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INFECTOLOGIA > Tuberculose > Flashcards

Tuberculose Flashcards

1
Q

Microrganismo causador da doença

A
  • Causado pelo Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch)
    • Bacilo álcool ácido resistente (BAAR)
  • Aeróbio
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2
Q

Qual a infectividade do bacilo?

A

1/4 da população mundial é infectada pelo bacilo

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3
Q

Via de transmissão

A

Transmitido via tosse, espirro ou fala de pessoa bacilífera

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4
Q

Estágios da história natural da doença (3)

A
  • Primoinfecção
  • Tuberculose primária
  • Tuberculose secundária
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5
Q

O que é primoinfecção?

A

Primoinfecção = primeiro contato com M. tuberculosis, não é doença

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6
Q

Fisiopatologia da primoinfecção, quando ocorre tipicamente (faixa etária) no BR

A
  • Bacilo inalado → para em alvéolo → multiplica-se → ganha corrente sanguínea → dissemina por todo o corpo (3-8 semanas)
  • 3-8 semanas inicia resposta imune específica, celular - células formam cordão de isolamento (ácido, pouco O2) → bacilo fica retido em granuloma, não replica mas não morre = latência do bacilo
  • Granuloma caseoso - centro de necrose específico, que retém o bacilo. Deve permanecer ativo pro resto da vida da pessoa para não desenvolver doença
    No Brasil, a primoinfecção ocorre tipicamente na infância
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7
Q

Quais os possíveis desfechos da primoinfecção (2)?

A
  • Granuloma caseoso - centro de necrose específico, que retém o bacilo. Deve permanecer ativo pro resto da vida da pessoa para não desenvolver doença = tuberculose latente (90%)
  • Se granuloma não se forma ou é ineficaz (sistema imune capenga), há tuberculose doença
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8
Q

Tuberculose primária - fisiopatologia, idade típica, transmissibilidade

A
  • Faz doença entre 1-3 anos após 1º contato - não forma granuloma funcional desde a primoinfecção
  • Corpo não consegue formar granuloma → bacilo segue multiplicando intra-aoveolar e drena para cadeia linfonodo mediastinal (sem comunicação com árvore brônquica) → não transmite (paucibacilífera)
  • Mais em crianças - idade do primeiro contato com o bacilo
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9
Q

Tuberculose primária - especificidade de dx

A

Diagnóstico essencialmente clínico

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10
Q

Tuberculose primária - quadro clínico (3)

A
  • Pneumonia “arrastada” não responsiva a ATB
  • História de adulto em casa com TB
  • RX com adenopatia hilar unilateral
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11
Q

Principal complicação da TB primária

A
  • TB miliar (< 2 anos, imunodeprimidos, não vacinados)
    • Bacilo causa infecção em outros sítios extra-pulmonares
    • BCG protege contra infecções graves
    • Leva a sepse visto infecção disseminada
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12
Q

TB secundária - fisiopatologia, faixa etária, transmissibilidade

A
  • Por reativação do BAAR anos depois da primoinfecção
    • Imunidade oscila e há falha do granuloma
    • Bacilo volta a multiplicar dentro do granuloma até rompe-lo → ganha árvore brônquica → transmite (bacilífera)
    • Onde o bacilo vai há resposta imune (pois já tem memória) → necrose caseosa (pode expectorar conteúdo necrosado) → cavitação
  • Mais em adolescentes e adultos
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13
Q

TB secundária - quadro clínico (6)

A
  • Tosse ≥ 3 semanas - em população vulnerável, consideramos qualquer tempo de tosse
  • Febre vespertina
  • Sudorese noturna (defeverscência)
  • Perda ponderal (pelo processo inflamatório crônico)
  • Radiografia
    • Infiltrado / condensação (quadro inicial)
    • Cavitação em lobos superiores - bacilos gostam de ar + pouca drenagem linfática (pra lavar esses BAAR)
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14
Q

Principal complicação da TB secundária

A
  • Bola fúngica (Aspergillus)
    • Cavitação fibrótica serve como local ideal para habitar fungos
    • História de passado de TB já tratada + tosse + hemoptise (erode paredes)
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15
Q

Diagnóstico em > 10 anos (4) - pilares

A
  • Clínica + RX + escarro (pelo menos 2 destes = tratar)
  • Teste rápido molecular (TRM-TB)
  • Baciloscopia (BAAR)
  • Cultura de micobactéria
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16
Q

