UP 3 Flashcards
1
Q
Que son los riñones ?
A
Son dos organos pares, encargados de depurar el plasma de sustancias y producir orina. Con eso participa de varios procesos que mantienen la homeostasis.
2
Q
Que es el sistema urinario ?
A
Es un conjunto de organos y estructuras, que comprende 2 riñones responsables de depurar el plasma de sustancias y producir orina, la cual es conducida por las vías urinarias hasta la vejiga que actua como un reservorio encargado de controlar la evacuación de la orina al exterior en periodos, a traves de la uretra.
3
Q
Que funciones cumplen los riñones ?
A
-conservan el equilibrio hidroelectrolitico
-manteniendo el EAB
-participan en el control de la presión arterial
-intervienen en el metabolismo de Ca
-depuración de toxinas endogenas (desechos metobolicos) y exogenas (drogas y farmacos).
-función endocrina para la secreción de enzimas (vitamina D) y hormonas (renina).
4
Q
Donde están ubicados los riñones ?
A
Están ubicados en el retroperitoneo lateral, más especificamente en una concavidas, las fosas lumbares. Se exitiende desde la D12 a L3. Uno a la derecha que es más bajo por la presencia del higado y uno izquiero más alto.
5
Q
Que es el retroperitoneo y cuales son sus limites ?
A
Es un espacio que se encuentra por detrás del peritoneo parietal posterior, que configura su limite anterior, hacia atras tenemos la columna toraco-lumbar, la 12 ° costilla, musculos de la pared abdominal posterior y sus fascias ( fascia transversalis, cuadrado lumbar, psoas mayor y espinales), hacia arriba la concavidad diafragmatica y hacia abajo el estrecho superior de la pelvis (de adelante hacia atras esta formado por el borde superior de la sinfisis pubica, la cresta pectinea, la linea imnominada o arqueada del ileon, borde anterior de la aleta de sacro y el promontorio)
6
Q
Qué son las fosas lumbares y donde se encuentran los riñones en esta ?
A
son dos concavidades paravertebrales que se encuentran en la pared profunda del abdomen, en la cual los riñones ocupan su parte superior. Dichas concavidades están comprendidas, a ambos lados, entre la columna vertebral, entre la 12 costilla y la cresta iliaca. Tapizadas por detrás por los músculos diafragma, psoas mayor, cuadrado lumbar y hacia afuera por el transverso del abdomen y su fascia transversalis.
7
Q
Describa la configuración externa del riñon
A
Tienen forma de poroto, un color rojo violaceo y consistencia firme. Miden 12 cm de longitud, 6 de ancho y 3 de espesor. Pesa 150 gramos en el hombre y 135 en la mujer.
Presenta una cara anterior convexa y lisa, una cara posterior casi plana, un borde externo convexo y un borde interno que corresponde al hilio y es concavo en el centro y convexo hacia arriba y hacia abajo (da la forma de poroto), un polo superior ancho y redondo y un polo inferior fino y alargado.
8
Q
Que caracteristicas tienen las caras anterior y posterior de los riñones ?
A
La cara anterior es convexa y lisa y la posterior es casi plana.
9
Q
Que es la capsula renal y como se dispone ?
A
Es una fina capa de tejido conectivo propria que recubre el riñón, es una membrana resistente de 1-2 mm de espesor.
Esta memebrana penetra en el hilio, se refleja y tapiza las parede del seno, continuandose luego con la tunica conjuntiva de los calices y los vasos renales.
10
Q
Qué diferencias presentan los riñónes en el niño y en el adulto ?
A
En los niños los riñones son relativamente más grandes y poseen lobulaciones fetales prominentes que están presentes al nacer y suelen desaparecer al 1 año de vida.
11
Q
Cuáles son los medios de fijación de los riñones?
A
-fascia renal
-capsula adiposa
-tejido conectivo que fija la fascia al diafragma
12
Q
Describa la fascia renal
A
Es una lamina de TC que recubre el riñón, la capsula adiposa y la glandula suprarrenal. En el borde externo del riñón de divide en 2 hojas, una hoja anterior o fascia prerrenal de Gerota que es delgada y resistente y se encuentra reforzada por el peritoneo parietal posterior y además ambas hojas anteriores se unern ya que pasa sobre la cara anterior del riñón, pediculo rneal, aorta abd. y VCI y se une con la hoja anterior del riñón contralaterral. Ya la hoja posterior o también llamada fascia retrorrenal de Zuckerkandl es gruesa y resistente, pasa sobre la cara posterior del riñón, por delante de los musculos cuadrado lumbar y psoas mayor. Desciende hacia el polo inferior del riñón junto con la hoja anterior pero no unidas hasta perderse en el tejido adiposo y asciende hacia el polo superior, se unen y se fijan al diafragma.
13
Q
Describa la capsula adiposa
A
Es de tejido adiposo blando, que se encuentra en la celda renal que es el espacio comprendido entre la fascia renal y la cpasula renal. Su espesor no es uniforme sino que, tiene mayor grosor en la cara posterior y borde externo del riñón. Su espesor depende de la edad y nutrición del individuo.
*el cuerpo adiposo es otra capa adiposa, más extensa y densa, ubicada entre la hoja posterior de la fascia renal y la fascia transversalis y se dispone por detras y a los lados de cada riñón.
14
Q
Describa las relaciones posteriores del riñon ?
A
La cara posterior del riñon se divide en dos segmnetos, un segmneto diafragmatico y un segmento lumbrar, y sus relaciones son identicas en ambos riñones.
-diafragmatica: undécima y duodécima costilla con el undécimo espacio intercostal, fonde de saco costodiafragmatico. También se relaciona con músculos intercostales y a través de este con la pleura y la lengüeta pulmonar.
-lumbrar: hacia adentro con el musculo psoas mayor, lateralmente con el cuadrado lumbrar y el músculo transverso del abdomen o la aponeuroeis posterior del transverso.
15
Q
Cuáles son las relaciones anteriores del riñón ?
A
Las relaciones anteriores de los rinones son distintas en el riñon derecho e izquierdo.
-riñón derecho: se relaciona con la 2da porción del duodeno que se aplica sobre el borde medial del este por la fascia de Treiz, hacia abajo y hacia afuera se relaciona con el colon ascendente y el ángulo hepático por intermedio de la fascia de Told 1 y la porcion superior e interna está cubierta por el lóbulo derecho del hígado con su cara inferior y esto se hace por intermedio de un espacio llamado fosa hepatorrenal o de Morrison, donde el peritoneo cubre el riñón se refleja sobre la cara inferior del hígado y forma este declive en decúbito dorsal.
