Week 3 Flashcards
(93 cards)
1
Q
Welke factoren spelen een rol bij kanker na NTx?
A
Veel factoren spelen een rol:
- Oorzaak van het nierfalen
- Tijd na Tx
- Leeftijd van ontvanger (let op verschil tussen relatief en absoluut risico)
- Kan op kanker 15-30x zo groot bij kinderen, 2x zo groot bij 65+
- Intensiteit en duur van immuunosuppressie
- Veel virussen hebben oncogene eigenschappen
2
Q
Wat zijn de twee meest voorkomende kankers na NTx? (leerdoel)
A
Huidkanker:
- Komt heel veel voor
- Bijna de helft van de patiënten 20-25 jaar na Tx hebben wel 1x huidkanker
- Groot gedeelte van patiënten >3 huidkankers per jaar
- Zonlicht expositie is belangrijkste risicofactor
- Ook azathioprine is slecht voor de huid
lymfomen:
PTLD (posttransplantation lymfoproliferative disease)
- Een van de meest gevreesde complicaties na Tx
- Afhankelijk van getransplanteerde orgaan kans op PTLD: 1-10%
- Mortaliteit tot 60%
Behandeling PTLD:
- Reductie/staken IS
- Anti-B cel antilichamen, vooral rituximab
- Chemotherapie
3
Q
Wat is het advies rondom kanker aan Tx patiënten?
A
Meedoen aan normale bevolkingsonderzoeken.
- Colonkanker komt na Tx iets meer voor
- Verhoogd risico op baarmoederhalskanker
Nadelen van screenen:
- Fout-positieve uitslagen
- Invasieve procedure
- Kosten
- Invloed op overleving
4
Q
Bredeneer waarom preventieve reductie immuunsuppressie niet gedaan wordt. (Leerdoel)
A
- Op voorhand verminderen van IS leidt tot meer orgaanfalen
- Hier is een groot onderzoek naar gedaan.
- Onderzoek: welke patiënten hebben na 1 jaar een reductie gehad van immuunsuppressie, en wat was dan vanaf jaar 2 het effect op transplantaatnier functie
Aan de hand van grafiek:
Dikke lijn: normaal doorgegaan
Grijze lijn: gereduceerd
Stippellijn: gestopt
Y-as: graft overleving.
Conclusie:
Sommige medicijnen zijn nefrotoxisch, dus bij een slechte nierfunctie ga je dit reduceren. Maar dan heb je dus al een slechtere nierfunctie, waardoor je mogelijk een hogere kans op transplantaatfalen. Dus is het dan de immunosuppressiva die zorgt voor transplantaatfalen.
DUS:
Geen preventieve reductie immunosuppressiva.
5
Q
Wat moet je doen met IS na het optreden van kanker?
A
Reductie van IS na kanker?
- Momenteel alleen aanbevolen lymfomen en kaposi sarcomen
- Huidkanker komt het meeste voor dus daar is veel onderzoek naar gedaan
- Patiënten met huidkanker worden omgezet naar sirolimus
Lessen uit deze studie:
- Sirolimus/everolimus lijkt wel enige remming van (nieuwe) huidmaligniteiten te geven
- Werkt het beste indien gelijk bij de 1e maligniteit gewisseld wordt naar 1 van deze twee middelen. (als patiënt dus kort na Tx is.)
-±25% van de patiënten verdragen deze middelen niet en moeten terug wisselen.
- Lang na Tx is het effect van het wisselen uitgedoofd (zie afbeelding)
6
Q
Reductie van IS na kanker, waar houden we in de praktijk rekening mee?
A
- Niet wisselen na (eerste) huidkanker, vanwege het risico voor het transplantaat en de bijwerkingen
- Of er gewisseld wordt is een individuele afweging:
- Wat zijn andere behandelopties?
- Wat is het risico op transplantaat verlies. (bv. na 3e nier met veel HLA antistoffen, neem je dan liever het risico voor huidkanker of voor transplantaatfalen…)
- Zonlicht preventie is Cruciaal
- Bij lymfomen wel stoppen met MMF, ook omdat MMF en chemotherapie elkaars cytotoxische effect kunnen versterken
- Soms ook alle IS stoppen bij lymfomen als rituximab niet voldoende is
7
Q
Hoe groot is de kans op afstoting na starten van immunotherapie voor kanker? (Leerdoel)
A
40%
Let op dit is geen IS!
8
Q
Immunotherapie en transplantatie
A
- Geeft spectaculaire resultaten bij diverse soorten kanker
- Werkt via weghalen van co-inhiberende signalen (CTLA4/PD-1) T-cel-APC interactie
- Bij orgaantransplantatie dus mogelijk levensgevaarlijk. Resultaten tot nu toe:
- 53 NTx patiënten (met name melanomen, HCC, long- huidkanker)
- 43% rejectie na immuunotherapie, gemiddeld binnen 8 weken na start
- Indien eerder al rejectie is de kans groter –> 73% verliest transplantaat
- Doodoorzaak is nog steeds wel progressie van de kanker
Aan de andere kant:
- 20% aan het einde van de behandeling geen rejectie en vrij van tumorprogressie
- Moeilijke afweging, inprincipe niet, maar individuele keuze
9
Q
Welk geneesmiddel verhoogt de kans op een posttransplantationeel lymfoom sterk? (Leerdoel)
A
ATG en alemtuzumab
10
Q
Hoe is de organisatie van NTx bij kinderen in NL?
A
- 3 centra
- Hoog complexe, laag frequente zorg
- 20-25 transplantaties/jaar
11
Q
Waarin in verschilt een kind met nierinsufficiëntie met een volwassene met neirinsufficiëntie? (leerdoel)
A
-Type ziektebeelden:
- Congenitaal/erfelijk komt vaak voor (vaak tubulair/structureel)
- Verkregen komt minder vaak voor (vaak glomerulair)
-Symptomatologie:
- Niet of nauwelijks klachten
- Hebben zelf geen referentiekader van wat normaal is
-Groeiend en ontwikkelend individu
- Sociaal emotioneel
- Fysiek
12
Q
Wat is het functionele deel van de nier, waar is het uit opgebouwd en wat kan het probleem bij kinderen zijn.
A
Functionele deel = nefron (1 miljoen per nier)
- Opgebouwd uit glomeruli en tubuli
- Genese 34-36 weken zwangerschap
→ Te vroeg geboren kinderen hebben dus nierproblemen omdat nog niet alle nefronen zijn aangelegd
- Bij kinderen zijn er tubulaire problemen en daardoor plassen zij juist veel en moeten zij vocht krijgen
→ Volwassenen moeten vaak vocht beperken
13
Q
Welke strategiën zijn er voor eindstadium nierfalen (ESRD)?
