אנמיות המוליטיות Flashcards Preview

פנימית - איתמר > אנמיות המוליטיות > Flashcards

Flashcards in אנמיות המוליטיות Deck (43):
1

האריתרוציט

אורך חיי האריתרוציט – בכלב – 100-120d , חתול- 70-78d

גורמים הקובעים את אורך חיי האריתרוציט:
1 . פעילות מערכות אנזימטיות דוג' מערכת חמצון חיזור
2 . מידת חשיפה לנזקי חמצון חוזרים
3 . שינויים במאזן הסידן
4 . ירידה במטען החשמלי השלילי של ממברנת התא
5 . הופעת אוטו- נוגדנים כנגד גליקוליפידים וגליקופרוטאינים ממברנליים.

2

המוליזה

אינטרא וסקולרית- המוגלובינמיה המוגלובינוריה וצהבת
אקסטרא וסקולרית-צהבת ספרוציטים

פתוגנזה:
אינטרה וסקולרית:
-אימונולוגיIGM+משלים
-נזקים ממברלים בעקבות חמצון
-נזקים ממברנלים בעקבותקטיונים

באינטרה נראה המוריה והמוגלובינוריה - מסרכזים-בהמטוריה נראה משקע בהמוגלובינוריה נהשתן יהיה אדום

מיוגלובין לא ישנה את צבע הפלזמה

המוליזה אקסטרא וסקולרית
המוליזה מחוץ לכלי דם נעשית בטחול בעיקר, אך גם במוח העצם ובכבד

אריתרופגוציטוזיס-
יכול להיות מתווך אימונולוגית עי רצפטור FC
או לא אימונולוגי עקב נזקים כימיים שינויי צורה ופיטינג בטחול

ספרוציטוזיס הוא הסמן הרגיש ביותר לנוכחות המוליזה מחוץ לכלי הדם.


3

סק של אנמיות המוליטיות

צהבת
בילירובינוריה-תקדים צהבת קלינית
חום
DIC-בעיקר באנמיות אינטרא וסקולריות
IMHA עלול להוביל לPTE שסימניו חוסר מנוחה קשיי נשימה ואף מוות פר אקוטי

סימנים המטולוגים:
מהתחלה אין ככ סימנים למעט ירידה בPCV HB וספרוציטוזיס באקסטרא
סימני רגנרציה ראשונים תוך 48 ש שיא תוך 5-7 יום

אם ההמוליזה אינטרא - תהיה עליה שגויה בMCHC
אם היא אקסטרא-הMCHC ירד

אנמיות המוליטיות יותר
רגנרטיביות מאנמיות המורגיות בעלות אובדן דם זהה

בחלק מה- IMHA יש טרומבוציטופניה בגלל נוכחות IMT ( Evans' syndrome

4

סיווג אנמיות המוליטיות

זיהומיות
בבזיה מיקופלזמה - כ&ח
ציטאוקזואון-ח
לפטוספירה-כ

כימיקלים
עופרת נחושת ניטריט ניטראט בצל

גופיפי היינץ
בצל שום פרצטמול מתילן בלופנותיאזינים בנזוקאין

5

אנמיות המוליטיות ע"ר זיהומי

cytoxozoonosis
הטפיל- Cytoxozoon felis הוא טפיל מעל-משפחת פירופלסמידה, משפחת Theillridae .
חתול המאכסן העיקרי

בשלבים טרמינליים, הטפיל
מתרבה במאקרופאגים בדם, מביא לפיצוצם ולהדבקת RBC

לרב המופע הוא
דמוי signet ring )

אנמיה נורמו- נורמו
 עד 5% מה- RBC נגועים בטפיל

תרומבוציטופניה וDIC
עי חסימת כלי דם עי מקרופגים מזוהמים

טיפול
IMIDOCARB

6

אנמיה אימונוהמולטיות על רקע תרופתי

PTU בחתול
פרופיל תיאו-יוראציל היא תרופה אנטיטיירואדית הניתנת לחתולים עם היפרתירואידיזם

הוחלפה עי MTU

8% מהחתולים המטופלים מפתחים IMHA

התרופה נספחת לשטח פני ה – RBC , ונוגדנים הנוצרים
כנגד התרופה מביאים להרס אימונולוגי

טרומבוציטופניה

טיטרים גבוהים של ANA

7

אנמיות המוליטיות נרכשות על רקע נזקי חמצון

נחושת עופרת פגמים מולדים הופופוספטמיה מיקרואנגיופתיות

3 תהליכי חמצוןפתולוגי באריתרוציט:
מתהמוגלובינמיה-הפיך
חמצון גלובין בשייר סולפהידרילי-בלתי הפיך
חמצון פוספוליפידים-בלתי הפיך

8

אנמיות עם גופיפי היינץ

מורכבים מאגרגציה של
המוגלובין שעבר דנטורציה חמצונית בשיירי הסולפהידריל בגלובין

בצביעת רומנובסקי לא יקלטו צבע - רק בניו מתילן בלו
-סופרא ויטלית

בכלב, לכידת
גופיפי היינץ מממברנת ה- RBC חלה בטחול ע"י פונקצית ה- pitting של המאקרופאגים. טחול של חתולים
הוא בעל יכולת ירודה לבצע pitting ולכן חלה המוליזה מלאה של התא. רוב האנמיות עם גופיפי היינץ הן
אקסטרה- וסקולריות

חתוליים אינם
מסלקים גופיפי היינץ בטחול וסילוק טחול לא מביא לשינוי בקצב סילוקם

- Band-3- protein - B3P .
זהו החלבון אליו מתאספים גבישי ההמוגלובין בצמוד לממברנה
בעקבות כך יש אגרגציה של החלבון הממברנלי וזה מביא לחיבור של נוגדנים אשר מזוהים עי FC רצפטור של מקרופאגים

שתרופות המעכבות את מערכת החיסון התאית כמו
גלוקוקורטיקואידים, שנחשבו בעבר כחסרי משמעות בטיפול באנמיות עם גופיפי היינץ, עשויות להיות
בעלות אפקט חיובי המשמר את ה- RBC תחת נזק חמצוני משמעותי, ועשויים לקנות לחיה זמן על מנת
לייצר RBC חדשים