-riñon izquierdo: el colon transverso y su meso divide las relaciones en una supracolica, cólica e infracólica. En la porción infracólica se relaciona con las asas intestinales con la fascia de told 2 que pasa por delante del riñón para llegar a la cara posterior del colon descendente. La porción colica directamente con el colon transverso y su meso y la porción supracolica, hacia la parte interna con la cola páncreas por el peritoneo, hacia afuera con el bazo por el peritoneo que está unido al páncreas por el epiplón pancreático-esplénico y sobre el páncreas hay una zona llamada triángulo gástrico, donde le rinon se relaciona con el estómago por medio de la transcavidad de los epiplones.
16
Q
Cuáles son las relaciones de los bordes laterales de ambos riñónes?
A
-derecho: hígado
-izquierod bazo hacia arriba y colon descendente hacia abajo
17
Q
Cuáles son las relaciones que tienen los bordes mediales de ambos riñones ?
A
En este borde esta el hilio renal y su presencia divide este borde en una porción suprahiliar e infrailiar. La porción suprahiliar se relaciona con la glandula suprarrenal y la porción infrailiar se relaciona con el ureter. Además el rinon derecho se relaciona con VCI y el izquierdo con la aorta abdominal.
18
Q
Cuáles son las relaciones de los polos superiores de ambos riñones ?
A
El riñon derecho se relaciona con la glandula suprarrenal y el izquierdo con la suprarrenal, bazo y estomago.
19
Q
Cuáles son las relaciones de los polos inferiores de ambos riñones ?
A
El riñon derecho se relacion con el angulo hepatico, y el izquierdo con el angulo espleinco y asas intestinales.
20
Q
Cómo se divide el riñón según su configuración interna ?
A
De afuera hacia adentro encontramos la capsula fibrosa, el parenquima renal con una corteza y una medula, el seno renal y las vías excretoras.
21
Q
Como esta formada la medula?
A
La medula es de ubicación central, con un color rojo más palido a consecuencia de que recibe 10% de la irrigación del riñón. Presenta zonas triangulares que son las piramides renales, de base hacia la corteza y vertice hacia el seno renal y por las columnas renales de bertin que son prolongaciones de la corteza que se introducen en la médula
22
Q
Como esta formada la corteza renal ?
A
La corteza es de ubicación más periferica, luego abajo de la capsula fibrosa, es de un color rojo oscuro a consecuencia de que recibe 90% de la irrigación renal, en la corteza tenemos los rayos medulares que son prolongaciones de las piramides renales, un laberinto cortical formado por los corpusculos renales y las columnas renales que son prolongaciones que emite la corteza entre las piramides medulares.
23
Q
Describa las vías excretoras
A
La vías excretoras se inician en los cálices renales que se encargan de transportar la orina desde las papilas a la pelvis renal, se dividen en calices menores que estan alrededor de cada papila y desembocan en numero de 3 a 5 calices mayores que se reunen para formar la pelvis renal que tiene forma de embudo y se continua con el ureter.
24
Q
Cómo está conformado el pedículo renal ?
A
En una sola arteria y una sola vena que entran en el riñon a traves del hilio renal.
25
Describa la irrigación renal
El riñón recibe su suministro sanguíneo a través de las arterias renales, las cuales se ramifican directamente desde la aorta abdominal. Estas arterias dan ramas colaterales y terminales. Las terminales son dos ramas una rama prepielica y una rama retropielica e ingresan al riñón y luego se dividen en arterias segmentarias para cada segmento del riñón, que son superior, anterior superior, anterior inferior, inferior y posterior y luego da ramas lobares interlobares, que a su vez dan lugar a arterias arcuatas e interlobulillares que dan origen a la arteria aferente, que se capilariza y forma el glomérulo y luego sale como arteriola aferente y vuelve capilarizarse en los capilares peritubulares que rodean los túbulos renales y desembocan en las venas interlobulillares, venas arcuatas, venas lobulares, vena renal que drena en la VCI.
26
Cual la ubicación del origen de las arterias renales ?
Nacen por debajo del origen de la arteria mesenterica superior, a nivel de la 2da vertebra lumbrar.
27
Qué caracteristica tiene y cuál es el recorrido de la arteria renal derecha ?
Es más larga, pasa por detrás de la VCI y luego se coloca por detrás de la vena renal derecha.
28
Qué caracteristica tiene y cuál es el recorrido de la arterial renal izquierda ?
Es más corta, se coloca hacia adelante de la vena renal izquierda y del cuerpo del pancreas.
29
Cuáles son las ramas colaterales y qué estructuras irrigan ?
-arterias suprarrenales inferiores - glándulas suprarrenales
-arterias uretericas - primera porción del uréter
-arterias polares - polo superior
-arterias cápsulares - cápsula adiposa del riñón
30
Como se llaman las ramas terminales de la arteria renal ?
arteria prepiélica y arteria retropiélica
31
Cual es el recorrido de la arteria prepiélica ?
La arteria prepiélica como su nombre dice esta por delante de la pelvis renal en el segmento intra-sinusal y en el extra-sinusal
32
Cuál es el recorrido de la arteria retropielica ?
En el segmento extra sinusal esta sobre la pelvis renal, una vez que ingresa em el pediculo en el segmento intra-sinusal, se coloca por detrás de ça élvis renal.
33
Cómo se da el drenaje venoso del riñon ?
Se originan debajo de la cápsula renal por las venas estrelladas, después siguen como venas satélites a las arterias interlobulillares, venas arcuatas, vena interlobulares, vena renal y drenan en la VCI
34
Cómo se da el drenaje linfatico de los riñones ?
Los linfáticos acompañan a los vasos renales, agrupandóse en colectores anteriores, medios y posteriores.
Izquierda: el drenaje es a los gánglios linfáticos para-aórticos
Derecha: gánglios linfáticos intercavo-aórticos y paracavos
35
Como esta inervado el riñon ?
La inervación está cargo del plexo renal, que recibe rama de todos los ganglios del plexo solar, colaterales directas de los esplénicos mayores y menores, rama del plexo mesenterio inferior y a veces filetes provenientes de la cadena simpática lumbar.
