Troubles menstruels Flashcards
(123 cards)
1
Q
Dysmenorrhee
Epidemiologie
1- Qui est le plus affectee par cette pathologie?
2- Quel % de femmes sont affectees par cette pathologie?
3- Est-ce que les femmes qui souffrent de cette pathologie ont un anatomie ou des cycles ovulatoires anormaux? Expliques.
4- A quel moment la dysmomenorrhee est-elle la plus frequente dans la croissance d’une femme?
5- Combien de temps durent les douleurs typiquement?
6- A quel moment se trouve le pic de la prevalence de cette pathologie?
A
1- Problème gynécologique très fréquent qui affecte presque toutes les femmes mais en particulier les adolescentes et les jeunes adultes
2- Atteint entre jusqu’à 95% des femmes qui ont des menstruations
3- Dans la majorité des cas, la dysménorrhée est présente chez des femmes avec une anatomie et des cycles ovulatoires normaux; toutefois, chez 10% des jeunes femmes atteintes, on retrouve une cause pathologique ou physiologique sous-jacente.
4- Les symptômes commencent typiquement dans les 6 à 24 mois après le début de la ménarche
5- Douleur dure typiquement entre 8 et 72h
6- Pic de prévalence vers la fin de l’adolescence et début de la vingtaine
2
Q
Dysmenorrhee
Qu’est-ce que la dysmenorrhee?
A
Douleurs pelviennes crampiformes («crampes menstruelles») ayant lieu pendant la menstruation ou juste avant.
3
Q
Dysmenorrhee
Quelle sont les 2 types de dysmenorrhee? Expliques la physiopathologie de chacun.
A
Dysménorrhée primaire: examens pelvien et gynécologique normaux
PHYSIOPATHOLOGIE: Processus inflammatoire causé par la présence de prostaglandines utérines et de leukotriènes dans le flux menstruel progestérone libération des phospholipides membranaires transformation en acide arachidonique prostaglandine F2-alpha contractions utérines douleur. Vasoconstriction médiée par la vasopressine.
Dysménorrhée secondaire: associée à une pathologie pelvienne sous-jacente (par exemple: endométriose ou fibromes)
PHYSIOPATHOLOGIE: Peut se produire à n’importe quel moment mais typiquement plus de 2 ans après la ménarche
Endométriose (cause principale)
4
Q
Dysmenorrhee
Quels sont les consequences et pronostic de la dysmenorrhee?
A
La dysménorrhée interfère avec les activités quotidiennes incluant la productivité au travail et à l’école. Impact important sur l’absentéisme au travail et à l’école et sur les activités sociales, académiques et sportives.
5
Q
Dysmenorrhee
Quels sont les facteurs de risque associes a la dysmenorrhee?
A
- Jeune age (adolescente et moins de 30 ans)
- Cigarette (controverse)
- Menstruations abondantes
- Cycles menstruels irreguliers
- Nulliparite
- Menarche precoce
- Depression et stress
- Abus sexuel
- IMC faible
- Ligature des trompes de Fallope
- Infection pelivienne suspectee
- Sx premenstruels
6
Q
Dysmenorrhee
Quels sont les effets protecteurs?
A
- Exercice regulier
- Contraception hormonale
- Grossesse a un jeune age
7
Q
Dysmenorrhee
A quel moment les Sx de dysmenorrhee debutent en general?
A
Normalement débutent 6 à 12 mois après la ménarche
8
Q
Dysmenorrhee
Quelles sont les differences entre la dysmenorrhee primaire et secondaire?
A
Dysménorrhée PRIMAIRE
- Absence de pathologie pelvienne;
- Commence dans les 2 ans suivant la ménarche;
- Soulagement de la douleur avec des AINS ou des contraceptifs hormonaux
Dysménorrhée SECONDAIRE
- À la suite de pathologies pelviennes: endométriose, adénomyose, kystes ovariens, adhérences, stérilets (complications), polypes utérins, fibromes utérins,…
- Débute avec la ménarche ou > 2-3 ans après ou chez > 25 ans
- Histoire familiale présente
9
Q
Dysmenorrhee
Quels sont les objectifs de Tx?
A
- Soulager la douleur pelvienne
- Réduire l’impact sur la productivité/absentéisme au travail ou à l’école
- Prévenir les effets indésirables
10
Q
Dysmenorrhee
Nommes les MNPs
A
- Bouillotte d’eau chaude, sac chaud ou emplâtre chaud
- Réconfort
- Exercice
- Diète faible en matières grasses
- TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation)
- Acupuncture/acupression
- Relation sexuelle
11
Q
Dysmenorrhee
Concernant les PSNs, que peut-on conclure sur l’efficacite des produits suivants:
- Thiamine?
- Pyridoxine +/- Mg?
- Huiles de poisson?
- Vitamine E?
A
Thiamine (vitamine B1)
- 100 mg PO par jour
- Efficace dans une étude
Pyridoxine +/- magnésium
- Efficacité incertaine
Huiles de poissons
- Efficacité incertaine
- N/V et acné
Vitamine E
- 200 UI PO BID x 5 jours (débuter 2 jours avant les menstruations)
- Plus efficace que placebo
12
Q
Dysmenorrhee
- Sur quoi se base le Tx de la douleur?
- Quel est le Tx de 1e recours? Expliques.
- Quel est autre Tx est envisageable? Expliques.
- Pourquoi l’AMPR et le DIU-LNG sont efficaces?
A
Le traitement de la douleur se base sur le rôle des prostaglandines dans la dysménorrhée.
Les AINS sont les traitements de premier recours car ils inhibent la synthèse des prostaglandines et diminuent leurs concentrations au niveau du flux menstruel.
La contraception hormonale combinée est efficace car elle limite la prolifération du tissu endométrial. En le réduisant, la quantité de prostaglandines dans le tissu endométrial est réduite.
La médroxyprogestérone et le lévonorgestrel (en dispositif intra-utérin) sont efficaces car ils réduisent le flux menstruel et induisent une aménorrhée chez les femmes.
13
Q
Dysmenorrhee
Quelle est la posologie de
- Diclofenac sodique?
- Ibuprofene?
- Naproxene?
- Naproxene sodique?
- Celecoxib?
A
- Diclofénac sodique: 50 mg PO/IR BID Max 100 mg/jour
- Ibuprofène: Max 3200 mg/jour
400-600 mg PO q6h ou
800 mg PO STAT puis 400 mg PO q6h ou
800 mg PO q8h - Naproxéne: Max 1250 mg/jour
500 mg PO/IR STAT puis 250 mg PO/IR q6-8h ou
500 mg PO/IR BID - Naproxène sodique
550 mg PO STAT puis 275 mg PO q6-8h Max 1650 mg/jour - Célécoxib: 400 mg PO STAT puis 200 mg PO BID Max 400mg/jour
14
Q
Dysmenorrhee
- Quand doit-on debuter la prise d’AINS?
- Apres combien de temps peut-on juger un AINS inefficace?
- Est-ce que toute les femmes repondent de la meme maniere aux AINS?
A
- Débuter le jour précédent la menstruation ou à l’apparition de la douleur.
- Faire un essai de 3 mois avant de conclure à une non-efficacité.
- On peut répondre à un AINS et non à un autre.
15
Q
Dysmenorrhee
Quel est l’algorithem de Tx?
A
- Presence de dysmenorrhee?
OUI: MNPs
NON: rien - Dysmenorrhee persiste malgre MNPs?
OUI: Essayer AINS des la presence de Sx
NON: Conitnuer avec MNPs - Dysmenorrhee persiste malgre MNPs et AINS?
OUI: Essayer CHC x 2-3 cycles
NON: Continuer avec AINS et MNPs - Dysmenorrhee persiste malgre MNPs, AINS et CHC?
