Trauma vascular

Question 1

Sinais maiores de lesão vascular periférica (hard signs)

Answer 1

Sangramento pulsátil
Hematoma pulsátil ou em expansão
Perda de pulsos distais / isquemia do membro
Sopro ou frêmito
Choque

Question 2

Sinais menores de lesão vascular periférica (soft signs)

Answer 2

Sangramento não pulsátil
Hematoma não pulsatil ou não expansivo
Diminuição dos pulsos
História de sangramento maciço na cena
Torniquete aplicado anteriormente
Déficit neurologico
Ferimento no trajeto dos vasos

Question 3

Escala de Denver para clssificação de lesão contusa da carótida

Answer 3

grau I: irregularidade intimal ou dissecção / hematoma intramural com estenose luminal < 25%
grau II: trombo mural; dissecção ou hematoma intramural com estenose > 25%
grau III: pseudoaneurisma
grau IV: trombose
grau V: transecção com extravasamento

Question 4

Classificação de lesões traumáticas da aorta torácica

Answer 4

grau I: laceração da íntima
grau II: hematoma intramural
grau III: pseudoaneurisma
grau IV: ruptura

Question 5

Substituto vascular de escolha

Answer 5

veia autóloga de extremidade não traumatizada (mais utilizada: safena);
se não houver veia autologa disponivel (calibre não compatível, vaso nativo > 7mm) > protese PTFE (menores complicações infecciosas)

Question 6

Indicações para controle de danos no trauma vascular

Answer 6

tríade letal: acidose metabolica (pH < 7,1), hipotermia e coagulopatia
lesões concomitantes que precisem de reparo imediato
in extremis, necessidade de multiplas transfusões

Question 7

Indicação de anticoagulação ou antiagregação peroperatória em lesões vasculares traumáticas

Answer 7

Traumas cervicais contusos com lesão de carotidas graus I e II: podem ser conduzidas apenas com antiagregação ou anticoagulação. Recomenda-se iniciar tto com HNF (pela possibilidade de reversão)
torax: podem ser utilizadas na condução não operatoria de lesões na subclavia e inominada
abdome: se rafia de cava resultando em estenose (ex: VCI cranial às veias renais, onde não pode ser ligada)
Em reparos vasculares de torax, abdome e membros não há evidencias p/ uso rotineiro de ACO

Question 8

Trauma vascular cervical: indicação de exame de imagem

Answer 8

lesões penetrantes sem sinais maiores de lesão vascular ou trauma contuso com mecanismo compatível (fratura de base de cranio, coluna cervical, LAD)
Exame de escolha: angioTC (pode USG em zona 2)

Question 9

Trauma vascular cervical: tratamento endo

Answer 9

lesão carotidea zona II: cervicotomia
endo: trauma carotídeo contuso ou penetrante em áreas de dificil exposição (zonas 1 e 3) e no traumatismo penetrante da arteria vertebral (embolizar nao dominante/ stent revestido na dominante)

Question 10

Trauma vascular cervical: quais lesões podem ser conduzidas de maneira expectante?

Answer 10

contuso: lesões carotídeas graus I , II e IV sem sintomas neurológicos e lesões das arterias vertebrais
penetrante: lesões venosas sem sg ativo; pcts sem sintomas neurologicos com oclusão carotídea; lesões minimas (pseudoan <5mm, flap intimal não obstrutivo)

Question 11

Trauma vascular cervical: quais lesões podem ser ligadas?

Answer 11

todas as lesões venosas exceto jugular bilateral (hipertensão intracraniana se ligadura bila)
carotida externa e seus ramos
carótida interna zona III quando a limitação do campo cirurgico impedir reconstrução

Question 12

Trauma vascular cervical: há indicação de shunt durante a correção de lesões carotídeas?

Answer 12

não há evidencia de benefício; recomenda-se em caso de fluxo retrógrado inadequado ou se a reconstrução não puder ser concluída no 1º ato operatório

Question 13

Trauma vascular cervical: quando a carótida estiver trombosada após trauma penetrante ela deve ser revascularizada?

