Urologie Flashcards
(143 cards)
1
Q
Vessie
Volume
Trigone vesicale
A
Detrusor -> 3 couches des muscles lisses
Volume: 250-300 ml mais peut aller jsq 500-600 ml
Trigone vesicale: 2 uretères + urètre . Contient les récepteurs de la pression (contraction et relaxation de la vessie)
Réservoir à basse pression
2
Q
Appareil urinaire féminin bas
Fermeture urétrale
A
- plancher pelvien = réseau musculaire fibro-aponévrotiques provennt de muscle releveur de l’anus. Maintient: Comp ant avec vessie Comp moyenne vagin Comp post avec l’anus Moins puissant que chez H car muscles lisses disposés longitudinalement et obliquement. 4 cm urètre Fermeture urétrale : -rhabdospincter: muscle lisse le long de l’urètre entouré de muscle strié (continence) -Musculature de plancher pelvien - tissu sous-épithéliale - bride péri-urétrale
3
Q
Appareil urinaire masculin bas
A
Vessie repose sur la prostate -> traversé par l’urètre prostatique (canaux ejaculateurs)
Urètre: 20-30 cm: prostatique, membraneux, caverneux
Sphincter interne: col vésical
Sphincter externe intrinseques: muscle lisse entouré de muscle strié
4
Q
Voies neurologiques de la miction
Nerfs
Centres mictionelles
Stockage et vidange
A
SNC -> nerf pudendal -> col vésical + sphincter externe strié
SNA:
- nerf hypogastrique: sympathique
- nerf pelvien: parasympathique
Centres:
T10-L2 centre mictionnel sympathique
S2-S4 centre sacré de la miction: para et volontaire
Stockage et vidange -> centre reflexes de la moelle + cerveau
Voies afférentes sensitives -> S2-S4 -> cerveau -> contraction/ relâchement de sphincter strié
5
Q
Récepteurs
Muscariniques
Adrénergiques
Contrôle normal
A
Muscariniques:
- M2 et M3 3:1
- M2 présents dans SNC/ cœur/ muscles lisses
- M3 glandes endocrines/ exocrines/ muscles lisses de vx/ tractus GI ou voies respiratoires
Donc EII: bouche sèche, vision floue, constipation
Adrénergique:
alpha 1a -> prostate, urètre, col de la vessie contraction NORA -> anatg pour + vidange
Beta 3 -> relaxation de e la vessie NORA -> beta3 mim -> si vessie hyperactive
Controlé normal:
- para -> acth -> rec musc M3 -> contraction de detrusor -> vidange
- ortho -> NOR -> relaxation de detrusor beta3 et contraction de l’urètre alpha1a
6
Q
Processus mictionnel
Miction
A
2-3 ans on commence à contrôler.
1 phase de remplissage:
- stimulation des rec alpha adrénergiques -> contraction des sphincters urétraux
- stimulation des récepteurs beta -> relaxation de la vessie
- contraction de sphincter externe extrinsèque
2. Phase de vidange
Rec acth -> contraction de la vessie + inhibition de l’activité sympathique et somatique -> relâchement de l’urètre.
Miction: entrée de faible qqtité des urines dans l’urètre (pression urétrale < pression intravésicale) -> relaxation volontaire des muscles urétraux. Chez l’homme: + pression abdomianle (léger) -> debit dans l’urètre -> contraction réflexe de detrusor -> vidange par force
Fin:
- contraction des muscles de plancher pelvien
- contraction de muscles urétraux
- contraction des muscles de col vésical (milk back) pour s’assurer que a une goutte d’urine ne reste dans l’urètre car cela déclenche des contractions de la vessie.
Max 8 fois par jour
7
Q
Réflexe mictionnel
A
Mécanorécepteur dans le trigone (reservoir à basse pression) -> centre mictionnel dans la moelle -> cerveau -> reponse activation para inhibition symp + somatique
8
Q
Continence
A
2-3 ans la perception se développe au même temps que les voies nerveuse qui relient la vessie -> conscience de la vessie pleine.
Pendant sommeil -> ganglions de base inhibe contraction de detrusor. Énurésie peut etre provoqué par deficit en ADH chez l’homme plus agé, augmentation de retour veineux
9
Q
Trauma rénale généralités
A
Organe le + fréquemment atteint ds polytrauma
Abstention chirurgicale dans 90%
10
Q
Classification trauma reins
A
I. Contusion ou hématome sous-capsulaire
II. Hématome périrénale ou rupture corticale
III. Rupture corticale > 1 cm ou extravasation des urines
IV. Lésion du système collecteur/ lésion vasculaire avec thrombose ou hématome auto-illimité
V. Dévascularisation segmentaire/ rupture du pédicule rénal
Intervention apd de stade IV car svnt patient instable hémodynamiquément.
arret de saignement. Jsq moment patient est stable il y a pas d’indication pour ouvrir.
11
Q
Trauma vésicale
A
Contexte: vessie pleine, trauma de bassin
Prise en charge:
- scanner ou urétro-cystographie rétrograde (UCR) mais on fait plutot scannent car tres souvent polytrauma.
- prise en charge en fonction si intra ou extra-péritonéale
Extra-péritonéale: drainage vésicale pendant 10 jours a condition que pas de rupture de l’urètre
Intra-péritonéale: suture chir urgente car pas de mécanisme de compression -> urine + intestins -> iléus intestinal
Toute fracture de bassin -> confirmer/ infirmer fracture vésicale
Svnt hématurie macroscopique
12
Q
Trauma urétral
Classification
Triade
Prise ne charge en fonction de classification
A
Toute trama de bassin -> vessie + urètre
Le + svnt urètre post
Prise en charge selon classification EAU:
I. Élongation sans extravasation de produit de ctrst
II. Contusion avec uretroragie mais sans extravasation du produit de ctrst
—-> on peut mettre une sonde pour I et II
III. Rupture partielle
IV. rupture complète de l’uretère antérieur
V. Rupture complète de l’urètre post
VI. Rupture complete de l’urètre post avec lesion du col vésical
Triade: - retention urinaire aigue - urettrrorgaie - hematome en ailes de papillons Examens: - scanner -> on regarde la vessie aussi - UCR -> voir ctrst - si on a mis cystocath (echo) -> UCA IRM en différé
Prise en charge: I. Pas de tt II et IIItt conservateur avec CK IV et V tt chir différé VI répéartion immédiate (on fait pas sauf si lesion de col vésical, instabilité, laparotomie car risque ++++ d’infection, stenose impuissance.on fait plutot pour empêcher la fermeture des orifices
Reconstruction à distance jsq 3 mois après trauma (propre et programmé avec hématome réduit ce qui permet une diminution de la mobilisation des nerfs érecteurs).
Urethroplastie soit bout à bout soit lambeau de muqueuse buccale (pas quand on a un hématome)
* réalignement endoscopqiue précoce 5-15 jours en cas de rupture partielle car ca diminue taux de sténose et facilite urétroplastie ultérieure. Mais R+++ d’incontinente et impuissance.
13
Q
Trauma de la verge
A
- anamnèse
- angulation, hématome, D+ violente
- parfois uretrorragie
diagnostic: échographie + intervention urgente pour vidanger hématome et réparer l’albuginée pour empêcher des troubles érectiles par fibrose.