OUI: Essayer DIU-LNG ou AMPR
NON: Continuer avec CHC
16
Q
Dysmenorrhee
Efficacite
Expliques la diffrence d’efficacite entre les AINS, les inhibiteurs de la COX-2 et l’acetaminophene.
A
AINS
- Efficacite semblable entre les differents AINS pour soulager la douleur
- Diclofenac, acide mefenamique, ibuprofene est naproxene sont les plus etudies
- Soulagement chez 17 a 95% des patientes
- Utiliser la dose efficace
INHIBITEUR DE LA COX-2
- Efficace mais moins etudies
ACETAMINOPHENE
- Utile chez la femme qui ne tolere pas AINS
- Efficacite moindre que AINS
17
Q
Dysmenorrhee
Efficacite
Quel est l’efficacite de la CHC?
A
- Efficacite chez 80% des patientes
- 1e recours si contraception desiree
- Tous les CHC sont efficaces
18
Q
Dysmenorrhee
Efficacite
Quel progestatifs sont utilises?
Quelle est l’efficacite des progestatifs?
A
Progestatifs utilises: AMPR et DIU-LNG
Efficacite du DIU-LNG: Diminution de la dysmenorree de 60 a 29% apres 3 ans
19
Q
Dysmenorrhee
Quel est le choix de Tx si
- Grossesse n’est pas desiree?
- Grossesse est desiree?
A
- Si contraception désirée: choisir contraception hormonale
- Si contraception non désirée: AINS est le traitement de premier recours
AINS et CH peuvent etre utilises en association
20
Q
Dysmenorrhee
- Nommes les Tx en association disponible en MVL
- Leur utilisation est-elle recommandee?
A
Choisir des AINS génériques; tous les AINS sont efficaces.
Analgésiques - combinaisons
- Teen Midol® (acétaminophène 325 mg, caféine 60 mg, maléate de pyrilamine 15 mg)
- Midol® complete (acétaminophène 500 mg, caféine 60 mg, maléate de pyrilamine 15 mg)
- Midol SPM (acétaminophène 500 mg, pamabron 25 mg, maléate de pyrilamine 15 mg)
- Midol Night time® (acétaminophène 500 mg, méthocarbamol 400 mg)
Aucune évidence pour supporter leur utilisation
21
Q
Dysmenorrhee
Suivi
- Debut d’action?
- Combien de temps faut-il attendre avant de conclure inefficacite avec CH?
- Apres combien de temps la patiente devrait voir une amelioration de la qualite de vie et une diminution de l’absenteisme?
A
- Le soulagement de la douleur devrait etre ressenti qq heures apres le debut du Tx avec AINS
- Tenter 2-3 mois de Tx avec un CH avant de conclure que le Tx est inefficace
- Une amelioration de la qualite de vie et une diminution de l’absenteisme devraient etre reevalues apres 1 a 3 cycles menstruels.
22
Q
Syndrome prémenstruel et trouble dysphorique prémenstruel (SPM et TDPM)
Épidémiologie
- Quel % de femmes ont des Sx avant les règles - Syndrome Prémenstruel (SPM)?
- Quel % de femmes ont un inconfort minimal?
- Quel % de femmes ont des Sx qui interfèrent de manière temporaire avec la vie quotidienne?
- Quel % de femmes ont des Sx sévères qu’on appelle «Trouble Dysphorique prémenstruel» (TDPM)?
A
- 75% des femmes ont des symptômes avant les règles – syndrome prémenstruel (SPM)
- 28% ont un inconfort minimal
- 20-40% ont des symptômes qui interfèrent de façon temporaire avec la vie quotidienne
- 3-8% ont des symptômes sévères (atteinte des activités professionnelles et quotidiennes et des relations interpersonnelles) qu’on appelle trouble dysphorique prémenstruel (TDPM)
23
Q
SPM et TDPM
Quelle est la définition de SPM?
A
Syndrome psycho-endocrinien qui englobe un ensemble de changements psychologiques, comportementaux et physiques qui affectent les relations interpersonnelles et/ou les activités durant la PHASE LUTÉALE (avant les menstruations) et qui disparaissent ou régressent de façon significative APRÈS LE DÉBUT DES MENSTRUATIONS.
o Large spectre de signes et symptômes
o Plus de 150 signes ou symptômes identifiés
24
Q
SPM et TDPM
Quelle est le pronostic pour ces pathologies?
A
Interférence avec les activités quotidiennes et les relations interpersonnelles.
Absentéisme au travail et à l’école augmenté.
25
SPM et TDPM
Etiologie
- Quelles sont les étiologies probables de ces pathologies?
- Quelles sont les hormones impliqués?
- Étiologie incertaine
- SPM et TDPM sont des syndromes ou désordres complexes
- Symptômes sont associés avec les changements cycliques des hormones (mais la relation n’est pas linéaire) et leur effets sur les neurotransmetteurs comme la sérotonine et le GABA.
- Probablement lié aux interactions entre hormones, prostaglandines, neurotransmetteurs (sérotonine) et peptides endogènes.
- L’absence avant la puberté, durant la grossesse et après la ménopause suggère un lien avec l’ovulation.
26
SPM et TDPM
Facteurs de risque
Quels sont les facteurs de risque?
- Présence d’ovulation puisque la surpression de l’ovulation (médicalement ou chirurgicalement) diminue les symptômes
- Obésité
- Sédentarité (manque d’exercice)
- Scolarité faible
27
SPM et TDPM
Quel est un facteur protecteur?
La prise de contraception hormonale réduit le risque
28
SPM et TDPM
Quels sont les Ssx du SPM
- Psychologiques/comportementaux?
- Physiques?
Plus de 150 signes ou symptômes physiques, psychologiques ou comportementaux identifiés, incluant :
- PSYCHOLOGIQUES/COMPORTEMENTAUX: anxiété, irritabilité, dépression, sautes d’humeur, troubles du sommeil, fatigue, diminution de la libido, sensation de perte de contrôle
- PHYSIQUES : mastalgie, gain de poids, maux de tête, changement d’appétit, douleurs, troubles du sommeil, fatigue, diminution de la libido, sensation de perte de contrôle ballonnements
29
SPM et TDPM
Quels sont les critères de Dx ddu TDMP selon l'Association Psychiatrique Américaine?
- Selon l’évaluation prospective de la patiente durant 2 à 3 cycles, 5 ou plus des
- Au moins 5 des symptômes suivants sont présents (et de ceux-ci 1, 2, 4 et 5 doivent Sx présents durant la semaine de la phase lutéale et absents après les menstruations être présents):
1. Dépression marquée
2. Anxiété marquée, tension
3. Troubles affectifs marqués (sentiment de rejet, tristesse, pleurs)
4. Colère ou irritabilité, conflits interpersonnels
5. Instabilité émotionnelle
6. Diminution d’intérêts pour les activités
7. Difficulté de concentration
8. Léthargie, fatigue, manque d’énergie
9. Changement d’appétit marqué
10. Hypersomnie et insomnie
11. Sentiments d’être dépassée par les événements, manque de contrôle
12. Symptômes physiques (seins sensibles, ballonnement, gain pondéral, maux de tête, douleurs musculaires/articulaires)
- Les Sx doivent interférer de façon marquée avec le travail, les activités ou les relations avec les autres ;
- Les Sx ne doivent pas être causés par un autre désordre psychiatrique.
30
SPM et TDPN
Quel outil peut-on utiliser pour nous aider à faire le Dx?
Diagnostic d’exclusion
- Charte des cycles menstruels pendant 2 cycles (très important pour faire le diagnostic) (les questionnaire peut se faire en ligne : www.pms.org.uk). Cette charte peut être remplie avant le traitement et continuée par la suite pour vérifier la réponse au Tx.
- Questionnaire approfondi
31
SPM et TDPM
Quels sont les objectifs de Tx?