Las fibras parasimpaticas originadas del nervio vago, viajan con las fibras del simpático (nervios esplacnicos) hasta el plexo autonómico a lo largo de la arteria renal. Los nervios acompañan a las arterias penetrando con ellas el hilio y siguiendo sus ramificaciones en el limite interior del órgano
36
Qué es la fascia renal ?
Es una lamina de TC que se extiende alrededor del riñón, su cápsula adiposa y la glandula suprarrenal.
37
Qué es la celda renal y cuál es su contenido ?
Es un compartimiento delimitado por las hojas anterior y posterior de la fascia renal y su contenido es: capsula adiposa, riñón y glandula suprarrenal.
38
Qué es la capsula adiposa?
Es una cubierta de tejido adiposo blando que se ubica en la celda renal y rodea al riñón y a la glándula suprarrenal. No tiene un espesor uniforme sino que es de mayor grosor en la cara posterior y borde externo del riñón, su espesor depende de la edad y nutrición.
39
Describa las vías urinarias excretoras
Las vías excretoras del riñón comienzan en el seno renal a través de tubos cortos denominados cálices que se extienden desde las papilas a la pelvis renal.Se describen cálices menores que son pequeños conductos membranosos, se insertan alrededor de cada papila y se abren en los cálices mayores, que a su vez son de número variable entre 2 a 5 frecuentemente 3 que se denominan superior, medio e inferior.
Su longitud es mayor cuando la pelvis renal es pequeña.
La Pelvis renal tiene forma de embudo aplanado de adelante hacia atrás, orientado abajo y adentro. Posee una base o fondo donde se abren los cálices mayores y un vértice o cuello denominado segmento pieloureteral continuo con el uréter.
Su borde supero interno es convexo, oblicuo hacia abajo y adentro. Su borde ínfero externo es casi horizontal. Pueden existir pelvis renales ampulares o ramificadas.
40
Qué es el uréter ?
Es un conducto musculo-membranoso, largo y fino que se extiende desde la pelvis renal a la vejiga.
41
Qué caracteristicas tienen el uréter ?
Mide de 30-35 cm de longitud en el adulto y su diámetro no sobrepasa los 6-8 mm.
Es un conducto con movimientos peristálticos.
42
Cómo es el trayecto del uréter desde su origen hasta llegar a la vejiga ?
Desciende al principio verticalmente, luego convergente altura de aproximadamente L4 y siguen un trayecto oblicuo hacia abajo, adelante y adentro. A nivel de la bifurcación de la arteria ilíaca común penetra en la pelvis, para llegar al fondo de la vejiga.
43
Cuales son las porciones del ureter ?
-lumbar
-sacro-iliaco
-pelviano
intramural o vesical
44
Cuál es la ubicación y limites del uréter lumbar?
Está ubicado en el retroperitoneo lateral y se extiende desde la pelvis renal hasta la cresta ilíaca
45
Cuales son las relaciones del ureter lumbar ?
Hacia atrás: Psoas y fascia ilíaca, nervio génito-crural y vértice de las apófisis transversas lumbares
Hacia adelante, a la derecha: 2ª porción del duodeno (separado por la fascia de Treitz), Fascia de Toldt I y arteria cólica derecha
Hacia adelante, a la izquierda: Totalmente cubierto por la fascia de Toldt II del mesocolon descendente (contiene los vasos cólicos izquierdos y la mesentérica inferior)
Lateralmente: Polo inferior del riñón (ligamento de Navarro), colon ascendente (derecha) y colon descendente (izquierda)
Medialmente, a la derecha: vena cava inferior
Medialmente, a la izquierda: aorta y 4ª porción del duodeno
46
Cuáles son los límites del uréter sacro-ilíaco?
Se extiende desde la cresta ilíaca al borde anterior de la aleta del sacro
47
Qué caracteristicas tiene el uréter sacro-ilíaco?
Es un segmento corto (3-5 cm), ocupa la parte más interna y posterior de la fosa ilíaca
48
Cuáles son las relaciones del uréter sacro-ilíaco?
Derecho: cruza por delante de la arteria ilíaca externa
Izquierdo: cruza por delante de la arteria ilíaca común
Lateralmente: es seguido por los vasos gonadales y el nervio génito-femoral
Adelante: toma relación con el peritoneo parietal posterior
El derecho toma relación con el mesenterio y la arteria ileocólica y el izquierdo con el mesocolon sigmoide
49
Cuáles son los límites del uréter pelviano?
Se extiende desde el borde anterior de la aleta del sacro hasta la cara posterior de la vejiga
50
Cuáles son las relaciones del uréter pelviano en el hombre?
Se distinguen 2 segmentos: parietal y visceral.
En el segmento parietal el uréter se sitúa entre la pared del recto y la pared pelviana y toma relación con los vasos ilíacos y con el plexo sacro
En el segmento visceral que está en la pelvis menor, toma relación con el recto y las vesículas seminales
51
Cuáles son las relaciones del uréter pelviano en la mujer?
Toma relación con el ligamento ancho y se divide en 3 segmentos:
1-Retroligamentoso: toma relación con la arteria uterina y medialmente con el recto
2- Infraligamentoso: el uréter penetra en el ligamento ancho, toma relación con los vasos ilíacos internos y penetra en el parametrio
3-Preligamentoso: es visceral, marcado por un cambio de dirección del uréter hacia adelante y adentro. Toma relación importante con el ovario y con los vasos ilíacos
Mujer nulípara: por detrás del ovario
Mujer multípara: por delante del ovario
52
Qué es el triangulo vesical de Lietaud?
Es la suma de los orificios ureterales y el orificio uretral
53
Cómo está dada la irrigación del uréter?
Se distinguen arterias ureterales largas y cortas.
Las arterias largas son las arterias ureterales superior (arteria renal) y ureteral inferior (ilíaca interna).
Las arterias cortas llegan directamente al uréter a partir de las arterias gonadales y de la arteria uterina.
54
Cómo se da el drenaje linfático del uréter?
Hay un grupo superior que drena en los ganglios aórticos inferiores y un grupo inferior que drena en los ilíacos internos
55
Cómo está dada la inervación del uréter?
Por el plexo renal y por el plexo hipogástrico
56
Qué es y qué función cumple la vejiga?
Es un reservorio musculo-membranoso que tiene función de acumular la orina secretada por los riñones entre micciones y expulsarla hacia la uretra.
57
Dónde está ubicada la vejiga?