Trauma: urètre membrnaux mais + svnt au niveua pénien
Si hématome sans rupture de la tunique albuginé -> tt conservateur
14
Q
Paraphimosis
A
- les adherences -> Ona drive plus a recalotter
Adultes: sonde urinaire si on recalotte pas
Si patient ne laisse pas faire -> on doit inciser on peut aussi proposer circonsicion
15
Q
Phimosis
A
- les adhérences on peut pas décalotter
16
Q
Traumatisme de scrotum
Bilan
Scrotum aigue
A
Bilan -> echodoppleer + clinique - contusion simple -> tt conservateur - hématocele volumineux -> chir car risque de compression de la vascularisation des testicules A. Scrotum aigue - torsion de cordon spermatique - torsion e l(hydatide de morgagni - orchipeididimyite -trauma - tumeur B. Gangrène de Fournier C. Réténtion aigue d’urines D. Priapisme art/ veineux
17
Q
Scrotum aigue
A
Différent de trauma de scrotum car sans forcément de traumatisme Premiere chasse à laquelle il faut penser -> torsion do cordon spermatique Exploration chir en 6 h - torsion cordon - torsion de hydatide de Morgane - orchiepidimyite - trauma - tumeur
18
Q
Torsion du cordon spermatique
A
Le + svnt enfan/ jeune ado
Premeire cause d’orchidectomie
Anamnèse: important pour le diagnostic durée d’évolution
100% récup si <3 h
90% si <6h
50% si ischémie <10%
Examen clinique:
- testicules horizontlaisés (Prehn) peut etre masqué pendnat l’œdème
- abolition de réflexe cremasterien
- pas de soulagement pendant le soulèvement de testicule (Gouverneur négatif) posiitf dans orchiepidymite
Examen complémentaire: Doppler peut confirmer mais pas exclure -> perte de temps
Exploration chir:
- détorsion, réchauffement, orchidopexie si trop tard orchidectomie
19
Q
Gangrène de Fournier
A
Terrain particulier (DT, cirrhose, ID, mauvais hygiene)
+
Cause lococrégionale abcès, anal, cutané, fistule, sténose, trauma
Germes anaérobies -> thrombose capillaire sous-cutané -> nécrose -> extension locale extrêmement rapide
Mortalité 50%
TT: AB à large spectre + sérum antitétanique, héparinothérapie dès qu’il part en bloc, debridation, dérivation urinaire et digestif s’il faut et oxygénothérapie hyperbare
Urgence
20
Q
Réténtion aigue des urines TT Contexte Examen clinique CI cystocath
A
Vessie pleine =/= anurie
D+
Urgence -> dilatation des reines et uretères
TT: sonde ou cath SI prostatite, fausse route urétrale, sténose * mieux prendre sonde + grande 18 h et 14/16 F
Faut pas vider à une fois car on peut provoquer le saignement (syndrome de lever un obstacle)
Cystocath: 2 doigts au dessu de symphyse pubienne Ci si:
- suspicion de néoplasie vésicale
- pontage croisée
- remaniements abdominaux post-chir
- troubles de coagulation
Examen clinique:
-Agitation
- matité sus-pubienne
- globe vésicale
Contexte: - adénome Prost, prostatite - post-op - hématurie et caillotage (accumulation des GR) - trauma périnéal - fécalmoe - psychotropes AntiAch DD avec anurie
21
Q
Priapisme definition
Types:
A
Eerrction > 6 h -> D+ par hypoxie risque d’impuissance ultérieur
Artérielle: à haut débit creation de fistule arterio-veienux traumatique plus rare et + pronostic
Veineux à bas debit: obstruction de retour veineux -> hypoxie, acidose, œdème, nécrose. C’est l’urgence
22
Q
Priapisme veineux
A
- absence de drainage des corps caverneux via veine profonde -> corps caverneux durs + mais gland et corps spongieux moux car drianés pas veine superficielle ils seront donc mous. Absence de drainage -> thrombose -> ischémie -> fibrose
Cause: - déséquilibre neurovégétatif
- deregulation de cycle NO
Anamnèse: la + de temps sans étiologie
Étiologie: - psychotropes
- injection intra-caveneuse
- drépanocytose
- tumeur petit bassin
- neurologique
- traumatique
Examen clinique: D, verge rigide sauf gland et corps spongieux.
Prise en charge: Hémogramme + bilan de l’hémostase + antalgiques
TT: apres 4 h hypoxie, 5 h ischémie + fibrose et apres 1 jour fibrose + nécrose
Rinçage des corps caverneux + éventuellement alpha-mimétiques (monitoring cardiaque)
Si drépanocytose: - O2, transfusion, hyper hydratation, effortil (diminue viscosité) + alcalinisation
TT si récidive: étilefrine si erection >45 minutes
23
Q
Priapisme artériel
A
- sponatné ou récidivant
- jsq 72h apres trauma
- D moindre
- eerction incomplete
Confirmation par Doppler
Pas d’ischémie
On fait drainage -> embolisation
Pas des alpha- mimétqiues
24
Q
Colique néphrétique Définition Causes Symptômes Prise en charge
A
Hyperpression paroxystique de la voie urinaire sup secondaire à une obstruction
Pas forcement à un calcul:
- calcul
- compression extrinsèque
- tumeur voies excrétrices
- calcul indinavir (médoc antiretroviral)
- nécrose papillaire
- tuberculose urinaire
Symptômes:
- D lombaire brutale unilat et irradiant vers les organes génitaux externes
- agitation
- pollakurie parfois
- des urgences micitonelles
- hématurie
- signes indirects: nausée + vomissement
Pas calcul qui fait mal mais la dilatation
Prise en charge:
- gestion de la douleur AINS -> morphiniques (attention affaiblissement de péristaltisme)
- diagnostic au CT-scan spiralé (calcul ou non, localisation exacte d’obstacle, idée de composition)
- facteurs de complication ÉMU + bio
Possibilité d’élimination spontanée
Drainage d’urgence
25
Colique néphrétique critères de drainage d’urgence
- sepsis/ pyonéphrose
- rein unique/ obstacle bilat
- IRA
- D incontrôlable
- dilatation majeure/ urinome -> extravasation des urines à cause de la pression
- grossesse (peut favoriser l’accouchement prématuré)
Technique: sonde endo-urétrale ou nephrostomie percutanée
26
```
Calcules et grossesse
Généralités
Genèse des calculs
Diagnsotic
TT
```
- Lithiases stt 2eme et 3 eme trimestre
-+ fréquentes chez multipares
- compression au niveau urétéral (dilatation au dessus du promontoire) + svnt droite
- stase urianire + progestérone -> caillot
Genèse:
- + flux rénal plasmatique + taux filtration glom + -> augm filtration Na et Ca et + clairance créatinine et acide urique. PTH diminue -> Ca reabsorbé des os -> hypercalciurie -> cristaux
+ risque de colique néphrétique -> + prématurité
Diagnostic: échographie abdominale Se +++
TT:
- 80% expulsion sponatnée
- anti-infl->PG -> canal artériel
- morphiniques -> addiction chez foetus + retard de croissance
27
```
Pyélonéphrite aigue
Symptômes
Attention *
Microbes:
Diagnositc
Dérivation en urgence
TT
```
- parenchyme rénal inflammé + infection urinaire haute
Symptômes
- lombalgie febrile
- frissons
- troubles urinaires bas appareil
- alteration etat general
* DT, éthylique, greffe rénal ca peut etre non-D
Microbes: E. coli, Proteus mirabilis, entérocoque, Klebsiella
Diagnostic: clinqiue + EMU. Si doute: scanner echo car si obstacle -> derivation en urgence
Dérivation en urgence colique néphrétique + obstacle fébrile -> derivation en urgence
Scanner avec contraste -> pour exclure abcès
TT: varie avec R des AB céphalosporine de 2eme génération / ciprofloxacine
+ antalgiques une fois crise D passée
28
Pyélonéphrite aigue
| Critères d’hospitalisation
- syndrome inflammatoire imp
- D incontrôlable
- presence d’obstacle
- rein unique
- Grosssesse
- greffé, DT, ID
29
Cas particulières pyélonéphrite aigue
- obstacle -> derivation urinaire
- si récidive -> suspicion reflux vesico-ureteral/ abcès
- pyélonéphrite emphysémateuse urgence thérapeutique car gaz
30
Prostatite aigue
Symptômes
Définition
Symptômes:
- pyrexie,
- frissons
- D périnéale
- troubles urinaires du bas appareil
31
Prise en charge
| Prostatite aigue
- TR (pas de septicémie) par contre massage prostatique peut aggraver l’infection
- EMU
- HC
- biologie
Si tout - on fait spermatoculture
! Infection urinaire basse chez l’homme est prostatite jsq preuve de contraire !
