Trauma

Question 1

Qual a causa comum de hipotensão no trauma?

Answer 1

Choque hemorrágico é a causa mais comum, outras causas incluem choque cardiogênico, neurogênico e obstrução de retorno venoso

Question 2

Na hemorragia precoce, quais os mecanismos fisiológicos compensatórios envolvidos?

Answer 2

Reflexos via sistema simpático através de receptores no seio carotídeo e barorreceptores no arco aórtico, podem mascarar a hemorragia precoce e manter normotensão. Esses reflexos levam a um aumento da resistencia periférica por constrição das arteríolas, maior retorno venoso devido venoconstrição e aumento da frequência cardíaca.

Question 3

Qual diferença entre choque progressivo e o compensado?

Answer 3

O choque compensado sustenta perfusão nos órgãos vitais, estima-se que consiga compesar uma perda de até 15% da volemia. No choque progressivo esses mecanismos começam a falhar. Se não for compensado leva a necrose da célula, acidose e morte.

Question 4

O que é a coagulopatia aguda do trauma?

Answer 4

É caracterizada por deficiência de fatores de coagulação, hiperfibrinólise e disfunção plaquetária. A hipoperfusão dos tecidos leva a uma interação complexa entre os fatores inflamatórios, disfunção celular e fatores anti-coagulantes. Pode ser exacerbada por iatrogenia devido ressucitação, que leva a hemodiluição, hipocalcemia, hipotermia e acidose. Esses processos tem retroalimentação positiva.

Question 5

Quais as informações com relação a lesão do paciente são fornecidas ao PS antes da chegada do paciente?

Answer 5

Quais as lesões, mecanismo de lesão, sinais vitais, Escala de Coma de Glasgow, quais tratamentos foram feitos e qual a respoata a eles.

Question 6

Quais são algumas lesões ou indicações em pacientes traumatizados que podem sugerir necessidade de IOT?

Answer 6

Trauma maxilofacial, instabilidade hemodinâmica grave, saturação baixa, queimadures, TCE e estado mental alterado

Question 7

Que fatores podem fazer reduzir a eficácia da pré-oxigenação em pacientes traumatizados?

Answer 7

Presença de lesões em tórax e doenças pulmonares pré-existentes( decúbito reduz capacidade residual funcional)

Question 8

Por que as doses de indução anestésica devem ser reduzidas em pacientes traumatizados instáveis?

Answer 8

Os efeitos hemodinâmicos dessas medicações nos pacientes traumatizados instáveis são aumentados devido redução de volume intravascular e excesso de estimulação simpática por causa da dor. Além disso, no choque a maior parte do sangue é desviado para órgãos vitais causando uma redução relativa no volume de distribuição.

Question 9

Quais são as 3 fases de ressucitação no trauma grave?

Answer 9

Fase 1 é a hemorragia não controlada e potencialmente fatal, o objetivo é manter a perfusão dos órgãos vitais e oxigenação, além de parar o sangramento.
A fase 2 é uma hemorragia contínua sob controle cirurgico parcial que é potencialmente fatal de imediato.
A fase 3 é a hemorragia sob controle e o objetivo é restaurar a fisiologia do paciente.

Question 10

Como a fase 1 da hemorragia pode ser manejada?

Answer 10

O objetivo é parar o sangramento o mais rápido possível. Deve-se controlar vias aéreas com FiO2 100%, acesso venoso de grosso calibre, instituição da ressuscitação com controle de danos e transfusão maciça. Considerar a administração de emergência de sangue não-compatível e o uso mínimo de cristalóides e coloides. Administração de cloreto de cálcio a uma dose de 1g a cada 3 produtos sanguíneos.

Question 11

Qual o objetivo do protocolo de transfusão maciça? Que tipos e quantidades de produtos devem ser administrados?

Answer 11

Facilitar a comunicação, otimizar o tempo de resposta do banco de sangue e minimizar erros. Inicialmente devem se concentrar em uma razão de 1:1:1 de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas. Isso restaura a capacidade de carregar oxigênio e formar coágulos.

Question 12

O que é a ressuscitação com controle de danos e quais são seus princípios?

Answer 12

Estratégia usada durante hemorragia descontrolada potencialmente fatal. Os principios são hipotensão permissiva, alcance da hemostasia, uso precode de produtos sanguíneos e uso mínimo de cristalóide e coloide. Esses fatores se combinam para minimizar a perda total de sangue enquanto maximiza o uso compensatório de mecanismos endógenos para o sangramento.

Question 13

O que é a hipotensão permissiva e qual o seu benefínio no trauma grave?

Answer 13

A hipotensão permissiva tem como alvo temporário uma pressão mais baixa que o normal, sistólica entre 90 e 80mmHg, em um paciente que está com hemorragia até que a hemostasia seja alcançada ou o paciente deteriore mais. Faz uso dos mecanismo compensátorios do corpo que prioriza perfusão em orgãos vitais. Ajustar para pacientes idosos, hipertensos e com doença cardiaca.

Question 14

Por que a administração de cristalóides e coloides deve ser limitada no sangramento ativo?

