UP1

Question 1

Etiología de las hernias

Answer 1

1. Inestabilidad de la pared abdominal
2. Persistencia del conducto peritoneo-vaginal (en casos de hernias inguinales)
3. Inserción alta del arco aponeurótico del transverso
4. Fallas en el tejido conectivo
   - Envejecimiento del colágeno
   - Transtorno en la proporción de colágeno con reducción de la relación de los tipos colágeno I y II

Question 2

Músculos abdominales

Answer 2

Se dividen en laterales (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso) y anteriores (recto del abdomen y piramidal).

• Pared anterior: Forman la aponeurosis del músculo oblicuo mayor o externo y en el tercio lateral el oblicuo menor o interno
• Pared posterior: Está formada por la fascia transversalis, el ligamento interfoveolar (engrosamiento de la fascia transversalis) conocido como ligamento de Hesselbach y la hoz inguinal del transverso)
• Borde superior: Forman fibras arqueadas del borde inferior del oblicuo interno y del transverso del abdomen
• Borde inferior: Está constituída por el ligamento inguinal y el tracto iliopubico.

Question 3

Conducto inguinal

Answer 3

• Es una estructura tubular oblicua que mide en promedio 4 cm de longitud, situado 2-4 cm por encima del arco crural, entre los orificios del anillo profundo y el anillo superficial.
• El canal inguinal está representado por un trayecto oblicuo situado en la parte inferior de la pared abdominal anterior por encima del ligamento inguinal, y se dirige hacia abajo medialmente de tras hacia adelante en una longitud de 4 cm aproximadamente.
• Anillo interno: Presenta una función protectora durante la tos o en el ejercicio muscular interno se contraen los músculos de la pared abdominal anterior, que transmitida al transverso, hace que el anillo se dirija hacia arriba y afuera para cerrar la salida antes cualquier intento de protrusión de visceras.

Question 4

Cordón espermatico

Answer 4

Es una matriz de tejido conectivo que se continúa en sentido proximal con el tejido conectivo preperitoneal. Contiene el conducto deferente, tres arterias (la testicular, la arteria del conducto deferente y espermatica externa) y três venas (cremasteriana, conducto deferente, vena derecha), plexo pampiniforme y dos nervios (nervio abdominogenital menor.

Question 5

Clínica de las hernias

Answer 5

1. Pueden ser asintomáticas y descubrirse en un examen físico por otras circunstancias.
2. Aparición de dolor, como un ardor en la región inguinal luego del esfuerzo.
3. Aparición de tumefacción en la zona afectada que cede con el reposo.
4. Antecedentes:
   - Tenesmo
   - EPOC
   - Sintomas urinários
   - Otras causas que generan aumento de presión intraabdominal

Question 6

Clasificación de hernias

Answer 6

1. Hernias simples
2. Reductible
3. Irreductible
4. Coercible
5. Incoercible
6. Complicada:
   - Atascada
   - Estrangulada
7. Recidivada
8. Por deslizamiento

Question 7

Hernias simples

Answer 7

Son aquellas que se presenta sin episodios agudos de atascamiento ni ha sigo operada previamente. Puede ser derecha, izquierda o bilateral.

Question 8

Hernias reductible

Answer 8

Su contenido puede reintroducirse fácilmente, mediantes maniobras de reducción (Táxis) hacia la cavidad abdominal con ninguna o mínima molestia.

Question 9

Hernias irreductible

Answer 9

El contenido visceral no se puede reintroducirse en la cavidad abdominal por su gran volumen o porque se trata de una hernia por deslizamiento.

Question 10

Hernias coercible

Answer 10

Es la hernia que una vez reducida logra mantenerse dentro del abdomen.

Question 11

Hernias incoercible

Answer 11

Se reduce pero no permanece en el interior. Se observa hernias de mediano o gran volumen con anillos muy dilatados y complacientes.

Question 12

Hernias complicada atascada

Answer 12

Episodio agudo, en el cual la viscera hueca presente una oclusión mecánica de la luz a nivel del anillo, originando un síndrome de obstrucción intestinal mecánica. Implica emergencia quirúrgica.

