zwangerschap bij voorafbestaande maternale ziekte

Question 1

voorkomen: hartziekten en zwangerschap

Answer 1

1-2% van zwangeren heeft hartproblemen:
- 33% congenitale hartaandoeningen (treft 0.8% van alle levendgeboortes)
- 66% verworven hartaandoeningen:
> reumatisch hartlijden
> CAD zal toenemen met maternale lft, obesitas
> cardiomyopathie

Behandeling verbeterde drastisch over laatste decennia –> bereiken reproductieve leeftijd

Question 2

hartziekten en zwangerschap geassocieerd met:

Answer 2

• maternale mortaliteit en morbiditeit

- hogere incidenties van foetale en neonatale adverse events

Question 3

maternal mortality and cardiac risk:

< 1%

Answer 3

mitral/ aortic stenosis, NYHA klasse I en II
geïsoleerd ASD of VSD, al dan niet gecorrigeerd (=links-rechts shunt)
aortic/mitral regurgitatie
pulmonary/tricuspid kleplijden
gecorrigeerde tetralogie van Fallot met normale pulmonaalklep en RV functie
gecorrigeerde CoAo met nl diameter van de proxiame Ao
Biologische kunstklep

Question 4

maternal mortality and cardiac risk:

5-15%

Answer 4

niet-gecorrigeerde tetralogie van Fallot (ernstige PI en RV dysfunctie)
niet gecorrigeerde cyanotische defecten
systemische rechter ventrikel (transpositie van grote vaten)
Fontan-goed functionerend
Marfan syndroom met nl aorta 
mechanische kunstklep
ernstige MS AS met NYHA klasse III, IV
eerder MI

Question 5

maternal mortality risk and cardiac disease:
25-50%
absolute contraindicatie voor zws!!

Answer 5

pulmonaal hypertensie - primair of secundair (Eisenmenger)
Coarctatio aorta (niet gecorrigeerd), met dilatatie van proximale aorta
Marfan syndroom met Ao-wortel > 45 mm
univentriculair hart met slechte systolische functie (met of zonder Fontan)
peripartum cardiomyopathie
LVEF < 30%

Question 6

wat Eisenmenger’s syndroom

Answer 6

Pulmonale HT secundair aan een links-rechts shunt van een VSD, ASD of PDA, wat leidt tot omgekeerde shunt (Re–>Li) met ernstige cyanose.

pulmonale HT = mean pulmonary artery pressure > 25

Question 7

effecten zws op Eisenmenger’s syndroom

Answer 7

zws = toename in bloedvolume en afname in systemisch vasculaire druk –> RVfalen met afname in cardiac output & R-L shunt neemt toe

Question 8

gevolgen zws op Eisenmenger’s syndroom

Answer 8

Maternele mortaliteit 30% (ongecompliceerde partus) - 70% (grote vochtshifts/sectio)
foetaal verlies > 40%
IUGR (30%), preterme labor, perinatale mortaliteit (28%)

TOP ook 5-10% maternale mortaliteit

Question 9

voorzorgsmaatregelen indien continuatie van de zwangerschap bij Eisenmenger’s syndroom

Answer 9

beperk de activiteiten
anticoagulatie
vroege hospitalisatie
zuurstoftherapie

Question 10

wat is Marfan

Answer 10

bindweefselaandoening met aantasting van skelet, oog - en cardiovasculair stelsel (mitraalklepprolaps en dilatatie van aortawortel)

zwangerschap is gevaarlijk (ao-dissectie bij ao > 40 mm)

autosomaal dominant –> 50% kans dat de baby ook Marfan heeft

Question 11

voorzorgsmaatregelen bij marfan

Answer 11

vermijd HT > BB verminderen snelheid van Ao dilatatie en complicaties
echocardiografische opvolging tijdens zws en tot zes maanden postpartum

modus partus: sectio als Ao > 40 mm

Question 12

aortadissectie wie

Answer 12

50% vd vrouwen < 40 jr heeft ziekte van Marfan
ernstige HT
coarctatio aorta
andere bindweefselaandoeningen (zoals Ehler Danlos)

Question 13

symptomen aortadissectie

Answer 13

thoracale pijn of interscapulaire pijn met eindorgaanischemie
acuut hartfalen
pericardtamponade

