Week 51 Flashcards
(96 cards)
1
Q
Factoren geassocieerd met non-serorespons in KTR
A
- MMF
- Oudere leeftijd
- Lager lymfocyten aantal
- Lager eGFR
- Geen prednisolone
- Kort na Tx
2
Q
Key findings in patiënten met CKD G4/5, dialyse en KTR
A
- COVID 19 -> hoger risico op long-blijvende symptomen
- PCC in 25% na COVID-19
- COVID-19 is gerelateerd aan ziekenhuisopname -> veel hoger PCC %
- Hoge anti-lichaam levels na vaccinatie -> lager PCC %
3
Q
Conclusie bij COVID-19
A
- Lagere immunogeniciteit na COVID vaccinatie in dialyse en vooral KTRs
- Immunosuppressie (vooral MMF/MPA) wordt geassocieerd met slechtere antilichaam response
- Antilichaam respons wordt geassocieerd met risico op ernstigere infecties met COVID
- Herhalen vaccinatie verbeterd antilichaam response
-> geen voordeel bij hogere dosis of heteroloog vaccinatie
-> geen voordeel van het stopzetten van de MMF/MPA - Voorbereid zijn!
4
Q
Algemene contra-indicaties
A
- De identiteit van de patiënt is onbekend
- Onbehandelde sepsis
- Actieve tuberculose
- Een anctieve virale infectie met rabiës, herpes zoster of rubella
- Anencefalie
5
Q
Relatieve contra-indicaties
A
- HIV
- Chronische Q-koorts
- Maligniteiten
- Een onbekende doodsoorzaak
- Melanoom
6
Q
Donor screening
A
- HIV, hepatitis B en C
- EBV, CMV -> wil je gewoon weten
- Covid-PCR
- Lues
- Toxoplasmosis
- Bloedkweek
- Urinekweek
7
Q
Nosocomiale infecties
A
- Pneumonie
- Wondinfectie
- Flebitis infuus
- Centrale lijn gerelateerde infectie
- Antibiotica geassocieerde diarree (clostridium difficile)
- Operatie gerelateerde infecties
8
Q
Recipient derived (kolonisatie flora)
A
- Uitgebreide screening ontvanger van tevoren
- Op dag van transplantatie: ziekte?
- Eerdere kolonisatie?
-> Long: CF
-> Nier: Rec uwi
-> Lever: cholangitis - Perioperatieve antibiotica er op aanpassen
9
Q
Screening ontvanger
A
- Bacterieel onderzoek: S aureus dragerschap neus; lues; matoux; faeces PCR op slamonella
- Parasitologisch onderzoek: strongyloides serologie; toxoplasma; faeces PCR strongyloides
- Virologische onderzoek: HIV, hepatitis A, B C en E, CMV, EBV, HSV, VZV en mazelen
- Nog levend verzwakte vaccins? VZV, mazelen gele koorts
10
Q
Infecties 1-12 mnd
A
- Gedissemineerde varicella zoster virus infectie -> vaak over dermatoon en gaat niet over de middellijn
- Nocardia penumonie -> T-cel lymfocyten nodig om dit te bestrijden, kan ook hersenabcessen geven
- Candida stomatitis/oesofagitis -> gistinfectie (kan ook vaginaal)
- Pneumocystis carinii pneumonie
- Pulmonale histoplasmose na NTX
- Aspergilles hersenabces
11
Q
Soorten levertransplantatie
A
- Orthotope lever transplantatie (zieke lever geheel vervangen door donor lever)
- Auxiliaire lever transplantatie (deel lever)
-> Heterotoop
-> Orthotoop
12
Q
Indicatie leverfalen
A
- Acuut leverfalen
- Chronische leverfalen (Cirrose)
- Levensbedreigende metabole ziekten (tyrosinaemie, crigler najjar)
- Levertumoren
13
Q
Belangrijkste contra-indicaties
A
- Actief alcohol en drugsgebruik
- Ernstige cardiopulmonaire ziekte
- Actief infectie/oncontroleerbare sepsis
- Extra-hepatische maligniteiten
- Hersendood
14
Q
Timing
A
- Moment van perfusie in donor – begin van de koude ischemie
- Moment van aansluiten in ontvanger – eind van de koude ischemie
- Maximaal 12 uur
15
Q
Levertransplantatie: 3 fasen
A
- Fase 1: de pre-anhepatische fase