1. Réduire ou éliminer les symptômes initiaux en 1 à 3 cycles.
2. Améliorer la qualité de vie et diminuer le stress
3. Diminuer l’absentéisme au travail ou à l’école
4. Éviter les effets indésirables liés au traitement
32
SPM et TDPM?
Quel est le principe de base du Tx du SPM?
Toutes les patientes qui démontrent des symptômes qui sont incommodants ou qui interfèrent avec leurs activités quotidiennes devraient être prises en charge et traitées selon les symptômes présentés.
33
SPM et TDPM
1 - Nommes des MNPs.
2 - Pendant combien de temps devraient-ils être encouragés?
1- Traitements non-pharmacologiques
- Éducation
- Réduction de stress, bonne hygiène de sommeil
- Alimentation équilibrée (éviter les excès de sel, de caféine, d’alcool, d’hydrates de carbone, de sucre rafinés)
- Exercice régulier
2 - Ces mesures devraient être encouragées pendant au moins 2 mois (pendant que la femme remplit ses journaux quotidiens).
34
SPM et TDPM
Quels sont les PSNs/suppléments vitaminiques associés au Tx de ces pathologies?
- Vitamine B6
- Carbonate de Ca
- Mg
35
SPM et TDPM
Quelle est la dose recommandé et qu'est-ce qui en est de l'efficacité des PSNs/suppléments vitaminiques suivants?
- Vitamine B6
- Carbonate de Ca
- Mg
VITAMINE B6
- Posologie: 50 à 100 mg par jour
- Amélioration globale des symptômes liés au SPM dans quelques études de faible qualité.
- Ne pas dépasser 100 mg par jour (risque de neuropathie)
CARBONATE DE CALCIUM
- 1000-1200 mg par jour avec vitamine D (200 unités)
- Deux essais randomisés contrôlés
- Amélioration de l’affect négatif, rétention d’eau, rages de nourriture et douleur
- Diminution de la sévérité des symptômes après 3 cycles
MAGNÉSIUM
- Efficace dans de petites études
- En association avec la vitamine B6 pourrait prévenir la migraine menstruelle
36
SPM et TDPM
Quels sont les PSNs associés au Tx de ces pathologie?
- Gatellier (vitex agnus castus)
- Huile d'onagre (evening primrose oil)
- Isoflovanes (soya ou trèfle rouge)
- Safran (crocus sativus)
- Millepertuis (St John's Wort)
37
SPM et TDPM
Quels sont les traitements sans évidence d'efficacité?
- homéopathie
- suppléments alimentaires
- relaxation
- massothérapie
- réflexologie
- chiropractie
- biofeedback
38
SPM et TDPM
Qu'est-ce qui en est de l'efficacité des PSNs suivants
- Gatellier (vitex agnus castus)?
- Huile d'onagre (evening primrose oil)?
- Isoflovanes (soya ou trèfle rouge)?
- Safran (crocus sativus)?
- Millepertuis (St John's Wort)?
GATTELIER
- Peut être efficace chez certaines femmes
- Quelques études ont rapporté un effet bénéfique pour les effets rapportés par les patientes notamment la douleur, changement de comportement, effets négatifs et rétention liquidienne;
- Effet comparable à la fluoxétine dans une petite étude (n=19);
- Bien toléré en général
HUILE D'ONAGRE
- Efficacité possible pour la mastalgie
ISOFLOVANES
- Amélioration possible des symptômes
SAFRAN
- Petite étude (n=50) a démontré un effet sur la sévérité des symptômes après 2 cycles
MILLEPERTUIS
- Pas d’effet rapporté dans 3 petites études
- Attention aux interactions médicamenteuses
39
SPM et TDPM
Mis à part les MNPs, PSNs et le Tx pharmacologiques, quels sont les autres Tx?
- Chirurgie (ablation des ovaires) – réservée pour les cas très sévères
- Thérapie comportementale (behavioral)
40
SPM et TDPM
Quels sont les Tx pharmacologiques?
- CHC, Danazol, Analogues de la GnRH et Oestrogènes
- Progestatifs
- ISRS, venlafaxine et autres antidépresseurs
- Anxiolytiques (agents GABAergiques)
- Vitamine B6
41
SPM et TDPM
Par quel mécanisme les Tx pharmacologiques suivantes traitent ces pathologies?
- CHC, Danazol, Analogues de la GnRH et Oestrogènes
- Progestatifs
- ISRS, venlafaxine et autres antidépresseurs
- Anxiolytiques (agents GABAergiques)
- Vitamine B6
- CHC, Danazol, Analogues de la GnRH et Oestrogènes
- Inhibition de l'ovulation
- Progestatifs
- Augmentation de la progestérone pendant la phase lutéale?
- ISRS, venlafaxine et autres antidépresseurs
- Mécanisme d’action incertain toutefois il est connu que les fluctuations des hormones sexuelles sont modelées par le système sérotoninergique.
- Diminuent les symptômes dépressifs, d’anxiété, d’instabilité émotionnelle et, avec une utilisation continue, diminuent certains symptômes physiques.
- Anxiolytiques (agents GABAergiques)
- Diminuent l’anxiété par leur action sur les récepteurs GABA
- Vitamine B6
- Cofacteur dans la synthèse de la dopamine, de la sérotonine et des prostaglandines.
42
SPM et TDPM
Tx pharmacologiques
ISRS
- Posologies
- Stratégie
- Ssx visé
- Commentaires
POSOLOGIE
- Sertraline 50-150 mg po ide
- Fluoxétine 10-20 mg po die
- Escitalopram 10-20 mg po die
- Paroxétine 12,5-25 mg po die
- Citalopram 10-30 mg PO die
STRATÉGIE
De façon continue ou durant la phase lutéale
(ou au début des symptômes – moins étudié)
SSx VISÉS
TDPM (dépression, irritabilité, etc,..)
COMMENTAIRES
- Traitement de premier recours
- Attention aux interactions médicamenteuses
- Effets indésirables : nausées, somnolence, fatigue, diminution de la libido, sueurs
- Diminution des EI possible avec prise intermittente.
- Éviter paroxétine chez patientes en âge de procréer et sans contraception (augmentation d’anomalies congénitales ?)
43
SPM et TDPM
Tx pharmacologiques
ISRN
- Posologies
- Stratégie
- Ssx visés
- Commentaires
POSOLOGIE
- Venlafaxine 50-200 mg po die
- Duloxetine 60 mg po die
STRATÉGIE
- De façon continue ou durant la phase lutéale
(ou au début des symptômes – moins étudié)
- Duloxétine : de façon continue
Ssx VISÉS
TDPM (dépression, irritabilité, etc,..)
```
COMMENTAIRES
Effets indésirables :
Venlafaxine:
- nausées,
- insomnie,
- étourdissement,
- maux de tête,
- changements d’humeur.
```
Duloxétine :
- diminution de l’appétit,
- insomnie,
- bouche sèche,
- libido diminuée,
- nausée
44
SPM et TDPM
Tx pharmacologiques
ADT
- Posologies
- Stratégie
- Ssx visés
- Commentaires
POSOLOGIES
Clomipramine 25-75 mg PO die
STRATÉGIES
De façon continue ou durant la phase lutéale
(ou au début des symptômes – moins étudié)
Ssx VISÉS
TDPM (dépression, irritabilité, etc,..)