Está ubicada en la parte anterior y media de la cavidad pelviana, ocupando casi la totalidad de la celda vesical
58
Cuáles son las relaciones de la vejiga en la mujer?
Hacia arriba: fondo de saco vesico-uterino
Lateralmente: toma relación con el plexo hipogástrico, arteria umbilical, ligamento redondo
Hacia atrás: pared anterior de la vagina
Hacia adelante: espacio prevesical
59
Cuáles son las relaciones de la vejiga en el hombre?
Hacia arriba: se relaciona con la ampolla rectal, la parte final del sigmoide, yeyuno e íleon
Lateralmente: conducto deferente, arteria umbilical y plexo hipogástrico
Hacia atrás: ampolla del deferente, vesículas seminales y el recto
Hacia adelante: con el espacio prevesical
60
Cómo se describe la morfología de la vejiga vacía?
Se presenta como un reservorio de paredes gruesas, tiene forma prismática triangular y se describen 3 caras, 1 borde posterior y 2 bordes laterales.
La cara postero-inferior corresponde con el trígono vesical
La cara antero-inferior tiene forma triangular y se prolonga por el conducto del uraco
La cara superior de forma triangular, vértice prolongado por el uraco
61
Cómo se describe la morfología de la vejiga llena?
Sus caras antero-inferior y superior se distienden, la vejiga toma una forma ovoide y globosa, y la base vesical se mantiene fija. El trigono no se altera.
62
Cómo está dada la configuración interna de la vejiga?
Presenta mucosa arrugada cuando está vacía y lisa cuando está llena, eso se repite en toda la vejiga menos en el trígono (siempre es liso).
63
Qué estructuras podemos ver en la superficie interna de la vejiga?
Trígono vesical
Cuello vesical
Fondo vesical
Cúpula vesical
64
Cuáles son los medios de fijación de la vejiga?
-principales - conexiones vejiga-uretra en el hombre con la próstata
-ligamentos pubovesicales
-uraco y arterias umbilicales
-peritoneo
65
Cómo está irrigada la vejiga?
A
Superior: es corto y formado por 3 o 4 ramas de la arteria umbilico-vesical y algunas ramas de la obturatriz
Inferior en el hombre: ramas de la arteria ilíaca interna, que son las arterias vesicales, vesiculodeferencial y prostática
Inferior en la mujer: ramas de la arteria uterina y de las vaginales
Anterior: arteria vesical anterior (pudenda interna) y ramas de la hemorroidal media
66
Cómo se da el drenaje venoso de la vejiga?
Las venas vesicales no siguen a las arterias, van al plexo de Santorini
67
Cómo es el drenaje linfático de la vejiga?
Toma su origen a partir de la capa muscular y de la mucosa
Cara anterior: ganglios prevesicales (ilíacos externos)
Laterales: en los ilíacos externos
Posterior e inferior: ilíaco interno
Cuello vesical: promontorio
68
Cómo es la inervación de la vejiga?
La inervación parasimpática proviene del plexo sacro y del nervio erector de Eckhardt y la simpática del plexo hipogástrico inferior
69
Qué es la uretra?
Es el conducto excretor de vejiga urinaria y en el hombre da paso también al esperma
70
Qué características tiene la uretra masculina?
Es un conducto urogenital, mide aproximadamente 16 cm y se divide en 3 porciones: prostática, membranosa y esponjosa
71
Qué características tiene la uretra prostática?
Se relaciona con la próstata, mide aproximadamente 3 cm, en su cara posterior presenta el veru montanum, en el centro del veru está el utrículo prostático y de cada lado del veru están los orificios de los conductos eyaculadores y de los conductos excretores prostáticos
72
Qué características tiene la uretra membranosa?
Mide aproximadamente 1 cm, presenta pliegues y orificios por donde drenan las glándulas submucosas de Littré y se divide en 2 segmentos
1- más corto que corresponde al esfínter estriado
2- más largo, corresponde a la aponeurosis peritoneal media
73
Cuáles son las relaciones que toman la uretra membranosa?
Por delante: sínfisis pubiana (distante 2,5 cm), detrás de ella está el ligamento arqueado y el transverso separados por la vena dorsal profunda del pene
Lateralmente: paquete vasculonervioso pudendo interno
Por detrás: el recto perineal (formación del triangulo rectouretral)
74
Qué características tiene la uretra esponjosa?
Se divide en 2 segmentos: bulbar y peneana
Es el segmento más largo (16 cm aprox), su parte proximal presenta una dilatación (bulbo uretral), su parte terminal presenta otra dilatación (fosa navicular)
Su superficie interna presenta las lagunas de Morgagni en la cara dorsal
75
Cómo está irrigada la uretra masculina?
Uretra prostática: ramas de la prostática
Uretra membranosa: arteria hemorroidal inferior y bulbouretral (ramas de la pudenda interna)
Uretra esponjosa: ramas de la pudenda interna
76
Cómo se da el drenaje venoso de la uretra masculina?
Plexo de Santorini
77
Cómo se da el drenaje linfático de la uretra masculina?
Uretra anterior - ganglios inguinales e ilíacos externos
Uretra posterior - ganglios ilíacos internos y externos
78
Cómo está inervada la uretra masculina?
Uretra posterior - Plexo hipogástrico
Uretra anterior - Nervio pudendo interno, perineal superficial y nervio dorsal del pene
79
Qué características tiene la uretra femenina?
Es un conducto cilíndrico, exclusivamente urinario, que se extiende desde el cuello vesical hasta la vulva.
Es más corto que en el hombre, mide 3-4 cm de longitud, de los cuales 2-3 cm corresponden al segmento pelviano y 1 cm al perineal.
Tiene 7-8 mm de diámetro.
Dirección vertical.
80
Qué relaciones tiene la uretra pelviana femenina?
Por delante: espacio retrosinfisiano
Lateralmente: músculos elevadores del ano
Por detrás: pared anterior de la vagina
81
Qué relaciones tiene la uretra perineal femenina?
Toma relación con los cuerpos cavernosos del clítoris y los bulbos vestibulares
82
Cómo está irrigada la uretra femenina?
Recibe ramas de la arteria vaginal larga, de la vesical inferior y algunas ramas de la pudenda interna
83
Cómo se da el drenaje venoso de la uretra femenina?
Plexo de Santorini
84
Histologicamente como esta conformada la capsula renal?
tejido conectivo fibroso
85
Qué es la celda perirrenal?