-> Periode van inductie tot aan het moment van het afsluiten van de circulatie naar de oude lever (afsluiten v. portae, a. hepatica & v. hepaticae/ v. cava inferior) - Fase 2: de anhepatische fase
-> Fase start met het afsluiten van de circulatie naar de oude lever en eindigt met de recirculatie van de nieuwe lever - Fase 3: de post-anhepatische
-> Periode vanaf de recirculatie van de nieuwe lever tot aan het einde van de operatie
16
Q
Incisie - subcostaal (90%) vs mercedesster (10%)
A
- 15% conversie naar mercedesster
- Vroege wondproblemen minder (3% vs 15%)
- Minder breuken (5 vs 19%)
17
Q
Fase 1 kan bloedverlies groot zijn door:
A
- Een gestoorde stollingsstatus
- Portale hypertensie (uitgebreide collaterale circulatie)
- Adhesies, veroorzaakt door de zieke lever of door voorafgaande buikoperaties
18
Q
Fase 2 gekenmerkt door een progressieve disregulatie van
A
- Het zuur/base evenwicht (metabole acidose)
- De calciumhuishouding (hypocalciëmie)
- De stollingsfactoren (verslechterende stolling)
- De temperatuur (afkoeling)
19
Q
Twee technieken LTx
A
- Klassiek (conventioneel)
-> VCI wordt verwijderd in ontvanger tezamen met de lever
-> Afklemmen van de IVC tijdens hepatectomie met alle gevolgen, om dit te voorkomen: aanleggen van een venovenous by-pass (VVB) - Piggy-back techniek (cava sprarende techniek)
-> The IVC wordt gespaard tijdens de hepatectomie
-> Drie typen veneuze outflow reconstructie: Klassiek, Side-to-side, End-to-side
20
Q
Piggy-back standaard in LTx
A
- Kortere operatie tijd
- Kortere warm ischemie tijd
- Kortere anhepatische fase
- Reductie van bloedverlies
- Reductie van de kosten voor een LTx
21
Q
V. portae trombose (PVT)
A
- Trombectomie
- Jump graft vanaf SMV
- Cavoportale hemitranspositie
- Renoportal anastomose
- Arterialisatie vd vena porta
- Multivisceral Tx (ultima ratio)
22
Q
Fase 3
A
nadat de donorlever is aangesloten en gereperfundeerd kan kortdurend een hypotensie, bradycardie en een acute rechtsbelasting van het hart optreden -> reperfusiesyndroom -> kan vergezeld gaan van hyperkaliëmie en/of hypocalciëmie
-> tijdelijke verslechtering van de stolling en een toegenomen fibrinolyse zijn ook onderdeel van dit syndroom
23
Q
Technieken galweganastomose
A
- Duct-to-duct anastomosis of
- Roux-en Y hepatico (choledocho-) jejunostomie
24
Q
Hypoxemie (type I)
A
- Hypoventilatie
- SHunt
- Dode ruimte ventilatie
- V/Q mismatch
- Lage geïnspireerde PO2
25
Shunt
- Wel perfusie, geen ventilatie -> fractie niet-geoxygeneerd bloed
- Anatomische shunt -> rechts> links shunt intracardiaal, AV malformatie
- Niet-anatomische shunt -> opvulling van alveoli/ afsluiting luchtweg
26
Dode ruimte
- Geen bloed; wel ventilatie -> geen gasuitwisseling
- Wel gas uitwisseling
Voorbeelden:
- Longembolieën
- Destructie capillair bed (emfyseem)
27
Hypercapnie (type II resp insuf)
- Hypoventilatie
- Gaat altijd gepaard met hypoxemie
- Verhoogd dode ruimte ventilatie
- PH afhankelijk van HCO3
- HCO3 afhankelijk van duur
28
Indicaties
- Ernstige progressieve eindstadium longziekten leidend tot overlijden
- Beperkte levensverwachting
- Maximaal behandeld
- Niet reversibel
29
Indicaties … voor welke longziekten
- Wel
-> Longemfyseem
-> Taai slijm ziekte (cystic fibrosis)
-> Lonfibrose (zowel auto-immuun als idiopathische pulmonale fibrose)
- Niet
-> Astma
30
Contra-indicaties
- Actieve onbehandelbare infectie
- Actief roken of andere verslavingen (alcohol/drugs)
- Therapie ontrouw
- Hartfalen
- Nierfalen
- Recente maligniteit
31
Overleving longtransplantatie