32
Prostatite aigue tt
4-6 semaines à la base des AB et antalgiques
Alpha bloquants favorise évolution favorable
Si réténtion urinaire aigue -> sonde/cystocath
33
Prostatite aigue attention sur
Faire un bilan complet pour comprendre PQ,
Ca peut etre HBP
Ca peut etre spermoculture
34
DD hématurie
- hémorragie de voisinage
- coloration origine alimentaire
- médocs: RIfa, ibuprofene,
- métabolique: porphyrie, urobilirubine, myoglobinurie, hémolyse
- intoxication
35
Diagnsotic hématurie
Bandelette urinaire -> Se + mais Sp -
| ECBU=Exmaen microscopique d’urine/ examen du sédiment urianire sur les urines fraîchement émises
36
Hématurie dans la uro et nephro
Uro:
- saigeenltn de l’arbre urinaire donc GR normal
Nephro: passage des GR via membrane basale -> pas des caillots (urokinase tubulaire), cylindres hématiques, protéinurie +++
37
Hemturie macroscopique
Observations
Localisation
- caillots -> uro
- preuve des 3 verres
initiale: urètre/ prostate
terminale: signe de localisation vésicale
totale: origine rénale mais si abondant -> pas d’importance
38
Hématurie macroscopique
| Étiologie anamnèse
- Mode de vie: ethnicité, voyage, exposition aux cancérigènes, tabagisme actif, plantes chinoises
- contexte évocateur: trauma, chir uro, endo-uro, caractère cyclique, durée d’évolution
- ATCDs personnels: DT, drepanocytose, troubles de coagulation (epistaxis, willebrand, hématome), infections urinaires, calcules, tumeur, radiothérapie, ORL infeciton récente
- ATCDs familiaux: pb urologiques: polykystose renal, cancer voies urinaires, IR, suridté héréditaire (sydnrome d’Alport)
- TT: anticoagulants, AINS, anti agrégats, chimiothérapie
39
Examen générale hématurie macroscopique
- fièvre
- perte poids
- asthénie (IR, cancer)
- D osseuse
Signes fonctionnels à orientation urologique
- pollakurie, dysurie -> appareil bas
- D lombaires chroniques/ coliques néphrétiques -> caillotage de la voie excrétrice/ pathologie lithiasique
- hyperthermie, brulures mictionelles -> infeciton
Symptômes évocateurs de néphropathie:
- prise de poids
- oedème
- HTA
40
Examen physique hématurie macroscopique
```
- retentissement hémodynamique
Hypovolémie -> tachycardie, hypotension
HTA maligne
Vigilance vis-àvis des signes d’anémie
- palpation hypogastrique -> globe vésicale
- contact lombaire: tumeur/ polykystose
- percussion fosses lombaires -> D+ colique néphrétique
- œdèmes MI
- touchers pelviens
```
41
Examens complémentaires hématurie macroscopique
| D’office, en ambulatoire
```
D’office:
- tigette urinaire
- ECBU
- Biologie: infection, IR, NFS, coagulation
- Spot urinaire
- Imagerie selon le cas
En ambulatoires:
- cystoscopie
- imagerie (echo, CT scan, IRM)
- urines de 24h
```
42
ECBU hématurie macroscopique
Glom:
- hématies a isotopiques,depigmentés, cylindres
Glomérulaire si:
- pas des signes uro
- 80% GR dysmorphiques
- cylindres hématiques (pathognomoniques)
- protéinurie < 0,5 g/j en l’absence,ce d’hématurie macroscopique
Extra-glom:
- GR normales, pigmentés, pas des cylindres
43
Protéinuries des 24 h pour hématurie macroscopique
>2g/24h -> atteint glom
44
Hématurie macroscopique retentissement de l’hématurie
- numération formule sanguine + hémostase
| - evaluation fonction rénale : urée, créât, clairance plasm
45
Echo voies urinaires hématurie macroscopique
Chercher: calculs, tumeurs rénales, cavités pyélocalicielles, vésicales, kystes
Signes indirects
Étude vx rénaux Doppler
1ere intention Se pas ouf donc faut enf aire les autres.