COMMENTAIRES
- Traitement de 2 e recours après les ISRS
- Effets indésirables : somnolence, effets anticholinergiques
45
SPM et TDPM
Tx pharmacologiques
Anxiolytiques
- Posologies
- Stratégie
- Ssx visés
- Commentaires
POSOLOGIES
- Alprazolam 0,75 mg PO die
- Buspirone 10-40 mg PO die
STRATÉGIES
- Durant la phase lutéale
Ssx VISÉS
- Anxiété, irritabilité
```
COMMENTAIRES
Effets indésirables :
- somnolence,
- dépendance,
- risque de sevrage à l’arrêt,
- étourdissements
```
46
SPM et TDPM
Tx pharmacologiques
Agoniste de la GnRH
- Posologies
- Stratégie
- Ssx visés
- Commentaires
POSOLOGIES
- Leuprolide 3,75 mg IM qmois
- Goséréline 3,6 mg SC qmois
STRATÉGIE
Limiter le Tx à 6 mois sans Tx de compensation avec œstrogène ou progestatif
Ssx VISÉS
TDPM (dépression, irritabilité, etc,..) et symptômes physiques incluant mastalgie
COMMENTAIRES
- Tx de dernier recours
- Effets indésirables : sx de ménopause incluant diminution de la densité osseuse et masculinisation
47
SPM et TDPM
Tx pharmacologiques
Danazol
- Posologies
- Stratégie
- Ssx visés
- Commentaires
POSOLOGIE
- 200-400 mg PO die
STRATÉGIE
- Continue
Ssx VISÉS
- Mastalgie
```
COMMENTAIRES
Effets indésirables :
- gain de poids,
- diminution des HDL,
- hirsutisme,
- acné
```
48
SPM et TDPM
Tx pharmacologiques
CH
- Posologies
- Stratégie
- Ssx visés
- Commentaires
POSOLOGIE
- - -
STRATÉGIE
- Continue
Ssx VISÉS
- Dysménorrhée
- Mastalgie
- Humeur négative
COMMENTAIRES
Voir fiche CH
49
SPM et TDPM
Tx pharmacologiques
Bromocriptine
- Posologies
- Stratégie
- Ssx visés
- Commentaires
POSOLOGIE
- 2,5-7,5 mg PO die
STRATÉGIE
- Durant la phase lutéale
Ssx VISÉS
- Mastalgie
```
COMMENTAIRES
Effets indésirables :
- étourdissement,
- fatigue,
- maux de tête,
- constipation
- nausées,
- faiblesse,
- rhinite
```
50
SPM et TDPM
Tx pharmacologiques
Spironolactone
- Posologies
- Stratégie
- Ssx visés
- Commentaires
POSOLOGIE
- 50-100 mg po die
STRATÉGIE
- Durant la phase lutéale
Ssx VISÉS
- Mastalgie
- Ballonements
```
COMMENTAIRES
Effets indésirables :
- hyperkaliémie,
- nausée,
- diarrhée
- monitorer kaliémie
```
51
SPM et TDPM
Tx pharmacologiques
Suppléments
- Posologies
- Stratégie
- Ssx visés
- Commentaires
POSOLOGIE
- Calcium 1200 mg PO DIE
- Vitamine E 150-600 unités po DIE
- Vitamine B6 50-100 mg PO DIE
- Magnésium 200-500 mg PO DIE
- Myo-inositol 12 g PO DIE
STRATÉGIE
- En continu
- En continue ou phase lutéale (magnésium)
Ssx VISÉS
- Maux de tête
- «Rages» de sucre
- Fatigue
- Changements d’humeur
- Insomnie
- … ???
COMMENTAIRES
- Ne pas dépasser 100 mg de vitamine B6 par jour (neuropathie périphérique)
- Quelques petites études ont démontré une efficacité pour les symptômes de SPM
52
SPM et TDPM
Tx pharmacologiques
PSN
- Posologies
- Stratégie
- Ssx visés
- Commentaires
POSOLOGIE
- Vitex castus 20-40 mg PO DIE
- Millepertuis 900 mg PO DIE
- Huile d’onagre 1 à 6 g po DIE
- Safran 30 mg PO DIE
- Gingko biloba 120-160 mg PO DIE
STRATÉGIE
- En continu/lutéale
- En continu
- En continu/lutéale
- En continu
- Durant la phase lutéale
Ssx VISÉS
- Maux de tête
- «Rages» de sucre
- Fatigue
- Changements d’humeur
- Insomnie
- … ???
COMMENTAIRES
- Peu d’évidence d’efficacité
- Attention aux interactions médicamenteuse avec le millepertuis
- S’assurer que les PSN sont homologués par santé Canada
53
SPM et TDPM
Efficacité
ISRS
1. Les ISRS sont efficace à réduire quels types de Sx?
2. Quand doit-on privilégier leur utilisation
3. Quelles sont les stratégies qui peuvent être utilisées?
4. Quel % de femmes vont voir un soulagement avec des ISRS?
5. Après combien de temps observe-t-on ce soulagement?
6. Est-ce que les doses utilisés lors de SPM sont les même que pour la dépression? Expliques.
1. Ils sont efficaces pour diminuer les Sx liés à l’humeur et aussi les Sx physiques et comportementaux
2. Ils devraient être utilisés quand les MNPs ne fonctionnent pas
3. L’utilisation peut être en continu ou de façon intermittente (pendant la phase lutéale ou à l’apparition des symptômes).
4. Environ 60% des femmes vont observer un soulagement des symptômes avec les ISRS
5. Efficacité dès le premier cycle
6. Les doses d’ISRS sont en général plus faibles dans le Tx du SPM que dans le Tx de la dépression.
54
SPM et TDPM
Efficacité
ISRN
À quoi est lié l'efficacité de la venlafaxine?
La venlafaxine agit comme un ISRS à faible dose et son efficacité est liée à cette action.
55
SPM et TDPM
Efficacité
Mis à part les ISRS et ISRN, que peut-on conclure de l'efficacité des autres antidépresseurs?
Les autres antidépresseurs sont efficaces pour les désordres dépressifs mais n’ont pas démontré d’efficacité supérieure au placebo pour let traitement du SPM.
56
SPM et TDPM
Efficacité
Commentes sur l'efficacité des anxiolytiques.
Les anxiolytiques comme l’alprazolam, une benzodiazépine, et la buspirone ont démontré une efficacité dans certaines études et non dans d’autres. Les anxiolytiques ont aussi un potentiel de dépendance. Ces agents devraient être pris lors de la survenue de symptômes et pour de courtes périodes seulement.
57
SPM et TDPM
Efficacité
CH
1. Les COCs sont efficaces pour diminuer quels Sx?
2. Les COCs sont moins efficace pour diminuer quels Sx?
3. Qu'est-ce qui en est de l'efficacité de la Drospirénone?
4. Les autres CH sont efficaces pour diminuer quels Sx lorsque pris en continue?
Les contraceptifs oraux combinés sont utilisés depuis plusieurs décennies pour le Tx du SPM.
1. Ils sont surtout efficaces pour les Sx physiques tels la mastalgie et la dysménorrhée
2. Ils ont peu d’effets sur les Sx liés à l’humeur et comportementaux.
3. Les COC contenant de la drospirénone (par ex : Yasmin MD ) ont été étudiés récemment pour le traitement du SPM. 4. Ces contraceptifs ont démontré une efficacité plus grande que le placebo pour diminuer la sévérité des Sx de SPM incluant ceux liés à la productivité et aux relations interpersonnelles.
4. Les autres contraceptifs pris de façon continue pourraient diminuer les Sx de SPM incluant les ballonnements, les céphalées, la mastalgie, l’œdème et les symptômes liés à l’humeur.
58
SPM et TDPM
Efficacité
Analogues GnRH
Qu'est-ce qui est en est de l'effiacité des agonistes de GnRH?
Les agents qui suppriment l’ovulation, tels les analogues de la GnRh (par. ex. leuprolide) et danazol sont efficaces mais ne sont pas des traitements de premier recours dû au profil d’effets indésirable défavorable.
59
SPM et TDPM
Est-ce que les Tx peuvent être combinés?