- Gemiddelde overleving na longtransplantatie is 7 jaar (nou ook wel van 9-10 jr)
- 1-jr overleving: 85%
- 5-jr overleving 75%
- 10-jr overleving 60%
32
Afstoting: acuut en chronisch
- Acute cellulaire rejectie/ afstoting komt voor in 40% van de patiënten in de eerste 2 jaar na longtransplantatie
- Goed te behandelen met hoge dosis prednison
- De kans op afstoting is altijd aanwezig, ook al heb je het in de eerste 2 jaar niet gehad
- Symptomen: kortademigheid, daling astma monitor, droge hoestklachten
- Chronische afstoting is moeilijk te behandelen en beperkt de overleving bij longtransplantatie patiënten
33
Waarom regeneratie van organen?
- Tekort aan transplantatie organen
- Overbrugging naar transplantatie
- Steeds groter deel van transplantatie organen is van suboptimale kwaliteit
- Verlenging levensduur transplantaat
- Voorkomen van transplantatie
- Mogelijkheid om specifieke cel typen te herstellen
- Gebruikt patiënt-eigen cellen (geen allo-immuniteit)
34
Stamcellen
- Embryonale stamcellen
-> Afkomstig van blastocyst (1 week)
-> Pluripotent
-> Onbeperkte proliferatie
- Volwassen stamcellen (ook navelstreng)
-> In jong en oud weefsel
-> Multipotent
-> Beperkte proliferatie
35
ESC therapie
- Uitdagingen
-> 100 differentiatie nodig voor transplantatie
-> Per definitie allogenisch -> immuun rejectie
-> Bron van embryo’s
- Generation of ‘induced Pluripotent Stem cells’ (iPSC)
-> reverse differentiation of adult cells
-> switching on 4 genes (c-Myc, Oct-4, Sox-2, Klf-4)
36
Mesenchymale stamcellen
- Osteoblasten
- Adipocyten
- Chondocyten
Basics
- Voorlopercellen foor mesenchymaal weefsel zoals bot, vet, fibrotisch en kraakbeen weefsel
- Secreteren groei en angiogenese factoren
- Reguleren immuun respons
- MSC makkelijk te isoleren en vermeerderen
37
Isolatie van MSC van adipose weefsel
- Mechanische onttrekking
- Ezymatische onttrekking door collagenese
- Scheiding/zuivering door centrifuge en filtering
38
Gebruik MSC
- Reparatie door middel van weefselmanipulatie
- Reparatie via secretoom
- Modulatie van het immuunsysteem bij transplantatie en auto-immuunziekte
39
Mechanisme MSC
- Toegediende MSC hebben een beperkte levensduur
- MSC worden snel/geleidelijk vervangen door gastheercellen
- IV-geïnfuseerde MSC worden gefagocyteerd door gastheercellen
- MSC instrueert gastheercellen om regulerend fenotype aan te passen
- Werkingsmechanisme is afhankelijk van de route van toediening: differentiatie, secretoom, immuun modulatie
40
Orgaanhandel
Koop en verkoop van organen met financiële of materiële (trade) of het uitbuiten van personen voor hun organen (human trafficking)
41
Argumenten voor beloning van levende nierdonatie
- Minder schaarste -> patiënten sterfte omlaag
- Autonomie, zelfbeschikking
- Gebrek empirische onderbouwing verbod op orgaanhandel
- Altruïsme: bestaat dat eigenlijk wel? Iemand die een nier verkoopt, kan ook altruïstische beweegredenen hebben
- Waardigheid en integriteit -> je zou je kunnen voorstellen dat iemand die zijn of haar nier verkoopt, en blij is met de transactie, zich niet hierin aangetast voelt
- Verbod voorkomt mensenhandel en uitbuiting niet
- “It may well be that free trade leads to exploitation of the poor. However, this is not an argument against payment in itself, merely against its negative aspects. The existence of poorly-functioning markets is not a valid objection to the existence of markets.” (Den Hartogh,2003).