Question 13

Hernia complicada estrangulada

Answer 13

Episodio agudo, pero en este caso además de obstrucción presenta compromiso vascular del meso que lleva el asa a la isquemia. Es una urgencia quirúrgica y por lo general implica resección intestinal.

Question 14

Variedades de la hernia complicada estrangulada

Answer 14

1. Richter

2. Litté

Question 15

Hernia de Richter

Answer 15

Implica el estrangulamiento del borde antimesenterico del intestino, por lo general del delgado. El anillo es suficientemente pequeño para permitir el atrapamiento de pared del intestino pero no el pasaje completo del asa. Esta variedad es más frecuente en anillos hernianos rígidos como el crural.

Question 16

Hernia de Littré

Answer 16

Es más rara, tiene la particularidad de la presencia del divertículo de Meckel en el saco herniano.

Question 17

Hernias recidivada

Answer 17

Comprende aquella hernia que se desarrollan a pesar de haber sido ya reparadas en un o más oportunidades. La mayoría los hacen en los primeros 5 años, pero puede llegar hasta 10-20 años más tarde.

Question 18

Hernias deslizamiento

Answer 18

Hernias en las cuales la viscera forma parte del saco.

Question 19

Hernias indirecta

Answer 19

Más frecuente. Se origina a través de una dilatación progresiva del orificio inguinal profundo y se extiende por dentro del cordón hasta la espina del pubis.

El saco herniano (peritoneo parietal) atraviesa por el anillo inguinal superficial y así puede llegar fácilmente hasta el escroto.

Toda hernia que es lateral a los vasos epigástricos inferiores es indirecta.

Question 20

Hernia directa

Answer 20

Se produce por debilitamiento de la pared posterior del trayecto inguinal constituido por la fascia transversalis proyectándose por el triángulo de Hesselbach (en este punto el musculo transverso deja de cubrise el recto del abdomen). No penetra en el cordón inguinal por lo que también se la llama parafunicular. Puede llegar hasta el escroto.

Tríangulo de Hesselbach: Esta formado por el ligamento inguinal en su base, lateralmente por el borde lateral del recto abdominal e internamente por los vasos epigastricos inferiores.

Toda hernia medial al vaso epigástrico inferior, será directa.

Question 21

Hernia crural

Answer 21

El saco herniano se proyecta a través del anillo crural también llamado femoral.

Question 22

Diagnostico hernias

Answer 22

1. Examen físico de forma sistémica y con el paciente desnudo desde el oblicuo hasta los muslos. Con el paciente de pie.
2. Inspección con maniobra de valsalva observado ambas regiones inguinoescrotales tanto de frente como de ambos perfiles:
   - Si es inguinal si protruye sobre el trayecto inguinal adoptando una forma alargada pudiendo bajar al escrito (hernia indirecta). Si se encuentra próximo a la raíz del pene o pubis y es de forma redondeada (hernia directa).
3. Inspección del paciente en decúbito dorsal para buscar la persistencia del tumor herniano en cuyo podrá reducirse con maniobras de taxis.
4. Palpación suave de ambas regiones inguinales en busca de reducir eventual protrusion herniana.

Question 23

Diagnósticos diferenciales con hernias

Answer 23

1. Hernia inguinal y crural:
   - Inguinal: Se exteriorizan por encima del pliegue inguinal y por dentro de la espina del pubis.
   - Crural: Por debajo de la arcada inguinal y externamente en relación con el pubis.
2. Hernias irreductibles con:
   - Hidrocele
   - Hematocele
   - Aneurisma
3. Hernias reductible con varicocele:
   - Tomando el cordón se palpa reflujo venoso al toser y se pueden palpar las venas del paquete venoso dilatadas.