A
- ESRD → Hemodialyse → Tx
- ESRD → Peritoneaal dialyse → Tx
- ESRD →→ Tx (pre-emptief)
- Voorwaarden hiervoor zijn:
- Orgaan beschikbaar (levend of postmortaal)
- Voorbereidingstijd nodig (donor en ontvanger moeten gescreend worden, bij acuut nierfalen is pre-emptieve NTx niet mogelijk)
- Natieve ziektebeeld uitgedoofd (hoe groot is de kans dat de ziekte terugkomt in nieuwe nier)
→ bij kinderen wordt de dialyse niet gestart voordat het transplantatie traject is gestart
14
Q
Niertransplantatie bij kinderen: postmortale donor vs levend (leerdoel)
A
Postmortale donatie:
- Meestal na periode van dialyse
- wachtlijst
- Niet te plannen
- Koude ischemie
- Levensduur?
Levend:
- Meeste kinderen hebben een levende donor omdat ouders doneren
- Pre-emptieve transplantatie mogelijk
- Planbaar
15
Q
Hoe is de leeftijdsverdeling van kinderen op het moment van transplantatie? (leerdoel)
A
Kinderen met zieke nieren groeien op een bepaald moment uit hun nieren, omdat de nierfunctie zo slecht is dat het het groeiende lichaam niet meer kan ondersteunen.
Dit gebeurd met name in de groeispurten:
Leeftijd 0-4 en 12-16, juist in die periode veel transplantaties.
Basisschoolleerlingen groeien in verhouding langzamer
16
Q
Wat voor effect heeft de leeftijd van de ontvanger op de overleving van het transplantaat? (Leerdoel)!
A
- 1-10 jaar = betere graft survival
- Pubers = negatieve uitschieter wat betreft graft survival
Adolescent heeft hoger risico op transplantaat verlies
Oorzaak:
- Psychologie: gebrek aan therapietrouw (puberbrein)
-
Activering van het immuunsysteem door hormonale invloeden
- Toename incidentie van immuun gemedieerde ziekten in puberteit
-Groeihormoon, geslachtshormoon, stress - Veranderde farmacokinetiek van immunosuppressiva
17
Q
Wat zijn de belangrijkste verschillen rondom NTx bij kleine kinderen versus grotere kinderen/volwassenen? (LEERDOEL)
A
- Andere operatieve procedure
- Intra/retro peritoneale plaatsing van nier (geen ruimte bij fossa iliaca)
- Anastomose met aorta en VCI - Grootte mismatch
- Shift intravasculair volume -> volume nier 200 cc, circulerend volume kind 10 kg, 800 cc
- Bloeddruk mismatch -> volwassen nier (120/80 mmHg), kind 10 kg = 80/40 mmHg
- De nier is gewend aan volwassen condities en zal op lange termijn afnemen in volume
- Verhoogd risico op trombotische events
- Veel virale infecties
Samengevat: uitdagingen rondom chirurgie, grootte mismatch en censequenties voor vocht, RR, trombose, infecties
ZIE CHATGPT VOOR UITLEG
18
Q
Test jezelf:
A
Deze vragen rondom NTx bij kinderen kunnen beantwoorden.
Antwoorden volgende FC
19
Q
Antwoorden test jezelf
A
20
Q
Waar zorgt over IS en onder IS voor?
A
Over IS:
- Minder rejecties
- Meer maligniteiten
- Meer infecties
Onder IS:
- Rejectie
- Minder infecties
- Minder maligniteiten
21
Q
Welke vragen ontstonden in de vroege fase van de Covid-pandemie rondom Tx?
A
- Impact op orgaantransplantatie (logistiek/regio)?
- Transmissie SARS-CoV-2?
- Screening donor en ontvanger?
- Alternatief voor transplantatie?
- Immuunsuppressie?
- Donatie door levende donor ethisch?
- Capaciteit per ziekenhuis, regio, personeel?
Er was een hele nieuwe situatie en er kwam een grote dip in het aantal donaties. Hoe groot de dip was verschilde per orgaan. Bv LTx is redelijk goed doorgegaan.
Daarnaast bleek ook dat patiënten met slechte nierfunctie en dialysepatiënten een groter risico hadden op overlijden aan corona → kwetsbare doelgroep → transplantatie was voor veel patiënten niet de betere oplossing
22
Q
Welke vraag ontstond rondom vaccinatie in deze pandemie?
A
Er werden vraagtekens bij vaccinatie van Tx/kwetsbare patiënten gezet want:
- Nierfalen en NTx patiënten werden nooit meegenomen in vaccinatie studies
- Er was een beperkt effect van bestaande vaccins
- Vraag: hoe effectief is COVID-19 vaccinatie in patiënten met nierfalen of NTx patiënten?
23
Q
Wat is er gedaan om de vraag rondom vaccinatie te beantwoorden
A
RECOVAC studie is opgezet, hierbij werd gekeken naar:
- Immune response (antibodies and registration)
- Repeated vaccination
- Prepare IVAC
Dit waren eigenlijk soort 3 losse studies, maar ook weer niet.
24
Q
Wat werd er bekeken in de Immune response RECOVAC studie?
A
- Onderzoek in 4 centra met 4 cohorts:
- Controle
- CKD G4/5
- Dialyse
- NTx patiënten
- Allemaal 2x gevaccineerd, een maand en 6 maanden na 2e vaccinatie bloed afgenomen (na 6 maanden gestopt)
- Maand na 2e vaccinatie
→ Controle groep + groep met nierfalen zonder IS: goede respons
→Dialyse groep: 99% respons
→ NTx patiënten: 57% respons, T-cel respons was in deze groep duidelijk minder. In deze groep was de antilichamen niet gecorreleerd aan T-cel respons, dit zou goed kunnen liggen aan de soort medicatie dat gebruikt werd
→ Andere factoren: leeftijd, mate van nierfunctie, lymfocyten
Ook waren er geen negatieve/onveilige effecten van vaccinatie gevonden.
Consequenties:
- Standaard 3e vaccinatie voor:
-NTx patiënten
- Dialyse patiënten
- CDK G4/5 met IS
25
Wat werd er onderzocht in de Repeated vaccination RECOVAC studie?
- **PART 1**:KRT patiënten. Gerandomiseerd voor het krijgen van gewone 3e vaccinatie of een dubbele dosis prik, of het Janssen vaccin omdat dat op een andere manier stimuleert. Na een maand bloed afnemen.
- **PART 2**: KRT op triple therapie: gerandomiseerd: doorgaan met oorspronkelijke dosis mmf of om 2 weken te stoppen met dosis MMF. 1 week na het stoppen vaccineren en een week later weer beginnen. Na een maand bloed afnemen.
- Conclusie: iedereen reageerde beter, het waren patiënten die na de 2e vaccinatie geen antistoffen hadden. Na de 3e vaccinatie had 60% van deze groep toch antistoffen. Alleen maakte de manier waarop je dit deed niet uit.
