequeno = <50% da circunferência; bons sinais vitais;
121
4Ds do trauma do reto?
desbridamento
deriva (colostomia)
drenagem
distal (lavagem)
OBS: lesão pequena de reto também é só rafia.
122
Trauma renal e de bexiga?
Renal: arteriografia e duplo J (conservador)
Bexiga:
- intraperitoneal: cirurgia
- extraperitoneal: sonda vesical de demora
123
Trauma vascular?
controle temporário
shunt temporário/ligadura
124
Zonas 1, 2, 3 do trauma de retroperitônio?
Zona 1: vasos centrais (aorta, cava inferior, origem das v.renais) + duodeno e pâncreas;
Zona 2: lojas renais + cólon ascendente (MAIS ACOMETIDA no trauma contuso)
Zona 3: pelve
125
Hematoma de retroperitônio, conduta?
Se achado em **IMAGEM: paciente estável** >> TC e angio TC >> conservador
Se achado **intraoperatório de laparotomia, paciente instável** explorar de acordo com zonas e tipo de trauma
- Penetrante: explorar em TODAS as zonas
- Contuso: NÃO explorar; só explore se for em zona 1 ou um hematoma em expansão!
126
Quais são as 2 manobras cirúrgicas que podem ser usadas nos traumas retroperitoneais?
**MATTOX:** rotação das vísceras das zonas 1 e 2 que estão à ESQUERDA para medial.
**CATTEL-BRASCH:** rotação das vísceras que estão na zona 2 à DIREITA para medial.
127
suspeita de lesão retropancreática e de duodeno. Manobra a ser feita na cirurgia?
Manobra de Kocher: dissecção dos ligamentos laterais do duodeno expondo suas 3 porções
128
Conduta trauma de pelve: estável, instável (exames, tratamento)?
129
Nos traumas de pelve o que costuma causar o sangramento intenso tem origem venosa ou arterial?
VENOSA!
86% fratura óssea (plexo ósseo)
4% plexo venoso
10% arterial (a. pudenda interna principal)
130
Onde devemos colocar o lençol/faixa/cinta para redução da hemorragia no trauma de pelve?
no nível do trocânter maior (comprimir bem)
deixar abdomen livre e não colocar na altura da crista ilíaca pois vai abrir mais a sínfise púbica!
131
3 tipos de fratura de pelve? Quais sangram mais?
A: lateral - sangra pouco, mas lesiona uretra, bexiga;
B: anteroposterior >> livro aberto - sangra muito
C: vertical >> cisalhamento - sangra muito e tem rotura ligamentar complexa
132
Paciente com sinais de pelve instável, dor, hematoma, creptações. Associado a lesão de partes moles, urogenital/anorretal. O que fazer? O que não fazer?
O QUE FAZER:
limpeza, hemostasia
atb
profilaxia TEV
suporte nutricional
as vezes: derivação (colostomia e cistostomia)
O QUE NÃO FAZER:
NÃO explorar localmente
NÃO FAZER cirurgias longas, com reconstruções de planos
NÃO FAZER fechamento primário (vai infectar)
133
Paciente instável com fratura de pelve fez tamponamento pélvico pré peritoneal >> fixação externa >> arteriografia segundo imagem. Piorou, continua instável. Dg? o que fazer?
Existe sangramento arterial (blush arterial na arteriografia)
Fazer embolização
134
Qual o nome do sinal? Indica que tipo de fratura?
Sinal de Destot (equimose em bolsa escrotal ou grandes lábios)
Indica fratura de pelve.
135
Quais são as lesões musculoesqueléticas que precisam ser tratadas na avaliação primária (ABCDE) do trauma por terem risco de morte?
- amputação traumática
- lesões arteriais graves
- síndrome do esmagamento = crush síndrome
- fraturas bilaterais de fêmur
136
Qual a conduta frente a as lesões musculoesqueléticas que precisam ser tratadas na avaliação primária (ABCDE) do trauma?
ABCDE
**C** >> reposição, PTM, compressão externa >> torniquete apenas se compressão não der conta
SE FRATURA FECHADA: tracionar + imobilizar
todos >> **cirurgia** (fixação definitiva se possível, caso contrário, demage control)
137
O que a síndrome do esmagamento pode gerar? Conduta?
- rabdomiólise >> IRA
- hipercalemia
- choque
Conduta: hidratação e bicarbonato
138
Quais são as lesões musculoesqueléticas que precisam ser manejadas na avaliação secundária (AMPLA + EF) do trauma, por apresentarem risco de amputação de membros?
lesões vasculares
fraturas expostas
fraturas de ossos longos
síndrome compartimental
139
Conduta frente fratura exposta?
limpeza, lavagem, controle do sangramento, analgesia, atb, profilaxia antitetânica
cirurgia
140
O que fazer diantes das lesões vasculares de tecidos moles?