TRM-TB - quantas amostras, principal função, o que fazer se positivo

A
  • 1 amostra, resultado em 2h
  • Identifica perfis de resistência - principal perfil é de resistência a Rifampicina
  • Quando positivo, iniciar tratamento + coletar cultura para micobactéria
  • População não vulnerável
    • Se positivo, coletar cultura para micobactéria
    • Se negativo, descarta dx
  • População vulnerável (prisioneiro, em situação de rua, indígena, HIV, profissional de saúde, etc.)
    • Coletar TRM-TB e cultura tudo junto
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17
Q

Baciloscopia - quando coletar (1), amostras

A
  • Se TRM-TB indisponível
  • Precisa de pelo menos 2 amostras, sendo uma em jejum - quanto mais amostras, melhora
18
Q

Cultura de micobactéria - quando pedir (3)

A

Se TRM-TB positivo, dúvida diagnóstica (clínica + RX compatível mas baciloscopia negativa) ou população vulnerável

19
Q

Diagnóstico em < 10 anos

A
  • Sistema de pontuação (≥ 40 pontos = tratar)
  • Cultura de lavado gástrico (em < 6 anos)
20
Q

Sistema de pontuação - o que pontua (5), a partir de quando tratar, quando pedir

A

(≥ 40 pontos = tratar)
Clínica = 15 pontos
RX de tórax = 15 pontos
Contato de TB (últimos 2 anos) = 15 pontos
Prova tuberculínica (PPD) = 5 pontos
Desnutrição = 5 pontos

Podemos usar o sistema de pontuação se população pediátrica (< 17 anos) que não consegue escarrar ou que tem testes de escarro persistentemente negativos

21
Q

Cultura de lavado gástrico - quando pedir, o que busca

A
  • Como criança engole escarro, podemos buscar lá
  • Se positivo, não precisa de sistema de pontuação e vice-versa
22
Q

Principais formas de TB extrapulmonar (3)

A
  • TB pleural
  • TB meníngea
  • TB ganglionar
23
Q

TB pleural - população acometida, quadro clínico (3), dx (3)

A
  • Forma extrapulmonar mais comum no Brasil
  • Pacientes mais jovens
  • Quadro clínico
    • Sintomas respiratórios arrastados
    • Dor pleurítica
    • Alteração em líquido pleural - autoriza iniciar tratamento
      • Aspecto amarelo citrino
      • Exsudato
      • Glicose baixa (< que glicemia)
      • ADA > 40 U/L - altamente sugestivo de TB
        • Enzima linfocitária
        • Muito específica pra TB pleural
      • Predomínio de linfomononucleares
        • A resposta inicial pode ter predomínio de polimorfo mas depois muda
      • POUCAS células mesoteliais
        • Se aumento, pensar em câncer
      • POUCOS EOSINÓFILOS
        • Pode aumentar se múltiplas punções prévias
  • Diagnóstico
    • Biópsia pleural (padrão ouro)
    • BAAR em líquido pleural (< 5%)
    • Cultura (< 40%)
24
Q

TB meníngea - população acometida, local do SNC que mais acomete, quadro clínico (4), dx (3), obs sobre tto

A
  • Mais em crianças não vacinadas e imunodeprimidos
  • Acomete mais base de crânio
    • Sintomas de pares cranianos
    • Bloqueia drenagem liquórica
  • Forma mais sequelante de TB
    • BAAR aderido em meninge acarretando resposta imune intensa → atinge neurônios
  • Quadro clínico subagudo (semanas)
    • Cefaleia
    • Acometimento par craniano (+ VI par)
    • Hidrocefalia
    • Análise de líquor
      • Hiperproteinorraquia
      • Hipoglicorraquia (<2/3 da glicemia)
      • Predomínio de linfomononucleares
        • No início do quadro pode ter predomínio de polimorfo
  • Diagnóstico
    • Clínica + LCR
    • Baciloscopia de líquor (~15%)
    • Cultura (~80%)
  • Não aguardamos confirmação do bacilo para iniciar o tratamento - iniciamos empiricamente esperando boa resposta ao medicamento; quando cultura positivar fazemos dx retrospectivo
25
Q

TB ganglionar - população acometida

A

Forma mais comum de TB extrapulmonar nos HIV+

26
Q

Tratamento - drogas e tempo (regra e exceções)

A
  • Rifampicina por 6 meses
  • Isoniazida por 6 meses
  • Pirazinamida por 2 meses
  • Etambutol por 2 meses - NÃO FAZ EM < 10 ANOS
    • Pode levar a mielite óptica e criança demora a referir sintomas
  • Se TB meníngea ou osteoarticular
    • Rifampicina por 12 meses
    • Isoniazida por 12 meses
    • Pirazinamida por 2 meses
    • Etambutol por 2 meses
27
Q

Quando prescrever corticoide?