- ‘If we are concerned about reducing the abuses of the black market for human kidneys, we should favour the legalisation of kidney markets, not their continued prohibition.’ (Taylor, 2006).
- Een levende donatie levert de staat €80,000 per jaar op. De donor zou ook wel mee mogen profiteren (vb. Iran)
- Een nier van een levende donor is $75.000 waard. Het niet-betalen van
deze donoren behelst juist uitbuiting.
- Als donoren $75.000 zouden worden betaald voor hun nier, dan zou de
wachtlijst verdwijnen. Hierdoor voorkom je ook uitbuiting van patiënten
die anders geen transplantatie zouden hebben gekregen.
- Er worden nu meer rijke patiënten dan arme patiënten getransplanteerd.
Het betalen van donoren en het verdwijnen van wachtlijsten, bevoordeelt
daarom niet alleen arme donoren, maar ook arme patiënten.
42
Tegen beloning
- Ongelijkheid
- Onvrijwilligheid
- Voorlichting over risico’s
43
Hoe vaak komt zwangerschap na niertransplantatie voor in NL?
12 per jaar
44
Pre-conceptie counseling
o Timing van de zwangerschap
o Genetische counseling: is er sprake van een erfelijke ziekte
o Kans op een gezond kind
o Impact zwangerschap op transplantaat functie en levensverwachting van de moeder
o Impact van transplantaat op zwangerschap uitkomsten
o Algemeen advies: foliumzuur, roken, gewicht, aspirine
o Medicamenteuze behandeling – BP en andere
Immuunsuppressie
Co-medicatie
o Gelijktijdige chronische ziekten (diabetes)
45
Wat vinden experts van zwangerschap na transplantatie?
- Erg afhankelijk van de status van de patiënt
- Veel grijze gebieden dus meningen verschillen
46
Hoe lang wachten na transplantatie
- > 1 jaar
- 6 mnd stabiele functie na het stoppen van celcept
47
Welke complicaties komen ervoor tijdens de zwangerschap van iemand met een transplantaat?
- Zwangerschapsvegiftiging
- Preeclampsie -> eiwit in de urine en hoge bloeddruk, ontsteking in de spiraalarteriën in de moederkoek
-> Proteinurie
< 20 weeks – renal disease
> 20 weeks - preeclampsia
Fetal growth (combination of placental insufficiency favors preeclampsia)
48
Urineweginfecties
- Bacturie bij 40% nier-Tx-ontvangers tijdens de zwangerschap
- 30% vrouwen met asymptomatische bacturie ontwikkelen pyelonephritis
- Verhoogd risico miskraam en premature partus
- Screen elk prenataal consult
- Aanbevelen:
-> Bij sommigen profylactische antibiotica -> Nitrofurantoïne
49
Zullen de immuunsuppressiva mijn baby beschadigen?