46
Uro-scanner hématurie macroscopique
Examen de référence pe remplacé par uro-IRM
- blanc pour calcules
- ctrst précoce -> vx parenchyme rénal
- ctrst tardive pour voies excrétrices
47
Urétrocytsosocpie hématurie macroscopique
Il faut etre sur de la sterilité des urines et absence de nitrate
- detection tumeur
- filière urétrale
- inspection méats urétéraux
Examen indispensable chez patient de >40 ans qui présente les FR tumeurs
48
Urétéroscopie hématurie macroscopique
- exploration haut appareil urinaire
49
Cytologie urinaire hématurie macroscopique
- tumeurs
| - Se faible stt pour bas grade
50
Biopsie rénale hématurie macroscopique
- hematurie macro -> berger
- néphropathie diagnostic
- hématurie micro + protéinurie glom + HTA
51
Étiologie hématurie
Causes le + fréquentes: 4
Autres 6
```
Causes le + fréquentes:
- tumeur urothélial ( vessie voie excrétrice supérieur, rein, prostate)
- infection urinaire (bilharziose, TB)
- lithiase
- néphropathie et glomerulonéphrite
Faut d’abord exclure cause uro 80% avant d’envoyer chez nephro
* médocs anticoagulants -> explique pas tout
Autres causes:
- cystite et néphrite radique
- HBP
- endométriose
- polykystose rénal
- sténose urétrale ou urétérale
- trauma
- corps étrangères
- trauma renal
- infarctus rénal
- malformation a-v
- reflux vésico-urétéral
- syndrome jonction pyélo-urétérale
- nutcracker syndrome (pince vascu entre mésentérique sup et la veine rénale gauche)
```
52
Hématurie (macroscopique) asymptomatique
Néoplasie FR
++6
- H >F ++
- 35 >age
- Hématurie macroscopique ++
- tabagisme actif ou ancien ++
- aminés romantiques/ benzene
- antcd troubles irrritatfs et stockage vesicale ++
- antcd irradiation pelvienne
- antcd infection urinaires à répétition ou schistosomiase ++
- antcd sonde urinaire - de leur de longue date ++
53
Causes d’hématurie néphrologiques (hématurie macroscopique)
```
Néphropathie glomérulaire principalement ++++
- glomerluonephrite
post-strepto
rapidement progressive
Berger (depots mesangiaux IgA
membrano-proliferative
- syndrome alport
- néphrites interstitielles (immuno-allergiques
```
54
Absence de diagsnotic apres bilan (hematurie macrosopcique)
| Attitude de surveillance
- forme peu severe de glomerulonephrite
- hématurie d’effort
apres activité physiologique prolongée
mécanisme: micro trauma rénaux/ vésicaux et perméabilité accru pendant l’effort
réévaluation apres qqs jours de repos
- révélation secondaire cancer urologique
Surveillance :
- analyse urines / 6mois
- contrôle tensionnel/ 6mois
- cytologie urinaire/ 6mois
- scanner, cystoscopie chez patient à haut risque/ 1 an si hematurie persiste
55
Hématurie arbre décisionnel
Hématurie (macro/micro) -> ECBU:
- infection urinaire
- fausse hématuries
- examen clinique, echo, analyse de culot, protéinurie, créatininémie
- > signes d’orientation uro ou hématurie isolé -> echo+ uroscanner -> tumeur ou rien. Si rien et FR de cancer urothélial -> pas de surveillance si FR de cancer urothélial le + -> urétéoscopie -> cancer/ surveillance
- > signes nephro -> ponction rénale -> glomN
56
HBP geenralités
Physiopath: 3 composantes, symptômes obstructifs,
adaptations vésicales nerveuses
Adaptation morphologiques
-Stt la zone transitionnelle (avec urètre)
Physiopathologie:
Si augmentation centripète -> obstruction vesico-urétrale:
composantes:
1. Statique: pousse sur trigone -> obstruction du col vésical/ urètre
2. Composante dynamique: augmentation du tonus des muscles lisses de l’urètre et de la prostate -> retrecisssment de conduit. Causé par rec alpha (responsables de tonicité)
Symptômes obstructifs/ symptomes d’évacuation:
- diminution de la force du jet urinaire
- retard d’apparition du jet
- jet intermittent
- tension abdominale
- sensation de vidange de la vessie incomplète
- gouttes retardataires
Changement de l’innervation sympathique -> + reponse alpha-adrénergiques de la vessie -> + force de contraction de la vessie. Et eu niveau parasympathique -> diminution des récepteurs AntiAch
```
Adaptations morphologiques: fibrose + hypertrophie -> symptomes irritatifs/ symptomes de remplissage:
- pollakiurie: petites quantités
- impériosité mictionnelle
- incontinence par impériosité
——-> typique d’hyperactivité vesicale
```
En resume:Symptômes irritatifs + obstructifs
Tout ca -> décompensation vésicale: réténtion urinaire -> hypertrophie de detrusor -> augmentation de capcité de la vessie mais diminution de muscle ou fibrose -< perte de capcité de contraction
57
Complications HBP
1. Stase urinaire -> infecitons
2. Instabilité vésicale avec impériosité voir l’incontinence -> faiblesse de detrusor -> diverticules
3. Réténtion urinaire (chronique)
4. Urétéro-hydro-néphrose -> IR
58
Réténtion urinaire dans le cadre de HBP
- RUA
- impossiiblité aigue d’uriner
- consequence possible de décompensation vésicale par manque de force de cintraction
- besoins de cystocath
59
Diagnsotic HBP
1. Anamnèse
- historique
- antcd médical
- antcd chir
- quantifier les symptomes:
existante/ nature/ fréquence des symptomes -> symptomes plus obstructifs/ irritatifs
degré de gene
influence sur la vie quotidienne
I-PSS
2. Examen physique TR + examen neuro (éliminer les troubles neuro)
3. Exmaen bio:
urines: bandelette (inflammation/ hématurie)
sang: dosage créatinine, PSA (produit par la zone centrale) cancers: zone périphérique
4. Uro-debitometrie debit urinaire max: >15 ml/s si moins -> hypoactivité primaire de détrusor/ sénéscence
(5) études manométriques: enregistrement du débit + pression du détrusor en cours de la miction (sonde dans la vessie et rectum). On peut différencier obstruction d’une hypoactivité vésicale
6. Imagerie: echo-transabd/ trans rectale
60
Directives diagnostiques HBP
Examen obligatoires
Recomandés
Complémentaires
```
Obligatoires:
- anamnèse
- score des symptomes
- examen physique
- analyse d’urine
- analyse de sang (créat)
Recommandés:
- urodebitometrie
- échographie trans-abdomianle
Examen facultatif:
- étude manométrique
- PSA
- echo trans de/ trans rectale
```
61
TT HBP possibilités
1. Rien
2. TT médicaments
3. TT chir
62
TT médocs HBP
- extraits végétaux: phytothérapie prostaserene