A
  • Corticoide por 1-3 meses no tto de TB meníngea
    • Diminui resposta imune desencadeada pela destruição do bacilo e lese SNC
28
Q

Cuidados do tto em HIV+, gestantes e alcoólatras

A

Avaliar reposição de Piridoxina

29
Q

Quando Avaliar reposição de Piridoxina

A

Em HIV, gestantes, alcoólatras

30
Q

Efeitos adversos do RIP em geral (2)

A
  • Pode levar a intolerância gastrointestinal → ingerir com alimentação
  • Hepatotóxicos, principalmente Pirazinamida
31
Q

Efeitos adversos da Rifampicina (4)

A

gripe, alergia (nefrite intersticial aguda), citopenia, suor/urina alaranjados

32
Q

Efeitos adversos da Isoniazida (1)

A

neuropatia periférica (compete com piridoxina)

33
Q

Efeitos adversos da Pirazinamida (1)

A

hiperuricemia (mais em pctes com gota), mas não impede uso

34
Q

Efeitos adversos Etambutol (1)

A

neurite óptica

35
Q

Hepatotoxicidade - quais drogas causam, quando interromper e quando voltar, esquema alternativo

A
  • Interromper RIPE por 30 dias se:
    • Icterícia
    • Elevação TGO ou TGP > 3x o valor de referência + sintomas
    • Elevação TGO ou TGP > 5x
    • OBS: se paciente grave, troca o esquema (sem pausa)
  • Se após pausa houver melhora, reintroduzir na seguinte ordem, com intervalo de 3-7d entre cada etapa: Rifampicina + Etambutol → Isoniazida → Pirazinamida
    • Faz assim para identificar qual droga pode estar causando a hepatotoxicidade e trocar
  • Se não melhorar após pausa ou paciente grave (não pode fazer pausa) fazer novo esquema - Capreomicina + Etambutol + Levofloxacino
    • Por isso evitamos quinolona para tratar pneumonia visto que pode causar melhora no quadro de TB, enganando
36
Q

Acompanhamento (2)

A
  • Tratamento diretamente observado (TDO)
    • Frequenta UBSF regularmente para acompanhar tratamento, verificar ingesta medicamentosa
    • Se não observado por profissional de saúde, por alguém confiável do domicílio
  • Baciloscopia mensal (ou minimamente com 2, 4 e 6 meses de tto)
    • TRM-TB poderia identificar DNA de bacilo já morto, então não serve para acompanhamento
37
Q

Controle - quem rastrear e como rastrear (2)

A
  • Sintomático respiratório - busca ativa para tratamento adequado
  • Todo contactante merece avaliação clínica + RX
  • Casa, trabalho, longa permanencia, escola etc.
38
Q

Como avaliar um “rastreado”

A
  • Sintomático ou com RX compatível, investigar adoecimento → TRM-TB
  • Assintomático e RX normal, investigar infecção latente → PPD ou prova tuberculínica
    • Injeta PPD na derme do antebraço e retorna em 48h
    • Se reação inflamatória local (enduramento > 5mm) há resposta imune → pessoa infectada → tratar como infecção latente
      • ESQUECE BCG - qualquer PPD > 5 mm tem que tratar
    • Se reação < 5 mm não há resposta imune (porque não teve contato ou porque tá muito cedo, não deu tempo de fazer resposta imune) → repetir em 8 semanas para avaliar virada tuberculínica
      • Se 2ª prova negativa aí sim sabemos que não foi infectada
39
Q

Tratamento de contactantes (4)

A
  • Fazer em unidade de saúde
  • Isoniazida + Rifapentina - 12 doses por 3 meses, 1x/semana
  • Alternativas
    • Isoniazida 270 doses em 9 a 12 meses
      • Idealmente 1 dose/dia, mas tem até 1 ano para terminar
    • Rifampicina 120 doses em 4 a 6 meses
      • Idealmente 1 dose/dia mas pode terminar em até 6 meses
      • Se < 10 anos (tem solução oral) ou > 50 anos
      • Se hepatopatia ou intolerância a isoniazida
40
Q

RN contactante de bacilífero - cuidados e tto (4)

A
  • Não vacinar com BCG ao nascer
  • Amamentação ao ar livre, mãe com máscara
    • Só suspende se TB em mama
  • Isoniazida OU Rifampicina por 3 meses
    • Se vacinar, o remédio mata a vacina
  • Após 3 meses de tto fazer PPD
    • PPD < 5 mm = criança não infectada → suspender medicamentos + BCG
    • PPD > 5 mm = criança infecção latente → continuar tto medicamentoso + não vacinar
      • Faz +3 meses de Isoniazida OU +1 mês de Rifampicina (depende do que ela já ta usando)
      • Não precisa vacinar porque já tem resposta imune, a vacina não tem função mais

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