Question 24

Tratamiento hernias inguinales

Answer 24

1. Toda hernia debe ser tratada quirúrgicamente
2. Objetivos:
   - Reducción de su contenido
   - Tratamiento del saco herniano
   - Reparación de la pared abdominal
3. Cirugía abierta:
   - Técnica sin malla:
   
   • Técnica de Bassini
   • Técnica de Shouldice
   • Técnica de Mc Vay
     - Técnica con malla:
   • Lichtenstein
4. Via laparoscópica:
   - Laparoscópica totalmente experimental
   - Laparoscópica transperitoneal

Question 25

Qué es la hernia crural?

Answer 25

1. Hace providencia a través del anillo crural m continuándose por el conducto o infudibulo crural. 2. Más frecuente en mujeres, no antes de los 20 años. 3. Diagnostico: - Pequeña tumoración globulosa por debajo de la arcada, pero adquiere mayor volumen que puede llegar a ser confundida con una hernia inguinal. 4. Clasificación: - Hernia incompleta: Queda alojada en el conducto crural y por lo tanto no atraviesa la fascia cribiformis. - Hernia completa: El crecimiento del saco herniano le permite llegar hasta el Tejido Conectivo Subcutaneo.

Question 26

Otras variedades de hernia crural

Answer 26

1. Hernia crural interna (Hernia de Laugier) 2. Hernia pectínea (Hernia de Cloquet) 3. Hernia retrovascular 4. Hernia prevascular

Question 27

Diagnóstico diferencial de hernia crural

Answer 27

1. Si es reductible hará que diferenciar de una hernia inguinal, varices de la safena, absceso de psoas. 2. Es más difícil de realizar un diagnostico diferencial cuando la hernia crural es irreductible: adenitis crural y lipoma crural.

Question 28

Tratamiento hernia crural

Answer 28

1. Existen tres abordajes es la cirugía convencional de la hernia crural: - Crural - Inguinal - Preperitoneal

Question 29

Hernia umbilical

Answer 29

1. Protruye a través del orificio umbilical 2. Tipos de hérnia umbilical: - Hérnia umbilical congénita - Hérnia umbilical infantil - Hérnia umbilical del adulto

Question 30

Hernia umbilical congénita

Answer 30

1. Onfalocele congénito: - Anomalia del desarrollo en la pared anterior del abdomen. Es patrimonio del recién nacido, se observa una por cada 10.000 nacimientos. Reconocimiento sencillo, se observa la brecha herniana continúa con el peritoneo. Se acompaña por lo general con otras anomalías del desarrollo. - Debudo a la extrema delgadez del saco, la posibilidad de cirugía debe ser inmediato y es imprescindible cubrir la tumefacción con comprensas húmedas hasta el momento de la cirugía. Sea por su causa o por las malformaciones que coexisten, los RN no puede sobrevivir.

Question 31

Hernia umbilical infantil

Answer 31

1. Se manifiesta unas semanas después del nacimiento o dentro del primer año de vida. Después de la caída del cordón, la obliteración del anillo umbilical comienza un proceso de retracción progresiva que lo va estrechando y se completa con las adherencias de los elementos intraabdominales del cordón a los bordes del anillo. 2. La cicatrización tarda entre 2-4 meses por lo tanto cualquier aumento de presión intraabdominal en este lapso conspira contra el proceso de obliteración y favorecerá la salida de una hernia umbilical que aparecerá por la parte superior del anillo umbilical. 3. A los 2 años de edad se considera a la zona umbilical lo suficientemente desarrollada y consolidada como para evitar la salida de una hernia. 4. Al comienzo puede pasar inadvertida y observarse ante una crisis de llanto o un acceso de tos. Es de forma esférica, de pequeño tamaño y fácil de reducir. No presenta complicaciones ya que su saco suele ser pequeño y deshabilitado. 5. 90% cierra espontáneamente al cuarto año de edad, si no lo hacen se realiza tratamiento quirúrgico.