Zona de tejido conectivo adiposo de sostén y amortiguación
86
A qué se debe la diferencia de color entre corteza y médula?
Se debe a la distribución de la sangre en el órgano: 90-95% se dirige a la corteza y 5-10% a la médula
87
De qué está compuesta la corteza?
Corpúsculos renales
Túbulos contorneados y rectos de la nefrona
Túbulos conectores
Conductos colectores
Red vascular extensa
Que juntos constituyen el laerinto cortical, ademas presenta los rayos medulares que son prolongaciones que emiten la medula hacia la cortexa y están en la base de las piramides renales y presenta también columnas renales que son prolongaciones que emiten la corteza, hacia la medula entre las piramides.
88
Qué son y qué contienen los rayos medulares?
Son una serie de estriaciones verticales que están en la corteza y contienen los túbulos rectos y conductos colectores
89
Cuáles son los elementos que componen los laberintos corticales?
Corpúsculos renales
Túbulos contorneados de las nefronas
Túbulos colectores
90
Qué son las pirámides renales y cuáles son sus características?
Es una estructura cónica formada por los túbulos de la médula en conjunto. Hay entre 8-12 pirámides, base orientada hacia la corteza y vértice hacia el seno renal
91
Qué es el área cribosa?
Es el lugar donde está perforada la punta de cada papila por los orificios de desembocadura de los conductos colectores.
92
Qué es el lobulo renal?
Es el espacio entre 2 arterias interlobulares, y comprende: 1 pirámide renal de Malpighi, 2 hemicolumnas de bertin, la porción de la corteza renal que va desde la base de la piramide hasta la capsula renal
93
Qué son los lobulillos renales?
Es el espacio entre 2 arterias interlobulillares y comprende: 1 rayo medular, la porción de laberinto cortical que rodea a dicho rayo medular
94
Qué es el tubulo urinifero?
Es la unidad morfológico-funcional del riñón, unidad de formación de la orina, formada por nefrona y túbulos colectores y la unión de ambos = tubulo colector
95
Como esta formada la nefrona?
Corpúsculo renal + tubulo contorneado proximal + asa de henle + tubulo contorneado distal
96
Como se clasifican las nefronas?
Asa larga: llega hasta la zona medular interna y son emitidos por corpúsculos renales de ubicación yuxtamedular (profundos) o mesocorticales (intermedios)
Asa corta: no llega a la zona medular interna y son emitidos por corpúsculos renales de ubicación subcapsular (superficiales)
97
Qué son los corpúsculos renales?
Son estructuras esferoidales que constituyen el segmento inicial de la nefrona
98
Como esta formado el corpúsculo renal?
Está formado por una red de capilares glomerulares, un mesangio intraglomerular, espacio urinifero, capsula de Bowman
99
Que es el glomerulo?
Es un ovillo de capilares que reciben sangre de la arteriola aferente y es evacuada por la arteriola eferente, es mantenido por el mesangio intraglomerular
100
Como esta formada la capsula de bowman histologicamente?
Tiene una hoja visceral que es de ep. simple plano, que toma contacto con la red capilar, un espacio urinífero y una hoja parietal con epitelio simple plano, con células especializadas, los podocitos que emiten prolongaciones los pedicelos que son primarias, secundarias y terciarias que se interdigitan y forman las ranuras o hendiduras de filtración.
101
Qué función cumple la Cápsula de Bowman?
Es la porción inicial de la nefrona, donde la sangre que fluye a través de los capilares glomerulares se filtra para producir el ultrafiltrado glomerular
102
Como esta formado el aparato yuxtaglomerular ?
-arteriola aferente, presenta células musculares lisas especializadas, las células yuxtaglomerulares, secretoras de renina y en menor medida la arteriola eferente.
-mácula densa, que es una dilatación del TCD que se aproxima al glomérulo que le dio origen. Posee receptores que analizan la composición del liquido tubular a su nivel.
-mesangio extraglomerular.
103
Cuál es la función del aparato yuxtaglomerular?
Regula la PA a través de la activación de SRAA y también actúan como un detector del volumen sanguíneo y de la composición del liquido tubular
104
Que es el mensagio extraglomerular?
Es un tejido conectivo especializado que ocupa el espacio entre las arteriolas aferente y eferente.. Ambos están formados por células mensangiales (tienen un papel activo en la regulación de la filtración glomerular, ellas responden a la angiotensina II, fagocitan componentes desechados por la membrana basal y colaboran con los neutrófilos en la retirada de otros desechos) y por matriz mesangial
105
Que es la macula densa?
Es una dilatación de la pared del TCD en contacto con el glomérulo que le dió origen. Posee receptores que analizan la composición del liquido tubular a su nivel.
106
Como esta formada la barrera de filtración glomerular ?
-hoja parietal de la cápsula de bowman con epitelio simple plano.
-espacio urinífero.
-hoja visceral de la cápsula de bowman con epitelio simple plano, con células especializadas, los podocitos que emiten prolongaciones los pedicelos que son primarias, secundarias y terciarias que se interdigitan y forman las ranuras o hendiduras de filtración.
-membrana basal continua, que separa los pedículos de los podocitos del endotelio capilar, tiene 3 láminas una lámina rara externa, una lámina densa media y una lámina rara interna (rara quiere decir laxo).
-endotelio capilar, de tipo fenestrado con poros grandes, irregulares y poco diafragmados.
107
Como esta formada histologicamente la membrana basal del corpúsculo renal?
Presenta un espesor de 320 a 340 m y se identifica con PAS o con tinciones de metenamina de plata. Está formada por tres láminas:
lámina rara externa, lámina densa central, lámina interna
108
Qué características histológicas presenta el TCP?
Presenta un epitelio simple cubico alto, asociadas con células que se encargan de la absorción y del transporte de líquidos. Poseen:
Borde en cepillo
Complejos de unión
Pliegues
Interdigitaciones
Estriaciones basales
109
Qué características histológicas presenta el TRP?
Las células no son tan especializadas como antes para la absorción, todas las estructuras son menos desarrolladas y más pequeñas que el TCP
110
Qué características histológicas presenta el Segmento delgado del Asa de Henle?