Question 14

symptomen Coarctatio Aortae

Answer 14

geeft hypertensie voor vernauwing en hypotensie en soms dilatatie erna
geassocieerd met bicuspiede Ao klep bij 85% en cerebrale aneurysmata

Question 15

risico bij zws en coarctatio aortae

Answer 15

• toename van HT
• new onset HF
• aortadissectie en ruptuur

Question 16

kans op CoAo bij kinderen met maternale CoAo

Answer 16

2%

Question 17

beleid CoAo

Answer 17

beperken van fysieke activiteiten
bloeddrukcontrole (beta blokker 1st keuze)
moet BD thv het been meten om idee van uteriene druk te kennen
Bij partus: CSE en vaginale kusntverlossing (Valsalva beperken)

Question 18

wat cardiomyopathie

Answer 18

hartspierdysfunctie, 2 vormen: hypertroof en gedilateerd

Question 19

wat: hypertrofische (obstructief of niet-obstructief) CMP

Answer 19

= autosomaal dominant
= diastolische dysfunctie LV –> behoud LV preload door adequate veneuze retour en traag hartritme –> vermijd hyopvolemie, vasodilatatie en tachycardie
presenteert met sudden death, congestief hartfalen of aritmie

Question 20

hypertrofische (obstructief of niet-obstructief) CMP en zws

Answer 20

1ste trim: daling in perifere weerstand is schadelijk, terwijl toename in circulerend volume gunstig is. Het evenwicht tussen die 2 bepaalt de conditie van de pt.

later in zws: aortacavale compressie veroorzaakt verminderde veneuze return –> verminderde cardiac output

bevalling: TC (pijn, inspanning, stress) –> detoriatie van hartfunctie

BB verder zetten in zws

Question 21

wat gedilateerde CMP

Answer 21

(zws, infectie, neuromusculair, immunologisch, hematologisch, toxisch (chemo/alcohol))

Question 22

incidentie peripartum CMP

Answer 22

1/1500 tot 4000 levendgeboortes

Question 23

timing peripartum CMP

Answer 23

1 maand voor partus tot 5 maanden postpartum

RF: oudere maternale lft, grotere pariteit, zwarte ras, meerlingzwangerschap, HT

Question 24

extra uitlokkende fct voor decompensatie voor peripartum CMP

Answer 24

beta-agonist als tocolyse, steroiden voor longmaturatie, vochtbolus of synto-infuus

Question 25

kliniek peripartum CMP

Answer 25

congestief HF, aritmie, embolie (25-40%), ischemisch CVA (5%)

Question 26

behandeling peripartum CMP

Answer 26

- zoutrestrictie, overvulling vermijden - diuretica (om longoedeem te behandelen) - vasodilatatie (nitraten, hydralazine, amlodipine) om afterload te verminderen bij ventrikeldysfunctie - thrombose risico (25-40%)!! Therapeutisch anticoaguleren - postpartaal ACE-I

Question 27

prognose peripartum cardiomyopathie

Answer 27

50-60% herstelt binnen de 6 md | recidief risico in volgende zws is 85% met maternale mortaliteit van 20%

Question 28

prenatale opvolging hartziekten

Answer 28

multidisciplinaire begeleiding TOP bespreken bij zws < 12 weken en ernstig maternaal mortaliteitsrisico inspanningen beperken steunkousen maximaal vermijden van compromitterende fct: - rigoureuze behandeling bij elke infectie - vermijden van anemie - tandverzorging (!endocardtitis profylaxis) - kunstkleppen; anticoagulatie (!coumarines --> heparine + asaflow) - opsporen en behandelen van hypertensie, aritmie, hyperthyroidie foetaal: extra aandacht voor groei, vroeggeboorte en congenitale afwijkingen

Question 29

prenatale opvolging hartziekten

Answer 29

vroege detectie van tekenen van hartdecompensatie: klinisch, echo, biochemisch periode van grootste risico op cardiav events: - 24-28 weken - delivery - onmiddelijk postpartum klachten die kunnen wijzen op HF: - tekenen van aritmie: palpitaties, presyncope en syncope - dyspnee, orthopnee, hemoptoe, nachtelijke dyspnee - vermoeidheid, verminderd inspanningscapaciteit - malleolair oedeem, hepatomegalie - lage polsdruk - thoracale pijn bij inspanning of emotie - cyanose - verhoogde centraal veneuze druk (v jugularis) - pathollogisch hartgeruizen

