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Flashcards in Ulcère de jambe Deck (24)
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Définition d'un ulcère de jambe ?

Plaie qui ne cicatrise pas depuis plus d'un mois

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Physiopathologie de l'ulcère veineux ?

Du à une hypertension veineuse secondaire à :
- un reflux dans les veines superficielles perforantes (incompétence valvulaire)
- un reflux /obstruction dans les veines profondes (post-thrombotique)
- et/ou une déficience de la pompe musculaire du mollet

L'hypertension veineuse conduit à une souffrance microcirculatoire et tissulaire responsable de troubles trophiques. un petit trauma peut être à l'origine de l'ulcère.

On a des capillaires cutanés raréfiés, dilatés. Une destruction capillaire secondaire à une adhérence et une activation des leucocytes dans la microcirculation avec production de radicaux libres et d'enzymes toxiques pour le capillaire et le tissus interstitiel. Piégeage des facteurs de croissance réduisant les capacités de cicatrisation de la peau. Dilatation capillaire avec fuite capillaire et œdème, microangiopathie lymphatique par surcharge secondaire à une fuite capillaire.

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Physiopathologie de l'ulcère artériel ?

Directement en rapport avec l'ischémie par défaut de perfusion artérielle du membre.

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Comment peut être le fond d'un ulcère ? Les bords?

Propre, surinfecté, purulent, bourgeonnant, en voie de cicatrisation ou recouvert d'un enduit jaunâtre adhérent (fibrine), voire d'une zone nécrotique noirâtre.
Les bords peuvent être souples ou durs et faire saillie au dessus de l'ulcère.

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Quel est l'aspect de la peau péri ulcéreuse dans le cadre d'une artériopathie ?

La peau es luisante, dépilée, avec une baisse de température cutanée, une pâleur à l'élévation du pieds, une cyanose de la déclivité, un allongement du TRC pulpaire.

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Quel est l'aspect de la peau péri-ulcéreuse dans le cadre d'une insuffisance veineuse ?

- Lésions dermo-épidermiques: plaques éryhèmato squameuses, prurigineuses, débutant dans la région malléolaire interne, pouvant s'étendre au reste de la jambe = eczéma variqueux.

- Lésions de capillarite:
--> dermatite ocre (rouge violacée puis brune en raison des dépôts d'hémosidérine),
--> atrophie blanche (plaques de petites tailles irrégulières atrophiques, ivoires, douloureuses avec tendance à l'ulcération),
--> capillarites hypertrophiques

- Lésions d'hypodermite:
--> hypodermite aigue ou subaiguë: grosse jambe rouge et douloureuse, progressive, non fébrile
--> lipodermatosclérose (mollet dur, peau scléreuse et pigmentée)

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Signes à rechercher à l'interrogatoire en faveur d'insuffisance veineuse ?

- Lourdeur des jambes
- Phlébalgies
- Œdème vespéral
- Crampes au repos

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Quel est le terrain typique de l'ulcère veineux?

Femmes > 50 ans
Surpoids
Présence de varices
Œdème plus marqué si post-phlébitique

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Quel est le terrain typique de l'ulcère artériel ?

Hommes > 50 ans
Tabac, HTA, diabète, obésité, dyslipidémie
Abolition de pouls
Douleur intense

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Quel examen complémentaire de l'ulcère ?

Echo doppler veineux et artériel !
confirme le diagnostic, le mécanisme

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Qu'est-ce que l'IPS?
Quelle est sa norme?
Quels valeurs selon le type d'ulcère?

indice de pression systolique =
pression tibiale antérieure ou postérieure / pression humérale : la normale est de 1 à 1,3

IPS entre 0,9 et 1,3 = ulcère veineux pur = absence d'AOMI
IPS entre 0,7 et 0,9 = ulcère mixte à prédominance veineuse
IPS > 1,3 = artère incompressible : AOMI artères calcifiées

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Qu'est-ce que l'angiodermite nécrotique ?

entité anatomo clinique définie par un infarctus cutané secondaire à une occlusion artériolaire.
Terrain : femme >60 ans, HTA, diabète.
Caractères évocateurs de l'ulcère =
- début brutal par une plaque purpurique ou livéodoïde extensive,
- évolution rapide vers une nécrose noiratre,
- puis une ou plusieurs ulcérations superficielles à bords irréguliers en carte de géographie.,
- localisation suspendue à la face antéro-externe de la jambe,
- douleur importantes insomniantes.

Examen complémentaires: normalité des grands axes vasculaires artériels et veineux, cryoglobulinémie + FAN + ANCA négatifs.

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Causes d'ulcères non vasculaires?