Hay 4 tipos de epitelio:
Tipo 1 - es un epitelio simple delgado, casi no presentan interdigitaciones y tienen pocas organelas y están presentes en las ramas ascendente y descendente delgadas de las nefronas de asa corta
Tipo 2 - las células presentan abundantes organelas, muchas microvellosidades, posee un epitelio más alto y está presente en la rama descendente delgada de las nefronas de asa larga
Tipo 3 - las células presentan estructura más simple que las de tipo 2, un epitelio más delgado y está presente en la rama descendente delgada de las nefronas de asa larga
Tipo 4 - presenta un epitelio delgado aplanado, sin microvellosidades, sin organelas, está presente en la curvatura de las nefronas de asa larga y en toda rama ascendente delgada
111
Qué características histológicas presenta el TRD?
Presenta células cúbicas grandes con pliegues basolaterales extensos y con muchas mitocondrias asociadas
112
Qué características histológicas presenta el TCD?
Contiene un tubulo recto distal, una mácula densa y una porción tubular distal contorneada o TCD propiamente dicho. El TCD y el TC forman el llamado “nefrona distal”
epitelio simple cúbico con células son poco acidófilas y presenta microvellosidades
113
Qué es el túbulo conector?
Es una región de transición entre el TCD y el conducto colector cortical
114
Qué características histológicas presenta el túbulo conector?
El epitelio sufre una transición gradual desde el TCD hasta el tubulo colector
115
como esta conformado histologicamente el tubulo colector?
Podemos reconocer un conducto conector (une los nefrones a los TC), TC corticales (se encuentran principalmente en los rayos medulares), TC medulares (atraviesan la médula un diámetro de 200-300 nm).
epitelio cúbico simple con 2 tipos de células principales (son muy claras) e intercaladas (son más oscuras.), el borde celular es redondeado con microvellosidades
116
De que hoja deriva el aparato urinario?
Mesodermo Intermedio
117
Cuando se empieza a formar el aparato urinario?
4ta semana
118
Cuales són los sistemas renales embriologicos
-pronefros, que es rudimentario e involunciona completamente.
-mesonefros, tiene un un funcionamiento transitorio, pero no llega a concentrar orina, carece de asa de Henle; forma dos conductos longitudinales que desembocan a nivel de la cloaca.
-metanefros, no desaparece, da origen al riñón definitivo
119
Qué es el pronefros ?
Es el primer proceso de desarrollo del riñón, se encuentra a nivel cefálico y cervical. Comienza a desarrollarse en la 4ta semana e involunciona a fines de la misma, desaparece completamente y nunca llega a funcionar.
Forma los tubos nefricos que se fragmenta en bloques llamados nefrotomas. Los tubulos nefricos tienen contacto con el celoma y con las aortas dorsales, que originan los glomerulos externos e internos. Los glomerulos, al unirse a los tubulos nefricos forman la unidad excretora.
120
Qué es el mesonefros ?
Es el segundo proceso de desarrollo del riñón, se desarrolla en la región torácica y lumbar alta y comienza a fines de la 4ta semana y desaparece hacia el 2 mes. Es de funcionamiento transitorio, pero no llega a concentrar la orina ya que no tiene Asa de Henle.
Forma 2 conductos longitudinales que desembocan en la cloaca, que no se fragmenta en bloques, ni toman contacto con el celoma. No desarrolla glomerulos externo y el conducto longitudinal forma los cordones nefrógenos. Estos dan origen a los túbulos excretores renales y forman pligues longitudinales bilaterales, las crestas urogenitales sobre la pared dorsal de la cavidad celomica.
En su extremo medial o interno, desarrolla una capsula llamda cápsula de Bowman, que está en contacto con un ovillo capilar, mientras que su extremo lateral, se continúa con el conducto mesonefrico de Wolff, que crece en sentido céfalo-caudal. Su involución es incompleta, quedan restos a nivel de los conductos genitales del varón.
121
Qué es el metanefros ?
Es la tercera parte del desarrollo del riñón, se desarrolla en la región lumbar baja y sacra, comienza a desarrollarse en la 5ta semana, nunca desaparece, quedando como riñón definitivo.
Comprende el brote ureteral, que es una envaginación del conducto mesonefrico y al blastema metanefrico, que rodea al brote ureteral y forma al desarrollarse la vesicula renal, esta es alargada y presenta un extremo libre que originará a la capsula de Bowman y otro en contacto con la ultima ramificación de los tubulos colectores que originará al TCD.
122
Cuales son las dos estructuras claves para el desarrollo de los riñones?
El esbozo o brote ureteral/diverticulo metanefrico que es una envaginacion del conducto mesonefrico o de wolff y origina las unidades excretoras (nefronas, corpusculo renal, TCP, asa de Henle y TCD) y el blastema metanéfrico que rodea al brote como una capucha, deriva de la porción caudal del cordón nefrogeno y origina el sistema colector.
123
A que semana se inicia la producción de orina ?
Se inicia aproximadamente hacia la 10° semana, hacia la 12° semana ya empieza a funcionar el riñón definitivo y la orina es emitida hacia la cavidad aminiotica y se mezcla con el liquido aminiotico, después es deglutido por el feto y reciclado a través de los riñones. Durante la vida intrauterina, los riñones no eliminan los productos de desecho, ya que de esta función se encarga la placenta.
124
Como se da la migración de los riñones ?
entre la 6ta y 9na semana los riñones ascienden desde la región pélvica hasta la lumbar justo por debajo de las glándulas suprarrenales y al lado de la aorta abdominal. Durante su ascenso va sufriendo neovascularización y los vasos inferiores van degenerando.
125
Qué es la filtración glomerular ?
Es el proceso mediante el cual se filtra el plasma sanguíneo en los glomerulos por la BFG, para formar el filtrado glomerular.
126
Qué es la tasa de filtración glomerular ?
Es una medida en unidad de tiempo de lo que sale del vaso e ingresa en la cápsula, determinada por la presión de filtración neta que es la suma de las fuerzas hidrostática y coloidosmótica y por el coeficiente K.
127
Qué es el coeficiente K?
Es una medida del producto de la conductividad hidraulica y el área superficial de los capilares glomerulares. Mide la magnitud del flujo. El Kf no puede medirse directamente, pero se calcula experimentalmente dividiendo el filtrado glomerular por la presión de filtración neta:
K= FG/ presión de filtración neta.
*el aumento del Kf eleva el FG y la reducción del Kf lo reduce, los cambios en Kf probablemente no constituyen un mecanismo importante de regulación normal día a día del FG.
128
Que es la presión de filtración neta ?