- anti)a dort: inihibiteur de 5alpha reductase -> diminue l’effet stimulant des androgènes sur la corissance prostatique -> tt composante statique de l’obstruction vesicale
Finisteride/dutastéride
- alpha-bloquants: bloquent rec alpha-adrénergiques -> diminution de la tension de l’urètre, prostate, col vésicale. Composante dynamique. Mais favorise ejaculation précoce
63
T chir HBP
TURP: resection trans-urétrale -> gold standard
Complications:
- ejaculation retrograde
- transfusion
- infections (si pas de sterilité des urines)
- incontinence par destruction des sphincters (kiné)
- syndrome de TUR
Prostatectomie par la voie haute:
- voie retrpubienne incision sus-pubienne
- prostate >60g
64
Généraliste HBP
| Type des troubles TUBA
Troubles de stockage les +++ fréquentes
- pollakiurie/ nycturie/ urgence/ incontinence
Troubles micitonelles
- hesitation ou délai/ jet interrompu/ jet faible/ jet explosif/ pression nécessaire pour amorcer le jet
Gouttes retardataires
Troubles post-micitonelles
- sensation de vessienon-vidée
- gouttes post-mictionelles
65
Algorithme de tt HBP
IPSS <7 ou Q vie <3 (mais pas de FR) -> surveillance
IPSS > 7 + Q vie <3 avec FR -> TRT
IPSS >7 + Q vie >3 -> trt
1ere ligne:
Prostate <30/40 g -> alpha-bloquants -> évaluation apres 3
Prostate >30/40g -> alpha bl ou 5ARI -> évaluation 3-6 mois
Échec -> 2 eme ligne
<30/40g -> changement alpha-Beta ou association de antimuscrinique
> 30/40 g ->extrais p-> alpha B ou 5ARI/ 5ARI + alpha-B si FR + antiluscriqniue si tr irritatifs
66
Cancer de la vessie généralités
2eme cancer urologique
7eme cancer au total
TVNIM (75-85%) et TVIM (15-25%) et cancer métastatique 5% tue en 5 ans
On diagnostic stt stade 1 et 2 -> attention car si on rate diagsnotic on se retrouve avec les récidives de stade 3 et 4
FR: tabac ou bilharziose -> adénocarcinomes 70% infiltrant donc + agressif
67
Types de cancer de la vessie:
Urothélial: 90% cancer vessie, uretère, calice
Tumeur papillaire Ta (polype) -> tout cancer de la vessie est maligne jsq preuve de contraire
Forme de masse solide ou carcinome in situ (CIS)
CIS -> superficiels et localisé mais on voit pas en cystoscopie mais manifestation par vessie hyperactive qui réponds pas au tt par AntiAch
non-urothélial : ADC, neuroendocrienien à petites cellules (tres agressifs)
68
Classification de cancer de la vessie par TNM
Au niveu d’urothelium:
TVNIM: + récidive, + bas grade (grave: 20% décès pT1G3)
Ta et CIS (localisé et superficiel mais difficile à voir)
T1: infiltrante il a franchi MB
TVIM: Apd de T2: récidive, haut grade, dissémination lymphatique (curetage ganglionnaire étendu)
Attaque os, poumons, surrénales mais avant vagin, rectum, colon
- T2: musculeuse
- T3a: infiltration microscopique de tissu péri-vésicale
- T3b: inifltration macroscopique de tissu péri-vésicale
- T4a -> organes de voisinage
- T4b paroi pelvienne à distance de la vessie
69
Symptômes cancer de la vessie
```
Hématurie macroscopique indolore
Signes irritatifs vésicaux:
- impériosité
- pollakiurie
- mictalgie
- D pelviennes
```
70
Diagsnotic cancer de la vessie
- cystoscopie: cytologie des cellules de desquamation
Si polype pres de méat urinaire -> évaluer haut appareil
- cytologie : haut grade
- scanner: d’autres localisation
Diagnostic definitf: RTUV: resection trans-urétrale de vessie -> 1er tt + diagnostic histologique
Bilan d’extension: TDM thoraco-abdominal + scintigraphie osseuse
71
TT cancer de la vessie superficielles non-invasives
- arret tabac
- tumeurs superficielles
resection transuertrale de la vessie la plus complétée possible tjr prendre muscle pour exclure invasion
Si tum faible risque Ta bas grade solitaire primitif : surveillance par cystoscopie et cytologie et echographie ou scanner /an
risque intermédiaire Ta haut grade, T1 bas grade et pas de récidive rapide: instillation intra vesicale avec immuno/Chimio si récidive -> immuno
T1 haut grade, CIS et si >3cm, tumeurs multiples, récidive dans un an; haut risque: immunothérapie. Une fois on a des résultats d’anapat ->2eme resection si T2 -> tt non-immuno
TT: Mitomycine C/ Farmorubicine = chimio
BCG: immunothérapie
Immuno: tt d’induction 1/semaine pendant 6 semaines
Tt maintenance: 1/semaine pendant 3 semaines tous les 3 mois
Avant chaque cycle -> cystoscopie + cytologie
72
Cancer de la vessie infiltrants
- chir lorsque tumeur localisé: côte tombe avec curage ganglionnaire
- homme: prostatectomie
- femme: uterus, paroi ant de vagin
+ urètrectomie si besoin
Dérivation urinaire -> on fait plus
Urétérosotmie cutanée trans-iléale: complication: acidose hyperchlorémique hypokaliémique
On peut tenter de reconstruire la vessie
73
Cancer métastatique
5% survie
Chimio -> cis-platine bcp des CI p.ex IR
Maintenant on donne Gemcitabin + Cis-platine moins des effets secondaires (adjuvant et néo-adjuvant)
Commencer le plutôt possible
Immunothérapie marche car cancer de la vessie immunogène assez bien toléré
74
Tumeur de la voie excrétrice supérieur
| Tt
- si on trouve cancer de la vessie faut regarder aussi voies urinaires sup -> scanner ou echo
Tt: nephro-uretérectomie par voie ouverte ou cœlioscopie si tumeur localisé
Tt adjuvant: chimio
75
Cancer de la prostate FR
- génétique
- age
- alimentation
76
Cancer de la prostate depistage
Systémique
Opportuniste
But de depistage
Systémique >50 ans -> TR + PSA +
Opportuniste: chez qqn asymptomaituqe chez médecin:
On regard s’ils ont:
- troubles urinaires
- antcd
- origines ethniques à risque
- expliquer dosage PSA et consequences de dosage
But de depistage:
- détecter le cancer quand il est en stade curatif pour diminuer la mortalité
- si déjà symptomatique -> preserver la qualité de vie
77
Cancer de la prostate depistage quand?
Importance d’informer:
- arrêter dosage sauvegarde de PSA
- informer les hommes de 40/50 ans de risques/bénéfices du depistage
- limites de nos moyens actuels
Quand?
- >50 ans
- >45 ans:
histoire familiale de cancer de la prostate
hommes avec origine africaine (R+ de developper cancer agressif)
- >40 ans mutation BRCA2 ou parent porteur de cette mutation
78
Biopsie de la prostate dans le cadre de depistage de cancer de la prostate.