למה חתולים סובלים יותר מאנמיה של גופיפי היינץ?
חתוליים רגישים יותר לנזק חמצוני בגלובין בגלל
נוכחות 8-10 קבוצות סולפהידריל בגלובין, לעומת 2-4 ברוב מיני החיות )כלב למשל(. כמו כן, מערכת
הגלותטיון פחות פעילה בחתול לעומת הכלב. בנוסף, מערכות הדטוקסיפיקציה בכבד בחתול איטיות ומגיעות
לרוויה מוקדם למדי. מערכת הקוניוגציה ההפאטית בחתול תלויה בסולפונציה יותר מאשר בגלוקורוניזציה

טיפול באנמיות עם גופיפי היינץ
עירוי דםת סילוק ומניעת ספיגת רעלנים טיפול תומך וגלוקוקורטיקואידים

הרעלת בצל
הסטוריה לא ברורה
מרעיל בכל צורה
המטבוליט המרעיל של בצל הוא n- propyl disulfide .
גופיפי היינץ יופיעו ב- 90% מהתאים יממה לאחר האכילה
המוליזה וירידה בPCV לאחר חמישה ימים
אנמיה אקסטרה וסקולרית ברורבה

עוד חומרים שגורמים להיינץ - שום ברוקולי פרופילן גליקול ויטמיןK3 אבץ נחושת נפטלין


9

הרעלת נפתאלן

מתפרק בכבד למספר מטבוליטים, כשהגורם להמוליזה הוא אלפא-נפתול

המוליזה אינטרא-וסקורלית קשה
 הקאות
 הפטוטוקסי

10

הרעלת אבץ בכלב

ברגים, מסמרים, אביזרי פרזול, מטבעות סנט אמריקאי )עד 1983 (.
בחומציות הקיבה משתחרר אבץ-אוקסיד. גם משחות, נרות נגד טחורים, משחות עור,
שמפו רפואי

אנמיה המוליטית אינטרא-וסקולרית קשה
־ הופעה של גופיפי היינץ
־ אנמיה המוליטית אקסטרא-וסקולרית קלה
־ ספרוציטים
־ המוגלובינמיה והמוגלובינוריה, צהבת ובילירובינוריה

11

הרעלת פרצטמול

בחתול
אחת הנפוצות
החל ממינון של 30 מג לקג
הנזקים הם מטהמוגלובינמיה
ואנמיה עם גופיפי היינץ.
פנאצטין הופך בגוף לפרצטמול
במינון של 120, 45% מתהמוגלובינמיה

בכלב ואדם רוב התרופה מסולקת עי גלוקורונידציה אך בחתול רק שלוש אחוז קורה ככה והשאר עובר סולפוציה. בעת העמסה מערכת הצימוד עוברת רוויה והסילוק נעשה עי ציטוכרומים
המטבוליטיפ של ראקציות אה הם מחמצנים מאוד חזקים
המטבוליט העיקרי שנוצר הוא N- acetyl benzoquinoneimine

בתנאים נורמאליים המטבוליט הזה עובר חיזור ע"י מערכת הגלוטתיון בכבד
לחומצה מרקאפטורית שאינה טוקסית ומופרשת בשתן. תחת עומס המחמצנים ועם דלדול מערכת
הגולתטיון בכבד, מטבוליט הביניים נוצר בעודף, אינו מחוזר, גורם נזק להפטוצטים, מופרש לדם ופוגע ב-
RBC

הסטוריה לא תמיד ברורה

סק
הסימנים קשורים להיפוקסיה עקב מטהמוגלובינמיה

נפיחות של הפנים – סימן ספציפי בחתול

ריריות חיוורות או חומות טכיקרדיה טכיפניאה דיספניאה
סימני אנמיה המוליטית הן אינטראווסקולרית והן אקסטראווסקולרית עקב גופיפי היינץ

המוגלובינוריה והמוגלובינמיה למי ששרד את שלב המתהמוגלובינמהי
בשלב מתקדם, לאחר < 12-24h תופיע היפרבילירובינמיה

האנמיה המוליטית רגנרטיבית על כל מאפייניה

טיפול:

עירוי דם ) packed cells

-מתילן בלו-
משרה פעילות של אנזים מטהמוגלובין רדוקטאז
אלטרנטיבי

N- acetylcystein – חומר ספציפי לטיפול בהרעלת אקמול.
התורם קבוצות סולפהידריליות המאפשרות שיקום מאגרי הגלוטתיון

סודיום סולפט-סינרגיסטי עם אנאצטיל

ויטמין סי

סימטידין – חסם H2-R ובנוסף מעכב ציטוכרום P-450 - רדוקטאזות בכבד ולכן כנראה מעכב
ייצור מטבוליטים אוקסידאנטים בכבד

S- Adenosyl- methionine) SAMe
כנוגד חמצון ותורם קבוצות סולפהידריליות. משמש גם לטיפול מונע הפטוטוקסיות של מספר
תרופות כימותרפיות בניהן CCNU .