- Sommige mensen hadden na 1 maand geen antistoffen, maar na 6 maanden wel. Mogelijk trage immuunrespons
- Lagere immunogeniciteit van COVID-19-vaccinatie bij patiënten die
immunosuppressie gebruiken
- Vooral mycofenolaatmofetil/mycofenolzuur geassocieerd met lage
antilichaamrespons
- Antilichaamrespons en -niveau geassocieerd met risico op ernstige COVID-19
- Herhaalde vaccinatie verhoogt antilichaam- en cellulaire respons
– Geen voordeel van hogere dosis of heterologe vaccinatie
– Geen voordeel van 2 weken onderbreking van MMF/MPA
- Mensen met een verzwakt immuunsysteem zijn wel te stimuleren dmv een vaccinatie, hoe meer je stimuleert/vaccineert, hoe beter de respons
26
Welke conclusie kun je over het algemeen trekken uit deze onderzoeken over vaccinatie bij NTx en nierfalen patiënten?
Conclusies:
- Antistof respons
- In niet de enige immuun respons
- Is wel geassocieerd met risico op ernstige infectie en PCC
- Herhaalde vaccinatie verhoogt immuun respons
- Wees voorbereid
- Het krijgen van een vaccinatie → mensen waren minder angstig, maar ook minder voorzichtig
Compared to a non-responders, low- and high-responders reported lover adherence, hielden zich dus minder aan de maatregelen.
27
Wat zijn de moderne immunosuppressiva?
- Tacrolimus
- Sirolumus
- Corticosteroïden (prednison)
- Mycogenolzuur (MMF?)
28
Wat is belangrijk bij de verschillende aangrijpingspunten van IS? **Tentamenvraag**
BELANGRIJK:
**Geneesmiddelen (IS) remmen allemaal de activatie of proliferatie van T-cellen, ondanks verschillende aangrijpingspunten → gevolg: verminderde afweer**
Voorbeelden:
- Tacrolimus en cyclosporine zijn calcineurine remmers → T-cellen worden niet geactiveerd
- Anti-CD25 → interleukine 2 remmer → remt proliferatie van T-lymfocyten
- Alemtuzumab → depletie van T-lymfocyten
Als je wilt switchen van medicatie, bv vanwege bijwerkingen: beter een ander groep medicatie kiezen, met een ander aangrijpingspunt of gebruik een combinatie van middelen
29
Welke opties zijn er in medicatie bij inductie (net na Tx) en onderhoudstherapie?
Zie afbeelding
30
Wat is het huidige schema van IS na LTx? **Mogelijk tentamen vraag**
Zie afbeelding:
- Start: tacrolimus pas vanaf dag 5, want dit is nefrotoxisch dus het liefst zo laat mogelijk starten
- Onderhoudt: Advagraf = langwerkende tacrolimus
- MMF, wordt bij start gegeven, als tacrolimusspiegel goed is, wordt deze gestopt. MMF in combi met tacrolimus, dan kan de tacrolimus dosering wat lager.
- Tacrolimus is de meest effectieve immuunsuppressiva, daarom wordt het toch gegeven ondanks nefrotoxiciteit.
- TDM → Je hebt na inname een piek, deze neemt weer af tot volgende pil.
31
Wat is heel belangrijk bij patiënten die tacrolimus gebruiken? **Tentamenvraag!**
- Middel is nefrotoxisch
→Waarom is tacrolimus nefrotoxisch → aldosteron en angiotensine verhoogd → vasoconstrictie → minder zuurstof → minder bloedtoevoer → apoptose
- !Patiënten mogen geen NSAID's gebruiken, want deze kunnen ook slecht zijn voor de nieren!!
32
Wat is belangrijk bij Therapeutic drug monitoring rondom IS **Tentamenvraag**
Als je hoog in de piek zit: risico op toxiciteit
Als je (te) laag in het dal zit: verminderd of geen effectiviteit
33
Wat zijn de gevolgen van IS?
Al deze middelen gaan het immuunsysteem onderdrukken
- Bij 50% ontwikkeld infecties (meer infecties)
- Meer kanker (Huidkanker, PTLD, overig)
- Hoger risico op metabole en cardiovasculaire bijwerkingen (Hypertensie door corticosteroïden en calcineurine remmers, DM en hyperlipidemie)
- Renale bijwerkingen
- Overige bijwerkingen (wervelinzakkingen en neurotoxiciteit)
34
Welke middelen zijn Calcineurine remmers? **Tentemenvraag**
Tacrolimus en Cyclosporine
35
Wat kun je doen voor het voorkomen of behandelen van nierfalen door IS?
- ( Tijdelijk) stop of vermijd tacrolimus
- Begin niet direct met tacrolimus (alleen bij LTx mogelijk op dag
5 starten)
- Verlaag de dosering tacrolimus + start een
immuunsuppressivum uit een andere groep ernaast
- Behandel hypertensie en diabetes
36
Welke soorten/technieken van LTx zijn er
- Orthotope LTx
- Oude lever eruit, nieuwe erin
- Auxillaire LTx:
- Heterotoop, dus een stukje lever, op een andere plek
- Orthotoop naast de lever waar je mee geboren bent
37
Wat is belangrijk bij matching van LTx donoren en ontvangers?
**Ontvanger en donor**:
- Bloedgroep
- BMI/gewicht & lengte/omvang donorlever
- Donor Type: DBD/DCD (kwaliteit orgaan)
- Positie wachtlijst (dit zegt iets over de ontvanger, welke marge heb je. Een slechte ontvanger heeft een goede lever nodig)
38
Wat zijn indicaties voor LTx?
**1. Acuut leverfalen**
- Viraal (hepatitis B, A, D, E)
- Toxisch-medicamenteus (paracetamol, XTC, Amanita phalloides (paddenstoel), isoniazide)
- Budd-Chiari syndroom
- Acuut gedecompenseerde leverziekte (ziekte van wilson)
- Groot lever trauma
- ECI
**2. Chronisch leverfalen (cirrose)**
- Cholestatische leverziekten (PBC, PSC, biliaire atresie)
- Parenchymateuze leverziekten (autoimmune -AIH, postalcohole cruyptonegen)
- Metabole leverziekte (ziekte van Wilson, alfa-1 trypsine deficiëntie, hemochromatose)
- Vasculaire leverziekte (Budd-Chiari syndroom, v. hepatica zit dicht)
**3.Levensbedreigende metabole ziekten** (Tyrosinaemie, Crigler Najjar)
**4. Levertumoren**
- Maligne (primair) - Hepatocellulair carcinoom, hepatoblastoom, hilair cholangiocarcinoom, hemangioendothelioma.
- Benige - Polycysteuze leverziekte, reuze-hemangioom
39
Wat zijn contra-indicaties voor LTx?