Si plusieurs Sx sont présents, plusieurs Tx peuvent être combinés
60
SPM et TDPM
Effets secondaires
Quels sont les E2 des ISRS?
Les ISRS sont généralement bien tolérés :
- nausée (qui diminue avec le temps),
- léthargie,
- diarrhée,
- difficulté à se concentrer,
- étourdissements,
- diminution de la libido,
- difficultés à atteindre un orgasme ou anorgasmie (si présente, recommander la prise intermittente du médicament)
61
SPM et TDPM
Effets secondaires
Quels sont les E2 de la Venlafaxine?
- céphalées,
- somnolence ou insomnie,
- étourdissements,
- nausée,
- xérostomie,
- diminution de la libido
62
SPM et TDPM
Effets secondaires
Quels sont les E2 des ADT (clomipramine)?
- étourdissements,
- somnolence,
- céphalée,
- fatigue,
- diminution de la libido,
- xérostomie,
- constipation,
- nausées (ces agents sont en général moins bien tolérés que les ISRS)
63
SPM et TDPM
Effets secondaires
Quels sont les E2 des anxiolytiques (alprazolam)?
- somnolence,
- sédation,
- fatigue,
- perte de mémoire
64
SPM et TDPM
Effets secondaires
Quels sont les E2 du Danazol?
- acné,
- œdème,
- hirsutisme,
- sécheresse vaginale,
- diminution du volume mammaire,
- gravité de la voix,
- peau et cheveux gras,
- gain pondéral, séborrhée,
- hypertrophie clitoridienne.
Effet proportionnel à la dose.
Utiliser la dose minimale efficace.
65
SPM et TDPM
Effets secondaires
Quels sont les E2 des Agonistes de la GnRH?
- céphalées,
- bouffées de chaleur,
- perte de la masse osseuse,
- douleur généralisée
66
SPM et TDPM
1. Quel outil peut-on utiliser pour faciliter le suivi?
2. Après combien de temps devrait-on voir une amélioration des Sx?
3. Quand devrait-on faire un suivi chez une pte prenant un ISRS?
4. Quand devrait-on faire un suivi chez une pte prenant des CHC?
5. À quelle fréquence les suivis devraient être fait?
Les indicateurs de suivi dépendront des symptômes que les femmes auront.
1. Il est important de demander à la femme de faire une charte ou un journal de ses symptômes pour en faire le suivi.
2. Après l’utilisation des MNPs, une amélioration devrait être notée dès les 2 premiers mois d’essai.
3. Les effets des ISRS sont observés dès le 1e mois de Tx dans le Tx du SPM sévère ou le TDPM ; un suivi au premier renouvellement du traitement serait approprié.
4. Lors de la prise des CHC, les femmes devraient voir une amélioration de leurs Sx dans les 3 premiers mois de Tx ; un suivi lors des premiers renouvellements serait adéquat.
5. Le suivi des effets indésirables devrait être fait à tous les renouvellements et même avant si indiqué ou possible.
67
SPM et TDPM
Quels sont les 7 principes à retenir?
1. Le SPM et le TDPM sont des désordres complexes avec une présentation clinique variée et la pathophysiologie exacte est incertaine;
2. Pour faire le Dx, il est important de faire un journal (charte) des Sx pendant 2 cycles et pour le suivi par la suite;
3. Tout Sx qui est dérangeant ou qui interfère avec la qualité de vie mérite d’être adressé et traité ;
4. Puisque la pathophysiologie est incertaine, plusieurs modalités de Tx ont été étudiées et sont efficaces ;
5. Les Tx pharmacologiques efficaces incluent les Tx hormonaux qui inhibent l’ovulation et les ISRS;
6. Les ISRS peuvent être utilisés en continu, de façon intermittente ou débutés dès l’apparition des Sx ;
7. Certains PSNs et vitamines peuvent être efficaces chez certaines femmes.
68
Saignements utérins anormaux
ÉPIDÉMIOLOGIE
1. Combien de femme souffrent saignements utérins dysfonctionnels/anormaux (SUA)
2. Qui sont les personnes les plus affectés par les SUA?
3. À quelle moment la prévalence augmente et quand est-est-ce qu'elle atteint son pic?
4. Les SUA sont-ils responsables des hystérectomie?
1. Jusqu’à 30 des femmes en âge de procréer souffrent de saignements utérins dysfonctionnels (SUA)
2. Les SUA affectent surtout les adolescentes et les femmes en périménopause
3. Après l’âge de la ménarche, la prévalence augmente avec l’âge, atteint son maximum juste avant la ménopause
4. Les SUA et les fibromes sont responsables de 75% des hystérectomies
69
Saignements utérins anormaux
PATHOPHYSIOLOGIE
Comment peut-on définir les saignements utérins anormaux?
Les SUA peuvent être définis selon le volume, la régularité, la durée et la fréquence des saignements.
VOLUME:
- abondant (saignement excessif qui interfère avec vie quotidienne)
- normal
- léger
RÉGULARITÉ:
- irréguliers (une variété de longueur de jours sans saignements de plus de 20 jours dans une période de 90 jours)
- réguliers
- absents (aménorrhée - pas de saignements sur une période de 90 jours)
FRÉQUENCE :
- fréquents (à des intervalles de moins de 24 jours sur une période de 90 jours)
- normaux
- non fréquentes (intervalles de plus de 38 jours – 1 à 2 fois sur 90 jours)
DURÉE :
- prolongée (plus de 8 jours)
- normale
- raccourcie (moins de 3 jours)
AUTRES SAIGNEMENTS :
- intermenstruels (entre menstruations)
- prémenstruels ou postmenstruels (plus d’un jour de saignements avant ou après menstruations)
- post-coital (après les relations sexuelles)
70
Saignements utérins anormaux
PHYSIOPATHOLOGIE
Quels sont les 4 termes utilisés par les cliniciens pour guider la prise en charge?
1. Saignements utérins anovulatoires
2. Saignements ovulatoires
3. Saignements anormaux aigus
4. Saignements utérins anormaux chroniques
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Saignements utérins anormaux
PHYSIOPATHOLOGIE
Saignements utérins anovulatoires
1. Définition
2. Aspect des pertes?
3. Termes utilisés?
4. Maladies associées dans certains cas, fréquemment?
5. À quel moment sont-ils les plus observés?
1. Pertes sanguines non cycliques, irrégulières
2. Pertes minimales à abondantes
3. Plusieurs termes utilisés
- Dysfonctionnels
- Irréguliers
- Anormaux
4. Dans certains cas, on les associe à la maladie de von Willebrand et des désordres plaquettaires. Associés plus fréquemment à hyperplasie et cancer de l’endomètre
5. Surtout observé près de la ménarche ou en périménopause
72
Saignements utérins anormaux
PHYSIOPATHOLOGIE
Saignements ovulatoires
1. Définition
2. Volume des saignements
3. Durée
4. Cycles intermittens ou connsécutifs?
5. Quel est le % de femmes affectées?
6. Chirurgie?
7. Aspect des cycles ovulatoires?
8. Causes associés?
1. Saignements abondants et prolongés survenant à intervalles réguliers
2. En général plus de 80 mL (mais il difficile de quantifier)
3. Durée de plus de 7 jours
4. Plusieurs cycles consécutifs
5. Affectent ad 30% des femmes en âge de procréer
6. Facteur de risque pour une intervention chirurgicale (hystérectomie)
7. Cycles ovulatoires de durée prévisible avec des symptômes prémenstruels
8. Causes associées:
- Présence de causes organiques peuvent être associées (polypes, fibromes,…)
- Dans 50% des cas, aucune cause organique n’est identifiée
- Dans certains cas, on les associe à la maladie de von Willebrand et des désordres plaquettaires
73
Saignements utérins anormaux
PHYSIOPATHOLOGIE
Saignements anormaux aigus
1. Particularité
2. Définition
3. Signes associés
1. Saignements nécessitant une intervention immédiate
2. Saignements nécessitant plus d’une serviette sanitaire (SS) ou tampon par heure
3. Signes associés
- Instabilité hémodynamique (hypotension orthostatiques, tachycardie, …)
- Présence d’anémie (hémoglobine < 100 g/L)
74
Saignements utérins anormaux
PHYSIOPATHOLOGIE
SUA chroniques
Définition
SUA qui sont présents depuis plus de 6 mois
75
Saignement utérins anormaux
Quel est le pronostic?