- tracionar e alinhar para melhorar perfusão
- shunt vascular na urgência + fixação pela ortopedia
- cirurgia definitiva com a vascular
assintomático: exame de imagem
sintomático: cirurgia
141
Sinais/sintomas e conduta da síndrome compartimental?
- dor maior que o esperado
- edema duro
- perda de sensibilidade
Sinais TARDIOS: ausência de pulsos, isquemia, palidez
Conduta: Fasciotomia
142
Decisão entre amputar, cirurgia de demage control ou cirurgia definitiva frente ao trauma musculoesquelético. Quais critérios indicam pior prognóstico?
143
No politrauma, como tomar a decisão entre amputar, cirurgia de demage control ou cirurgia definitiva frente ao trauma musculoesquelético (fluxograma)?
144
Como classificar clinicamente o TCE?
Glasgow!
TCE leve: 13-15
TCE moderado: 9-12
TCE grave: <=8
145
Sinais de fratura de base de crânio?
- Guaxinim
- Battle (retroauricular)
- Otorreia
- Rinorreia
146
Quais são as lesões intracranianas difusas (classificar de acordo com nível de consciência)?
- concussão: perda da consciência <6h
- lesão axonal difusa: perda da consciência >6h
- edema cerebral difuso: alteração de TC e aumento da PIC com RNC.
147
De acordo com a TC, qual o dg? Características centrais? O que está sangrando?
Hematoma Epidural
- imagem biconvexa hiperdensa
- não ultrapassa suturas
- geralmente tem intervalo lúcido
- artéria meníngea média sangrando
148
De acordo com a TC, qual o dg? Características centrais? O que está sangrando?
HEMATOMA SUBDURAL
- formato de foice/semi-lua
- ultrapassa suturas
- o que está sangrando são veias pontes
149
De acordo com a TC, qual o dg? Características centrais? O que está sangrando?
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
- geralmente tem isquemia associada
150
De acordo com a TC, qual o dg? Características centrais? O que está sangrando?
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
acompanha giros e ventrículos
151
Conduta geral primária e secundária frente ao TCE?
PRIMÁRIA: ABDCE
- IOT precoce e controle da ventilação
- corrigir hipóxia e hipotensão agressivamente
- Transamin está indicado
SECUNDÁRIA: soft pack - manter homeostase
* PAS >100/110;
* Temperatura > 36° C;
* Glicose 80-180;
* SpO2 >95%;
* PaO2 >100;
* Plaquetas > 75.000;
* Sódio 135-145;
* Ph 7,35-7,45;
* PaCo2 35-45;
* Cabeceira elevada e centrada (45°);
* PICC < 15 PPC > 60;
* Analgesia e sedação RASS 0;
* INR < 1,4;
* Hb > 7
Tratar dd de RNC.
Se moderado ou grave: chamar neurocirurgião e considerar passagem de PIC
152
O que está contraindicado no ABCDE do TCE?
hipotensão permissiva
153
Qual TCE ganha TC de crânio?
moderado e grave
leve se:
- G<15 após 2h
- fratura de crânio
- 2 vômitos
- uso de anti-cg
- idoso
- perda de consciência >5min
- amnésia retrógrada >30min
- trauma de alta energia
154
Como suspeitar de hipertensão intracraniana?
PIC>22
assimetria de pupilas
miose
decorticação
descerebração
depressão respiratória
tríade de Cushing: has, bradicardia, depressão resp.
155
Medidas de 1a e 2a linha para tratar hipertensão intracraniana? Medida temporária? Medida definitiva?
Medidas de 1ª linha: SOFT PACK; Sedação
terapêutica; Aumentar PAM para aumentar PPC;
2a linha: barbitúricos, hipotermia controlada e hiperventilação
OBS: salina hipertônica NaCl e manitol são medidas temporárias.
Medida definitiva: craniectomia descompressiva!
156
Profilaxias necessárias na hipertensão intracraniana?
TEV, úlcera de estresse e crise epiléptica.
Fazer Fenitoína se:
- fratura com afundamento
- hematomas intracerebrais
- antecedentes de epilepsia
- ferimentos penetrantes em crânio
- g>10
- hematomas
- contusão
- crise epiléptica
157
o que fazer diante de lesões escalpeantes de couro cabeludo?
limpeza e hemostasia
operar se: fratura exposta, contaminada ou perda de contiguidade
158
Conduta TCE com lesões penetrantes?
- atb
- operar se: grande, hipertensão intracraniana ou desvio da linha média.