On a amélioré des choses maintenant
- IRM+ echo fusion des images via informatique
- Fusion cognitive echo-rim on essaye de transposer l’image d’IRM sur echographie
- Guidage temps réelle: on fait biopsie pendant IRM
79
IRM cancer de la prostate
- T2 permet de bien voir la prostate
- contout hyperechogene
- classification PI-RADS: classification basés sur l’imagerie 1-5 permet de prédire si lesion maligne ou benigne. TR +/PSA -> IRM:
I et II on fait rien on surveille
IV et V probablement malin et on doit biopsie ce patient
PI-RADS III: il faut réfléchir
IRM prostatique améliore:
- detection de cancer de la prostate
- détecter les cancers significatifs
- prise ne charge thérapeutique
- Se et Sp + elevee si lesson intérmédiaire/ haut grade
80
Recommendations pour imagerie
- IRM avant de faire une biopsie
| - échographie avant IRM ou apres
81
Facteurs de pronostic pré-thérapeutique cancer de la prostate
Cliniques:
- stade clinique inital
- localisation tumorale
- PSA
Histologiques:
- Gleason
- nombre des biopsies positives
- volume tumoral
- pourecnetage de tumeur par biopsie
- presence > grade 4
- pore engage de grade >4
- envahissement périvascu/nerveux
82
Gleason cancer de la prostate
2 echantilllons le plus représentatives -> grade (dédifférenciation)
Gleason 4+3 =/= 3+4
Présence de grade 4 mauvais pronostic
83
TT cancer de la prostate
Risque faible
Risque intermédiaire/ haut
Dépend du stade de cancer -> continence et sexulaité
Risque faible:
- T1/T2a + PSA <10 ne/ ml + Gleason 6 ou faible 7 et <3 biopsies positives et densité de PSA <0,2
- surveillance actif
- PSA tous les 3 mois + biopsie à 1 an en absence d’évolution
-30% va etre reclassifié comme à plus haut risque
Risque intermédiaire/ élevé: prostatectomie radicale
- intérmédiaire: T2b-T2c/ PSA 10-20 ou gleason 7
- elevee: T3a/ PSA >20 / Gleason >8
Espérance de vie minimum 10 ans et etat général de patient, TUBA oui ou non
Facteurs de pronostic thérapeutique:
Cliniques: stade/ localisation/ PSA
Histologiques: nombre de biopsies positives/ Gleason/ emboles lymphatiques et/où péri-nerveux
Risque tres élevée (stade T3b, T4/N1) ou métastatique (stade M1):
Radio + hormono
84
Prostatectomie radicale
Risques
Bénéfices
- quadn tumeur localisée ou localement avancé
- on enlève Prost et, vésicules séminales, canaux ejaculateurs et ganglions lymphatiques iliaques internes + externe
- il y aura plus d’ejaculation donc faut prévenir
- on doit faire IRM pour orienter la chir
- PET-PSMA orienter la chir
Résultats de prostatectomie dépend de médecin
- robotisé/ laparoscopie/ laparotomie
Risques:
- chir+ anesthésie
- impact sur la qualité de vie + facteurs de co-morbidité
- risque de trouble d’erection + incontinence (mois en moins grace à la prise en charge pré et post-op
- approche multimodale souvent nécessaire quand la chir insuffisante
85
Brachcythérapie et curiethérapie
Brachythérapie: radiothérapie interne -> grains d’iode radioactif ( voie péri anal avec echo)
-> troubles irritatifs donc on donne beta-bloquants
Indiqué dans tumeurs peu aggressives:
- T1 et T2
- PSA < 10
- score gleason <7 grade <4
- <30% de biopsies positives: petit volume
- <50g
- absence de dysurie (troubles irritatifs)
- pas d’atcd recent de chir prostatique
86
Suivi post-op cancer de la prostate prostatectomie radical
- PSA 0 si radical, si brachythérapie pas 0 (faut suivre car on doit etre sur de notre diagnostic)
- si récidive de PSA -> scintigraphie osseuse, PET-PSMA et IRM
- troubles fonctionnelles: faut en parler avant
- sexualité I-PDE5/ pompe à vide/ prothese
- crainte de la récidive: altération de qualité de vie
- radiothérapie + hormonothérapie si patient ne veut pas se faire opérer et aussi on privilège pour les personnes agés. Attention troubles mictionelles
87
Hormonothérapie dans le cancer de le prostate
- avec radio -> ralentissement maximal de la progression
- premiere ligne: agonistes LHRH/ antagonistes LHRH + anti-androgènes
- syndrome de castration:
diminution de libido
dysfonction érectile + impuissance
fatigue
bouffées de chaleur
diminution des capacités intellectuelles
détresse psychologique/ labilité émotionnelle, déprime, dépression
diminution de la force musculaire
graisse abdomianle - > CV
diminution de la densité osseuse -> ostéoporose
Métastases osseuse font mal
88
Cancer de testicules généralités
- Premier cancer de l’homme jeune
- Survie à 5 ans 86%
- FR: cryptorchidie, atorphie testiculaire
- 95% germinales (excès des œstrogènes et insuffisance des androgènes)
- orchidopexie avant 6ans ne protege pas de la survenue de cancer
3 pics:
- petite enfance
- l’adulte jeune
- > 35 ans
25% au stade ganglionnaire et 15% avec les métastases
89
Anatpat cancer des testicules
```
- germinales 90%
seminomateuses
non-seminnomateuses
tumeurs mixtes
- non-germinales 10%
lymphome tetsiculaire
tumeur à cellules de Leydig
```
90
Tumeurs seminomateuses
Germinales
- 30-40%
- stt l’homme >30 ans
- pas de marquer sérique spécifique mais 5-10% léger secretion de beta-HCG
- dissemination par voie lymphatique
91
Tumeurs non-seminomateuses
```
Germinales
60-70%
4 sous-troupes:
- cc embryonnaire: alpha-FP
- tumeurs du sac vitellin: secretion de alpha FP
- choriocarcinome secretion beta-HCG +++
- tératomes:
matures: benines
immatures: malins
cancerisé
post-chimithérapique: 20% de masse résiduelle teratomes matures ou immatures
```
92
Les tumeurs non-germinales
- leydigomes: stroma gonadique, cordon sexuels tumeurs bénins
- lymphomes testiculaires: personnes agés
- néoplasie intr épithéliale ou CIS -> dysplasie à haut risque de dégénérer en cancer. On va avoir microcalicifications qu’il faut surveiller
93
Cancer testiculaire
| Circonstances de découverte
- apparition de nodule intrascrotal
- gynécomastie
- bilan d’infertilitté
- si doute -> exploration chir par voie inguinale
94
Cancer de testicule
| Examen
- lors de l’examen local
- le testicule tumoral + de volume, indolore, dur, irrégulier et opaque à la transillumination
- TR normal
- pas des signes infl ou urinaires
- ADP superficielles (sus-claviculaires et inguinales)
- on recherche masse abdominale, hépatomégalie, gynécomastie
95
Cancer testiculaire
| Échographie
- confirme siege de la lesion
- lesion hypoechogene
- importance de contrôle de testicule contrlatéral
- pf on doit faire IRM
- microcalcifications et cancer testiculaire il y a pas vraiment de lien
96
Cancer testiculaire marquers sériques
- doser avant et apres orchidectomie
- alpha FP: secrété par sac vitellin, Demi-vie 5 jours N <15 ng/ml
- le beta-HCG (secrété par cellules de syncytiotrophoblastes) Demi-vie 1-2 jours taux n <2ng/ml
- LDH non-spécifique elevee dans les masses +++
Les marquers doivent se normaliser apres orchidectomie
97
Orchidectomie
- élargie du cordon spermatique jsq orifice inguinal interne
- examen extemporané pour éventuelle chir conservatrice si testicule unique
- biopsie de testicule contrelatéral pour éliminer CIS stt si microcalcifications
- on peut mettre une prothese
98
Précautions concernant la fertlité cancer des testicules
- 2-3 prélèvements de sperme -> congélation avant initiation du tt par chimio/radio
- toxicité de cis-platine mais récup terminale dans 3-4 ans de 50%
- radio: mons toxique que chimio mais on utilise stt chimio. Azoospermie reversible si dose <200 cGy
Causes d’infertilité:
- curage car on lèse les nerfs: ejacuulaiton retrograde
- radiothérapie
- chimiothérapie
99
Bilan apres orchidectomie cancer testicules
- marquers sériques
HCG doit diminuer de moitié toutes les 1/2 semaines
taux AFP doit diminuer de moitié toutes les semaines
- TDM abdomianle et thoracique à la recherche des métastases ganglionnaires/ pulmonaires et TC cerebrale si métastase sus-diaphragmatiques ou signe d’appel clinqiue.