- Actief alcohol en drugsgebruik
- Ernstige cardio pulmonaire ziekte
- Actief infectie/oncontroleerbare sepsis (na LTx krijg je IS, dat werkt niet samen)
- Extrahepatisch maligniteiten
- hersendood
-Lever maakt stollingsfactoren,
40
Welke 3 fasen zijn er bij een levertransplantatie? **(leerdoel)**
**Fase 1: Pre-anhepatische fase**
- Periode van inductie aan het moment van het afsluiten van de circulatie naar de oude lever (afsluiten v. portae, a. hepatica & v. hepatica/v.cava inferior)
- bij het vrijprepareren van de zieke lever kan het bloedverlies aanzienlijk zijn (levervenen doornemen, galblaas verwijderen):
- Een gestoorde stollingsstatus
- Portale hypertensie (uitgebreide collaterale circulatie)
- Adhesie, veroorzaakt door de zieke lever of door voorafgaande buikoperatie
**Fase 2: De anhepatische fase:**
- Deze fase start met het afsluiten van de circulatie naar de oude lever en eindigt met de recirculatie van de nieuwe lever
- Gekenmerkt door progressieve disregulatie van
- het zuur-base evenwicht (metabole acidose)
- De calcium huishouding (hypocalciëmie)
- De stollingsfactoren (verminderde stolling)
- De temperatuur (afkoeling)
**Fase 3: De post-anhepatische fase:**
- Dit is de periode vanaf de recirculatie van de nieuwe lever tot aan het einde van operatie
- Als je een koud orgaan ineens weer in circulatie brengt kom er allemaal kalium en calcium vrij → dit heeft effect op de spieren, dus ook het hart → kan zorgen voor ritmestoornissen
- Nadat een donorlever is aangesloten en geperfundeerd kan kortdurend een hypotentsie, bradycardie en een aute rechtsbelasting van het hart: **Reperfusiesyndroom**
- Dit syndroom kan ook gepaard gaan met een hyperkaliëmie en/of hypocalciëmie + tijdelijk verslechterde stolling en toegenomen fibrinolyse
41
Wat is en wanneer doe je een portocavale anastomose?
- Als je de v. partae klemt →Darmpakket kan geen boed kwijt→ Darmen gaan zwellen → Dit is te voorkomen door v. portae aan te sluiten op v. cava (tijdelijk) = portocavalae anastomose.
- Dit doe je alleen op indicatie, als iemand bekend is met portale hypertensie en collateralen heeft → dan hoeft het meestal niet
42
Welke twee technieken zijn er voor LTx?
**Klassiek (conventioneel)**
- VCI wordt verwijderd in ontvanger tezamen met de lever, hele vena cava moet dus dicht kunnen
- Afklemmen van IVC tijden de
Hepatectomie met alle gevolgen (hemodynamic instability, nierfalen, stuwing van het onderste lichaamshelft)
- Voorkomen van gevolgen: Aanleggen van een venovenous by-pass (VVB)
**Piggy-back techniek (cava sparende techniek)**
- De IVC wordt gespaard tijdens de hepatectomie, deze wordt namelijk in de lengte geklemd, achter de klem kan gewoon bloed blijven stromen
- Side-to-side verbinding (dus de cava van donor en ontvang worden over de lengte doorgesneden en dan op elkaar gehecht.
- Standaard techniek
- Kortere operatietijd
- Kortere warme ischemietijd
- Kortere anhepatische fase
- Reductie van bloedverlies
- Reductie van de kosten voor een LTx
43
Wat zijn de technieken van portale anastomosis?
- End-to-end verbinding
- 5-26% ontvangers v. portae trombose
**Chirurgische opties bij PVT:**
- Trombectomie
- Jump graft vanaf SMV
- Renoportal anastomose
- Arterialisatie vd vena porta
- Multivisceral Tx
44
Wat zijn de technieken voor galweg anastomose?
- Standaard duct-to-duct anastomosis
- Of Roux-en Y hepatico (choledocho-) jejunostomie
45
Waarom is regeneratie van organen belangrijk/wat is het doel ervan? **(leerdoel)**
- Suboptimale kwaliteit donor organen
- Niet transplantabele donorganen
- Verlenging levensduur transplantaat
- Overbrugging naar Tx
- Voorkomen van Tx
- Mogelijkheid om specifieke celtypen te herstellen
- Gebruik patient-eigen cellen (geen allo-immuniteit)
46
Hoe kan klinische regentatie ingevuld worden **(leerdoel)**
= Herstellen van weefsels en organen dmv stamceltherapie en bio-engineering.
Voorbeeld: deel van de lever doneren → lever in donor groeit weer terug
47
Welke stamcellen zijn er? (Voor regeneratie)
**Embrionale stamcellen:**
- Afkomstig van blastocyst (embryo 1 week oud)
- Pluripotent (>200 celtypen), in dit stadium heb je nog cellen die echt nog alles kunnen vormen
- Onbeperkte proliferatie
**Volwassen stamcellen**:
- Aanwezig bij jong en oud (vind je dus na het blastocyst stadium)
- Multipotent, kunnen dus veel worden, maar niet meer alles. Zitten al wel in een bepaalde celllijn
- Beperkte proliferatie
48
Wat gebeurd er met embryonale stamceltherapie en wat zijn de uitdagingen?
Blastocyten in een kweekbak brengen → cellen laten differentiëren → teruggeven aan patiënt.
Hiervoor zijn dus embryo's nodig. Er zijn al klinische trials bezig.
Voorbeeld: Transplantatie van menselijk ESC-afgeleid retinaal pigment, epitheelcellen bij patiënten met maculadegeneratie.
Uitdagingen:
- behoefte aan 100% differentiatie voor transplantatie
- Per definitie allogene → immuunafstoting
- Bron van embryo’s
49
Waarvoor wordt het vervangen van beta cellen gebruikt?
- insulineproducerende bètacellen afgeleid van menselijke ESC
- Behandeling van suikerziekte
- Cellen afgeleverd in immunobeschermende capsules (anders zouden de cellen direct worden afgestoten, in capsules zitten kleine gaatjes waar deze cellen langzaam uit lekken, dit wordt onder de huid geplaatst.)
50
Wat kun je met mesenchymale stamcellen
- kunnen bindweefsel vormen, bot, kraakbeen etc.
- Zit eigenlijk in elk weefsel.
- Scheiden veel gunstige factoren uit voor de omliggende cellen.
- Zijn makkelijk te kweken en te expanderen.
- Makkelijk uit elk weefsel te halen.
51
Wat kun je met machine perfusion?
- Reparatie van organen
- Biedt de kans om een geïsoleerd orgaan te behandelen met stamcellen
- Stamcellen komen dus in het orgaan waar je ze wilt hebben
- Dit kan eigenlijk alleen op het moment van transplantatie
- Voorbeeld: lever kan op een machine wel 7 dagen bewaard worden
52
Wat is De- en recellularisatie?
