גישה וטיפול

Question 1

חום נויטרופני

Answer 1

חום 38.3 חד פעמי או לפחות 2 מדידות של 38 בתוך שעה או מקור ללא חום בנוכחות נויטרופניה
נויטרופניה < 500 או <1000 עם צפי להמשך ירידה
חיפוש מקור כולל ליין
כיסוי רחב תוך שעתיים
החלטות: אשפוז/שחרור, פומי/תוך ורידי
לפי סיכון גבוה/נמוך (מאסק), סולידי מול המטולוגי, עומק הנויטרופניה וצפי למשך, קומורבידיות, גיל, ל”ד, מצב הכרה, מקור. שיקולים נוספים הם תמיכה אמבולטורית.
כיסוי פומי: ציפרו+אוגמנטין, טבניק
כיסוי תוך ורידי: צפטזידים, טאזוצין, מרופנם
תוספת ונקו אם שוק, ליין, זיהום עורי, פנאומוניה, מוקוזיטיס+פורטום, זיהוי של קוקים גראם חיוביים, נשאות מרסא. אם אין צמיחה של סטאפ ניתן להפסיק ונקו לאחר 48 שעות.
משך טיפול עד התאוששות הנויטרופילים + 72 ש’ ללא חום
אחרי 5 ימים לחפש זיהום פונגאלי (סיטי סינוסים + חזה + גלקטומנן יומי) ולשקול כיסוי אמפירי בווריקונאזול/אמפוטריצין/אכינוקנדין
פקטורי גדילה לא מורידים תמותה אך מקצרים משך נויטרופניה

Question 2

מחוללים בפנאומוניה

Answer 2

CAP
VIRAL 25%: INF, PARAINF, METAPNEUMOVIRUS, ADENO, RHINO
BACTERIAL: MOSTLY PNEUMOCOCC, SA POST INF, LEGIONELLA, CHLAMYDIA, MYCOPLASMA, H. INF & MORAXELLA IN COPD, PSEUDO, KLEBSIELLA GNR IN ALCOHOLICS

Question 3

שחפת

Answer 3

ג”ס: מדינה אנדמית, דיכוי חיסוני, אסירים, דיאליזה, סיליקוזיס, מזריקי סמים
שחפת חוץ ריאתית אינה מדבקת
אבחנה מבדלת ליציב חומצה - נוקרדיה אך נצבע כפילמנטים
פי סי אר מהיר, רגיש, ספציפי והכי חשוב- נותן עמידות לריפמפין שמגדירה אם די אר כי כנראה עמיד גם לאיזוניאזיד.
ג”ס לעמידות: אדם שטופל בעבר לשחפת או אדם שנחשף לחולה עם שחפת עמידה
הטיפול מחולק לאינטנסיב 4 תרופות לחודשיים + פירידוקסין ולטיפול המשך עם איזוניאזיד+ריפמפין לארבעה חודשים
אם יש עמידות- ארבע/חמש תרופות הכוללות קינולון נשימתי ואמינוגליקוזיד, ללא איזוניאזיד/ריפמפין.
הארכת הטיפול במקרים של דיכוי חיסוני, מעורבות מע” העצבים, קביטציה, הריון וכאשר לא ניתן לתת חלק מהתרופות.
תוספת סטרואידים בפריקרד ובמנינגיטיס
מנטו וקוונטיפרון בודקים סבירות לשחפת לטנטית
קוונטיפרון פחות חיובי כוזב (ביסיג’י או נון טוברקולוס), אינו תלוי בודק (מודדים את קוטר האינדורציהולא האודם) אך יקר ומצריך שינוע
לאחר שנשללה שחפת פעילה טיפול בריפמפין ארבעה חודשים