- SUA sévères ou chroniques peuvent mener à de l’anémie sévère
- SUA sévères peuvent mener à un choc hémodynamique
- La qualité de vie de la femme est grandement affectée par les SUA
76
Saignements utérins anormaux
ETIOLOGIE
1. Quelle est la cause la plus fréquente de SUA? Expliques.
2. Autre cause fréquente de SUA?
3. Catégories de causes?
1. La cause la plus fréquente de SUA est la présence de cycles anovulatoires. Cela explique pourquoi on retrouve les SUA plus souvent chez les adolescentes qui peuvent avoir une immaturité de l’axe hypothalamo-hypophysaire) et les femmes qui approchent de la ménopause (n’ovulent pas à touts les cycles).
2. Les désordres de la coagulation (en particulier la maladie de von Willebrand) sont également une cause fréquente de SUA.
3. Les catégories de causes sont:
- Désordres endocriniens
- Lésions structurelles
- Coagulopathies
- Traumas
- Infections (Chlamydia, Gonorrhée, Salpingite)
- Médicaments
- Grossesse
- Autre (cirrhose)
77
Saignements utérins anormaux
ETIOLOGIE
1. Quels sont les Rx en causes?
2. Quels sont les causes en lien avec la grossesse?
1. MÉDICAMENTS
- Hormones/contraceptifs hormonaux
- AINS
- Tamoxifène
- Warfarine et autres anticoagulants
- Phénytoïne – phénobarbital
- Antipsychotiques (première génération et rispéridone)
- Corticostéroïdes
- Antidépresseurs (ISRS et tricycliques)
- PSN : ginseng, danshen, gatillier
2. GROSSESSE
- 1er trimestre
- Grossesse ectopique
- Fausse couche
- Complications de la grossesse
78
Saignements utérins anormaux
ETIOLOGIE
En présence d'anovulation
1. Expliques la physiopathologie
2. Décris l'aspect des saignements
3. Quoi d'autre est altéré?
4. Quels sont les causes de l'anovulation?
1. PHYSIOPATHOLOGIE
Corps jaune n’est pas produit et la progestérone n’est pas secrétée. Les ovaires continuent à produire des œstrogènes ce qui contribue à :
- Une prolifération continue de l’endomètre sans les saignements normalement induits par la chute des hormones
- Une prolifération anarchique sans support adéquat et fragile
- Un endomètre mince par endroit et très stimulé à d’autres endroits
2. Les saignements non cycliques, imprévisibles et de volume variable
3. On observe aussi une altération de la synthèse des prostaglandines
```
4. CAUSES DE L'ANOVULATION
PHYSIOLOGIQUE
- Adolescence
- Périménopause
- Lactation
- Grossesse
```
PATHOLOGIQUE
- Hyperandrogénisme
- Dysfonction hypothalamique
- Hyperprolactinémie
- Hypothyroïdisme
- Atteinte hypophysaire
- Insuffisance ovarienne précoce
- Iatrogénique
79
Saignements utérins anormaux
Quels sont les facteurs de risques?
- Être une femme en âge de procréer
- Avoir un désordre de la coagulation
- Identification d’une cause mentionnée ci-haut
80
Saignements utérins anormaux
Compare les signes de menstruations normaux aux SUA
MENSTRUATION NORMALE
- Durée: 2 à 8 jours (4 ± 2 jours)
- Quantité de sang varie entre 20 et 60 mL
- Durée d’un cycle menstruel: 21 à 45 jours (28 ±7 jours)
SAIGNEMENT UTÉRINS ANORMAUX (SUA)
- Changement dans la fréquence, de la durée ou de la quantité de sang perdu
- Autres signes : pâleur, tension artérielle basse (hypotension orthostatique), tachycardie réflexe – surtout si pertes de sang importantes
81
Saignement utérins anormaux
Quels sont les tests biologiques pertinents à faire?
- hCG (test de grossesse si suspicion)
- Formule sanguine complète – pour déterminer la présence d’anémie et vérifier le décompte plaquettaire
- TSH si indiqué
- Prolactine
- Progestérone
- FSH/LH – pour déterminer si la femme est ménopausique
- Bilan de coagulation – si un déficit de la coagulation est suspecté
82
Saignement utérins anormaux
Comment peut-on quantifier/qualifier les saignements?
Quantification et qualification des saignements par décompte des serviettes/tampons et descriptions des « accidents » (draps et vêtements tâchés)
83
Saignements utérins anormaux
Quels sont les objectifs de Tx?
- Réduire le flot menstruel et régulariser le cycle menstruel
- Améliorer la qualité de vie de la femme
- Prévenir ou traiter l’anémie
- Éviter un traitement chirurgical
84
Saignement utérins anormaux
Quels sont les 2 principes de base quant au Tx de SUA?
1 - Une fois les causes organiques et les cancers écartés, le Tx pharmacologique est le Tx de 1er recours.
2 - Le Tx devrait viser à corriger la cause si possible et varie selon la sévérité des saignements et augmenter la qualité de vie.
85
Saignements utérins anormaux
Quel est le Tx de 1re ligne lorsqu'aucune cause organique n'est identifié?
HORMONAL
(plus utile si saignements irréguliers ou prolongés)
o Œstrogènes à hautes doses (si saignements sévères)
o Contraceptifs hormonaux
o Progestatifs
o Stérilet de lévonorgestrel (en particulier le Mirena®)
o Danazol
NON HORMONAL
(plus souvent utilisé quand le moment du saignement est prévisible)
o AINS
o Antifibrinolytiques (acide tranexamique)
86
Saignement utérins anormaux
Quel est le Tx de 2e ligne?
En deuxième ligne
- Desmopressine (si trouble de la coagulation)
- Agonistes de GnRH
87
Saignements utérins anormaux
Quels sont les Tx chirurgicaux?
- Ablation de l’endomètre
- Résection
- Hystérectomie
88
Saignements utérins anormaux
PHYSIOPATHOLOGIE
Quel est l'action des oestrogènes et progestatifs dans le CH dans le Tx de SUA?
CHC:
Les œstrogènes stimulent la prolifération de l’endomètre, alors que les progestatifs freinent cette prolifération et stimulent la différenciation de l’endomètre pour le préparer à sa fonction de sécrétion. C’est lors d’une diminution de ces hormones que l’endomètre se désagrège et que le flux menstruel apparaît. Les CHC suppriment l’axe pituitaire-ovarien et produisent une atrophie endométriale.
** Les COC préviennent un développement excessif de l’endomètre, limitant ainsi le flux menstruel lors de l’arrêt du COC **
PROGESTATIFS:
- Progestatif cyclique : inhibition de la prolifération endométriale
- AMPR : inhibition de la stéroïdogenèse ovarienne et de la prolifération endométriale
- DIU-lévonorgestrel : suppression local de la prolifération et de la vascularité endométriale.
89
Saignements utérins anormaux
PHYSIOPATHOLOGIE
Quel est l'action du Danazol dans le Tx de SUA?
Le danazol est un androgène faible, avec également des effets progestatifs et glucocorticoïdes faibles. Par son action androgénique (et possiblement progestative) au niveau de l’hypophyse antérieure, il diminue la libération de FSH et LH, inhibe la stéroïdogenèse ovarienne et inhibe la prolifération endométriale.