Answer 13

se glasgow > 8

Question 14

Trauma torácico: indicação de toracotomia sem investigação com exames de imagem

Answer 14

vítimas de trauma toracico com instabilidade persistente após medidas de atendimento inicial ou hemorragia importante pelo dreno (> 1200ml ou drenagem persistente de > 200ml/h)

Question 15

Trauma torácico: quando solicita exames de imagem

Answer 15

sintomáticos; assintomáticos se: ferimento penetrante em trajeto varcular ou transfixante do mediastino, trauma fechado com mecanismo sugestivo (ex: desaceleração, fratura de escapula e clavicula); TCE grave

Question 16

Trauma torácico: quais exames solicitar?

Answer 16

Instavel: RX torax e e-fast
Estável:angioTC

Question 17

Trauma torácico: quais lesões podem ser tratadas de maneira conservadora

Answer 17

lesões mínimas da subclávia (pequenas dissecções ou pseudoaneurismas); lesões contusas mínimas de aorta (graus I e II)

Question 18

Trauma torácico: tratamento endovascular

Answer 18

• Lesões de aorta toracica graus III e IV
• Traumatismos contusos e penetrantes de subclávia e axilar

Question 19

Trauma torácico: quais vasos podem ser ligados?

Answer 19

Veias: todas, exceto cava superior e segmento intrapericardico da cava inferior
Artérias: subclávia pode ser ligada proximalmente à origem da arteria vertebral

Question 20

Trauma torácico: vias de acesso

Answer 20

esternotomia mediana: acesso ao coração, aorta ascendente, arcpo aórtico, troncos braquiocefálicos arterial e venoso, cava superior
esternotomia posterolateral esquerda no quarto/quinto espaço intercostal: aorta torácica descendente
supraclavicular e/ou infraclavicular: arterias e veias subclávias e axilares

Question 21

Trauma abdominal: quando indicar laparotomia sem exame de imagem

Answer 21

instabilidade hemodinamica

Question 22

Trauma abdominal: quando e qual exame solicitar?

Answer 22

hemodinamicamente estaveis, com sinais de lesão intra abdominal (ex: fraturas de pelve, ppalmente se instaveis, fraturas de coluna lombar, desaceleração importante, sinal do sinto de segurança)
AngioTC
USG como metodo de triagem p/ detecção de liquido intra-abdominal

Question 23

Trauma abdominal: tratamento não operatório

Answer 23

estáveis, com lesões isoladas AAST 1 a 3, sem a presença de extravasamento de contraste à angioTC

Question 24

Trauma abdominal: papel do tratamento endovascular

Answer 24

opção de tratamento definitopara pacientes estaveis com lesões isoladas grau I a IV (AAST)

Question 25

Trauma abdominal: durante a laparotomia, quando explorar hematomas do retroperitênoe?

Answer 25

se trauma penetrante: sempre (exceto hematomas contidos na cava retro-hepática)
se trauma contuso: explorar se hematoma na zona I; na zona II explorar apenas se expansão ou pulsatilidade; na zona III não explorar

Question 26

Manobras de exposição vascular no trauma abdominal

Answer 26

Mattox: rotação visceral medial para abertura da goteira parietocolica esquerda > expõe zona II à esquerda e segmento infrarrenal da aorta e vasos iliacos esquerdos
Cattel-Braasch: rotação visceral medial para abertura da goteira parietocolica direita > expõe vasos iliacos direitos e porção infrarrenal da cava inferior
Kocher: rotação medial do duodeno/ duodenopancreatica (pode ser associada a manobra de Cattel)
Pringle: clampeamento da triade portal

Question 27

Trauma abdominal: quais vasos não podem ser ligados e devem ser necessariamente reconstruidos?

Answer 27

segmento suprarrenal da cava inferior
aorta e arterias iliacas comuns e externas
segmento proximal da AMS (a AMS pode ser ligada distalmente à emergencia da arteria colica media)
veia porta ou arteria hepatica

Question 28

Trauma abdominal: quando fazer fasciotomia dos MMII?