- Een orgaan wat vol zit met niet functionele cellen → deze cellen verwijderen (decellularisatie) en weer vullen met goede cellen
- Decellularisatie: wassen met een oplossing → waardoor alle slechte cellen verdwijnen
- Voorbeeld trachema→ donor trachea gewassen en daar zijn (stam)cellen van ontvanger overheen gedaan (en gekweekt)→ vervolgens getransplanteerd
- We willen er naartoe dat dit ook bij hele organen kan
- Een orgaan heeft meerdere celtypes (bv nier ±30) het is nog lastig om de juiste cellen op de juiste plek te krijgen
- Waarschijnlijk is dit een manier voor simpele weefsel, waarschijnlijk niet voor ingewikkeldere organen als lever of nier
53
Wat is 3D bioprinting?
- Bioartificial liver: eigenlijk een buis met hepatocyten in een suspensie → dit is te groot je wilt dit op een kleinere manier → bioprinting
- In de inkt doe je cellen die je in jouw orgaan wil hebben, je print die in een bepaalde plek in het orgaan.
54
Wat zijn organoiïden?
- Orgaan maken vanuit scratch
- Eigenlijk een mini orgaan
- Kun je maken van verschillende stamcellen
- Vb, maag organoid gemaakt van pluripotente stamcellen
- Vb. Hersen organoïden
- In dit lab: nier organoïden: Je begint met pluripotente stamcellen → in kweekbakje → na 7 dagen is er al een differentiatie naar mesotherm → cellen worden in 3d format gezet in kweekbak → dag 11 er beginnen vormen te onstaan → dag 16 duidelijkere vormen → dag 20: Er ontstaan allerlei bollen en buizen (dit wil je) → doorsnede, glomerulaire cellen zijn roze
- Zonder verder iets toe te voegen heb je cellen zelf die al die vormen vanuit het niks maken, je voegt alleen groeifactoren toe in het begin daarna gaan ze het verder helemaal zelf organiseren
- Wat kun je hier mee: je wilt uiteindelijk hiermee organen repareren, zo ver zijn we nog niet
- Als je ze onder de huid zet van een muis worden ze aangesloten op het bloedvatenstelsel, je wilt weten of het overleeft
55
Wat is het probleem rondom orgaanhandel?
- Schaarste
- Armoede
- Ongelijkheid
- Conflict
- Rampen
- Klimaatverandering
- Migratie
- Het zijn met name mensen uit armere landen die hun organen verkopen om hier wat mee te verdienen.
- Meest voorkomende handel is ook de handel in nieren afkosmtig van levende donoren
- De patiënten die organgen kopen, komen vaak uit landen waar de wachtlijsten zo lang zijn. Dus ook in NL kun je hier mee temaken hebben
- 10% van de wereldbevolking lijjkdt naar schatting aan chornische nierziekten. De vraag naar nieren is dus enorm
56
Wat is de mondiale context van de transplantatie-industrie?
- Circa 10% van de wereldbevolking heeft een chronische nierziekte
- 2-7 mln doden per jaar
- Ong. 300.000 patiënten staan op de wachtlijst voor een nier
- Van die 300.000 worden jaarlijks circa 1/3 getransplanteerd
- Jaarlijkst sterven er tussen de 10-20k mensen op de wachtlijst
- Gemiddelde wachttijd voor een nier: 4-5 jaar, in NL ±1,5 jaar
- Maar: ook hoge sterfte onder dialyse patiënten die niet op de wachtlijst staan
- Transplantatie vervult <10% van de wereldwijde vraag
- Grote vrschillen in aanbod en toegang tot transplantatie, zowel in als tussen landen.
57
Hoe kan de donor pool vergroot worden?
- Donatie na overlijden: uitbreiding van criteria voor overleden donoren
- Aannemen van veronderstelde toestemmingswetten
- Levende nierdonatie: genetisch verwante en genetisch niet-verwante donoren
- Nieruitwisselings-/cross-overprogramma's
- Niet-gerichte donatie (anoniem)
58
Wat is orgaanhandel en welke twee wetten zijn er? **(leerdoel)**
- Koop en verkoop van organen met een financieel of materieel winstoogmerk (trade)
- Het uitbuiten van personen voor hun organen (Human trafficing)
Wetten:
- Orgaan kopen is verboden
- Je mag mensen niet dwingen om hun orgaan te verkopen
59
Waarom is orgaanhandel verboden **(Leerdoel)**
- WHO: Cellen, weefsels en organen mogen alleen vrij worden gedoneerd, zonder enige financiële betaling of andere beloning van monetaire waarde
- Betaling voor organen zal waarschijnlijk oneerlijk voordeel opleveren voor de armste en meest kwetsbare groepen
-Ondermijnt altruïstische donatie!!
-Leidt tot winstbejag en mensenhandel
-Zulke betalingen wekken de indruk dat sommige personen geen waardigheid hebben, dat ze slechts objecten zijn die door anderen worden gebruikt (commodificatie)
- Overkoepelend: schade voorkomen
60
Welke kritiek komt er op het orgaanhandel verbod? **(Leerdoel)**
- Gebrek aan empirische onderbouwing
- Altruïsme: bestaat dat eigenlijk wel? iemand die een nier verkoopt, kan ook altruïstische beweegredenen hebben
- Waardigheid en integriteit. Je zou je kunnen voorstellen dat iemand die zijn of haar nier verkoopt, en blij is met de transactie, zich niet hierin aangetast voelt
- Autonomie: wij zijn de bezitter van onze organen. Dan is het toch eigenlijk raar dat wij deze niet mogen verkopen, als we daarmee het leven van een ander kunnen redden?
- Verbod voorkomt mensenhandel en uitbuiting niet
- Het kan best zo zijn dat vrijhandel leidt tot uitbuiting van de armen. Dit is echter geen argument tegen betaling op zichzelf, maar alleen tegen de negatieve aspecten ervan. Het bestaan van
slecht functionerende markten is geen geldig bezwaar tegen het bestaan van markten.”
- Een levende donatie levert de staat €80,000 per jaar op. De donor zou ook wel mee mogen
profiteren (vb. Iran)
61
Hoe werkt orgaanhandel in Iran?
- Since 1997 → geen wachtlijsten
- Anjomans
- Donoren krijgen 1 jaar hun ziektekosten vergoed en ontvangen ca. $4000 (dit is vergelijkbaar met 75k in NL)
- Zwarte markt → patiënten en bemiddelaars
- Uitvoerbaar in andere landen??
- Wat Iran niet zo goed doet: hebben een gedecentraliseerd systeem, in elke staat is het dus anders geregeld. Donoren en patiënten mogen elkaar ontmoeten
62
Wat vind de algemene bevolking van orgaan handel?
Elias et al. (2019) Verenigde Staten:
- 57% is vóór financiële beloning van orgaandonoren, ook al zou deze beloning niet tot
meer transplantaties leiden
- 70% is vóór financiële beloning, als deze beloning leidt tot het verdwijnen van wachtlijsten
- De meerderheid is vóór, mits patiënten zèlf niet betalen
- Het type beloning en de hoogte van het bedrag vinden ze niet relevant
Peters et al., (2016) Verenigde Staten
- 59% is bereid hun nier te doneren in ruil voor $50,000
- Hoeyer et al. (2013) en Kranenburg et al., (2008) Europa
63
Op welke manieren is financiële stimulering van orgaandonatie mogelijk?