- Alle medicijnen die worden gebruikt om afstoting te voorkomen, passeren de moeder-placentaire foetus interface
- Vanwege de unieke positie van de foetale lever tussen de navelstrengader en foetale inferieure vena cava, filtert het farmacologische middelen die door de placenta gaan
- Foetale distributie van geneesmiddelen is complex
50
Veilige immunosuppressiva
Prednisolone
Azathioprine
Ciclosporine
Tacrolimus
51
Dood geboren, aangeboren afwijkingen
Cellcept
Moeder moet daarmee stoppen !
52
Niet veilige anti-hypertensie middelen
ACE remmers
Angiotensine receptor blokkers
Renine blokkers
53
Kans op gezond kind
70-80%
longen slechtere uitkomsten
Wel vaak: te vroeg geboren, klein (vooral bij slechtere EGFR), langer geboortegewicht
54
Kinderen gevolgd
geen slechtere groei
immmunologie
mogelijk verhoogd risico infectie (niet overtuigenend)
geen afwijkingen nieren
geen gedragsproblemen
55
Wat gaat er mis in de mito's tijdens anoxie?
Succinaat hoopt zich op in complex II zonder zuurstof
Reperfusie -> succinaat terug geperst fumaraat hoopt zich dan op in complex II
Eigenlijk hele machinerie in reverse gezet -> het reverse elektron transfer
Zuurstof bij reperfusie dan in contact met elektronen en radicalen gevormd die botsen en schade veroorzaken als ze in aanraking met iets komen
56
Orgaan behoud
- Temperatuur effect: voorzien hypothermie om processen te vertragen -> ook het transport van ionen over de celmembraan wat veel ATP kost
- Bewaar oplossing: plasma hoog Na, laag K -> intracellulair precies andersom -> Na gaat cel in en water mee -> organen zwellen -> zitten in kapsel dus druk loopt op -> reperfusie moeilijk want bloedvaten dicht gedrukt -> geen bloed in -> geen zuurstof
Dus oplossing flusje met K en suiker (groot genoeg dat het niet kan diffunderen) -> hierdoor water uit cellen. Alles met zwavel erin is goed en kan ook scavengers
57
Tijd tot reperfusie
Hart - binnen 6 uur
lever - binnen 8-12 uur
nieren - binnen 36 uur
58
De rol van de donor: klassieke risicofactoren voor de uitkomst
- Leeftijd
- BMI/ steatosis (> 60% erger dan 30-60%, erger dan <30%)
- LOS on ICU (>5/7 dagen)
- Hoog Na (>160 mmol.l
- DCD
- Koud ischemie tijd, begint na > 10 uur in DBD, 6 uur in DCD
59
Probleem bij de lever
cholangiocyten zijn veel gevoeliger voor de reperfusie fase -> leidt tot ROS aanmaak wat schade veroorzaakt -> ontsteking en fibrose -> verschrompeling galwegen
60
Verbeteren van de kwaliteit van marginale organen
- Hypothermic Machine Perfusion (HMP)
- Hypothermic oxygenated perfusion (HOPE) -> minder galwegschade, organen beschermen
- Normothermic O2 machine perfusion (NMP) -> galwegen niet beschermd, organen testen
- Normothermic O2 regional perfusion (NRP) -> klemmen waardoor buik een circulair cirquit is en dan ecmo om circulatie zo snel mogelijk te herstarten en dus niet eerst afkoelen (gebeurt bij donor plaats)
61
Alcoholische cirrose
>20% van de patiënten die een levertransplantatie krijg heeft een geschiedenis van alcohol gebruik
62
NAFLD
- Leververvetting > 5% bij beeldvormend of histologische onderzoek
- Zonder secundiare oorzaak
63
Ernst van probleem
- Prevalentie NAFLD algehele populatie 17-46%
- Kan ook aanwezig zijn in personen met een normaal BMI (7%)
- NASH in 3% van NL populatie
- Risicofactoen
-> Centrale obesitas
-> Metabool syndroom: DM, Hypertensie, Hyperlipidemie
- Prevalentie in hoog risico populatie: 70-90%
- Cryptogene cirrose: 30-75% nash
64
NASH cirrose