Question 4

מלריה

Answer 4

לחשוד בכל חום במטייל חוזר בעיקר מאפריקה שמדרום לסהרה
א”מ: המורג’יק פיבר (מחלה ויראלית לא סביר אם חזר לפני יותר משבוע)
פלציפרום עושה צרבריטיס ומחלה קשה
יכול להיות קו אינפקציה ואז יתכן עווית מלריה כל 24 ש’ (כמו בקנוולסי) במקום 48 ש’ (פלציפרום, ויוקס, אובאלה) או 72 ש’ (מלריה)
מאפיינים של מחלה קשה כוללים פרזיטמיה > 5%, תת ל”ד, אנצפלופתיה (הטפילים חוסמים את כלי הדם המוחיים), היפרבילירובינמיה, היפרלקטטמיה, היפוגליקמיה, ארדס, אי ספיקת כליות, אנמיה קשה
בדיקות דחופות לכל הנ”ל + תרביות כי שכיחה בקטרמיה במקביל + טיפה עבה (אבחנה מהירה) + טיפה דקה (זיהוי מורפולוגי למשל פלציפרום בננה) + קיט מהיר לאנטיגן שמעלה רגישות
טיפול בארטסונט תוך ורידי(אם לא זמין- קינידין, מאריך קיוטי)

Question 5

ספסיס

Answer 5

סקר ע”י קיו-סופה (נשימות>22, שינוי במצב הכרה, ל”ד סיסטולי < 100)
בהמשך סופה (6 מרכיבים): נשימתי יחס פי:אף או הזדקקות להנשמה, כבד בילירובין, קרישה טסיות, כליות קריאטנין או תפוקת שתן, מצב המודינמי ל”ד או הזדקקות לפרסורים, שינויי במצב ההכרה GCS
שוק: צורך בפרסורים לשמירת מאפ>65, ירידה בתפוקת שתן < 0.5 מ”ל/ק”ג/שעה, לקטטמיה מעל 20, אצידוזיס, שינויים במצב הכרה
חיפוש מקור, תרביות דם, שתן וכיח
רסוסיטציית נוזלים 30 מ”ל/ק”ג בשעות הראשונות ומעקב תפוקת שתן, עדיפות להרטמן.
ביקרבונט עם ספסיס + איס”כ + פי אייצ’ נמוך מ-7.2
תמיכת פרסורים קו ראשון נור, קו שני ואזופרסין, אפשר ביחד
אנטיביוטיקה רחבת טווח תוך שעה
בשוק רפרקטורי תוספת סטרואידים

Question 6

דימום מדליות

Answer 6

ג”ס: יל”ד פורטלי>12 ממ”כ, מאפיינים אנדוסקופיים, צ’יילד סי, מיימת לוחצת
שני ליינים גדולים
רינגר->דם
PPI
רוצפין לשבוע
טרליפרסין 3-12 מ”ג ביממה (ת”ל ואזוקונסטריקציה) לחמישה ימים
אנדוסקופיה תוך שש שעות: קשירה/סקלרותרפיה (פחות יעיל בקיבה)
בכשלון: בלקמור, סטנט, טיפס
סיבוכי טיפס: החמרת אנצפלופתיה, תסמונת גניבה מהכבד (יש לעקוב אחר בילירובין)

Question 7

אי ספיקת כליות

Answer 7

הבחנה בין חריף לכרוני: בדיקות קודמות, סידן וזרחן, אנמיה, סונר, מעקב באשפוז
הגדרה של איס”ק חריפה 0.3 מ”ג/ד”ל ב-48 ש’ או 50% בשבוע או אוליגוריה < 0.5 מ”ל/ק”ג/יממה למשך 6 שעות לפחות
אנמנזה לסיבות פרה רנאליות (התייבשות, איס”ק לב, זיהום, תרופות), פוסט רנאליות (קושי במתן שתן, פרוסטטה, גידול), רנאליות (ארתריטיס, פריחה, אובאיטיס, סיפור משפחתי, התייבשות ממושכת, תרופות, חומר ניגוד, התערבות אנדווסקולרית)
לראות שתן כללית + קריאטנין, אוסמולריות ואלקטרוליטים
לחשב FENA
קתטר, הדמיה
בירור: HIV HBV HCV ANA ANCA RF COMPLEMENT ANTI-GBM PEP/IEP
מעקב יומי אחר אינדיקציות לדיאליזה דחופה
ביופסיה