- Regulering en decriminalisering
- Levende nierdonatie en postmortale orgaandonatie
- Tweeledig doel: toename in het aantal donaties en transplantatie (terugdringen patiëntensterfte) en uitwassen van de zwarte markt bestrijden
- Postmortaal: cadeautje, geldbedrag, gratis paspoort, nabestaande belonen, begrafeniskosten
- Levend: €50.000 of levenslange vrijstelling van ziektekosten premie
- Monopsonie: allocatie door 1 overheidsorgaan (bijv. de nTS) op basis van huidige criteria en anonimiteit: hiermee voorkom je dat alleen de rijken toegang hebben tot organen
64
Wat is de belangrijk in de preconceptie fase bij NTx patiënten? **(leerdoel)**
**Voor conceptie:**
- Timing van de zwangerschap
- Genetische counseling
- Kans op een gezonde baby
- Impact van de zwangerschap op transplantaat functie en overleving
- Impact van transplantaat op uitkomsten van de zwangerschap
- Moeder risico's: hypertensie, leveringswijze
- Foetale risico's: abnormale prematuriteit IUGR
- In principe kan je niet zwanger worden met IS
- Algemeen advies: folium zuur, niet roken, gewicht, aspirine
65
Komt ongeplande zwangerschap bij transplantatie patiënten ook voor?
- De meeste ontvangers gebruiken geen effectieve methoden - ongeplande
zwangerschappen komen veel voor
- Gezinsbeplanning moet tijdens de gehele
transplantatiezorg worden besproken
- Deskundigenoordeel:
- langwerkende omkeerbare anticonceptie
- geen of weinig geneesmiddelinteractie
- minimaal risico voor de patiënt
- hoge werkzaamheid/laag faalpercentage
Dus anticonceptie kan gewoon
66
Wat moet er in een gesprek met NTx patiënten met een kinderwens besproken worden.
- Sws 1 jaar wachten na NTx
- Standaard medicatie is tracolimus, prednison en cellcept. Met de 1e twee kun je zwanger worden, met Cellcept (MMF) niet.
- Nierfunctie moet stabiel zijn
- Er zijn veel genetische ziektes waar je vooraf naar moet kijken
- Er is wel een iets groter risico op transplantaat verlies na zwangerschap, maar die is voor de nier niet heel groot
- De gemiddelde nier gaat 15-20 jaar mee, als je al een paar jaar een nier hebt, is de kans groot dat je weer moet gaan dialyseren of getransplanteerd worden terwijl je kind nog klein is. Dat moet je vertellen
- Ook heeft deze groep een verminderde levensverwachting, veel moeders sterven voordat de kinderen 18 zijn
67
Wat is belangrijk in de antenatale fase (zwanger) van NTx patiënten **(Leerdoel)**
Antenataal:
- Tijdens de zwangerschap heeft deze groep een hoger risico op Pre-eclampsie, dit kan schade veroorzaken
- Klachten:
- Hoge BP + proteïnurie, dit zijn vaak dingen die NTx patiënten al voor de zwangerschap hebben, daardoor kan het lastig zijn om pre-eclampsie aan te tonen.
- Verschil in transplantaatfalen en pre-eclampsie maakt je door:
- <20 weken --> renal disease
- >20 weken --> pre-eclampsie
- Veel echo's
- Moeten aspirine slikken want dit verkleint de kans op pre-eclampsie
68
Hoe groot is de kans op afstoting van het orgaan na zwangerschap?
- Er is nog niet aangetoond doordat een kindje HLA van de partner heeft dat dit zorgt voor een grotere kans op afstoting.
- Maar door een zwangerschap wordt je eigenlijk wel altijd meer geïmmuniseerd (meer antistoffen aanmaken), waardoor de kans op een goede nier na de zwangerschap wel iets kleiner wordt.
69
Kan de immuunsuppressie/antihypertensiva
de baby beschadigen
- Alle IS komt door de maternale-placentale foetale interface
- Zie overzicht welke medicatie veilig is
- Met Cellcept met name afwijkingen aan neus, orgen vingers etc.
Niet veilige antihypertensiva:
- Ace-remmers **(deze moet gestopt worden voor de zwangerschap → iemand krijgt proteïneuri, je hebt echt even de tijd nodig om de hypertensie te behandelen)
- Angiotensine-receptor blokkers
- Renine-blokker
70
Wat is belangrijk is de post partum fase bij NTx patiëten? **(leerdoel)**
- Het gemiddelde geboortegewicht is wel beduidend lager dan het normale gemiddelde in NL
- Het krijgen van een gezond kind na Tx is ± 70-80% → behalve bij de long, hier is het 57%, dit raden we dus ook sterk af.
- Zwangerschap na NTx in NL is per jaar ongeveer 12 vrouwen
- Van alle vrouwen die in getransplanteerd zijn in de vruchtbare leeftijd (dus ook kinderen) → 10% wordt zwanger
71
Wat zijn de effecten van de zwangerschpa op het verloop van de nierfunctie?
- Voor en na 1e zwangerschap → het verschil was net niet significant, maar toch doet de 1e zwangerschap toch wel iets op de nierfunctie (kleine daling)
- Na de tweede en derde zwangerschap blijft de nierfunctie ongeveer gelijk
- Toch is ±40% van deze kinderen te klein voor de zwangerschapsduur
- Hoe slechter de nierfunctie → hoe groter de kans op een heel klein kind, deze data is belangrijk, want je moet bij vrouwen met een kinderwens ook kijken naar de huidige nierfunctie.
- 34% krijgt pre-eclampsie, dit is veel hoger dan in de gemiddelde groep
72
Wat zijn de risico's voor slechte uitkomst van de zwangerschap? **(leerdoel)**
- Slechte nierfunctie voor de zwangerschap
-Minder waargenomen ‘hyperfiltratie’ tijdens de zwangerschap:
* Minder ‘verbetering’ van eGFR
* Minder daling van de bloeddruk
73
Met welke geneesmiddelen mag je borstvoeding geven?
Prednisolon → ja
Azathioprine → ja
Cyclosporine → ja
Tacrolimus → ja
Mycophenolate → nee, dit slikken ze niet
Sirolimus → geen info
Belatacept → geen info
Maar in principe zijn we VOOR borstvoeding
74
Wat zijn de **Keypoints** van zwangerschap na transplantatie? **(leerdoel)**
- Transplantatie-orgaan ondergaat grote fysiologische verandering
- Preconceptie-counseling is essentieel
- Samen met ervaren gynaecoloog behandelen
- Hoge incidentie van maternale complicaties
- Prednisolon, AZA, CNI veilig; Mycofenolaat en sirolimus/
everolimus: teratogeen
- Transplantatiefunctie wordt op lange termijn niet beïnvloed Foetale uitkomst
over het algemeen goed
75
Wat gaat er mis in de mitochondria tijdens zuurstoftekort?