- marquers car sont plus précoces que imagerie dans le cas des detection par imagerie
100
Dissemination cancer testiculaire
- voie lymphatique
1ere relais: g lombo-aortiques rétro péritonéaux
2eme relais: ganglions sus-diaphragmatique du médiastin
3eme: sus-clavicualires g + circulation générale
Ganglions inguinaux pas le + svnt atteints mais dans le cadre de:
- modification du drainage lymphatique du testicule (antcd chir par voie scrotal)
- envahissement de l’épididyme, cordon ou scrotum
- soit par voie retrograde
101
Classification cancer des testicules
```
TNM ou stabilisation I-III
T1: limité au testicules, pas des vx
T2: tunique, invasion vasculaire
T3: invasion de cordon spermatique
T4: invasion de scrotum
Marquers: HCG, alpha-FP et LDH
Stade 1: testicules
Stade 2a: nodules retroperitoneales <2cm
Stade 2b: nodules retroperitonéales >2cm
Stade III: métastases ou nodules supra-diaphragme
```
102
Pronostic cancer des testicules
```
Type histologie et extension tumorale
Extension local + masse tumorale
Séminomes à 5 ans: 98%/ 92%+ 33-75%
Non-séminomes: 96/100%, >90%, 55-80%
Patient avec masse non transilluminé a cancer testiculaire malin jsq preuve de contraire
```
103
TT cancer testicules
Orchidectomie et puis:
- surveillance si limité au testicule
- chimio ) base de platine: Carbon latine pour séminomes et BEP + cis-platine pour non-seminomateuses * BEP -> fibrose pulmoanaire.
- curage retroperitoneale: avant chimio ou apres s’il reste les résidus
- exérèse de masse tumorale résiduelle
104
Suivi cancer des testicules
Modalités:
- auto-palpation du test contrelatéral, echo, gynécomastie, abdomen, creux sus-clavicualire
- marquers: fiables si élevés avant orchidectomie
- TDM: thoraco-abd ou PET-SCAN pour récidives
rhytme:
Marquers que: J8- et 30 apres orchidectomie
TDM de ref: 2 mois post-op
Pensant 2 ans marquers + TDM tous les 6 mois
Après 5 ans marquers + TDM tous les ans
105
Masses testiculaires description
Spermatocele (kyste au niveau d’epididyme): transilluminable
Hydrocele du cordon: on peut avoir hernie asssocié (hernie inguino-scrotale)
Abcès, épididymite: rougeur, douleur, chaleur/ fievre D++
Hématome D+
Varicocele: dilatation des veines et stagnation sanguine. Plus c’est important + réseau developpé. Valsalva -> dilatation des varices . On va traiter avant la puberté car on peut avoir diminution de la taille des testicules. Chaleur local -> fertilité et secretion de testostérone
TT: sclérotherapie ou embolisation par voie retrograde. L’approche inguinale microchir -> la plus performant. On sort cordon et testicule -> ligature des vx et de plexus pampiniforme.
106
Masses testiculaires resumé
D
Fièvre
Echo/transillumination
Tumeur: D-, fievre-, solide non transillumination
Orchite: D+, fievre +, solide, augmenatation anormale de la vascularisation à doppler
Torsion: D++, fievre -, Doppler+
Hydrocele: D-, fievre-, liquide
Hernie: D-, fievre- solide (on peut avoir D)
Hématome: D+, fievre +, solide
107
Cancer de rein généralités
- H>F
- facteurs génétiques: gène de bon hippel Lindau
- tabagisme
- surcharge pondérale
- le + svnt: ADC ou carcinome à cellules claires
- pronostic bon au général dans les formes localisés tt chir, si pas localisé -> immunothérapie/ tt antiangiogéniques par inihibiteur de TK
108
Cancer de rein anatpat
ADC à cell claires (grawitz) dans 75%
Carcinomes tubulo-papillaires 15% type I et type II -> tendance à récidiver soit sur le rein contrlatéral soit rein homolatéral.
Oncocytome peut etre malin
Carcinome à cellules chromophobe et carcinome de Bellini (rare)
Pb: pour avoir diagsnotic: il faut opérer. On développe + en plus des biopsies pour les petites tumeurs
109
Masses rénales
```
- tumeurs kystiques
kyste unique/ multiloculaire
maladie polykystique
- tumeur solides malignes
adulte
enfant: tumeur Wilma
- tumeurs solides bénignes
```
110
Tumeurs kystiques kyste renal simple
| Classification de Bosniak
- tres fréquente
- liquide entouré de fine membrane
- asymptomatique mais peut devenir D+
- effte de masse -> trouble de transit, gênées gastriques
Diagsnotic: scanner ou écho
Classification de bosniak pour prédire si kyste est agressive/ malin ou pas.
I, II on fait rien
III risque de maliginité
IV malin
Critères:
-paroi
- septation
- calcification
- densité avant le ctrst
111
Cancer du rein diagsnotic
Clinique:
- hématurie macroscopique
- D+ lombaire
- contact lombaire D+ + matité
- Sydnroem paranéoplasique
Diagnostic paraclinique:
- écho
- Ct-scan abdomianle avec injection de ctrst si pas CI. Examen clé -> masse tisuslaire, prise de ctrst, etat du pédicule, VCI, ADP locorégionales.
Scintigraphie osseuse -> car métastases osseuse
Facteurs biologiques: syndrome paranéoplasique: VS +++, anémie, hyper Ca -> sydnrome inflammatoire important
On fait plus en plus des biopsies: tumeur bilatérale ou sur le rein unique, petites tumeurs, infiltrantes
112
Cancer de rein evolution.
- envahissement locoregioanle + volume
- D+ lombaires
- risque d’envahissement de VCI si à droite (risque d’embolie pulmonaire)
- métastases -> os, poumon, cerveau
- tres souvent rein et surrénale contrelatéral atteint
113
Classification des tumeurs rénales et grade
```
Stade T1-T4
T1: tum <7cm
T2 tum > 7cm limité au rien
T3a: graisse périrénale
T3b: envahissement de la veine rénale
T3c: envahissement de la veine cave sus diaphragmatique
T4: envahisssment des organes voisinage
Grade de firmans 1-3
```
114
Pronostic cancer du rein
Stade I 90%
Stade 2 50-67%
Stade III: 40%
Stade IV: 0-18% à 5 ans
115
Cancer du rein tt
- surveillance si petites tumeurs
- chirurgie pour les grosses tumeurs symptomatiques. Biopsie avant de regarder la cinétique de croissance. Néphrectomie totale/ partielle / tumerectomie
- si petit tumeur <4cm sur le rein unique ou chez IR/ agé -> cryothérapie (laparoscopie) ou radiofréquence (radio-scanner)
116
Cancer rénal métastatique
| Score de Heng
- peu chimies si les mais répondent bien au tt anti-angiogénique ( inhibiteurs TK car sont bien vascualrisé donc si on diminue la vascu ca va les empêcher de grandir) et à l’immunothérapie
- pf répondent à la radiothérapie
- potentialisation de l’immunothérapie par radiothérapie
- métastases unique -> chir
- métastases multiples -> immunothérapie / anti-angiogénique ou les2, radiothérapie -> stimulation des antigènes -> presentation aux L. T -> reponse immunitaire ++ (effet abscopal)
Classification de Heng: catégorie de risque
- indice de performance
- intervalle libre entre découvert de cancer et les métastases < 1an
- Hb -
- ca +++
- thrombocytopenie +++ à la normale
- hyperneutrophilie
Si 1,2 pronostic intermédiaire si >3 mauvis pronostic -> 2 immunothérapie ou immuno + inihibiteur TK
Si à -> bon pronostic inhib TK/ inihibiteur TK+ immuno
117
Troubles d’erection
| Corrélation
```
Âge
HTA
Tabac
Hyperlipidemie
Dt
Facteur d’alarme pour des maladies CV
Ca peut etre un symptôme oub
```
118
Erection mécanisme
Désir:
SNC ->stimulation des centres spinaux -> relaxation des fibres USI claires lisses
SNA (inhibition de système sympathique -> relaxation de fibres musculaires lisses -> gorgèrent avec du sang -> erection)
Inhibition de l’erection: anxiété, dépression TOc, phobies sexuelles, stress -> inhibition des centres spinaux -> sympathique +++ -> contraction des fibres musuclaires lisses -> pas d’erection
Stimulation sexuelle -> annulation du tonus alpha-adrénergique -> production NO -> action sur guanylate cyclase -> GMPc +++ -> sortie de calcium de la cellule musculaire lisse -> relaxation des muscles lisses dans les corps caverneux + dilatation séquences vx -> erection .