הרעלת פאראצטמול בחתול, מתן SAMe הביא לשיפור ריכוז GSH

יותר יעיל כנג גופיפי היינץ מאשר מתהמוגלובינמיה



בכלב

מורעלים במינון של 200
עד 45 בטוח

כלבים מראים
סינדרום הפאטי עקב הרעלה בדומה לבני אדם.
ריבוי מוקדי נמק ופיברוזיס
טיפול: דומה לזה שניתן בחתול

12

אנמיה המוליטית חיסונית בכלב – IMHA

נפוצה בכלבים, נדירה בחתולים


2תגובה של רגישות יתר בה מעורבים קומפלקסים אימוניים מסוג , המתווכת על ידי לימפוצטים Th ( CD4 ,)
כאשר התגובה ברובה היא תגובת Th1 )תאית

חשיפה או ספיחה של אנטיגנים לממברנת האריתרוציט

יש שיבוש בפעילות תאי טי רגולטורים האמורים לדכא פעילות אוטואימונית

השילוב בין חשיפת אנטיגנים על פני ממברנת האריתרוציט, עיבוד על ידי תאים דנדריטיים וגיוס תאי Th , יחד עם
אובדן פעילות תאי Treg , מביא לתחילת תגובה של מאקרופאגים כנגד אריתרוציטים

תאי Th משפעלים תאי B באמצעות הפרשה של אינטרפרון גמא, מה שמביא להפרשת נוגדנים כנגד מרכיבי הממברנה של
האריתרוציטים. התאים הרגולטוריים כושלים ולא מביאים לסיום מהלך בלתי תקין זה. הנוגדנים שנוצרים, IgM או Ig
+משלים
אם נקשרים די מרכיבי
משלים לאריתרוציט, הוא יעבור המוליזה אינטרא-וסקולרית. במידה והכדורית אינה מתפוצצת, היא צפויה לעבור הרס
על ידי מאקרופאגים.

בנוסף ךצאקרופגים, מתקיים גם הרס של אריתרוציטים על ידי
לימפוציטים ציטוטוקסיים - תאי CTL ( CD8 ( ועל ידי תאי NK

בכלבים הצורה הנפוצה היא IMHA ראשונית-אידיופאתית

שניונית היא כזו בה ידוע הגורם הראשונילהתפתחות הנוגדנים - תרופות או זיהומים או נאופלזיות


סינדרום אוונס, הכולל IMHA משולב עם IMT , שכיח יחסית בכלבים המפתחים IMHA ( 20-70% מהמקרים(. בחלק
מהחתולים מתקיים גם הרס של ניוטרופילים בשלים במנגנון immune mediated מה שמביא לפאנציטופניה. בכלבים,
התופעה הזו יכולה להיקשר לארליכיה )ההרס העיקרי נובע מפגיעה במח העצם, ולא מהרס ניוטרופילים בשלים

IGM-INTRAVASCULAR
IGG-EXTRAVASCULAR


13

פגיעה באריתרוציטים ב- IMHA

ברוב מקרי ה- IMHA נוצרים נוגדני IgG , קיבוע המשלים אינו יעיל והאנמיה המתקבלת היא אקסטרא-וסקולרית

הנוגדנים יכולים לפגוע באריתרוציטים בשלים, ברתיקולוציטים, ואף בפרהקורסרים מוקדמים של השורה האדומה -
אפילו ברמת ה- CFU או BF

כאשר האחרון קורה, לא נראה כלל תאים אדומים במח העצם וזה יקרא
pure red cell aplasia .

14

סיגנלמנט

גיל ביניים, 8-6 שנים, בעיקר בנקבות מעוקרות

15

סימנים קליניים

צורה פראקוטית
התמוטטות בחיה שנראית ביראה עקב המוליזה אינטרה
דיכאון אנמיה ריריות חיוורון וסימני הלם
חום, המוגלובינוריה, צהבת מאוחרת יחסית )אם החיה
שורדת את השלב הפראקוטי, צהבת תופיע 48 שעות לאחר המשבר ההמוליטי
שורדת את השלב הפראקוטי, צהבת תופיע 48 שעות לאחר המשבר ההמוליטי(, הקאות )משנית לדלקת, לעיתים יש ולרוב מוות. הצורה הפחות נפוצה

צורה אקוטית עד כרונית
נפוצה יותר
ירידה בחיוניות – דיכאון,
אנורקסיה, אדישות, ירידה בסיבולת גופנית וחולשה. כמו כן – ריריות חיוורות, חום )גלי(, טאכיקרדיה וטאכיפנאיה )משנית
לאנמיה(, ספלנוהפטומגלי )כיוון שלרוב ההמוליזה היא אקסטרא-וסקולרית(, לימפאדנופאתיה )כיוון שיש גם פרוליפרציה
של קשרי לימפה, וגם בתוך קשרי הלימפה נמצאים מאקרופאגים המשתתפים בתגובה החיסונית(, וצהבת

בחיות שמפתחות IMT במקביל )סינדרום אוונס(, נצפה לפטכיות ואכימוזות. כנל לגביDIC

PTE מאוד נפוץ וחראי להרבה ממקרי המוות
גורמי סיכון לPTE
יפואנטיתרומבינמיה
צהבת
קומבס שלילי

16

אבחון

PCV נמוך
רגנרטיבי 80 כלבים חצי מהחתולים
MCV גבוה
MCHC גבוה שגוי באינטרה ונמוך באקסטרה
אניאיזוציטוזיס

17

משטח

פוליכרומזיה, מאקרוציטוזיס, אנאיזוציטוזיס, היפוכרומזיה, תאי מטרה,
גופיפי האוול-ג'ולי, רתיקולוציטוזיס ב- NMB ומטרארובריציטוזיס.
לניוטרופיליה עם סטייה שמאלה

אוטואגלוטינציה גם כן יכולה להופיע בסלייד. גם טפילים הגורמים ל- IMHA שניונית יכולים להופיע במשטח – למשל
בבזיות.

18

אוטואגלוטינציה בסליין

רצוי לבצע בטמפ' של 37 מעלות או ב- 4 מעלות צלזיוס
עדיף37

אם מבצעים מבחן קומבס, ההעדפה היא לבצע את המבחן הישיר

19

תפקודי קרישה

ישנה נטייה להיפרקואגולוביליות
לבצע בדיקות למערכת הקרישה – PTT , PT
בפאזה הראשונה של DIC
הערכים מקוצרים. מאוחר יותר יכולים להתארך

פיברינוגן יכול לעלות ברמותיו, כיוון שהוא חלבון פאזה אקוטית חיובי. לכן, היפרפיברינוגנמיה היא פרמטר מדאיג – כלב
כזה נמצא בסיכון להתפתחות של תרומבוזיס
הפיברינוגן צפויות לרדת – זהו שלב יחסית סופני של DIC .