Je krijgt in een lever heel hoog Succinatie. Als je ischemie hebt: fumaraat wordt succinaat, dan kan het niet meer verder. Deze stoffen zitten in de citroenzuurcyclus → deze vormt 36/38 ATP, je kunt dus niet via de oxidatieve oxilering. Dan zonder zuurstof → lactaatproductie → nog 2 APT
Doordat succinate zich ophoopt, staat de hele machine stil en gaan cellen dood
Bij reperfusie: de boel is stuk, elektronen kunnen niet verder → succinate gaat hierdoor furamate maken en de elektronen gaan dus de andere kant op (RET). Hierdoor komt er een elektronen bombardement op de zuurstof → O2 wordt O1, wat dus een instabiel ion is. → die hydroxyl radicaal(ROS = reactive oxygen species) wil vechten met iedereen die die tegenkomt, want hij heeft energie nodig om weer O2 te worden. Alles wat je in je cel aan organellen hebt gaan kapot door zuurstofradicalen. Dus door RET gaat bij reperfusie alles mis. Bij reperfusie gaat het dus mis.
76
Wat is belangrijk bij preservatie?
**Temperatuur effect**:
- Hypothermie (koud maken) → verminderd metabolisme → verminderd ATP gebruik
- Bij elke 10 graden eraf → helft van het metabolisme
**Opslag problemen**
- Na/K pompen werken niet zo goed, K moet naar buiten gepompt worden. Dit gebeurt niet → er wordt niet gepompt waardoor de membranen een beetje lekkig worden → water naar binnen (want deeltjes worden niet naar buiten gepompt) → cel zwelt op → verhoogde druk in de cel → hoge druk ook in de vaten → als je weer gaat aansluiten kan er geen bloed in, terwijl je zuurstof nodig hebt.
- Andere optie: Speciale vloeistof naar het orgaan brengen die het verlies van de NA/k pompen compenseren. Je wilt dan grote moleculen waardoor de cellen niet zo snel zwellen. Bv zout, suiker, colloïden. Scavengers vloeistof: stofjes die zuurstofradicalen kunnen binden voordat ze schade aan kunnen richten in het orgaan.
77
Wat zijn risico factoren van de donor die de uitkomst van de transplantatie kunnen beïnvloeden en wat doe je als er slechte/marginale organen zijn?
- Age
- BMI / steatosis (>60% worse than 30-60%, worse than <30%)
- LOS on ICU (>5/7 dagen)
- High Na (>160 mmol/l)
- DCD
- Cold ischemia time, starting at > 10 hrs in DBD, 6 hrs in DCD
Marginale organen willen berwerken zodat we ze wel kunnen gebruiken.
78
Welke manieren zijn er om de kwaliteit van marginale organen te verbeteren? **(Leerdoel)**
- Hypothermic machine perfusion (HMP)
- Hypothermic oxygenated perfusion (HOPE)
- normothermic O2 machine perfusion (NMP)
- Normothermic O2 regional perfusion (NRP)
Voordeel van kou en zuurstof: zuurstof gaan reageren met ROS, het metabolisme is laag, dus je kunt dit er bij hebben want ze hoeven geen andere taken te doen. Als het orgaan weer in reperfusie gaat ligt niet die hele berg ROS klaar, dit probleem is opgelost. In de kou is er dus GEEN RET, heel langzaam aan ga je die zuurstof opbouwen. Bij normotherm is het warm, dus is het metabolisme ‘normaal’, het lichaam moet dus ook weer alle andere taken oppakken. Als het orgaan koud is, staat het metabolisme stil, waardoor je zuurstof kan toevoegen en dan is dit zo’n beetje de enige taak van het orgaan op dat moment is.
Je kunt ook levers testen, door ze aan te sluiten. Na 2/3 uur ga je zien of een lever gal gaat produceren of niet. Zo bepaal je of het een goede lever is of niet. (MET NMP). Je doet de reperfusie na op de machine, dus je beschermt niets. Het bescherm dus niet voor galweg schade.
Koude perfusie is goed om schade te voorkomen, warme perfusie is goed om levers te testen. Dit dus combineren
1e uur koude perfusie, dan in een uur langzaam aan opwarmen, dan in die uren wachten en testen of hij goed is. Dit duur wel heel lang, maar hierdoor zijn er wel meer LTx. Dit jaar over de 100 LTx in dit centrum. 1 op 3 van de levers valt af tijdens het testen, bij DCD organen
Je kunt ook een soort ecmo naar de donor brengen en dan de in de donor testen: NRP. Dit komt erg op in Amerika, want daar kunnen ze niet vliegen met warme organen. Nieuwe concepten
79
Wat zijn de keypoint van machine perfusie? **(even leren)**
- Koude zuurstofhoudende bewaring voorkomt mitochondriale schade
- Opwarmen is niet schadelijk voor transplantaat als er O2 wordt verstrekt!
- Warm testen (NMP/EVLP) levert extra levers en longen op
- NRP kan het ‘beste van twee werelden’ zijn: beschermen en testen
80
Op welke manier kan lifestyle een oorzaak zijn van leverziektes? **(leerdoel)**
- Alcohol (20%)
- >20% van de patiënten die een LTx krijgt had vooraf levercirrose door alcohol
- Vette lever: meer calorieën er in als dat er uit gaan (NASH, tegenwoordig MASH: 19%)
- Iedereen wordt steeds dikker → meer leververvetting. Dit komt door: grotere proties, gezonde voeding is duurder. Maatschappij speelt hierin een hele grote rol
- Ongezond eten
- Medicatie gebruik
- Paddestoelen
- Drugs gebruik
- Virale hepatitis, vaak gerelateerd aan leefstijl (hepatitis C: IV drugs of onveilige seks)
81
Wat is het probleem met NFALD/MAFLD?
- NAFLD: non-alcoholic fatty liver disease
- Nieuwe term: Metabolic associated fatty liver disease: MAFLD
Diagnose:
- Leververvetting > 5% bij
beeldvormend of
histologisch onderzoek
- Zonder secundiare oorzaak
(bv ETOH, medicatie)
Ernst van het probleem:
- Prevalentie MAFLD (hebben van vet, als hierdoor ontsteking ontstaak :MESH) algehele populatie 17-46%
- Kan ook aanwezigzijn in personen met een normaalBM (7%)
- NASH in 3% van NL populatie
- Risicofacoren:
- Centrale obesitas
- Metabool syndroom
- DM
- Hypertensie
- Hyperlipidemie
- Prevalentie in hoog risico groep: 70-90%
- Cryptogene cirrose: 30-75% NASH
82
Wat is NASH cirrose?
- Onopgemerkt: 38-45% cirrose als eerste manifestatie
- Langzame fibrose ontwikkeling: per 1 F stadium 14jr NAFLD/ 7.1jr NASH
- Patiënten met NASH overlijden niet altijd aan leverziekte, maar juist ook aan:
- Hart en vaatziekten
- Nierfalen
- NAFLD is een toenemende oorzaak van HCC
83
Waardoor komt acuut leverfalen?