- Onopgemerkt: 38-45% cirrose als eerste manifestatie
- Langzame fibrose ontwikkeling: per 1 F stadium 14jr NAFLD/ 7,1 jr NASH
- Patiënten met NASH cirrose overlijden niet altijd aan leverziekte maar juist ook aan:
-> Hart en vaatziekten
-> Nierfalen
- NAFLD is een toenemende oorzaak van HCC
-> Diagnose op oudere leeftijd, geen cirrose in 13-50%
65
Enige bewezen behandeling van NAFLD en NASH
gewichtsreductie
66
Impact van obesitas op transplantatie uitkomsten
- BMI > 40 significante risico factor voor mortaliteit post-LTX (contra-indicatie)
- Obesitas & DM: 4x hoger risico op post-operatieve infectie, cardiovasculaire complicaties, nierfalen
- 50% toename van opname duur en ziekenhuis kosten
67
Wat levert bewegen mij op?
- 40-70% van de patiënten met een chronische leverziekte is kwetsbaar (= frailty)
-> Vermindering in fysieke activiteit
-> Ondervoeding
-> Sarcopenie (vermindering van spiermassa en spierkracht)
Dus door de frailty te verminderen:
-> betere kwaliteit van leven
-> sneller herstel
-> lagere kans op complicaties
68
6 minute walking test
- Gezonde proefpersonen: 400-700 m
- Studies uit 2015 en 2010 laten zien dat overleving na levertransplantatie beter is in mensen die beter scoren op 6 min walking test
- De afstand was onafhankelijk van leeftijd, BMI, oorzaak van de leverziekte
- <250 m is duidelijk voorspellend van hogere mortaliteit
69
Voeding en ondervoeding
- 50-90% van de patiënten met levercirrose is ondervoed
- Ondervoeding -> toename van hersteltijd en vertraagde wondgenezing
- De lever is slaat glucose door het om te zetten naar glycogeen -> deze omzetting en opslag is verminderd
-> Continu staat van vasten
-> Meer verbruik van alternatieve bronnen om glucose uit te maken en meer gebruik van alternatieve energie bronnen (afbraak van spieren)
Vanaf 00.00 uur nuchter zijn in iemand met cirrose staat gelijk aan 72 uur vasten in een gezonde persoon
70
Medicatie
- Levercirrose heeft invloed op de farmacokinetiek en farmacodynamiek van verschillende geneesmiddelen
- Verschillende geneesmiddelen kunnen elkaar beïnvloeden
-> Versterken of werking verminderen
71
Medicijnen drogist?
- Paracetamol veilig, aanpassen dosis niet nodig
- NNSAIDS (ibuprofen niet doen)
- Maagbeschermers:
-> Bij ernstige cirrose is alleen esomeprazol veilig >> geen pantoprazole
-> Ranitidine veilig
-> Rennies, maalox veilig -> wel mogelijk verminderde opname van andere medicijnen
- Diarree remmers: veilig
- Laxeermdidelen: veilig
- Codeïne: onveilig
72
Metabool syndroom
- Meeste gewichtstoename in het 1e jaar na LTx
-> Eerst lever die niet goed omging met calorieën dus veel eten maar blijf je zo eten na transplantatie leidt dat tot teveel
-> Prednison -> zorgt voor hongergevoel en vocht vasthouden
- 67% verhoogt de calorie inname
- Maar 25% is fysiek actief
73
Osteoporose
- Meeste botverlies in eerste half jaar
- Fractuur incidentie 1e jaar: 20-30%
-> 30-40% in cholestatische leverziekten
Wat te doen
- Optimaliseer botstatus pre LTx
- Laagst mgoelijke dosering prednison en tacrolimus
- Calcium en vitamine D suppletie
- Bewegen
- i.v. 4 mg zoledroïne zuur kort na transplantatie
74
Therapietrouw
- 40% van de chronische zieken in NL is niet therapietrouw
- 60% is niet-intentioneel (onbedoeld) therapie ontrouw
- Risicofactoren
-> Duur behandeling > 6 mnd
-> Inname schema, meerdere inname momenten
-> Hoeveelheid medicijnen
-> Bijwerkingen
-> Specifiek voor leverziekten: encefalopathie
75
Tips
- Pillendoosje
- Niet te moeilijk?