אפשר לבדוק FDP ודידימר
אנטיתרומבין נמוך-סיכוי גבוה יותר למות מהמחלה

20

ביוכימיה

לבילירובין גבוה
עלייה בפעילות אנזימים, כאשר חלקם עולים באופן שגוי ולא משנית לפגיעה באיברים
פגיעה היפוקסית בכבד משנית לאנמיה
בהתאמה דולפים אנזימי כבד – ALT , AST , LDH
או שעולים בעקבות דליפה מאריתרוציטים בהמוליזה

היפואלבומינמיה-סמן פרוגנוסטי שלילי

אזוטמיה - משנית לשוק/נזק כלייתי משני לאנמיה/משנילדימום לעיכול

בילירובינ/המט/המוגלובנ-וריה




21

סיבוכים משניים לIMHA

פנקראטיטיס, AKI, DIC, זיהום חיידקי, ARDS, צבירת נוזלים בחללים

22

פרוגנוזה

פרוגנוזה של חמישים אחוז
שרידות של כשנה
חזרתיות גבוהה
האירוע השני קשה יותר

23

עקרונות הטיפול ב- IMHA-אימונוסופרסיה

גלוקוקורטיקוסטרואידים
אין חיה עם IMHA שלא מטופלת ב- GCs
מביאים לדיכוי פעילות מאקרופאגים ולימפוציטים-מאטים ככל הניתן את הרס האריתרוציטים
2 מ"ג לק"ג, BID . זהו מינון אימונוסופרסיבי

מבחינה סטטיסטית, כ- 50% מהכלבים עם IMHA יגיבו תוך שבועיים

24

תרופות מדכאות חיסון נוספות

אזאתיופרין – Imuran – קו שני

חומר ציטוטוקסי. הופך בגוף ל- 6 מרקפטופורין. החומר הוא אנאלוג של חומצת גרעין

פועל נגד לימפוציטים
מונע דחיית שלתלי כליה
מעכב ייצור נוגדנים
תוספת של החומר לסטרואידים משפרת את הפרוגנוזה

ומר עובד בצורה איטית מאוד – דרוש זמן עד לתחילת
פעילות

דיכוי מח עצם

לפנקריאטיטיס מתווכת חיסון. תיתכן גם פגיעה בכבד
לא ניתן בנויטרופניה
חתולים עלולים להגיב רע

טיפול בפרדניזון, אימוראן ואספירין שיפר שרידות

מתחילים ב- 2 מ"ג לק"ג אחת ליום, למשך שבוע-שבועיים )בהתאם לתגובת החיה(. בהמשך יורדים למתן אחת ליומיים

להתחיל מוקדם


ציקלופוספאמיד- קו שני
קדם לאימוראן בשילוב עם פרדניזון בטיפול ב- IMHA . החומר הינו כימותרפי
החרדלים החנקניים, וכיום אינו מקובל בטיפול ב- IMHA
המון תול - GI ציסטיטיס המורגי דיכוי מח עצם יותר חק

החומר לא משמש לטיפול ב- IMHA בבית החולים שלנו


Danazol
אנדורגן סינתטי שהופיע כאלטנרטיבה בטיפול בסטרואידים. החומר גורם לדאון רגולציה ברצפטור FC של מאקרופאגים,
Tמייצב ממברנות, ומדכא פעילות של תאי

Cyclosporin A
למניעת דחיית שתלים
מדכאות מערכת חיסון.
מדכא שעתוק של גנים מעוררי לימפוציטים
מעכב ייצור פקטורים חיסוניים
יעיח נגד מחלות עור

הנוזל יעיל ומשתלם יותר

דיכוי חיסוני ועירור טסיות
ניטור רמות בדם


Cellcept – Mycophenolate moftil – קו שני
משמש לדיכוי מערכת החיסון
דחיית שתלים

פרפציה להזרקה, אשר יתרונה
הוא בפעילותה המהירה. כאשר אנו רוצים שהחיה תקבל את החומר בצורה מהירה, או בחיה מקיאה שלא ניתן לטפל בה
PO , אפשר להשתמש בפרפרציה זו

התופעות יכולות להיות קשות ודורשות
הפסקת טיפול בתרופה. התופעה הנפוצה ביותר היא גסטרואנטריטיס המורג


. Leflunomide – Arava – קו שלישי

אימונומודולטורית, המשנה את פעילות מערכת החיסון
בבנא לארתריטית ראומטי

מעכבת באופן הפיך אנזים מפתח בסינתזת הפירמידינים.
בריכוזים גבוהים התרופה מעכבת
תירוזין קינאזות ורצפטורים לפקטורי גדילה

מעכב חלוקת לימפוציטים T ו-B

בבית החולים שלנו משתמשים בתרופה כתרופת קו שלישי, כאשר תרופות קו ראשון כוללות סטרואידים למינהם, ותרופות
קו שני הן ציקלופוספואמיד, סלספט או אימוראן

התרופה תוארה כמוצלחת ב- 26 כלבים החולים במגוון מחלות חיסוניות, בינהן – IMT , ו-
Evan’s syndrome )שילוב בין IMT ל- IMH


. Liposomal Clodronate –LP

במשפחת הביספוספונאטים - החומרים הללו משמשים לטיפול בהיפרקלצמיה, הרעלת ויטמין D, וגידולים
ממקור עצם.

-ליפוזומים נבלעים באופן די סלקטיבי על ידי מאקרופאגים - ואז עוברים אפופטוזיס

מאריך זמן פירוק אריתרו-קונה זמן למח עצם ויכול לחסוך מנות דם החומר לא זמין בשוק, וקשה מאוד להשיגו בארץ ובכלל


Tacrolimus
שימשה אנקדוטלית לטיפול ב- IMHA&IMT . החומר משמש להתמודדות עם תגובות עוריות
מניעת דחיית שתלי כליה


IVIG – קו רביעי בגלל יוקרה.