- Virussen kunnen acuut en chronisch leverfalen geven
- Hep. A geeft als het iets geeft altijd acuut falen
- Maar ⅔ komt door drugs (dus ook medicatie, voedingssupplementen, kruidengeneesmiddelen etc.)
Website livertox geeft overzicht van alle medicatie die schadelijk kan zijn voor lever. Ook de meest voorgeschreven antibiotica ter wereld staat op deze lijst.
84
Wat is belangrijk binnen de lifestyle bij patiënten met een leverziekte? **(Leerdoel)**
- Genoeg eiwitten voor stollingsfactoren
- Geen alcohol → overleving is beter als je stopt
- Lever speelt een rol in de suikerhuishouding: glucose die we niet nodig hebben wordt opgeslagen in de lever dmv. omzetting in glycogeen. Dit werkt bij leverziekte dus ook minder, hier moet je goed op letten
- NAFLD en NASH zijn 1 van de grootste oorzaken van chonische lever ziekten. belangrijkste behandeling is: gewichtsverlies
- Afvallen is een behandeling voor leververvetting, ook als er al cirrose is.
- Minder NASH:
- Minder calorieën innemen
- Fructose intake naar beneden:Geen vruchtensap drinken, je krijg enorm veel suiker binnen en veel minder vitamines
- Geen alcohol
- Fysieke activiteiten
- Laag/moderate vet intake
- Koolhydraten intake
- Koffie is altijd goed (zwarte koffie)
85
Wat is de impact van obesitas op transplantatie uitkomsten?
- Mensen met een BMI >40 worden eigenlijk niet getransplanteerd
- Ook DM in combi met hoge BMI hebben 4x hoger risico op post-operatieve infectie, cardiovasculaire complicaties, nierfalen
- Toename van opname duur en ziekenhuis kosten
86
Wat lever sport/bewegen op bij patiënten met leverziekte en wat is het advies? **(leerdoel)**
- 40-70% van de patiënten met chronische leverziekte is kwetsbaar:
- Vermindering in fysieke activiteit
- Ondervoeding (gaat niet alleen voer gewicht)
- Sarcopenie (vermindering van spiermassa en spierkracht, deze ben je als brandstofbron gaan gebruiken omdat je lever de glucose huishouding niet goed doet)
- Vermindering QOL
- Langere ziekenhuisopname
- Risico op overlijden verlagen door sporten
- Onafhankelijk van de ernst van de leverziekte, levert het wat op
Dus: door frailty te verminderen:
- Betere kwaliteit van leven
- Sneller herstellen
- Lagere kans op complicaties
Advies:
- 4 uur per week bewegen
- Conditie:
- Fietsergometer/hardloopband
- Maar ook wandelen/fietsen
- Kracht:
- Gewichtsoefeningen
Hierdoor blijft de spiermasse onderhouden, belangrijk om eiwitten te eten. Eiwitrijk dieet
87
Wat is de 6 min loop test?
88
Hoe is de voeding en ondervoeding bij patiënten met leverziekte? **(leerdoel)**
- 50-90% is ondervoed met levercirrose
- Ondervoeding → toename van hersteltijd en vertraagde wondgenezing
- De lever is in staat glucose door het om te zetten naar glycogeen → deze omzetting en opslag is verminderd:
- Continue staat van vasten
- meerverbruik van alternatieve bronnen om glucose uit te maken en meer gebruik van alternatieve energiebronnen (afbraak spieren)
- Vanaf 0:00 nuchter zijn in iemand met cirrose staat gelijk aan 72 uur vasten in een gezonde persoon
Daarom:
Wat weten we:
- Bewezen slecht: alcohol en overmatige calorie inname
- Geen plaats voor eiwitbeperkingen
wel:
- 3 hoofdmaaltijden en 3 snacks
- Late eiwitrijke avondsnack voor het slapen gaan → BELANGRIJK
- Geen noodzaak voor eiwitbeperkt dieet (vroeger vanwege ammoniakvorming, maar als je geen eiwit eet, worden spieren afgebroken en heb je nog steeds eiwit)
- Zoveel mogelijk groenten en fruit
- Wanneer er sprake is van malnutritie: 35 kcal/kg (droog gewicht) en 1.4 g/kg eiwit
- Wanneer er sprake is van obesitas/NASH:
- Verminderen van calorische intake, niet van eiwit
- zoutresrictie: geen zout toevoegen en opletten met zout eten
89
Wat is belangrijk rondom medicatie bij patiënten met leverziekte?
- levercirrose heeft invloed op de farmacokinetiek en farmacodynamiek van verschillende geneesmiddelen
- Verschillende geneesmiddelen kunnen elkaar beïnvloeden
- Paracetamol veilig, aanpassen dosis niet nodig (mogen ze wel)
- NSAIDS (ibuprofen niet doen)
- Maagbeschermers:
- Bij ernstige cirrose is alleen esomeprazol veilig → geen pantoprazole
- Ranitidine veilig
- Rennies, maalox veilig → wel mogelijk verminderde opname van andere medicijnen
- Diarree remmers: veilig
- Laxeermiddelen: veilig
- Codeïne: onveilig (iets mofine achtigs = onveilig)
90
Wat is belangrijk binnen de lifestyle na Tx en wat is het probleem met leeftijl en donoren? **(Leerdoel)**
- Er bestaat een probleem: ook aan de donor kant is er sprake van dikkere mensen
- Kwaliteit van donoren gaat een beetje achteruit
- Gemiddelde leeftijd donoren gaat omhoog
- Lange termijn overlijden zit veel inhet ontwikkelen van kanker, hart- en vaatziekten, infecties en nierfalen. Dit wordt allemaal beïnvloed door IS, dit geldt voor elk orgaan wat getransplanteerd is.
91
Wat zijn de nadelen van IS (behorend bij lifestyle na Tx)
- Verhoogd risico op infecties
- Verhoogd risico op kanker
- Hypertensie
- Nefrotoxiciteit
- DM
- Hyperlipidemie
- Osteoporose
92
Wat is het metabole syndroom na LTx? **(leerdoel)**
- Meeste gewichtstoename in het 1e jaar na LTx
- 67% verhoogt de calorie inname
- Maar 25% is fysiek actief
- Meer dan 1/3 van de LTx patiënten ontwikkelen obesitas in de jaren na Tx
93
Wat is osteoporose na LTx? **(leerdoel)**
- Meeste botverlies in eerste half jaar
- Fractuur incidentie 1e jaar: 20-30%
- 30-40% in cholestatische leverziekten
Wat te doen:
- Optimaliseer botstatus pre LTx
- Laagst mogelijke dosering prednison en tacrolimus
- Calcium en vitamine D suppletie
- Bewegen
- i.v. 4 mg zoledroïne zuur kort na transplantatie