Representa la suma de las fuerzas hidrostática y coloidosmótica/oncótica que favorecen o se oponen a la filtración a través de los capilares glomerulares.
129
Cuales son las fuerzas que favorecen/oponen la filtración glomerular ?
-la presión hidrostática dentro de los capilares glomerulares (presión hidrostática glomerular, PG), que favorece la filtración
-la presión hidrostática en la cápsula de Bowman (PB) fuera de los capilares, que se opone a la filtración
- la presión coloidosmótica de las proteínas plasmáticas en el capilar glomerular (πG), que se opone a la filtración
- la presión coloidosmótica de las proteínas en la cápsula de Bowman (πB), que favorece la filtración. (En condiciones normales, la concentración de proteínas en el filtrado glomerular es tan baja que la presión coloidosmótica en el líquido de la cápsula de Bowman se considera cero.) El FG puede expresarse, por tanto, desconsiderando la presión oncótica de la cápsula de Bowman.
130
Qué son las fuerzas/hipotesis de Starling ?
Son fuerzas que impulsam la filtración o reabsorción. Considera que la velocidad y dirección de los líquidos esta regulado por el equilibrio de las fuerzas coloidosmotica y hidrostática, al cual llamamos presión de filtración neta. Un valor positivo significa filtración neta y un negativo reabsorción neta. El equilibrio de las presiones determina una filtración neta de + 16mmHg y en el extremo venoso una reabsorción de - 14mmHg.
131
Cuales son los factores que determinan la FG?
-peso molecular: debajo de los 50-60kDa se filtra libremente y cuando supera 69 kDa no puede atravesar, debido al tamaño de las hendiduras.
-diámetro efectivo: (menor radio es el efectivo; las sustancias tienen un radio mayor y un menor, en especial las irregulares) moléculas con diámetro menor a 20 nm y cuando es mayor a 40nm no podrá atravesar.
-carga eléctrica: cargados positivamente pasan con mayor facilidad, debido a los proteoglicanos en la memebrana basal que tienen carga negativa y por lo tanto repelen particulas con carga negativa.
-forma molecular: fibrilares atraviesan mas facilmente que globulares
-fuerzas de starling (por el equilibrio de las presiones Hidrostática y Oncótica.)
-coeficiente glomerular de filtración (K) (se determina con peso molecular, Diámetro efectivo, Carga eléctrica, Forma molecular)
-flujo sanguíneo renal
132
Que es el Clearence ?
Es el volumen virtual de plasma depurado de una sustancia en la unidad de tiempo. También se puede llamar depuración o aclaramiento, se mide en ml/min. Y se calcula como:
Cx= Ux. V/ Px
Ux y Px tienen que estar en las mismas unidades.
CPAH= FPRe
Cin y Ccr= VFG
133
Cual es el concepto de Carga ?
Es la masa de una sustancia x transprtada en la unidad de tiempo. Se mide en mg/min, y podemos calcular carga filtrada, reabsorbida, secretada y excretada.
134
Como se calcula carga filtrada ?
Cfx= Px . VFG
135
Como se calcula carga reabsorbida?
CRx= VFG. Px- Ux
136
Como se calcula carga secretada ?
CSx= Px. (FPRe- VFG)
137
Como se calcula carga excretada ?
CEx= Ux- V
138
Como es la composción del ultrafiltrado glomerular ?
La composición de este ultrafiltrado es similar a la composición del plasma, la parte líquida de la sangre, que contiene agua, iones, glucosa y otras sustancias orgánicas, como las proteínas.
Sin embargo, en el ultrafiltrado casi no encontramos proteínas, a diferencia del plasma, que está lleno de proteínas(albúmina y globulinas).
139
Como se calcula el flujo del filtrado glomerular ?
Puede medirse con sustancias que se filtran libremente en el glomérulo, pero que no son reabsorbidas, ni secretadas. La inulina por ejemplo, que es un polímero de fructosa con peso molecular de aproximadamente 5.000 daltons, puede considerarse el ejemplo prototipo de una sustancia de este tipo.
Dado que la inulina no es extraída del filtrado glomerular por reabsorción, ni añadida a este por secreción, la cantidad total filtrada se excretará en la orina. Así, la tasa de excreción será igual a la carga filtrada.
masa de inulina excretada/tiempo = masa de inulina filtrada/tiempo
Entonces utilizamos el clearence de inulina.
Tambien se puede usar el clearence de creatinina que ya es una sustancia endogena, generada por el metabolismo muscular.
140
Describa la fórmula de Cockroft-Gault
Clínicamente, cuando se obtiene datos para un cálculo de depuración de creatinina, la concentración plasmática Pcr se determina a partir de una muestra de sangre, y para determinar la concentración urinaria de creatinina Ucr generalmente se requiere la recolección de orina durante 24 horas.
Para determinar el Ccr solamente por la Pcr se utiliza una forma empírica
Ccr= (140-edad) x peso corporal/ 72 Pcr
Cuando se utiliza esta ecuación empírica, la edad se expresa en años, el peso corporal en kg y la Pcr en mg/dl. En condiciones en que el cociente de masa muscular y peso corporal está distorsionado, como en el embarazo, obesidad extrema, enfermedades que provoca pérdida muscular y en ninos y adolescentes se utiliza otra fórmula:
Ccr= 0,55 x altura / Pcr
Cuando se utiliza esta ecuación la altura se expresa en cm y las otras iguales a la anterior.
141
Que es el flujo sanguineo renal y como se calcula ?
El flujo sanguíneo renal es la cantidad de sangre que llega al riñón por unidad de tiempo.
El FSR está íntimamente relacionado con el FPR y se calcula a partir de este.
A partir del FPR puede calcularse FSR utilizando el valor del hematocrito, que es la fracción del volumen sanguíneo que está compuesta por glóbulos rojos y asumiendo un valor de hematocrito de 45 % puede deducirse que los eritrocitos ocupan el 45% del volumen sanguíneo y el 55% pertenece al volumen plasmático.
De esta manera: FSR= FPR/ 1- Hto.
Entonces FSR= 700/ 1- 0, 4 = 1.166 o aproximadamente
1.200 ml/min.
142
Cual es el FSR normal?
El FSR normal es entre 1.0 a 1.2 L/min y solamente 20% de este es filtrado, o sea 125 ml/min 180 l/día.
143
Que es el flujo plasamatico renal y como se calcula ?