Question 30

arbeid en bevalling bij hartziekten

Answer 30

zo gemakkelijk en stressloos mogelijk vaginaal meestal mogelijk, keizersnede voor: - aorta dissectie - marfan syndroom met gedilateerde aortaboog - hemodynamisch instabiliteit, in het bijzonder bij ernstige AS - obstetrische indicaties ! positie: laterale lift of halfzittend, geen lithotomie intensieve monitoring van moeder (!aritmieën) continue monitoring vd foetus goede analgesie: epidurale (cave hypotensie) tweede fase vd arbeid verkorten: assistentie dmv ventouse/forceps derde fase: - autotransfusie - atonie - hypotensie - tachydardie - oxytocine (traag hypotensie) - geen methergine (vasoconstrictie, hypertensie) (endocarditis profylasxis overwegen) bij anticoagulatie gebruik partus timen (CSE, bloedingscomplicaties)

Question 31

postnataal hartziekten

Answer 31

eerste 24-78 uren: intensieve monitoring gezien de belangrijke volumeshiften bespreking van anticonceptie

Question 32

wat astma

Answer 32

reversibele luchtwegobstructie uitgelokt door: - immunologische fct - infectie - emotie

Question 33

prevalentie astma tijdens zws

Answer 33

0.1-2%, vnl atopische constitutie

Question 34

invloed van zws op astma

Answer 34

- gemiddeld niet meer of heviger aanvallen door zws, behalve bij respiratoir falen (1/3 = 1/3 verbetering, 1/3 verslechtering van symptomen) - ! cave stop medicatie

Question 35

invloed van astma op zws

Answer 35

- IUGR bij permanent hypoxemische patiënten - preterme geboorte(?) - risico op het zelf ontwikkelen van astma 6-30% ifv de atopische constitutie van moeder/vader

Question 36

begeleiding en behandeling van astma: preconceptioneel/prenataal:

Answer 36

optimaliseren van liefst lokale therapie: - beta-2-agonisten (salbutamol, salmeterol, terbutaline) - inhalatiesteroïden (beclometason, budesonide, fluticason)- - (leukotrienreceptorantagonisten) status asthmaticus: prompte IV-steroïdtherapie in intensieve setting astma is geen reden voor electieve verlossing

Question 37

begeleiding en behandeling astma: arbeid/ bevalling

Answer 37

- meestal gn problemen - epidurale kan stress verminderen - prostaglandine E2 = OK maar cave prostaglandine F2alfa (bronchospasme) - oxytocine = OK maar cave ergometrine (dyspnee, geen absolute CI) - zo chronische orale/IV steroidtherapie moet stressdosis worden toegediend borstvoeding: geen probleem

Question 38

wat: sarcoidose

Answer 38

granulomateuze ontstekingsreactie van het bindweefsel waarbij typische ophoping van cellen (granulomen) te zien zijn in verschillende organen (> 90% longaantasting, maar ook hart, huid, ogen en czs)

Question 39

prevalentie sarcoïdose

Answer 39

< 1%

Question 40

diagnose sarcoïdose

Answer 40

vaak via erythema nodosum presentatie | uitzonderlijk: longfibrose, hypoxemie, pulmonale HT en cor pulmonale

Question 41

effect van zws op sarcoïdose

Answer 41

zws beïnvloedt het verloop van sarcoïdose niet

Question 42

effect van sarcoïdose op zws

Answer 42

Bij beperkte ziekteactiviteit is er een normale zwsuitkomst ( longfibrose) Granulomen zijn beschreven in de placenta, maar niet in de foetus

Question 43

behandeling sarcoïdose

Answer 43

risico op hypercalcemie door extrarenale omzetting van vit D in actief vit D --> cave vitaminepreparaten die Vit D / calcium bevatten! corticoïden (--> stress dosis bij bevalling)

Question 44

tuberculose (mycobacterium tuberculosis complex)