- Bijwerkingen?
- Waarom slikt iemand niet??
76
Verschil kind en volwassenen
- Type ziektebeelden -> vaker congenitaal/ erfelijk (veel structureel/tubulair) bij kinderen en minder vaak verkregen (vaak glomerulair, 80% niet bij kinderen)
- Symptomatologie -> kinderen geven niet of nauwelijks klachten aan en geen referentiekader van wat normaal is
- Groeiend en ontwikkelend individu -> kinderen sociaal emotioneel en fysiek verschil
77
Strategieën indien eindstadium nierfalen (ESRD)
- ESRD -> hemodialyse -> Tx
- ESRD -> peritoneaal dialyse -> TX
- ESRD -> Tx
- Voorwaarden: orgaan beschikbaar, voorbereidingstijd, natieve ziektebeeld uitgedoofd
78
Niertransplantatie bij kinderen
- Postmortale nier donatie
o Meestal na periode van dialyse
o Wachtlijst
o Niet te plannen
o Koude ischemie ?
o Levensduur?
- Donatie bij leven -> betere graft survival
o Levende donor beschikbaar
o Pre-emptieve transplantatie mogelijk (aantal neemt toe) -> alleen bij levende donor
o Planbaar
o Recidief risico ?
o Relatie donor/ ontvanger
79
Hypothesen hoger transplantaat verlies volwassenen
- Psychologisch
o Gebrek therapietrouw
o Transitie van zorg
- Activering van het immuunsysteem door hormonale invloeden?
o Toename incidentie van immuun gemedieerde ziekten in puberteit
o Groeihormonen, geslachtshormoon, stress
- Veranderde farmacokinetiek van immuunsuppressiva
80
Dilemma jonge kind (< 4jr)
- Gedachte tot 2010: klein kind, kleine nier nodig
- Aan dialyse wachtende op kleine nier of aan dialyse groeien tot leeftijd voor levende donatie (> 4 jaar)
- Vraag van ouders: kan ik doneren, ook aan een klein kind?