Answer 14

Pode levar a hemodiluição e aumento do sangramento. A diluição diminui a capacidade do sangue de transportar oxigênio e apoiar a homeostase. A ressuscitação com volume com ausencia de controle de sangramento pode levar a aumento do mesmo, a uma piora da acidose, da coagulopatia e piorar lesões causadas por reperfusão e resposta inflamatória. O coloide pode prejudicar a polimerização do fibrinogênio e prejudicar função plaquetária.

Question 15

Qual o papel do criopecipitado e do ác. tranexâmico na fase 1 da ressuscitação no trauma grave?

Answer 15

Na fase 1 do trauma, o concentrado de hemácias, as plaquetas e o plasma fresco congelado podem ser administrados numa proporção de 1:1:1. Com a hemorragia não controlada potencialmente fatal e a administração de grandes volumes de transfusão, o criopecipitado pode ser adicionado para repor fibrinogênio e o ac. tranexâmico para inibir a fibrinólise.

Question 16

Como a hemorragia de fase 2(continuada que não é potencialmente fatal e sob controle cirurgico parcial) pode ser manejada?

Answer 16

Durante essa fase, a taxa de transfusão pode diminuir, e há tempo de ajustar a ressuscitação do paciente guiado por parâmetros a beira leito(POCUS), gasometria arterial, hemoglobina e eletrólitos. Cristalóides e coloides podem ser usados, recuperação da fisiologia celular pode ser iniciada e pode-se realizar uma monitorização extra( linha arterial). Ajuste da ventilação, controle de hipotermia e ajuste de anestésicos também podem ser feitos.

Question 17

Qual a preocupação com o uso de vasopressores no tratamento da fase 1 do trauma grave?

Answer 17

É controverso, pacientes com grave depleção volêmica podem ter restrição de fluxo a ^órgãos vitais sob o uso de vasopressores.

Question 18

Quais são alguns métodos que podem avaliar o estado de coagulação de um paciente com trauma no intraoperatório?

Answer 18

História clínica, testes padrão de coagulação em laboratório e teste a beira leito como a tromboelastografia e tromboelestometria. Correlacionando esses achados com a apresentação clínica.

Question 19

Qual a diferença entre sangramento cirúrgico e não-cirúrgico? Qual a diferença no tratamento?

Answer 19

O sangramento cirúrgico ocorre em uma lesão que está além da capacidade de cessar do sistema hemostático do corpo. O tratamento desse sangramento é para que o cirurgião tenha acesso e controle desse sangramento por meio da hemostasia mecânica. O sangramento não cirúrgico é mais difuso e exige uma correção das anormalidade da coagulação para que se resolva.

Question 20

Quais as limitações dos testes de avaliação laboratoriais padrão em comparação com os testes a beira leito?

Answer 20

Estes teste são o Tempo de Protrombina, Razão Normalizada Internacional, tempo de tromboplastina parcial ativada e concentração de fibrinogênio, quando se trata de sangramento intraoperatório possuem baixa sensibilidade, especificidade, validação e demoram para sair. O teste viscoelástico de coagulação a beira leito fornece informações rápidas perto do paciente, permitindo ajustes dos tratamentos.

Question 21

Qual a utilidade clínica do teste de coagulação viscoelástico a beira leito no trauma grave?

Answer 21

O TEG/ROTEM tem uma função na fase 2 do trauma grave, quando temos um controle hemostático, porém com necessiade contínua de transfusão. Eles podem ser usados para avaliar a magnitide e a natureza da coagulopatia, ajudando a ajustar individualmente a coagulopatia do paciente.

Question 22

Quais são as 3 partes da leitura dos gráficos nos testes de coagulação como a tromboelastografia(TEG) e a tromboelastometria rotacional(ROTEM)? Qual intervenção é indicada em cado um deles?

Answer 22

A formação da fase de pré-coágulo, a fase de formação do coágulo e a fase de estabilização do coágulo.
Na fase de pré-coágulo, que dura 5 min, são usados a cascata de coagulação e as plaquetas são ativadas. Deficiencias nessa fase indica a necessidade de reposição de concentrado de complexo protrombínico e plasma fresco congelado.
Na fase de formação, ele é formado e chega ao máximo de firmeza, testando portanto as plaquetas e o fibrinogênio. Na fase de estabilidade a fibrinólise é testada e quantificada, podendo ser corrigida com antifibrinolíticos.

Question 23

Que técnicas ou ferramentas estão disponíveis para prevenir a hipotermia durante a ressuscitação no trauma grave na sala de cirurgia?

Answer 23

Fluidos IV aquecidos, manta de aquecimento por ar forçado. Filtros de troca de calor e umidade para as vias aéreas e elevação da temperatura da sala.

Question 24

Coma a fase 3 da hemorragia no trauma grave pode ser tratada?

Answer 24

A fisiologia do paciente é restaurada. A hemodinâmica e a volemia são normalizados, anestesia pode ser aprofundada. O protocolo de transfusão maciça é desativado e o estado metabólico pode ser melhorado(lactato, défit de base) e é feito o preparo para transferência para UTI.