Question 8

אנדוקרדיטיס

Answer 8

חשד כאשר קליניקה זיהומית במטופל עם פרה דיספוזיציה (הפרעה מסתמית, מום לבבי, התקן קרדיאלי, סמים בהזרקה), לאחר טיפול שיניים, יתכן מעורבות מע’ עצבים מרכזית, אמבוליות
לחפש בבדיקה סטיגמטה (רות’ ספוטס, ג’נווי, אוסלר, ספלינטר)
א”מ ליבמן זקס, אפלא
לקחת לפחות 3-4 זוגות תרביות דם
משלים אר אף
אקו לב, בדיקת רופא עיניים
TEE > TTE 65% VS 90%
דיוק:
מאג’ורי:
מיקרוביולוגי: צמיחה של לפחות 2תרביות מנטילה שונה עם חיידק טיפוסי או צמיחה ב-3 תרביות לפחות תוך שעה או סרולוגיה של קיו פיבר בטיטר של לפחות 1:800
אקוקרדיוגרפי: וגטציה על מסתם או אלקטרודת התקן או דהיסנס של מסתם או איס”ק מסתמית חדשה
מינורי:
חום, פרה דיספוזיציה, מאורעות אמבוליים (ספלינטר, ג’יינווי, אוטם בטחול או בכיליה, מיקוטיק), מאורעות אימוניים (גלומרולונפריטיס, אוסלר, רות’ ספוטס), צמיחה שאינה עומדת בקריטריון מאג’ורי (קונז מצריכים צמיחות חוזרות ואנטרוקוק צריך להיות מהקהילה ובהיעדר מקור אחר)
טיפול אמפירי רק אם מחלה סוערת
צפטריאקסון + גנטמיצין +/- ריפמפין אם מסתם תותב +/- דוקסילין אם חשד לקיו פיבר, לשקול ונקו אם חשד למרסא
טיפול ספציפי: בקטריצידי וממושך (נספר מהתרבית השלילית), בדר”כ תוך ורידי אך יש מחקרים שהראו שניתן לטפל גם פומית
סטרפ: לפי עמידות לפניצילין פניצילין/רוצפין +/- גנטמיצין ל-4-6 שבועות, טיפול לסטרפ קב’ בי כמו לסטרפ עמיד
סטאפ: צפמזין/אורבניל +/- ריפמפין +/- גנטמיצין לשישה שבועות
אנטרוקוק: אמפיצילין + צפטריאקסון או אמפיצילין + גנטמיצין לשישה שבועות
קיו פיבר: דוקסילין + פלקווניל לשנה וחצי במסתם נטיבי ושנתיים במסתם תותב, בהריון רספרים + ח’ פולית
באשפוז: ניטור / אק”ג יומי
בדיקה יומית כולל אמבוליות, נוירולוגית, אוושות
לחפש סיבוכים (אבצס פריוולוולרי, איס”ק לב, דהיסנס של מסתם, הפרעת הולכה, שבץ, אוטמים באיברים ויסרליים או גפיים)
לחפש מעורבות גרמית
אינדיקציות לניתוח חירום: שוק קרדיוגני/בצקת ריאות, קרע של אבצס לסינוס של וולסלבה, תפליט פריקרדיאלי, אי ספיקה אאורטלית עם סגירה מוקדמת של המסתם המיטראלי
אינדיקציות לניתוח דחוף: מעורבות פריוולוולרית עם או ללא הפרעת הולכה, פרפורציה של הספטום, וגטציה מעל 3 ס”מ (יתכן מעל 1 ס”מ), דהיסנס של מסתם, המשך חום וצמיחה למרות טיפול, איס”ק לב חריפה משנית להפרעה מסתמית
אינדיקציות לניתוח לא דחוף: מחולל קשה טיפול
במקרה של שבץ איסכמי/המורגי יש לדחות את הניתוח ב-2-4 שבועות
מניעה:
בחולים עם מסתם תותב/התקן קרדיאלי, אנדוקרדיטיס בעבר, מום לב שלא תוקן, מום לב ציאנוטי שתוקן חלקית, מושתלי לב עם הפרעה מסתמית
אנטיביוטיקה מניעתית לפני טיפול חודר מוקוזה, שתן/עיכול רק אם תוך כדי זיהום
טיפול ח”פ במוקסיפן 2 גר’/רוצפין 2 גר’/קלינדמיצין 600 מ”ג