Answer 44

! migratie - associatie met HIV zws beïnvloedt noch pathogenese, noch het verloop van TBC - geen systematische screening in zwangeren

Question 45

presentatie tuberculose

Answer 45

- hoesten, hemoptoë, gewichtsverlies, nachtzweten, vermoeidheid - TB bij zwangeren: 50% extrapulmonaire TB letsels (lymfeklieren, lever, milt, bot, caecum, czs, ogen)

Question 46

effecten van TB op zwangerschap

Answer 46

- longTB adequaat behandeld heeft weinig impact - laattijdige diagnose TB: respiratoir falen, vroeggeboorte, perinatale mortaliteit - letsels in czs of abdomen --> IUGR - uiterst zeldzaam congenitaal TB beschreven - transplacentair (milaire TBC en HIV) - placentaire granulomen

Question 47

diagnose en behandeling actieve TB

Answer 47

idem niet zwangere: - 2 md: isoniazide + rifampicine + ethambutal + pyrzazinamide (pyrazinamide nt in 1st trim) + pyridoxine - gevolgd door 7 md: isoniazide + rifampicine + pyridoxine

Question 48

TB en neonaat

Answer 48

- isolatie baby bij open TB - indien moeder < 3 md behandeld: kind isoniazide + pyridoxine + BCG (indien Mantoux negatief op 6-12 w en HIV negatief!) - moeder > 3 md behandeld en neg sputumcultuur: kind behandelen met BCG vaccin - borstvoeding: kan bij standaarbehandeling. Pyridoxine supplement aan kind indien moeder isoniazide krijgt

Question 49

kyphoscoliose

Answer 49

bij ernstige vormen kan de longfunctie gecompromitterd zijn. - hypoxemie en pulmonaal HT - IUGR en vroeggeboorte - meer rugpijnklachten tgv gewichtstoename - bij pelvic tilt vaak nood aan sectio - CSE niet altijd mogelijk

Question 50

mucoviscidose aandoening

Answer 50

- autosomaal recessief (dragerschap bij 1/20) --> dragerschap vd partner testen - nt functioneren van cystic fibrose transmembraan transport regulator - multisysteemaandoening (exocrien slijmvormende klieren van): longen, pancreas, darm, galwegen, genitaliën en zweetklieren

Question 51

maternale risico's mucoviscidose

Answer 51

- pulmonale HT - malabsorptie! Calorieinname in zws moet + 300 kcal/d - (zwangerschaps)diabetes - vaker nood aan ziekenhuisopname en AB dan buiten zws - preconceptie FEV1 > 70% van de verwachte zijn = gunstig verloop FEV1 < 60%

Question 52

foetale risico's bij maternale mucoviscidose

Answer 52

- IUGR - preterme partus - genetisch risico

Question 53

partus mucoviscidose

Answer 53

- CSE - meestal vaginale partus - vaak inductie verslechterende maternale respiratoire functie - geassisteerde uitdrijving om meepersen te beperken

Question 54

aandachtspunten mucoviscidose

Answer 54

supportieve therapie (pancreasenzymen, vetoplosbare vitaminenen --> Cit D, cave vit A teratogeen, FZ 4 mg) beperktere lange termijn prognose

Question 55

prevalentie: pneumonie en zwangerschap

Answer 55

1% gedurende zwangerschap

Question 56

risico's pneumonie en zwangerschap

Answer 56

koorts --> miskraam of preterme geboorte (bij falen van longfunctie --> hypoxie)

Question 57

verwekkers pneumonie en zwangerschap

Answer 57

virussen: influenza, varicella bct: streptococcenpneumonie, H influenza, mycoplasma pneumonie snellere spreiding van mycotische infectie tijdens zws (immuungecompromitterden)

Question 58

diagnose pneumonie en zwangerschap

Answer 58

RX thorax

Question 59

behandeling pneumonie en zwangerschap

Answer 59

AB (cefalosporine, macroliden, amoxiclav) aciclovir bij varicellapneumonie amfotericine

Question 60

anemie: definitie in zws

Answer 60

Hb < 11 g/dL (10.5 vanaf 2de trim) (hemodilutie) | MCV, MCH, MCHC blijven onveranderd