אימונוגלובולינים ממקור הומאני הניתנים IV
יקשרו לרצפטורי FC של המאקרופאגים בכלב ויחסמו רצפטורים אלה. ולא יוכלו להרוס את הכדוריות האדומות
מעכבים שגשוג של תאי T בכלבים
החומר יעיל בטיפול ב- IMT&IMHA
תל
היפרקואגולביליות וסקוליטיס אורטיקריה









25

טיפולים נוספים

ספלנקטומי
זהו אמצעי המשמש גם בטיפול ב- IM

ולפה האדומה בטחול היא המרכז הגדול ביותר של מאקרופאגים המחסלים
אריתרוציטים. בסילוק מרכז זה נתרום לחיוניותם של האריתרוציטים, כיוון שיהיו פחות מאקרופאגים המסלקים אותם
פתרון זמני בלבד.

26

טיפולים מונעי קרישה ב- IMHA

% מהכלבים עם UMHA הייתה גם תרומבוציטופניהב
עליה או ירידה בפיברינוגן, הליה בFDP&DDIMER
DIC מאוד שכיח
היפרקואגולביליות

PTE . הוא למעשה
מה שהורג כלבים שסובלים מ- IMHA )אם לא אנמיה או כשל כליות הביאו לכך קודם(. מטרתנו היא לפיכך למנוע PTE
כיצד נוכל למנוע תופעות כאלה? – ניתן לעכב את פקטורי הקרישה, או לחלופין – ניתן לעכב את הטסיות עצמן


27

עיכוב פקטורי קרישה

הפארין
קיים הפארין רגיל, בצורת UFH
והפארין שעבר פרגנמנטציה – MMWH או LMWH
מעכב משלים ופרוטאזות בתהליך הקרישה עי קישור לאנטיתרומבין
מתקווה למנוע PTE DIC

באותם כלבים בהם זמני הקרישה נורמליים
או מקוצרים, נראה להאיט את פעילותם - אלו הם מועמדים טובים לטיפול בהפארין

לא רוצים לטפל בהפארין בכלבים
שבהם הקרישה כבר מוארכת - ייתכן והם נמצאים כבר בשלב מאוחר של DIC .

UFH
קשה מאוד להעריך את ההתנהגות הפרמקוקינטית של החומר. בגלל המבנה הלא אחיד של החומר קשה לחזות איך כל פרפרציה תתנהג בתוך החיה עצמה
יש לתת מינונים גבוהים יותר תת עורית או לתת את החומר בצורה אחרת – IV או IP
אפשר לנטר את השפעתו של הפארין בשתי שיטות. ניתן להעריך את פעילות של פקטור 10a )פקטור 10 אקטיבי
אפשרות
אחרת לניטור המינונים מתבססת על מדידת PTT . אם מנטרים בצורה זו, מקובל לתת מינון המביא להארכת ה- PTT ב-
25-50% מתחום הייחוס העליון

LMWH
פופולרי יותר
זמן מחצית ארוך יותר בהשוואה ל-UFH
כיוון שמדובר במולקולה קטנה יותר, היא איבדה את היכולת להיקשר בצורה אידיאלית ל- AT . לכן, הקומפלקס בין LMWH לבין AT מסולק בצורה איטית. אותו LMHW לא מעכב תרומבין בצורה אידיאלית, אך מעכב בצורה טובה את פקטור 10a . יש הרואים בתכונה זו יתרון. כיוון ש- LMWH לא מעכב את תרומבין, ניטור הפעילות של LMWH לא יכול להסתמך על PTT . במקרה של וויסות מינוני LMWH הניטור חייב להסתמך על רמות הפעילות של 10a . LMWH נוטה פחות לעכב טסיות )פחות נקשר לתאים, ולכן פחות 'מצפה' טסיות( והינו בטוח לשימוש בכלבים ובחתולים.

החומר יקר בהרבה בהשוואה ל- UFH . כאמור, אם רוצים לנטר את פעילותו בכלבים, יש לנטר את פעילות פקטור 10a
בלבד. לפיכך, המוסד צריך להחזיק מערכת ספציפית לניטור פקטור 10a )מה שלא קיים בכל מוסד(. קיימות שתי פרפרציות
ל- LMWH – קלקסן ופרגמין.

28

עיכוב טסיות הדם

טסיות הדם מעוררות בכלבים עם IMH

אספירין
מינון משכך כאבים ביחד עם פרדניזון מאוד מסוכן מבחינת כיבי -קיבה-נותנים מינון מאוד נמוך לעיכוב טסיות בלבד-0.5-1

השוו שימושבאימורן פרדניזון בלבד, עם אספירין, ועם הפארין
האספירין העלה שרידות ההפארין הוריד ביחס לאימורן ופרדניזון בלבד

אספירין מעכב את האנזים COX בטסיות הדם באופן בלתי הפיך, למשך כל חיי הטסיות
האנזים מעורב בייצורת TXA2
תרומבוקסן מעורר אגרגציית טסיות דם דרך קישור לרצפטור על טסית הדם, ועיכוב פעולה זו מפחית מאגרגציית הטסיות.

התגובה לתרומבוקסן תלויה בחלבוןG שלא עובד טוב ב70%מה הכלבים-בהם יכול להיות שאספירין לא יעבוד

שלא ידוע ממש איזה מינון של אספירין יש לתת בכלבים הסובלים מ- IMHA . כיוון שהמינון האולטרא-נמוך ככל הנראה
אינו מזיק, יש אפשרות לתת אספירין

מעכבי ADP ספציפיים
ADP הוא מעורר אגרגציה חזק של טסיות דם, כמו תרומבוקסן.