** Suppression de la production ovarienne d’œstrogènes **
90
Saignements utérins anormaux
PHYSIOPATHOLOGIE
Quel est l'action des Agoniste de la GnRh dans le Tx de SUA?
L’effet des agonistes de la GnRH dépend du mode d’administration.
Lorsqu’administrés de façon pulsative (i.e. q 90 min comme avec la gonadoréline), ces agonistes miment l’effet de la GnRH endogène et STIMULENT la libération de FSH et LH.
Par contre, lorsqu’administrés de façon continue (i.e. une injection IM de leuprolide à libération prolongée q 3 mois), ces mêmes agonistes INHIBENT la libération de FSH et LH, inhibent la stéroïdogenèse ovarienne et inhibent la prolifération endométriale. De plus, ils traitent la pathologie sous-jacente des fibromes et de l’endométriose.
91
Saignements utérins anormaux
Quel est l'action des Oestrogènes à haute dose dans le Tx de SUA?
- Développement rapide de l’endomètre (la stimulation rapide permet de stabiliser l’endomètre)
- Augmentation de l’agrégation plaquettaire
92
Saignements utérins anormaux
Quel est l'action des AINS dans le Tx de SUA?
- Diminution des prostaglandines endométriales. L’inhibition de la cyclo-oxégénase change l’équilibre entre prostaglandines et thromboxanes et vasoconstriction utérine
- Diminuent l’agrégation et la dégranulation plaquettaires
93
Saignements utérins anormaux
Quel est l'action de l'acide tranexamique?
- Femmes avec ménorragie ont des niveaux élevés d’activateurs du plasminogène et une activité fibrinolytique locale augmentée
- Acide tranexamique prévient la dégradation de la fibrine en inhibant la transformation du plasminogène en plasmine
94
Saignements utérins anormaux
Quel est l'action de la Desmopressine (DDAVP)?
- La concentration de facteur de von Willebrand and du facteur VIII et l’agrégation plaquettaire
- Utilisée chez les patients avec des déficits de la coagulation (maladie de von Willebrand et hémophilie) pour prévenir des épisodes de saignement
95
Saignements utérins anormaux
Quels sont les CI des Oestrogènes à hautes doses (IV ou PO)?
- Maladie ou dysfonction hépatique évolutive
- ATCD personnels de cancer du sein
- Néoplasie oestrogéno-dépendante
- Présence ou ATCD de thromboembolie veineuse ou artérielle
- Migraine avec foyer neurologique
96
Saignements utérins anormaux
Quels sont les CI des AINS?
Éviter chez femmes ayant un désordre de la coagulation (p.ex. von Willebrand)
97
Saignements utérins anormaux
Quels sont les CI des Progestatifs?
- Maladie ou dysfonction hépatique évolutive
- Antécédents personnels de cancer du sein
- Néoplasie hormono-dépendante
- Grossesse
98
Saignements utérins anormaux
Quels sont les CI de l'acide tranexamique?
- ATCD ou risque de thrombose
- Troubles de vision des couleurs acquis
- Problèmes thromboemboliques actifs
- Hémorragies sous-arachnoïdiennes
99
Saignements utérins anormaux
Quels sont les CI du Danazol?
- Néoplasie
- Atteinte importante de la fonction hépatique, rénale ou cardiaque
- Grossesse
- Porphyrie
100
Saignements utérins anormaux
Quels sont les CI des Agonistes à la GnRH?
Grossesse
101
Saignements utérins anormaux
Quel est le principe de Tx des SUA?
- Le choix du Tx est déterminé par la préférence de la patiente et le désir d’une grossesse
- Évaluation physique et biologique est requise avant de commencer les Tx
- Établir la sévérité des saignements et si ovulatoires ou anovulatoires
- Si cause identifiée, traiter la cause, par ex.:
o Maladie de Von Willebrand administrer desmopressine, utiliser acide tranexamique PRN
o Hypothyroïdie Þ remplacement thyroïdien
- SUA ovulatoires ou anovulatoires répondent bien au Tx pharmacologique
- Certaines femmes avec fibromes ou adénomyoses répondent aussi au Tx pharmacologique
```
- Tenir compte de:
o La sévérité des SUA
o L’âge de la femme
o Le désir de conserver la fécondité
o Les conditions médicales associées
o Les préférences personnelles
```
- Bien expliquer à la femme l’efficacité, lesCI et les E2
- Certains Tx sont complémentaires et peuvent être utilisés en association pour maximiser l’effet
102
Saignements utérins anormaux
Expliques l'algorithme de Tx.
1. Présence de SUA? - OUI
2. Autres causes?
- NON: Consultation médicale et référer à un spécialiste au besoin
- OUI: vas à la question #3
3. CI aux CHC?
- OUI: Acide tranexmique, Progestatif, AINS
- NON: Essaie CHC x 3 à 4 mois +/- méthode non-hormonal (AINS, acide tranexamique), puis vas à la question #4
4. Tx efficace?
- OUI: continuer
- NON: Consultation médicale + gynécologue
103
Saignements utérins anormaux
Quels sont les CH utilisés dans le Tx de SUA?
- COC (30 mcg EE ou plus)
- Timbre contraceptif
- Anneau contraceptif
104
Saignements utérins anormaux
Doses suggérées
1. COC?
2. AINS?
3. Acide tranexamique?
1. COC die ou cyclique x 3 mois
2. AINS, par ex.: ibuprofène 400 mg PO TID x 4 jours (début au premier jour des saignements) puis x 3 à 5 jours ou ad arrêt des saignements
3. Acide tranexamique 1-1,5 g PO TID x 2 à 5 jours dès le début des menstruations
105
Saignements utérins anormaux
Doses sugérées Progestatifs
1. Acétate de medroxyprogestérone
2. DIU-LNG?
3. Noréthindrone?
4. Acétate de noréthindrone?
5. AMPR IM?
1. Acétate de médroxyprogestérone
5-10 mg PO DIE
(du jour x 10 à 14 jours – phase lutéale sim anovulatoire)
2. Dispositif intra-utérin de lévonorgestrel (DIU-LNG)
q5ans
3. Noréthindrone (Micronor MD )
1 à 3 co. PO DIE
4. Acétate de noréthindrone
2,5 à 10 mg PO die du 5 e au 25 e jour du cycle
(long cycle pour les SUA ovulatoires)
5. AMPR (Dépo-Provera MD )
150 mg IM q3mois
106
Saignements utérins anormaux
Saignements sévères
Expliques le Tx ambulatoire
- Œstrogènes conjugués 25 mg IV q4-6h ou 2,5 mg PO QID puis dose décroissante
- Dilation et curetage si > 1 serviette sanitaire (SS)/heure après 2-4 doses
- Commencer contraceptifs oraux combinés (COC) (35 mcg d’éthinyloestradiol) 1 co QID x 4 jours, TID x 3 jours, BID x 2 jours puis DIE
- Si CI aux COC
- Acétate de médroxyprogestérone (Provera MD ) 20 mg po TID x 7 jours
- Fer PRN
- Acide tranexamique si besoin
107
Saignements utérins anormaux
Saignements sévères
Expliques le Tx lors d'hospitalisation
- Si hypotension orthostatique ou Hg < 100 g/L ou saignements profus
- Administrer œstrogènes conjugués 25 mg IV q4h x 24 h
- Dilatation et curetage si pas de réponse après 1-2 doses d’œstrogènes conjugués
