Zdravstvena zavarovanja Flashcards
(27 cards)
kako se zagotavlja socialna varnost v primeru bolezni in poškodbe
z zdravstvenimi storitvami in denarnim dajatvami
2 tipična sistema zdravstvenega varstva v Eu
🩺 DVE GLAVNI OBLIKI ZDRAVSTVENIH SISTEMOV:
🔹 1. Nacionalna zdravstvena služba (National Health Service – NHS model)
➡️ financiranje iz davkov, storitve so brezplačne na mestu uporabe, država pa neposredno zagotavlja zdravstvene storitve.
🔹 2. Obvezno zdravstveno zavarovanje (Social Insurance model – Bismarckov model) →SLO
➡️ financiranje prek prispevkov zavarovancev, pogosto prek javnih ali zasebnih zavarovalnic; država ureja sistem, a ne nujno zagotavlja storitev neposredno.
razloži
načelo zagotavljanja zdravstvenih dajatev v naravi≠načelo povrnitve stroškov
načelo zagotavljanja zdravstvenih dajatev v naravi:
* SLO
* + ni 2x€ obremenitve
* - ni tako proste izbire
načelo zagotavljanja zdravstvenih dajatev v naravi≠načelo povrnitve stroškov
* FRA
* + prosta izbira
* - 2x€ obremenitev
kdo so zavarovanci (po ZZVZZ) in kdo zavarovane osebe
med zavarovane osebe spadajo zavarovanci, njihovi druž čl ter zavarovanci za poklicna tveganja
ZAVAROVANCI:
1. aktivni zavarovanci
2. prejemniki različnih socialnih dajatev
3. osebe z drugimi prihodki in stalnim prebivališčem v RS (js)
4. državljani RS s stalnim prebivališčem v RS
kdo so družinski člani po ZZVZZ
- ožji druž čl
*od zavarovanca odvisni zakonec
*zunajz part (min 2l)
*rezvezani zakonec, če mu je zavarovanec dolžan plačevati preživnino
*otroci do 15 oz 18
-do 26 če se šolajo - širši druž čl
*vsi druž čl, ki imajo prijavljeno prebivališče v slo
kdo+organizacija+pristojnosti
nosilec OZZ v SLO
- kdo: ZZZS
- organizacija:
*dvotirno: skupščina+upravni odbor
*dvopartitino: v skuščini 25 zavarovanci, 20 DD (tudi dr) - pristojnosti
*izdaja avtonomnih pr aktov (npr pravila OZZ)
razlika med socialnimi primeri iz zdravenega zav in pokoj ter inval zav
trajanje!
zdr so kratkotrajni
naštej
zdravstveni primeri
- bolezen in poškodba
- materinstvo
- nega ožjega druž čl
- odvisnost od oskrbe drugega
def
zdravstveni primer bolezni
- funkcionalna motnja v delovanju človeškega telesa,
- ki je lahko povzročena OD ZUNAJ ALI OD ZNOTRAJ
- Povzroči potrebo po zdravstvenih storitvah in/ali nezmožnost za delo
def
Zdravstveni primer poškodbe
- funkcionalna motnja v delovanju človeškega telesa,
- ki je lahko povzročena OD ZUNAJ
- ki vključuje tako nenadno delovanje zunanje sile kot tudi nenadne gibe ali večje obremenitve telesa.
- Povzroči potrebo po zdravstvenih storitvah in/ali nezmožnost za delo
naštej, razloži
omejitve ZZZS pri zdr primeru bolezni in poškodbe
=načela
- načelo samoodgovornosti
-vsak mora sam skrbeti za svoje osnovno zdravje
-ravnati tako da ostane nevarnost čim manjša - načelo solidarnosti
-skupnost pomaga zavarovancu nositi STR zdravljenja
izpitno
v katerih sistemih/delih socialnega varstva se pojavijo posledice v socialnem primeru materinstva
Ob nastanku socialnega primera materinstva se torej pojavijo posledice v zdravstvenem zavarovanju, zavarovanju za starševstvo varstvo in družinskih prejemkih!
delitev+naštej
pravice iz OZZ
- glede na način zagotavljanja
-zdravstvene storitve
-denarne dajatve - glede na namen
-preventivne zdr prav
-dajatve namenjene odpravi škode
*restitutivne
*kompenzatorne
*razbremenitvene - dajatve namenjene institucionalnem spodbujanju (npr AAA)
naštej
zdravstvene storitve
pravice iz OZZ
- glede na način zagotavljanja
-zdravstvene storitve
-denarne dajatve
- preventivne zdravstvene storitve
- storitve zdravljenja
*ambulantno (zobo)zdravniško zdravljenje
*bolnišnično zdravljenje
*medicinska oskrba v socialnovartvenih zavodih
*zdravljenje in nega na domu - zdravila
- obvezilni material
- medicinsko-tehnični pripomočki
- med rehab in zdravlj v tujini
+ kaj preprečujejo
katere so 1.** preventivne zdravstvene pravice**
pravice iz OZZ
- glede na način zagotavljanja
-zdravstvene pravice ( preventivne zdravstvene pravice
in storitve zdravljenja)
-denarne dajatve
- primarna preventiva (preprečuje nastanek)
- sekundarna (prepozno odkrivanje)
- terciarna (poslabšanje)
kako se zagotavlja pravica do zdravil
le kot del bolnišničnega zdravljenja ali na podlagi recepta
zdravila na recept so razvrščena na…
- pozitivno listo (30%-0% doplačila)
- vmesno listo (90% doplačila)
- nerazvrščene
pomanjkljivost zakonske ureditve pravic iz OZZ
- Vsebina pravic ni v zakonu. Opredeljena le v Pravilih OZZ-podazkonski akt ZZZS, ne v ZZVZZ
- ZZVZZ določa le “delitev stroškov” ne pa vsebin pravic
katere so denarne dajatve
pravice iz OZZ
- glede na način zagotavljanja
-zdravstvene pravice ( preventivne zdravstvene pravice
in storitve zdravljenja)
-denarne dajatve
pravice do denarni dajatev v OZZ so:
1. pravica do denarnega nadomestila med začasno odsotnostjo od dela (aktivni zavarovanci)
2. pr do povrnitve potnih STR (vsi zavarovanci)
v katerih primerih je delavec upravičen do odsotnosti od dela
- lastna bolezen/poškodba
- nega ožjega družinskega člana
- prostovoljno darovanje krvi
namen pr do denarnega nadomestila
zagotovit izpadli DOH → ohraniti nepretrganost DOH za življenje
kdo ima dolžnost zagotavljati varnost DOH
kdo izplačuje nadomestilo
1. DD
*nadomestilo plače prvih 30d (v primeru poklicne p/b je več)
-za zasebno tveganje skupno max 80d/l
-višina: poklicna p/b: 100% plače, zasebna b: 80%, zas p: 70%
2. ZZZS
* od 31.dne odsotnosti → + v prim recidiva
* od 1.dne če donacija organov…
3. samozaposleni
*morajo sami (šele od 31.dne→ krije ZZZS)
def
recidiv
ista bolezen se ponovno pojavi manj kot 10 dni kasneje
nadomestilo za: 2. nega ožjega družinskega člana
- lastna bolezen/poškodba
- nega ožjega družinskega člana
- prostovoljno darovanje krvi
-višina: 80% povpr mesečne plače v preteklem koled l
-trajanje:
*zakonec, otrok>7l: 7 delovnih d (max14)
*otrok<7l, starejši z zmerno, hudo ali hujšo motnjo: 15 (max30)
*nenadno poslabšanje zdravja otroka: podaljšanje do 6m