קלופידוגרל )פלביקס
מצאו כי קישור קלופידוגרל לרצפטור ל- ADP מעכב את הטסית למשך כל חייה
עיכוב הנמשך למשך 8 ימים גם לאחר הפסקת
הטיפול

פרסוגרל – יעילה יותר מקלופידוגרל בעיכוב טסיות דם, אך משום מה התרופה פחות פופלרית


29

עירוי FFP ב- IMH

כלבים עם IMHA סובלים מהיפואלבומינמיה המהווה גורם סיכון לתמותה

בנוסף, לכלבים אלו יש נטייה ל- DIC בגלל היפרקואגולביליות, ובתוך FFP
קיים AT
בפועל קשה לנטר את רמתו בדם ולא יודעים כמה הטיפול מעלה אותו


בכלבים מאוד היפואלבומינמיים, יש הצדקה לתת FFP
מאוד יקר

בכלבים שאינם היפואלבומינמיים, נרצה להעריך את יעילות הפעילות של אנטיתרומבין
אם מולנו כלב שאינו היפואלבומינמי ומראה מעל 75% פעילות של AT , הבחירה היא שלא לתת לו FFP

ככל שההיפואנטיתרומבינמיה חמורה יותר, כך גם התמותה


30

בחתולים IMHA

הרבה פחות נפוץ מכלבים
מהרס של אריתרוציטים בשלים. אנמיה זו תהיה לרוב
רגנרטיבית, כיוון שמח העצם פעיל – והתאים האריתרואידים בו אינם ניזקים מה- IMH

בחתולים, IMHA ראשונית(אוטואימונית) שכיחה הרבה פחות
כאשר היא כן מויעה היא לרוב בחתולים מתחת לגיל 3 ובDSH

הנפוצה היא משנית - בעקבות
NI, מיקופלזמה, FELV, נאופלזיות עירויי דם תרופות
FELV A BA גורמים לרגנרטיבית
C גורמת לPRCA

בחתולים, רוב ה- IMHA מתקבלת אקסטרא-וסקולרית. IMHA אינטרא וסקולרית מתקבלת בעיקר במקרים של אי
התאמת קבוצת דם בעירוי

31

סימנים קליניים, היסטוריה וממצאי בדיקה פיזיקלית ב- IMHA בחתולים

סק לא ספציפיים
ריריותחיוורות צהובות דם מימי איוושה

מעבדה-
ההמטוקריט יהיה פחות מ- 2
לרב עם רגנרציה
אוטואגלוטינציה שכיחה ומבחן קומבס חיובי בחצי מהמקרים
ספרוציטוזיס - נזכיר כי ספרוציטוזיס ייתכן אם קיימת המוליזה אקסטראוסקולרית

32

מאפיינים יחודיים ל- IMHA ראשוני בחתול

PRCA ואריתרופואזיס בלתי אפקטיבי שכיחים יותר ב- IMHA ראשוני.

ניוטרופניה ותרומבוציטופניה שכיחים בו זמנית

DIC בשלישי מהמקרים
ללא תרומבוזיס
באריתרופואזיס בלתי אפקטיבי, מח העצם יתקבל כהיפרפלסטי )סוער(, אך קיים מעין בלוק / חסימה – maturation arrest/ incomplete maturation . ה'חסימה' מונעת מתאים אריתרואידים בשלים לצאת אל הדם הפריפרי בכמות הנדרשת

ב- PRCA , פחות מ- 5% מהתאים במח העצם יהיו פרהקוסרים אריתרואידיים. במצבים אלו יש לשלול FeLV , ויש לשלול
טיפולים קודמים באריתרופואטין רקומביננטי הומאני.

33

טיפול ב- IMHA בחתול

עירוי דם לפי צורך
גלוקוקורטיקואידים
במקרים בלתי מגיבים ) PRCA במיוחד( – נותנים ציקלוספורין, סלספט, IVIGs . בחתול, כיוון שמשקל הגוף קטן
יותר, מעט יותר פרקטי לטפל ב- IV

34

פרוגנוזה של IMHA בחתול

בחתולים הסובלים מ- IMHA משני לתרופות, עירויים או מיקופלסמה המופליס, הפרוגנוזה טובה מאוד

IMHA ראשוני, אם הינו רגנרטיבי – הפרוגנוזה טובה – %60 מהחתולים שורדים 8 חודשים

35

הרעלת עופרת

יכולה להיות אקוטית או כרונית
רק הכרונית גורמת לאנמיה
רגישים
במיוחד לעופרת ובמיוחד גורים. חלק מהרגישות קשורה לנטייה לאכול גופים זרים
מזון עתיר שומן ודל סידן וכן מצב תזונתי ירוד מגבירים את הספיגה

סק

סינדרום gI – הקאות, כאב בטן, שלשול, חוסר מנוחה, יבבות כאב

סינדרום נוירולוגי(המזכיר כלבת)– היפראסתזיה, נביחות היסטוריות, פרכוסים, רעד שרירים, עיוורון, לעיסה בלתי פוסקת
וריור מוגבר 28 , הקצפה, חולשה, דיכאון, אטקסיה אחורית

שני הסינדרומים עשויים לחול בו זמנית או זה לאחר זה, ללא עדיפות ברורה

פתופיזיולוגיה: עופרת גורמת לעיכוב האנזים
PYRIMIDINE SPECIPHIC 5' NUCLEOTIDASE
להפרעותבמטבוליזם חומצות גקעין ולסינתזת הם במס שלבים
. Delta- ALA dehydrase – אנזים קובע קצב בסינתזת heme
2 . Delta- ALA synthase
3 . Heme synthase

סימנים המטולוגיים:
־ ב- RBC נותרים שיירי חומצות גרעין בציטוזול, דבר המביא ל-
Basophylic stippling
מקובל לחשוב שמעל 40/1000 RBC
המראים סימן זה מהווה חשד סביר להרעלת עופרת )בתנאי
שהאנמיה לא רגנרטיבית
האנמיה הנגרמת בהרעלת עופרת היא בלתי רגנרגטיבית

רובריציטוזיס פתולוגי הוא ממצא נפוץ ואינו
חלק מרגנרציה. הופעת רובריציטוזיס קשורה לנזק לתאי הרטיקולום המהווים את מחסום דם- מוח
עצם.