- Grote nier in klein kind:
o Vanaf 2010 structureel geïmplementeerd Rotterdam, Nijmegen
o Paradox van het kleine kind
81
Belangrijkste verschillen klein kind tov ouder kind/vw
- Andere operatieve procedure
o Intra/retro peritoneale plaatsing van nier (kind veel hoger)
o Anastomose met aorta en VCI
- Grootte mismatch
o Shift intravasculair volume: volume nier 200 cc, circ. volume kind 10 kg, 800 cc
o Bloeddruk mismatch: volwassen nier (120/80 mmHg) tov. kind 10 kg 80/40 mmHg
- Verhoogd risico op trombotische events
- Veel virale infecties
82
Chirurgische technieken
- Groot -> fassa iliaca, anastomose iliacale vaten
- Klein -> transperitoneal/ retroperitoneale, anastomose abdominale vaten
83
Grootte mismatch -> cardiac output
- Cardiac output verdubbeld na implantatie
- Nierarterie flow in donor was 50% hoger dan in in ontvanger
- Tx nier volume neemt af
84
Hypothesen goede transplantaat overleving lange termijn
- Andere primaire nierziekte
- Meer immuunsuppressiva
- Immature immuunsysteem
85
Kanker na niertransplantatie
- Oorzaak nierfalen
- Tijd na transplantatie
- Leeftijd ontvanger (groter bij kinderen en ook bij 65+)
- Intensiteit en duur immuunsuppressie
86
EBV
- Epstein-Barr virus, familie van herpesvirus. Latent aanwezig na infectie in jeugd
- Symptomen na transplantatie mild (primo versus re-activatie)
- Koorts, malaise, keelpijn, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie
- Leidt tot proliferatie van (geïnfecteerde) B-lymfocyten
- Bestrijding door cytotoxische T-lymfocyten (en antistoffen)
- Dus vooral na T-cel depleterende therapie (ATG / alemtuzumab) risico op re-activatie dan wel primo infectie
87
PTLD
- Indien prolifererende B cellen niet meer in toom gehouden kunnen worden door specifieke T cellen, kan zich een lymfoom ontwikkelen (PTLD, posttransplantation lymfoproliferative disease)
- Een van de meest gevreesde complicaties na orgaantransplantatie
- Afhankelijk van getransplanteerd orgaan 1-10% kans op PTLD
- Mortaliteit 60%
- Behandeling
o Reductie / staken van de immunosuppressiva
o Anti-B cel antilichamen, vooral rituximab
o Chemotherapie
88
Huidkanker
- Komt veruit het meeste voor, bijna helft van patiënten na 20-25 jaar na transplantatie wel tenminste 1x huidkanker
- Groot gedeelte van patiënten > 3 huidkankers per jaar
- Zonlicht expositie is belangrijkste risicofactor!
- Voornamelijk plaveiselcelcarcinoom
89
Nadelen screenen
- Fout-positieve uitslagen (met bijbehorende stress)
- Invasieve procedure
- Kosten
- Invloed op overleving? Is deze vergelijkbaar bij niet-getransplanteerden ?
90
Effect preventieve reductie IS
- Verminderde transplantaatoverleving
- Maar calcineurineremmers zijn nefrotoxisch, dus reductie bij verslechterde nierfunctie is optie
- Echter effect wordt ook gezien bij MMF reductie en bij mensen met echt goede nierfunctie
- Dus geen preventieve reductie immunosuppressiva
91
Reductie IS na optreden kanker
- Aanbevolen bij lymfomen en kaposi sarcomen
- Huidkanker -> behandeling omgezet naar sirolimus
- Sirolimus/ everolimus lijkt wel enige remming van (nieuwe) huidmaligniteiten te geven
- Werkt het beste indien dit gelijk bij eerste maligniteit wordt gedaan (en men dus kort na transplantatie is)
- ~ 25% van de patiënten verdragen deze middelen niet en moeten weer terugwisselen
92
Rekening houden met
- Niet wisselen na (eerste) huidkanker, vanwege het risico voor het transplantaat en de bijwerkingen
- Individuele afwegingn of er gewisseld meot worden
o Andere opties?
o Risico transplantaatverlies ?
- Zonlicht preventie!
- Bij lymfomen stoppen MMF, ook omdat MMF en chemo elkaars cytotoxische effect kunnen versterken
- Soms ook alle immuun suppressie stoppen bij lymfomen als rituximab niet voldoende is
93
Kans rejectie na starten immunotherapie
- Ca. 40%, daarvan verliest 73% transplantaat
- Gem overleving 36 weken en doodsoorzaak is vooral tumorprogressie/kanker
- Ipilimumab (CTLA4) lijkt iets minder rejectie te geven dan PD-1
- 20 % geen rejectie en vrij van tumorprogressie
- Moeilijke afweging, individuele beslissing
94
Twee meest voorkomende kanker:
lymfoom en huidkanker
95
Twee huidige preventieve maatregelen
Zonlichtpreventie en screenen
96