- Transfusion PRN
- Commencer COC idem à ambulatoire
- Fer PRN
- Acide tranexamique 1-1,5 g PO TID ou 10 mg/kg IV q8h si besoin
108
Saignements utérins anormaux
Oestrogènes à haute dose
1. Quand est-ce que l'utilise le plus souvent?
2. Efficacité
3. Posologie
4. Quand est-ce qu'on peut voir une diminution des saignements?
1. Utilisés surtout dans les saignements sévères
2. Efficacité démontrée – arrêt des saignements chez 72% après 8 heures
3. Posologie:
Oestrogènes conjugués IV ou par voie orale
o 25 mg IV q4-6h x 24 heures
o 2,5 mg PO QID puis dose décroissante
4. Diminution du saignement en 1 ou 2 doses, sinon, dilatation et curetage
109
Saignements utérins anormaux
AINS
1. Efficacité
2. Quand est-ce qu'on le débute et quand est-ce qu'on le cesse?
3. Quels AINS sont les plus efficace?
1. Efficacité
- Réduisent le flot menstruel chez 20 à 50% des femmes
- Réduisent les crampes menstruelles chez 70%
- Moins efficaces que danazol, COC, DIU-lévonorgestrel ou acide tranexamique pour diminuer le flot sanguin
- Efficaces surtout si cycles ovulatoires
2. Débutés lors du 1 er jour de la menstruation et continués x 3 à 5 jours ou ad fin des règles
3. Tous les AINS sont efficaces
110
Saignements utérins anormaux
Acide tranexamique
1. Posologie
2. Efficacité
1. Posologie
1-1,5 g PO TID-QID pendant 2 à 5 jours
(1 dose unique de 4g a été étudiée également)
2. Efficacité
- Diminution du flot menstruel de 40-59%
- Ne diminue pas la durée mais diminue la quantité
- Plus efficace que les progestatifs cycliques et les AINS
- Pas de diminution des crampes menstruelles
111
Saignements utérins anormaux
Progestatifs
1. Utilisés chez qui?
2. Effets de l'utilisation cyclique et continue sur les cycles anovulatoires
3. Efficacité
4. Posologie
5. Desavantage
6. Quel voie est le mieux toléré?
1. Peuvent être utilisés chez toutes les femmes sans CI et chez celles avec des CI aux œstrogènes
2. Si cycles anovulatoires:
- Progestatifs cycliques régularisent les cycles et diminuent les saignements
- Utilisation continue peut prévenir les saignements
3. Efficaicté
- Efficacité variable et non prévisible
- Il est à noter que les progestatifs oraux en Tx cyclique et la médroxyprogestérone n’ont pas de propriétés contraceptives
- ↓ pertes sanguines de 32 à 50% ad 80% avec les longs cycles (5e au 25e jour), 60% aménorrhée à 12 mois avec AMPR
- Protection contre hyperplasie et cancer de l’endomètre causés par la stimulation non opposée des œstrogènes
- Moins efficaces si cycles ovulatoires
4. Plusieurs posologies
- Acétate de médroxyprogestérone (AMP)
2,5-20 mg die x 12-21 jours
Si saignement actif: 10 mg die puis augmenter de 10 mg q2jours ad arrêt des saignements (20, 30, 40, 50, 60, 80 mg)
- Noréthindrone (MicronorMD ou NorlutateMD)
1 à 3 comprimés de 350 mcg DIE ou 2.5 à 10 mg PO du 5e au 25e jour du cycle
- AMPR 150 mg IM q90jours
5. Desavantage
1/3 des femmes arrêtent le traitement après 3 à 5 mois (effets indésirables)
6. Progestatif injectable est mieux toléré que doses orales élevées
112
Saignements utérins anormaux
Progestatif intra-utérin
1. Posologie
2. Efficacité
1. Posologie
- Dispositif intra-utérin de lévonorgestrel (MirenaMD) q5ans
2. Efficacité
- Diminution importante des saignements (70-100%)
- Augmentation de l’hémoglobine et de la ferritine observés
- Plus efficace que les autres méthodes
- Comparable à la chirurgie (hystérectomie)
113
Saignements utérins anormaux
CHC
1. Dose
2. Efficacité
3. Comment l'utiliser
1. Dose
- Utiliser COC avec au moins 30-35 µg d’EE, anneau et timbre
2. Efficacité
- Diminuent le flot menstruel de 43 à 53% des femmes
- Diminuent les saignements irréguliers
- Pas de données sur les autres formulations que les COC mais efficacité pourrait être semblable
3. Comment l'utiliser
- Utilisés à long terme
- Prise en continu ou en cyclique
114
Saignements utérins anormaux
Danazol
1. Posologie
2. Efficacité
3. E2
1. Posologie
- 100 à 200 mg PO die x 3 mois
2. Efficacité
- Réduit le flot menstruel de 80%, aménorrhée dans 20% des cas et oligoménorrhée chez 70%
- Plus efficace que les progestatifs, les AINS et les COC
3. E2
- Effets secondaires à doses élevées (50%)
- Gain de poids, acné
115
Saignements utérins anormaux
1. Efficacité
2. Durée du Tx
3. Désavantages
1. Efficacité
Aménorrhée en 3 à 4 semaines chez 89% des femmes
2. Durée du Tx
Traitement
116
Saignement utérins anormaux
Association médicamenteuses avantageuses
Certains Tx sont complémentaires et peuvent être utilisés en association pour maximiser l’effet.
Exemple : AINS et COC, acide tranexamique et COC ou desmopressine
117
Saignements utérins anormaux
Effets indésirables
Oestrogènes à hautes dose
- N&V avec les doses importants utilisées
- L’administration d’antiémétiques (ex. :métoclopramide, dimenhydrinate, ondansétron) est importante en Tx ou en prévention
- Autres E2: ballonnements, douleur abdominale, étourdissements, céphalées (traiter avec acétaminophène au besoin), maladies thmboemboliques
118
Saignements utérins anormaux
Effets indésirables
Acétate de medroxyprogestérone
Acétate de noréthindrone
Noréthindrone
** Les femmes cessent souvent le traitement à cause des effets indésirables **
- mastalgie
- saignements irréguliers
- somnolence
- fatigue
- nausées
- gain de poids
- humeur dépressive
119
Saignements utérins anormaux
Effets indésirables
Acide tranexamique
- nausées
- vomissements
- diarrhée (proportionnels à la dose, une réduction de dose peut diminuer les effets)
120
Saignements utérins anormaux
Effets indésirables
Danazol
** Effet proportionnel à la dose. Utiliser la dose minimale efficace **
- acné
- œdème
- hirsutisme
- sécheresse vaginale
- diminution du volume mammaire
- gravité de la voix
- peau et cheveux gras
- gain pondéral
- séborrhée
- hypertrophie clitoridienne
121
Saignements utérins anormaux
Effets indésirables
Agoniste de la GnRH
- céphalées
- bouffées de chaleur
- perte de la masse osseuse
- douleur généralisée
122
Saignements utérins anormaux
Effets indésirables
Desmopressine (DDAVP)
- tachycardie légère
- céphalées
- bouffées de chaleur
123
Saignements utérins anormaux
Suivi
Quel est le suivi qu'on doit faire quant à
- l'efficacité
- l'observance
- l'innocuité
EFFICACITÉ
Saignements
- Lors de saignements sévères, les saignements devraient diminuer après 1 ou 2 doses d’œstrogènes élevées
- Les saignements devraient diminuer en 1 ou 2 journées avec les contraceptifs oraux et les progestatifs.
- La dose de progestatifs peut être augmentée à tous les 2 jours au besoin.
- Après l’utilisation d’un cycle de COC, les saignements devraient diminuer (un décompte des serviettes/tampons utilisés peut servir de guide, une questionnaire détaillé des saignement est aussi utile (vêtements tâchés, draps tâchés, présence de caillots…)
Anémie
Mesurer l’hémoglobine avant le début du traitement et 3 mois après
OBSERVANCE
À chaque renouvellement
INNOCUITÉ
Suivi des effets indésirables à chaque renouvellement