עלייה בשבירות האוסמוטית
ירידה ביחס מיאלואיד:אריתרואיד

עלייה בכמות הסידרובלטים ואגירת ברזל

בחתולים ישנה עלייה במספר
הרטיקולוציטים punctuate
אך לא aggregate שכן אין רגנרציה משמעותית

32 לחתולים יש שני סוגי רטיקוליציטים – Punctate ו- aggregate
: ה- aggregate שוהים תקופה קצרה והם המדד
לרגנרציה בחתול

אבחון

עליית חומצה דלתא-אמינו-לובולינית בדם ובשתן
פרוטו וקופרופורפירינים
המוליזה אקסטרהוסקולרית
ורמות נחושת בדם

טיפול:
־ סילוק כירורגי / אנדוסקופי של גופים זרים
־ Ca-EDTA +דקסטרוז
סימני ההרעלה מתחילים להיעלם תוך 2-3 ימים מתחילת
הטיפול אם כי סימנים נוירולוגיים מסוימים עלולים להיות בלתי הפיכים

36

אנמיה עקב היפופוסטפאמיה

בחיות חולות בהן יש היפופוספטמיה חמורה עשויה
להתפתח אנמיה זו שהיא חמורה היות שיש בה המוליזה אינטרא-וסקולרית

starvation refeed syndrome
HL
קטואצידוזיס דיאבטי
טיפול באינסולין
ביקרבונט
קושרי זרחן

ס"ק:
 מיופתיה )עקב חסר ב- ATP )
 ירידה בתפקוד מיוקרדיאלי ותפקוד עצבי

אנמיה אקוטית קשה אינטרה ואקסטרא ואנמיית גופיפי הינץ
ספרוציטוזיס
ברמות של מתחת ל1מגלקג
המוגלובינמיה ובילירובינמיה עלולות להביא לשגיאה במדידה כלפי מעלה ברמות הזרחן,

מנגנוני הפגיעה ב- RBC כוללים –
־ ירידה ברמות ייצור ATP
־ ירידה ברמות 2,3-DPG )מול' המשפיעה על אפיניות המוגלובין לחמצן -מביא לנזקים חמצוניים
הדבר מביא לעלייה בנטייה להמוליזה אינטראווסקולרית ומגביר היפוקסיה ברקמות

טיפול:
טיפול בזרחן
PO או
IV פוטסיוםפוספט

המתן מחייב מעקב אחרי רמות סידן יוני וזרחן כל 6-8 שעות – היות ש- P קושר Ca ועלול להוביל
להיפוקלצמיה וכמו כן ניטור רמות אשלגן

37

אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית

אנמיה הנוצרת עקב מחלה בכלי דם קטנים. ההפרעות הללו הן כרוניות ולרב לא קשות ומתרחשות עקב
פגיעות אנדותליאליות

DIC נאופלזיות וסקוליטיס מחלות כבד כוויות

ס"ק: ככלל אלו הן אנמיות לא קשות המאופיינות בהופעת פויקילוציטוזיס, סכיסטוציטוזיס וספרוציטוזיס
משני קל. הדיאגנוזה היא לפי סימני המחלה הראשונית וסימנים המטולוגיים.
טיפול: בהפרעה הראשונית, עירוי דם

38

אנמיות המוליטיות על רקע חסרים מולדים

חוסר PK

בכלב
נפוץ בביגל, דקל, בסנגית טרייר פודל ננסי

מחלה אוטוזומלית רצסיבית
באנשים האנזים אחראי על דקרבוקסילציה של פוספואנול פירובט תוך יצירת איטיפי ולכן חוסר באנזים יביא למחסור אנרגטי ונזקי חמצון באריתרוציט וקיצור חייו לימים בודדים
התוצאה היא המוליזה קשה

האבחון הוא ע"ס רמות PEP גבוהות ב- RBC ורמות גבוהות של כל אנזימי הגליקוליזה. קשה להעריך רמות
PK בגלל מספר גבוה של רטיקולוציטים

סימנים המטולוגיים:
 האנמיה שנוצרת היא המוליטית אקסטרווסקולרית עם רגנרציה חריפה ביותר
רטיקולוציטוזיס גבוה מאוד
רוברוציטוזיס
אנמיה מאקרוציטית היפוכרומית

 מח העצם מאופיין בהיפרפלסיה אריתרואידית חמורה ולכן ירידה ביחס מיאלואיד: אריתרואיד
מסיבות לא ברורות מח העצם
מתעייף דבר המוביל למיאלופיברוזיס

האנמיה הטרמינלית היא בלתי רגנרטיבית ובסופו של דבר מוביל למוות בד"כ

סימנים נוספים:
 הגדלת טחול וכבד
 המוסידרוזיס כלל

לרוב לא עוברים את דיל 5

אבחנה:
1 . גזע מתאים
2 . גיל צעיר
3 . שלילת גורמים אחרים להמוליזה
4 . בדיקת ההורים ל- PK יהיה נמוך ללא אנמיה
5 . ביוכימיה


בחתול
תואר ב- Abissinian, Somali , מעורב. המוטציה היא מוטציית חסר בגן

ס"ק:
 המוליזה לפרקים
 הגדלת טחול קלה-בינונית
 אנמיה המוליטית רגנרטיבית קלה
 לא תואר אירועי אוסטיאוסקלרוזיס

טיפול: ספלנוקטומיה, פרדניזון לצורך עיכוב פירוק הכדוריות. תוחלת חיים סבירה בניגוד לכלב

39

חסר PFK בכלב

נפוץ בגזעים ספרינגר ספנייאל וקוקר ספנייאל

רמות BPG תלויות בפעילות האנזים

ירידה באפיניות לחמצן ורכשיות להיפוקסיה
האנמיה המוליטית המתפתחת פחות קשה לעומת חסר PK . במקרים אלו יתכנו משברים המוליטים לפרקים
הנובעים בעיקר מפעילות גופנית מאומצת המחמירים היפוקסיה. כמו כן, הלחתה עקב חום סביבתי גבוה
מחמירות הופעת המוליזה.