Question 32

Hernia umbilical del adulto

Answer 32

1. Se presenta a partir de la segunda década de la vida, predomina en sexo femenino. El aumento de la presión abdominal cuando se combina con cierto grado de debilidad constitucional adquirida de la cicatriz umbilical favorece la aparición. 2. Al comienzo puede pasar inadvertida y observarse ante una crisis de llanto o un acceso de tos. Es de forma esférica, de pequeño tamaño y deshabilitado. 3. En relación con la fascia umbilical de Richet se dividen en indirecta superior, indirecta inferior y directa. 4. El saco herniano se encuentra adherido a los bordes del anillo que impide su deslizamiento. Es el contenido suele encontrarse epiplón, el cual provoca con facilidad adherencias al saco y al anillo. 5. En las hernias reductibles se podrá palpar el anillo umbilical agrandado. En las irreductibles pueden presentarse náuseas, vomitos o epigastralgia.

Question 33

Tratamiento hernias umbilicais

Answer 33

1. En el niño: Incisión semicircular periumbilical 2. En el adulto: el tratamiento quirúrgico tiene un índice de recidivas de 15% teniendo en cuenta todos los tamaños hernianos. 3. Puede ser cirurgia abierta o laparoscópica.

Question 34

Anatomía anillo crural

Answer 34

Es la base del conducto crural. Tiene una forma triangular y sus bordes se encuentra formados por: 1. La arcada crural hacia arriba 2. El ligamento de Cooper hacia atrás y adentro 3. La cintilla ileopectineo hacia atrás y afuera En el ángulo externo se encuentra la arteria y venas femorales. El resto del espacio que queda entre los vasos y el borde interno del anillo está cerrado parcialmente por una dependencia de la fascia transversalis, el septum crural.

Question 35

Conducto crural

Answer 35

Es una dependencia de las aponeurosis del muslo, corresponde a la parte superior de la vaina de los vasos femorales. Tiene forma prisma y por lo tanto presenta tres caras y un vértice, el cual corresponde a la desembocadura de la vena safena interna en la femoral. 1. Su pared anterior corresponde al puente que forma la fascia lata al pasar del borde interno del sartório al borde de los aductores 2. Su pared posterointerna está formada por el músculo pectíneo y su aponeurosis 3. El músculo psoas y su aponeurosis forman la pared posteroexterna.

Question 36

Eventración

Answer 36

Se denomina eventración o hernia incisional a la salida de vísceras abdominales a través de un área de debilidad del plano musculoaponeurotico generada por una enfermedad, traumatismo o más frecuente un procedimiento quirúrgico. En la eventración la piel está integra.

Question 37

Etiología de eventración

Answer 37

1. Grado de presión o tensión en la línea de sutura y de la tracción divergente de los músculos anchos del abdomen. 2. EPOC, prostatismo, íleo son capaces de elevar la presión por encima de 1,5 kg durante el el posoperatorio, lo que disminuye la oxigenación tisular y altera la síntesis de colágeno dando lugar a tejido cicatrízal desorganizado y de menor resistencia. 3. Infecciones del sitio quirúrgico.

Question 38

Clínica eventraciones

Answer 38

1. Tumor blando, moderadamente doloroso en relación con una cicatriz que puede presentar como expresión del contenido intestinal.

Question 39

Factores que aumenta el riesgo de eventraciones y hernias

Answer 39

1. Patologías que aumentan la presión intraabdominales: - Obesidad - Prostaltismo - Ascitis - EPOC - Patologias que alteran el metabolismo cicatrizal: - Neoplasias - Diabetes - Colagenopatias - Deficiencia vitaminicas - Tratamiento crónico con corticoides - Tabaquismo - Micósis - Aumentan el período de íleo posoperatorio: Equilibro electrolitico, descompensación nasogástrica, movilización temprana. 2. Si durante la evaluación preoperatoria se identifican factores que permitan precedir alto riesgo de evisceración o eventración puede recurrir a las incisiones de descarga para reducir la tensión la tensión en los bordes que van a suturar. Se puede usar mallas sintéticas para reforzar el cierre con intension preventiva. 3. Edad mayor a 70-80 años 4. Sexo masculino 5. História familiar

Question 40

Diagnostico de eventración

Answer 40

1. Exploración física 2. El tiempo de evolución influye en su reductibilidad y en la posibilidad de palpar el anillo: - En eventraciones de larga data las adherencias impide la reducción y la identificación de los bordes del defecto. - También es frecuente la necrosis de la piel que adhiere al saco, complicación que abre la puerta a la infección o a la fístula espontánea del intestino subyacente. - El dolor se exacerba y se asocia con síntomas de obstrucción intestinal o compromiso sistémico, debe sospecharse atascamiento o estrangulación. 3. La ecografía es capaz de localizar y mensurar el defecto parietal y caracterizar el contenido del saco.