Question 61

anemie is geassocieerd met

Answer 61

maternaal: meer bloedverlies bij partus, toegenomen risico op infecties, wondhelingsproblemen, kortere lactatie en verminderde melkproductie, meer babyblues, verminderde cognitieve performantie foetaal: IUGR, toegenomen vroeggeboorte en foetale sterfte (bij Hb < 7 g/dL), gedragsafwijking (verminderde Bayley score) HT op latere lft

Question 62

vormen anemie tijdens zws

Answer 62

microcytair (MCV < 80 fL: ijzergebrek, thalassemie) normocytair (MCV 80-100 fL: sikkelcelanemie) en macrocytair (MCV > 100 fL: vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie)

Question 63

wat anemie obv ijzertekort

Answer 63

meest frequente oorzaak tijdens zws: - nood = 2.5-6.6 mg/d - verhoogde intestinale absorptie, mobilisatie van ijzerreserves --> ferritine ( < 12 µg/L), gedaald Fe, gedaald Hb, gedaald MCV !! inflammatie

Question 64

RF anemie obv ijzertekort

Answer 64

``` onevenwichtige voeding lage socio-economische klasse kort interpregnancy interval meerlingenzwangerschap bariatrie in VG ```

Question 65

maternale risico's anemie obv ijzertekort

Answer 65

- cfr anemie - ! dysfunctie van weefselenzymes (spierfunctie, epitheliale functie, neurotransmissie) - lange recuperatietijden van ijzerreserves (> 1 jaar), zo geen ijzersupplementen worden gegeven

Question 66

foetale risico's van maternale ferriprivie

Answer 66

actief transplacentair Fe-transport, vooral de laatste 4 weken van de zwangerschap --> lagere foetale ijzerreserves bij foetussen van anemische moeders (cave andere normaalwaarden bij foetus)

Question 67

behandeling anemie obv ijzertekort

Answer 67

R/ 60-80 mg Fe/dag --> obstipatie! Bij Hb < 9 g/dL is IV ijzersubstitutie terugbetaald (injectafer, venofer)

Question 68

preventie anemie obv ijertekort

Answer 68

evenwichtige voeding profylactisch ijzersupplementgebruik? - -> in ontwikkelde landen geen invloed op: - geboortegewicht - zwangerschapsduur - maternale en foetale morbiditeit ? toch verdedigbaar wegens niet hematologische nevenwerkingen (maternaal en foetaal van ijzertekort)

Question 69

etiologie anemie obv foliumzuurtekort

Answer 69

``` inadequaat dieet (interfereren met inname) ernstige ziektetoestand gastro-intestinale stoornis (interfereren met opname) orale AB therapie vitamine-C tekort (verminderde opslagcapaciteit) leverziekte analgetica, slaapmiddelen (gebruik) AB multipariteit (toegenomen nood) meervoudige zws hemolytische aandoening resusincompatibiliteit infecties ```

Question 70

anemie obv foliumzuurtekort en transport

Answer 70

- FZ (dihydrofolaat --> tetrahydrofolaat) is essentieel voor celgroei en celdeling - actieve weefsels (beenmerg, epithelen) zeer gevoelig aan deficiënties - toegenomen FZnood tijdens de zwangerschap: * uterus * foetus * placenta * RBC-volume - actief transplacentair transport: foetale risico's: * risico op megaloblastische anemie, vnl bij preterme geboorte * associatie met NBD, (schizisproblematiek)

Question 71

diagnose anemie obv FZtekort

Answer 71

- moeilijk; FZbepaling zijn weinig zinvol | - vergroot MCV (zo geen samengaand Fe-tekort)

Question 72

behandeling anemie obv FZ tekort

Answer 72

- orale substitutie (FZ) | - parentherale therapie bij ernstige deficiëntie

Question 73

preventie anemie obv FZtekort

Answer 73

- profylactisch FZ 400 µg/d en ijzer - hoog risico: (1-) 4 mg/d= * NBD bij 1ste of 2de graads familielid * anti-E (valproaat en carbamazepine) * maternale GI-malabsorptie * DM I of II * ernstige maternale lever/ nier dysfunctie * hemoglobinopathie (hemolytische anemie)

Question 74

anemie obv vitamine B12 deficiëntie

Answer 74

- zelden, meestal bij oudere en gepaarde gaande met subfertiliteit - ! strikte vegetariërs - preconceptionele behandeling verder zetten