Question 9

טומור ליזיס

Answer 9

חולים בסיכון: לוקמיה חריפה, לימפומה אגרסיבית,
CLL + VENETOCLAX (anti bcl2)
מניעה: הידרציה אגרסיבית + אלוריל / רסבוריקאז
קריטריונים: קאירו בישופ, מחולק לקליני ומעבדתי
URIC ACID>8 C<7 K>6 P>4.5
איס”כ (קריאטנין>50%) פירכוס מוות פתאומי הפרעות קצב
טיפול: רסבוריקאז, הידרציה, דיאליזה

Question 10

פוליציטמיה

Answer 10

המוגלובין < 16.5 בגבר, 16 באישה
תסמינים: כאבי ראש, תחושת חום, גרד, אריתרומללגיה=כאב ושריפה בקצות גפיים עקב איסכמיה, טשטוש ראיה, סחרחורת, טיניטוס, אירועים אמבוליים עורקיים + ורידיים לרבות באד כיארי, מזנטרי, לב, שבץ, יל”ד, גאוט עקב חומצה אורית מוגברת, מחלה פפטית, אירועים דימומיים (עיכול, אפיסטקסיס)
התמרה ללוקמיה עד 5% בשנה
בבדיקה ספלנוגמלי
בירור: מסת כדוריות, אריתרופוייטין, גזים ללחץ חלקי של חמצן (לאבחנה של היפוקסיה כרונית), אם מעשן- קרבוקסיהמוגלובין, אם לא מעשן- אפיניות של המוגלובין לחמצן, הדמיית בטן, אגן, מח (קרצינומה של הכיליה, הפטומה, ליומיומה, המנינגיומה, צרבלרית)
מוטציות שכיחות של ג’אק2:
V619F 95%, exon 12
טיפול: הקזות דם לשמירה על המוגלובין < 14 בגברים, 12 בנשים ע”י יצירת חסר ברזל, אספירין כטיפול סימפטומטי, רוקסוליטיניב להקלה על ספלנומגלי, אנגרלייד להפחתת מס’ טסיות עדיף על
הידרוקסיאוריאה
אלופורינול למניעה של גאוט

Question 11

חום ללא מקור

Answer 11

חום מעל 38.3 לפחות פעמיים במהלך 3 שבועות
ללא דיכוי חיסוני
בירור אינטנסיבי כולל אנמנזה ובדיקה גופנית, ס”ד, כימיה מלאה, מדדי דלקת, תרביות דם, שתן, כיח, צואה, סרולוגיות זיהומיות (קיו פיבר, ברוצלה, ברטונלה, בורליה, הפטיטיסים, אייצ’אייוי, איביוי/סיאמוי), קולגנוגרם (אנא אר רף משלים אנקא קריו), תפקודי תריס, אלקטרופורזה של חלבון, מנטו, צל”ח, סונר בטן, פונדוס
PET
דופלר עורקים טמפורליים +/- ביופסיה
הרבה נותרים ללא מקור, לרוב חולף תוך שנתיים

Question 12

TSS

Answer 12

50% לא קשורים לוסת (זיהומי פצע בתר ניתוחיים/לאחר לידה), מאסטיטיס, סינוסיטיס, ארתריטיס, אוסטאומייליטיס, כוויות, זיהום עורי, נשימתי וקוליטיס).
אבחנה: שלילת מחולל אחר (בתרבית וכן סרולוגיות שליליות לריקציה, לפטוספירה וחצבת + קריטריונים קליניים: חום גבוה, פריחה (+דסקוומציה אחרי 1-2 שבועות), תת ל”ד ופגיעה רב מערכתית.
תרביות דם חיוביות לסטאפ בפחות מ-5% אך תרבית פצע/מוקוזה חיובית ברוב המקרים.
טיפול: source control (טמפון, הטריה)
צפמזין/אורביניל/ונקו + קלינדמיצין +/- IVIG
בא”מ סטרפטוקוק, בדר”כ כאב עז שמקדים ממצאים בבדיקה, אחרי טראומה קלה מתפתח זיהום עמוק (פציאיטיס/מיונקרוזיס). אבחנה מצריכה זיהוי של סטרפטוקוק בנוזל סטרילי, תת ל”ד + לפחות 2 מהבאים: איס”כ, קואגולופתיה, איס”ק כבד, ארדס, פריחה, נקרוזיס של רקמה רכה. טיפול: פניצילין + קלינדמיצין + IVIG.
עוד בא”מ: קוביד, לפטוספירה, ריקציה, מנינגוקוקסמיה, טייפואיד פיבר, דנגי, שוק ספטי ממחולל אחר, תגובה לתרופה.