Es la cantidad de plasma que fluye a través de los riñones por minuto, utilizamos el CLEARENCE la fórmula de la depuración renal, de una sustancia que es completamente filtrada pero no secretada, ni reabsorbida, ni metabolizada
por los riñones. La sustancia que cumple con estas características es el ácido orgánico parahimunohipúrico
(PAH).
FPR= U x V/ Pa Pv
Esto implica que disponiendo de una sustancia que introducida en el cuerpo (por alguna vena sistémica) se distribuya
homogéneamente y no sea metabolizada en ningún órgano incluido el riñón, al cabo de un tiempo será excretada por el mismo. Esto permite obtener su concentración en orina, la plasmática arterial y venosa y un valor aproximado del flujo plasmático renal.
144
Que es el flujo plasmatico efectivo y como se calcula ?
Ocurre que el flujo plasmático renal verdadero obtenido con transductores de flujo difiere del efectivo calculado a partir de sustancias ya que su concentración venosa nunca es 0 porque una fracción se halla unida a proteínas plasmáticas evitando el circuito tubular y pasando directamente a la vena renal. El valor obtenido con el PAH debe ser corregido por el valor de su relación de extracción 0,90 para que se ajuste más real.
FPRe= U x V/ Pa x RE (0,90).
Entonces, en resumen, para calcular el FPR utilizamos el clearence de PAH que
es 625 ml/min y para calcular el FPRe tenemos que tener en cuenta la fracción de excreción de PAH ( que es de 0,9 teniendo que FPR= FPRE/EPAH.
Así FPR= 625 ml/min 0,9 FPR= 694 o sea aproximadamente 700 ml/min.
145
Qué es la fracción de filtración ?
Es la relación entre el flujo del filtrado glomerular y el flujo plasmatico renal en un minuto. Determina el % del plasma que se filtra.
146
Cuales son las diferencias en el capilar glomerular?
1) el intersticio representa la cápsula de Bowman donde la concentración de proteínas es casi nula, 2) el capilar se encuentra entre 2 resistencias arteriales (aferente y eferente). Así la ecuación de starling es modificada. En el capilar glomerular la filtración ocurre en el extremo aferente y el equilibrio en el extremo eferente.
147
Que pasa cuando se filtran grandes cantidades?
Se incrementa las concentraciones de proteínas en el capilar, elevando la presión oncótica, imponiendo un cierto freno en la filtración, ya la PH se mantiene constante porque distribuye el filtrado por los túbulos renales.
148
Que pasa cuando hay cambios en la resistencia arteriolar ?
provocan modificaciones inversas al flujo sanguíneo renal, los aumentos de la resistencia aferente y eferente causan disminución de la FSR y vice versa.
149
Que pasa cuando hay vasoconstriccion aferente?
Disminuye FSR, VFG, PHg
150
Que pasa cuando hay vasoconstricción eferente?
Disminuye FSR, aumenta VFG a consecuencia de que la sangre se acumula por delante de la constricción y eso aumenta la PHg y con eso aumenta el VFG.
151
Que pasa cuando hay vasoconstricción aferente y eferente?
Disminuye FSR y VFG y PHg son variables.
152
Cual es el valor normal de VFG?
Rodea 125ml/min
153
Cuanto del VMC el rinon recibe en reposo?
20-25% del VMC o sea, cerca de 400ml/min/100g de tejido.
154
Como se da la autorregulación renal?
Mecanismos intrínsecos: como miogenico y feedback tubuloglomerular
mecanismos extrínsecos: como SNP, SRAA, ON, prostaglandinas
155
Como actua el mecanismo miogenico en la autorregulacion renal?
Las arteriolas aferentes poseen estructuras capaces de sensar cambios en la pared del vaso y responden con ajustes del tono, así un aumento de la presión sanguínea produce un incremento de la tensión de la pared estimulando el sensor, que desencadena vasoconstricción aferente.
156
Como actua el mecanismo feedback tubuloglomerular en la autorregulacion renal?
El sensor en la mácula densa, detecta cambios en la composición del fluido a nivel del túbulo distal. Con un aumento de la presión renal se produce un incremento del VFG y del fluido tubular, que alcanzan la mácula densa (El aumento de la osmolaridad en el flujo tubular distal contribuye para la liberación de calcio en el citosol de las células de la mácula densa provocando la liberación de un agente vasoconstrictor) que promueve vasoconstricción, y la disminución de la presión arterial reduce el VFG y la disminución del fluido en la mácula desencadena vasodilatación.
157
Como actua en SNP en la regulacion renal?
Ante una disminución de la presión arterial, se produce una descarga simpática, que actúa nivel de todo el cuerpo causando una vasoconstricción directa (estimulo alfa 1) y estimula la secreción de Renina (estimula beta 1). Es parte de los mecanismos del organismo para controlar la presión arterial sistémica, y no para regular FPR y VFG. En condiciones fisiológicas y de reposo la actividad tónica simpática es baja.
158
Como actua el SRAA en la regulacion renal?
La renina es estimulada por la disminución de la ingesta de sodio del volumen del compartimiento extracelular, la presión arterial sistémica, y por la actividad simpática. El producto final es la angiotensina II, que minimiza la perdida de fluidos para mantener la presión sistémica, que logra por vasoconstricción eferente, el aumento de la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado proximal, la vasoconstricción sistémica directa, el aumento de la secreción de aldosterona y el estimulo de la secreción de ADH y del mecanismo de la sed.
159
Como actua el oxido nitrico en la regulacion renal?
Su mecanismo de acción implica la activación de la gunilato-ciclasa que incrementa los valores de GMPc en las células musculares. Su acción es fuertemente vasodiltadora.
160
Como actua la prostaglandina en la regulacion renal?
Cuando el riñón se halla expuesto a influencias vasoconstrictoras la activación de las prostaglandinas contrarresta los efectos vasconstrictores.
161
Describa el triángulo de Greenfield
La parte inferior, de la cara posterior del riñón, se proyecta en una zona débil de la pared,
que recibe el nombre de triángulo de greenfield, este está delimitado hacia arriba por la
duodécima costilla, hacia adentro por los músculos espinales, hacia afuera por el músculo
oblicuo menor , los planos musculares son la aponeurosis del transverso que pasa por
delante del cuadrado lumbar y esto está cubierto a su vez por la aponeurosis lumbar y la
piel con la aponeurosis superficial.
Se puede tornar un cuadrilátero cuando el serrato menor posterior e inferior tiene una inserción baja.