האנמיה היא אינטראווסקולרית ואקסטראווסקולרית. לכן, משבר המוליטי יתבטא בהמוגלובינמיה,
המוגלובינוריה וצהבת

אבחנה:
־ רמות נמוכות של PFK ב- RBC ובשריר
־ חשד ע"ס גזע וסימנים קליניים

40

 חסר NADH-MetHB- reductase בכלב

מדובר בחסר נדיר מאוד שתואר בגזעים - צ'יוואווה, בורוזוי, סטר אנגלי, פודל.
מתבטא קלינית בריכוכזים גבוהים קבועים של MetHB

סימנים המטולוגיים:
 אנמיה רגנרטיבית קבועה
 רמות מטהמוגולובין 8-41%
 PCV נורמאלי-גבוה

טיפול: טיפול במתה-המוגלובין בדומה להרעלת פאראצטמול

41

 Feline congenital erythropoietic porphyria

חסר נדיר מאוד, המאופיין בהעברה אוטוזומלי דומיננטית
מדובר בחסר אנזימטי חלקי באנזים
Uroporphyrinogen III co- syhnthase

שתוצאתו היא הצטברות של uroporphyrinogenI ו-
Corporophyrinogen ברקמות. הפרשתם במרה מביאה לפלואורסנציה של הצואה באור UV

דיסקולורזציה אדמדמה - חומה בשיניים ועצמות
 פוטוסנסיתיזציה בתגובה ל- UV

אנמיה המוליטית רגנרטיבית עם רגנרציה חריפה ו- EMH
 המוסידרוזיס

מנגנון המוליזה לא ברור


42

אנמיות המוליטיות על רקע פגם ממברנלי מולד

סטומאטוציטוזיס מולד בכלבי אלסקאן מלמוט
גם בשנאוצר ננסי
בהפרעה תורשתית משולבת עם העברה אוטוזומלית רצסיבית

אנמיה המוליטית קלה - בינונית עם גמדות וכונדרודיספלסיה
 PCV נורמאלי עם רטיקולוציטוזיס פי 2 מהנורמאלי
 מאקרוציטוזיס
 היפוכרומיה בולטת - MCHC-26g/dl
 שבירות אוסמוטית גבוהה עקב שטח פנים נמוך לנפח
 פגם במערכת סילוק אקטיבית של Na מהתא
 רמת K גבוהה בתאים
 מים נכנסים לתאים ומכאן המאקרוציטזיס
זמן מחצית חיים של ה- RBC קצר ב- 50% מהנורמאלי.
 2-4% סטומטוציטים בדם

סטומטוציטוזיס דומה, ללא ננסות תואר בשנאוצר ננסי –
 מספרם הסטומטוציטים הוא עד 40%
 רגנרציה קלה יחסית למלמוטים
 זמן מחצית של ה- RBC קצר מהנורמאלי
 אסימפטומטיים

פרוציטוזיס תורשתי בגולדן רטריבר

בכלבים שהחלימו מUMHA
דפוס ההעברה הוא אוטוזומלי דומיננטי. נמצא שרמות ספקטרין ב- RBC בשיטת RIA נמוכות

43

Immune-mediated thrombocytopenia

ראשוני אידיופאתי
משני בעקבות זיהום תרופות או נאופלזיה או עירוי

ראשוני בכלבים
בכל גיל יותר בנקבות יש גזעים עםפרדיספוזיציה
לרוב למרות תרומבוציטופניה קשה אין סימנים מלבד דימומים

ספלנומגאלי
• הפאגטומגאלי
• לימפאדנומגאלי
• חום +/- - במיוחד ב – IMT
מלבד לכל מה שמשני לדימום-כולל דימום למערכת העצבים

פתוגנזה
שבטים של תאי T בעלי רצפטורים למרכיבים
ממברנליים בטסיות דם ומ – MK חומקים
מרגולציה
• הם מעוררים תאי B לייצר נוגדנים כנגד מרכיבי
טסיות דם ו – MK -לרוב IgG

במח העצם יש היפרפלסיה של MK בתגובה לחסר
טסיות דם

האבחנה היא בעיקר ע"י שלילת גורמים ל – IMT
משני בפרט, ולטרומבוציטופניה בכלל

טרומבוציטופניה – לרוב > 30,000/mm3
• לויקוציטוזיס נויטרופילי
אנמיה – לרוב רגנרטיבית
–IMHA מקביל
– אבדן דם
MPV גבוה, עם PDW רחב

לרוב אין צורך בניקור מח עצם

ישנם מבחנים רגישים ספציפיים לנוגדנים על הטסיות
המבחנים אינם מסוגלים להבחין בין pIMT ל –
IMT משני!!!
ISA FACS ELISA אימונורדיומטריה
צריך לבצע תוך 4 שעות מהדיגום

המבחנים הישירים עדיפים מבחינת הרגישות וגם
מבחינת ספציפיות - בדיקת טסיות החולה ולא פלסמה
בעקיפות תיתכן FP


טיפול תומך
– עירוי דם או FFP לפי צורך – לשקול עירוי דם מלא
– מנוחה, מניעת טראומה ופעילות גופנית
– אין לדגום דם מוורידי הצוואר
להימנע מזריקות IM

עקרונות:
– דיכוי מע' החיסון
– הגברת שחרור טסיות דם ממח העצם
– אספקת טסיות הדם

טיפול דומה לIMHA מבחינת דיכוי חיסוני

וימקריסטין
דורש נוכחות MK
כב חלוקת לימפוציטים ולכן יש לו השפעה
מדכאת חסיון, אך זו נחשבת פחות חשובה בטיפול ב - IMT
תוספת לפרדניזולון מקצרת זמן להחלמה
כנל IVIG

romiplostim
חומר סינתטי, ליגנד לרצפטור ל – TPO

פרוגנוזה
טובה, 80-95% שרידות
חלק מהכלבים מגיבים תוך עד 35 ימים

בחתול
נדיר
בעיקר DSH
ספירת טסיות הדם ב – Advia באמצעות צביעת thiazole-orange אמינה
המשך
•MPV גבוה, PDW רחב
• אנמיה – בגלל IMHA נלווה או בגלל אובדן דם
– לרוב האנמיה רגנרטיבית

הטיפול הנדרש ממוש, לעתים למשך כל החיים
• חזרתיות תוארה במקרים בהם הטיפול הופסק
או הופחת

כל השאר כמו בכלבים