Question 41

Tratamiento eventración

Answer 41

1. Los primeros intentos de reparación consistirán en la nueva sutura de los bordes deshiscentes

Question 42

Clasificación de Nyhus para hernias

Answer 42

1. Tipo I: - Indirecta, anillo inguinal interno de tamaño y estructura normal 2. Tipo II: - Indirecta, anillo inguinal interno agrandado 3. Tipo III: - Debilidad de la pared posterior - A: Directa apenas - B: Indirecta - Anillo inguinal interno agrandado - C: Crural: Femoral 4. Tipo IV: Recidivas: - A: Directa - B: Indirecta - C: Crural (Femoral) - D: Cualquier combinación de las 3

Question 43

Diagnostico diferenciales de hernias

Answer 43

1. Linfedema 2. Neoplasia testicular 3. Hidrocele testicular 4. Varicocele 5. Testículo ectópico 6. Adenomegalia Inguinal

Question 44

Evisceración

Answer 44

Es la salida de visceras abdominales a través de una deshicencia de los planos peritoneal y aponeurótico generalmente suturados después de un procedimiento quirúrgico.

Question 45

Clasificación de evisceración

Answer 45

1. Cubiertas: Cuando el plano cutáneo permanece indemne 2. Descubierta o completa: Cuando hay exposición visceral - Grado I: El intestino no alcanza el plano de la piel - Grado II: El borde antimesentérico alcanza el plano de la piel - Grado III: El borde mesenterico alcanza el plano de la piel.

Question 46

Factores de riesgo de evisceración

Answer 46

1. EPOC 2. Alteraciones del estado nutricional 3. Pacientes sometidos a operaciones de urgencia por afecciones abdominales graves

Question 47

Diagnostico de evisceracion

Answer 47

1. Descubierta: Por una simple inspección 2. El paciente suele dar el primer indicio al relatar una sensación de desgarro en la hernia durante la micción, vómitos o tos generalmente durante la primera semana del posoperatorio. 3. Supuración en la pared abdominal o del interior de la cavidad 4. Quebrandamiento del estado general 5. Ecografía: Útil para confirmar la sospecha de descontinuidad aponeurotica o la presencia de contenido bajo la piel. Si se sospecha alguna complicación intraabdominal esto puede demonstrar dilatación de asas intestinales o colecciones abdominales. 6. Tomografía: Agrega hallazgos de íleo o obstrucción.

Question 48

Tratamiento evisceracion

Answer 48

1. Pacientes con alto riesgo de cursar con indemnidad de la piel y sin signos de compromiso visceral: - Tratamiento conservador, consiste en la colocación de un vendaje circunferencial a fin de brindar continencia y evitar el agrandamiento de la dehiscencia. 2. Evisceracion descubierta: - Se protegerá las visceras con apósitos estériles y húmedos para impedir la desecación y la contaminación y se aplicará una faja para detener la salida del contenido abdominal que puede ocasionar hipotensión severa por tracción de los mesos.

Question 49

Las evisceraciones pueden ser fatales dado que:

Answer 49

1. Suelen ser complicación aguda del posoperatorio temprano de procedimiento de urgencia por lo que afectan pacientes ya comprometidos. 2. Pueden originarse en otras complicaciones graves como abscesos, íleo prolongado, o síndrome compartimental por edema visceral. 3. Factores predisponentes como desnutrición, obesidad extrema, caquexia por enfermedades neoplasicas, patologías respiratorias no pueden corregirse en corto plazo. 4. La comprensión de la pared intestinal o del mesenterio puede llevar a la necrosis con riesgo de peritonitis y necesidad de resección.