Acth stimule ausssi production de NO.
Stimulation non-adrénergiques/acth ->synthese des PG par cellules musculaires lisses des corps caverneux -> AMPc +++ -> activation de protéine kinase -> sortie Ca -> relaxation + dilatation -> erection
Lien entre stresse oxydatif et troubles d’erection
119
Étiologie de troubles érectiles
- organique
- psychogène
- mixte
120
Examen clinique troubles d’erection
- gynécomastie -> cancer des testicules (HCG)/ pathologie hypophysaire
121
TT troubles érectiles
- atténuer/ corriger FR réversibles
- inhib PDE5
- gels
- suppléméentation en testosterone
- injection intracaverneuse
- pompe à vide
- implants péniens
122
Prise en charge troubles d’erection
```
Médecin généraliste:
- anamnèse
- examen clinqiue
- biologie: glycémie, Cs, endocrinologie
1ere ligne inihibiteur PDE5
```
```
Recours vers uro:
- doppler pénien
- tests neurophysiologiques
- pléthysmographie
- avis sexuologique
Tt 2eme et 3 eme ligne
```
123
Algorithme de tt
```
1. Tt oral: inihibiteur PDE5: respect déroulement physiologique de la réponse sexuelle.
Sildénafil alcool 60 min av 4 h durée
Tadalafil 120 lin av durée 24-36h
Vardénafil alcool 60 min av 4h durée
Avanafil 30 min av durée 6 h
2. Installation intra-urétrales d’alprostadil
Injection intracaverneuse d’alprostadil
3. Moyens mécaniques:
Pompe à vide
Implantation de prothese pénienne
```
124
Inhib PDE5 effets secondaires:
- maux de tete
- flush
- congestion nasale
- dyspepsie/ troubles musculaires avec tadalafil
- viagra: troubles de la vision de couleurs
125
Inhib PDE5
| CI
- pb cardiologiques
- prise des médocs dérivés nitrés/ donneurs de NO
- alpha-bloquants ok (au final)
126
Déficit partiel en testostérone
- inihibiteur PDE5
- supplément en testostérone sauf CI (cancer de la prostate)
Rétablir taux normal de testosterone -> mail l’Eure reponse aux inhib PDE5
127
Installation intra-urétrale/ injection intra-caverneux alprostadil
- alprostadil -> PG -> accumulation de AMPc -> sortie de Ca -> relaxation musculaires lisse, dilatation sanguine -> erection
Augmentation de la durée de plateau: érectiles vient + vite et dure + longtemps
128
Implants péniens
- semi-rigides
| - prothèses gonflables
129
Troubles d’incontinence types
- d’urgence (dans le cadre de vessie hyperactive) 3 eme frequence
- d’effort la + fréquente
- mixtes 2eme fréquence
130
Symptômes des troubles de la continence
- dysurie, vidange incomplete, diminution du jet
- pollakiurie, diurne, nocturne
- infectiosnurianire récidiviantes
- fuîtes d’urnes à l’effort
- fuites urinaires par impériosité
- énurésie
- fuites urinaires permanetentes
131
Interrogatoire troubles de continence
- frequence
- impact sociale
- facteurs déclenchants Sport/ clé
132
Rappel anatomique dans le cadre des troubles de continence
- sphincter lisse -> continence passive (fibres circulaires du col de la vessie et d’urètre)
- sphincter strié: 1/3 distal de l’urètre composé du muscle urétro-vaginale et du muscle compresseur de l’urètre
- sphincter strié homme: 0,5 cm en avant de prostate (varum montanum) fibres du releveur de l’anus. continence d’urgence
133
FR troubles de continence
- age
- ménopause
- facteurs non-spécifiques
- maternité
- ethnie
- antcd chir
- mode de vie
134
Hyperactivité vésicale ( incontinence par imperiosité)
- svnt pollakiurie
- nycturie
- urgences mictionelles
- presence ou non de fuites urinaires
135
Physiopathologie de hyperactivité vésicale
Pression tres haute, vessie instable, mictions involontaires
136
HV étiologies
Irritation de la vessie suite à:
- infection du tractus urinaire
- calculs vésicaux
- lésion paroi vésicale
- hypertrophie de la prostate
- troubles de l’exonération
- irritatifs vésicaux: alcool, café
Imperiosité motrice -> hyperacivité neurogene:
- Alzheimer, Parkinson,
- SM
- AVC
- lesion de la moelle
137
Examens HV
- examen microscopique des urine s-> éliminer infeciton
- echo du haut appareil (repercussion)
- résidu vesicale
138
Rôle du médecin dans HV
- adaptation de mode de vie
- renforcement musculaire du plancher
- rééducation de la vessie
- médocs si thérapie comportementale ne suffisent pas
139
HV TT
Buts: augmenter la capacité vésicale et délai mictionnel
- modification du comportement (heure fixe de miction, education vésicale, calendrier mictionnel)
- kiné
- pharmacothérapie
AntiAch: empêche contraction de la vessie. Efftes non-immediate. effets secondaires yeux sèche, tachycardie, somnolence, altération de la mémoire :
- nvx tt: neuromodulation sacréeinterfere avec les signaux qui envoie la vessie à la moelle épinière au niveau sympathique et parasympathique. On aura inhibition réflexe de voies peleviennes efférentes
Toxine botulique: détruits protéines porteuses des vésicules d’acth 1fois/an, via endoscopie
140
Incontinence d’effort physiopath
Mauvais support urétral (vagin paroi ant)
141
FR incontinence d’effort
- age
- ménopause
- chir
- sport
- DT, obesité, AVC, neuropathie, bronchite chronique
- médocs
- mode de vie
142
Incontinence d’effort examen physique
- presence de prolapsus
- evaluation du tonus musculaire
- évaluation de la muqueuse
- palpation / test pression urétrale
- mise en évidence de fuite à la toux -> manœuvré de Bonney/ urètre moyen
143
Tt inconstance d’effort
Bandelettes sous-urétrales