Question 75

wat is hemoglobinopathieën

Answer 75

hemoglobinopathie: genetische defecten in globinesynthese | - normaal HbA = 2 alfa + 2 betaglobulineketens, auto resessieve overerving 2 genen voor beta-synthese

Question 76

alfa-thalassemie

Answer 76

-(defect synthese alfaketen; 4 genen voor alfa-synthese): origine ZO-AziË, India, China of de Filippijnen, Afrika (aa/a-): drager, geen klachten (aa/--) of (a-/a-): milde bloedarmoede (a-/--): HbH ziekte: duidelijke anemie en vergrote milt, vaak galstenen door de verhoogde bloedafbraak soms met geelzucht en chronische ulcera (open wonden aan de benen) (--/--): alfa thalassemie major of hydrops foetalis; Baby's met deze aandoening sterven vaak voor of kort na de geboorte

Question 77

beta-thalassemie

Answer 77

origine Middelandse Zee (Griekenland, Italië, Midden-Oosten), Azië of Afrika minor: 1 gen defect: milde bloedarmoede major: 2 genen defect: ernstige bloedarmoede --> screen partner, geef foliumzuur (voorzichtig met ijzer), transfusies Hb 9-12 g/dL

Question 78

sikkelcelanemie

Answer 78

- puntmutatie in gen beta-keten --> vorming van HbS - origine: zwart Afrika, middelandse zeegebied, Saudi-Arabië, Caraïben - homozygoot: ernstige anemie, infecties en vaso-occlusieve crisissen zwangerschap: meer vaso-occlusieve crisissen, toename van bloedarmoede meer IUGR, hypertensie, abruptio, vroeggeboorte, maternale infecties - heterozygoot: mildere kliniek, doorgaans geen toegenomen problemen tijdens de zwangerschap - -> screen partner (ev PGD) - -> geef FZ 4 mg - -> alleen ijzer bij ferriprieve toesand - -> transfusies: Hb 9-12 g/dL) - -> hemolytische crisissen vermijden (infecties, koude, uitdroging, koorts, sporten, deoxygenatie, stress) - -> postpartum LMWH

Question 79

definitie trombopenie

Answer 79

BP < 150.000/ m³

Question 80

oorzaken trombopenie

Answer 80

- gestationele trombocytopenie (4-5%) - idiopathische trombocytopenie (ITP) - DIC - HELLP - trombotische trombocytopenische purpura (TTP) - hemolytisch uremisch syndroom (HUS) - congenitale stoornissen van de bloedplaatjes - beenmergpathologie - hypersplenisme - pseudotrombocytopenie (tgv plaagtjesaggregaten in EDTA tubes)

Question 81

gestationele trombocytopenie (4-5%)

Answer 81

- 70.000-150.000/ mm³ - geen VG van trombocytopenie - 3de trim van de zws - spontaan herstel postpartum = confirmatie van de diagnose - geen foetale trombocytopenie

Question 82

idiopathische trombocytopenie (ITP)= auto-immuun anti-plaatjes antistoffen

Answer 82

- 1/1000 zws - meestal asymptomatisch, bij bp < 20.000: petechieën, epistaxis, tandvleesbloedingen, purpura, sporadisch ernstige bloedingen (GI of intracranieel) - maandelijkse controle BP - -> indien < 30.000: corticoiden, immunoglobulines, (splenectomie) - > indien < 50.000: overweeg BPtransfusie bij bloeding of partus - 10-15% risico op neonatale trombocytopenie ( < 50.000/ mm³) gezien IgG antiplaatjes antistoffen de placenta passeren - < 1% risico op intracerebrale bloeding bij de foetus - eerste dagen neonataal trombocyten controleren !atraumatische verlossing

Question 83

voorkomen trombo-embolieën

Answer 83

tijdens zws en pp risico x 5 in vgl leeftijdsgenoten: 1/1000 zws: - 85% DVT en 15% longembolie - risico postpartum is 4 keer groter dan tijdens de zws, vnl eerste 6 wk, maar kan tot 12 wk postpartum - 90% van DVT in linker been (compressie Li V iliaca door Re a iliaca com)