Il faut l'évoquer quand on a un ulcère rapide/sans évolution favorable après 2-3 mois de TTT bien conduit/anomalie de fond, bord ou périphérie/siège atypique.

Etiologies:
- Pyoderma gangrenosum :lésion élémentaire est une pustule puis ulcération douloureuse à extension rapide ( associé à une hémopathie ou MICI)
- Infection
- Carcinome
- Cause hématologique (syndrome myélorolifératif, dysglobulinémie) avec ulcération souvent superficielle et nécrotique, drépranocytose avec ulcères
- ulcère iatrogène qui cicatrise lentement à l'arrêt du médicament
- pathomimie: diag d'élimination devant des ulcère d'aspect inhabituels rebelle au traitement nécessitant avis psy

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Quels sont les diagnostic différentiels d'ulcères?

MPP
Ulcérations tumorales (CE, CBC, lymphomes, mélanomes ulcérés)
Artériolopathie calcifiante (calciphylaxie) : cuisse et abdomen, cadre d'une insuffisance rénale chronique.

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Evolution d'un ulcère variqueux?

Cicatrisation 3-6 mois avec un traitement bien conduit.
L'ulcère post-thrombotique est plus rebelle (troubles péri-ulcéreux, perturbations HD, difficulté d'un tt étiologique)

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Evolution d'un ulcère artériel?

Peut cicatriser si ttt étiologique possible
Dans les tableaux évolués ou après des phénomènes ischémiques aigus sans possibilité de revascularisation : décision d'amputation parfois nécessaire devant la douleur et le risque septique et risque de décompensation viscérale.

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Quelles complications des ulcères?

- Dermatites de contact
- Surinfection microbienne (bien vacciner contre le tétanos!)
- lésions ostéoarticulaire
- hémorragies
-carcinomes épidermoïdes: rare et tardive : chronicité de l'ulcère, apparition de douleurs, hémorragie locale, bourgeonnement excessif de la plaie initiale

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Traitement des ulcères veineux?

- Compression : lutte contre l'œdème et diminue le reflux. Haut niveau de pression 30-40mmHg recommandée si IPS entre 0,8 et 1,3 = multicouche, bonne observance, toute la journée
- Chirurgie des varices : éveinage, sclérothérapie, greffes en pastilles ou en filet si il résiste aux tt > 6 mois ou si il est de taille > 10cm2
- Physiothérapie: rééducation, marche, mobilisation de l'articulation tibiotarsienne
- Veinotoniques
-Crénothérapie lors des cures thermales
- Insuffisance veineuse profonde

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PEC de l'ulcère mixte à prédominance veineuse?

- AOMI
- Adapter la compression en diminuant la pression sous 30mmHg si elle est autorisée = IPS > 0,7

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PEC de l'ulcère artériel

Médical : vasodilatateurs analogues prostacyclines
Chir: désobstruction, pontage, sympathectomie

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PEC de l'angiodermite nécrotique?

Traiter la douleur, les FDR associés les greffes cutanées précoces aident à la cicatrisation + antalgie

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Quel est le traitement local de l'ulcère ? 3 phases?

1. DETERSION = nettoyage eau++, enlever les débris cellulaires au bistouri / curette /ciseaux
Après topiques anesthésiques ou MEOPA.
Topiques = Alginates, hydrogels pour favoriser la détersion de la fibrine ou de la nécrose. Laissés en place 48-72h selon le suintement et en absence d'infection patente.

2. BOURGEONNEMENT = Utilisation de
- TULLE vaselinés (dépourvu de produits aux ppt allergisantes comme le baume du Pérou)
- Hydrocolloïdes hydrocellulaires, interface : laissés plusieurs jours : ils favorisent le bourgeonnement et maintiennent l'humidité pH et oxsygénation optimaux.
- Alginates de Calcium (hémostatique) et hydrofibres si plaie très exsudative.


3. RE-EPITHELIALISATION = Même types que précédemment.
Greffe en pastille ou en résille : effet antalgique, cicatrise plu vite =
--> !!! indications > 10cm2, ou absence de cicatrisation à 6 mois !!

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Quand utiliser des pansements à l'argent?

Si ces caractères sont présents et évoquent une colonisation bactérienne:
- érythème périlésionnel
- plaie malodorante
- exsudat abondant

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Quels signes doivent faire penser que l'ulcère est la porte d'entrée d'une infection cutanée patente ?

Devant : une augmentation de la douleur locale, inflammation des bords, lymphangite, fièvre.

Il peut s'agir d'une dermo-hypodermite bactérienne, rarement d'une fasciite nécrosante, gangrène gazeuse au cours des ulcères artériels.

Le tétanos doit être prévenu systématiquement chez les malades non immunisés.