Answer 28

Em lesões de aorta distal ou iliacas, que determinem isquemia prolongada dos MMII

Question 29

Sequencia do tratameto em hematomas associados a fratura de bacia

Answer 29

• estável: angioTC
• instável: cinta/lençol pélvico > tamponamento pré peritoneal com compressas associado a fixação da fratura (quando houver indicação ortopédica); caso haja persistencia de sangramento/ instabilidade/ suspeita de sangramento arterial > angioembolização
  Em pacientes instaveis a fixação externa e o tamponamento pré peritoneal não devem ser postergados para realização de angiografia (que é mais efetiva em sangramentos de origem arterial)

Question 30

Traumatismo vascular dos membros: quando solicitar exames de imagem?

Answer 30

• hemodinamicamente estáveis com soft signs e/ou ITB < 0.9
• traumatismos diferentes em uma mesma extremidade
• luxação do joelho, mesmo sem sinais de trauma vascular

Question 31

Traumatismo vascular dos membros: quais exames realizar, quando indicados?

Answer 31

AngioTC é o padrão ouro para investigação de trauma vascular dos membros

Question 32

Traumatismo vascular dos membros: é seguro dar alta com base apenas no exame físico? (incluindo ITB)

Answer 32

trauma penetrante , com itb maior ou igual a 0.9 e sem sinais de lesão vascular > alta
se trauma contuso (ex: luxação joelho) o exame fisico tem menor sensibilidade > investigar com exame complementar

Question 33

Traumatismo vascular dos membros: quando indicar tratamento não operatório?

Answer 33

lesões arteriais na mão e antebraço em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sg ativo e com perfusão distal compensada
Lesões isoladas das arterias tibiais ou fibulares quando houver uma arteria troncular intacta até o pé, sem sangramento ou isquemia distal

Question 34

Traumatismo vascular dos membros: trauma venoso > ligar ou reconstruir?

Answer 34

veias calibrosas (subclavia, axilar, femorais comum, superficial e poplitea): venorrafia se possivel ; se lesões mais complexas ou no contexto de controle de danos > ligadura

Question 35

Traumatismo vascular dos membros: quando indicar fasciotomia?

Answer 35

trauma de extremidade com tempo de isquemia > 4 a 6 horas
apresentação clínica: dor no compartimento muscular; edema tenso; paresia; parestesia\
pressão intracompartimental > 30mmHg
ligadura de veias calibrosas; reconstruções cirúrgicas muito longas
> fasciotomia precoce reduz incidência de amputação

Question 36

Traumatismo vascular dos membros: trauma vascular associado a fraturas > sequencia de tratamento

Answer 36

se sg ativo > interromper o sangramento
fixar a fratura antes da reconstrução definitiva

Question 37

Traumatismo vascular dos membros: principal escore para indicação de amputação primária

Answer 37

MESS score > 7
auxiiam na tomada de decisão mas não substituem o julgamento do cirurgião

Question 38

Traumatismo vascular dos membros: quantas artérias íntegras (radial ou ulnar) no antebraço são suficientes para manter a viabilidade do membro?`

Answer 38

normalmente, apenas uma

Question 39

Traumatismo vascular dos membros: quantas artérias íntegras (TA, TP e fibular) na perna são suficientes para manter a viabilidade do membro?

Answer 39

a integridade de uma arteria TA ou TP, com perfusão distal compensada, pode ser suficiente para manter a viabilidade do membro
- no contexto de traumatismo vascular, não foi encontrado explicitamente descrito que apenas a integridade da fibular seja suficiente

Question 40

Traumatismo vascular dos membros: papel do tratamento endovascular

Answer 40

lesões de subclávia ou axilar (tto definitivo com stents revestidos ou adjuvante à cirurgia aberta (controle com balão)
correção tardia de fistulas e pseudoaneurismas
embolização de ramos sangrantes

Question 41

Traumatismo vascular dos membros: padrão ouro do tratamento

Answer 41

reparo cirurgico aberto