Question 13

לימפומה

Answer 13

הודג’קינס/ נון הודג’קינס
הודג’קינס מתחלק לקלאסיקל שמתחלק למס’ תת וריאנטים ולנודולר לימפוציטיק פרדומיננט שדומה לפוליקולר
השכיח הוא וריאנט נודולר סקלרוזיס, באייצ’אייוי וריאנטים אחרים, יש קשר גם לאיביוי
סטייג’ינג - חובה פט ולא מח עצם. לפי אן ארבור: מוקד אחד, שני מוקדים באותו צד של הסרעפת, מעורבות מעל ומתחת הסרעפת, מעורבות כבד/מח עצם
A=ASYMPTOMATIC
B=B SYMPTOMS
E=EXTRA NODULAR (EXCEPT LIVER/BM)
טיפול בשלב מוקדם (1-2) אייביוידי +/- קרינה (מפחית הישנויות אך לא משפר הישרדות)
טיפול בשלב מתקדם ללא קרינה
אופציות בהישנות: ברנטוקסימאב, פידי/פידיאל1, השתלה
סיבוכים מאוחרים: מחלה קרדיוצרברווסקולרית, ממאירויות משניות (לוקמיה וסולידיות בפרט שד ותריס), מחלות בלוטת התריס, סיבוכים פסיכולוגיים
נון הודג’קינס מתחלק לאינדולנטית ואגרסיבית
בעיקר דיאלביסיאל (וברקיט) מול פוליקולרית אבל גם מרג’ינל זון ומאלט
דיאלביסיאל מתבטאת יותר בתסמיני בי בעוד אינדולנטיות יותר כלימפאדנופתיה לא כואבת
טיפול בדיאלביסיאל בעיקר ארצ’ופ, באינדולנטיות ניתן לעקוב ולטפל אם תסמיניים עם ריטוקסימאב לבד או בשילוב עם קופ או בנדמוסטין

Question 14

DIC

Answer 14

טיפול במחלת הבסיס
קריו אם פיברינוגן < 100
טסיות אם < 10000 (או אם יש דימום)

Question 15

SBP

Answer 15

ג”ס חלבון נמוך<1 בנוזל, דימום ממערכת העיכול או אירוע פריטוניטיס בעבר
מוגדר כמעל 250 פולימורפונוקלארים בנוזל
רוצפין 2 גר לחמישה ימים
אם קריאטנין>1, בילירובין >4, אוריאה>60 לתת אלבומין 1.5 גר’/ק”ג ביום הראשון ו-1 גר’/ק”ג ביום השלישי
הישנות 70% לכן מומלץ פרופילקסיס עם ציפרו 500 מ”ג ליום

Question 16

CAPS

Answer 16

אירועים תרומבוטיים ב-3 מערכות לפחות בפרק זמן של שבוע
ט”נ, פלסמפרזיס, פאלס סטרואידים, ריטוקסימאב
IVIG

Question 17

sever acute colitis

Answer 17

הערכת חומרה לפי טרולאב (מעל 6 יציאות ביממה, חום מעל 37.8, טכיקרדיה מעל 90, אנמיה מתחת 10.5, דימום רב בצואה, ש”ד מעל 30)
צואה לתרבית + קלוסטרידיום
CMV
צילום בטן לשלילת טוקסיק מגה קולון (טרנסברס > 6 ס”מ)
סטרואידים במינון גבוה
אנטיקואגולציה מניעתית
להימנע מאופיאטים ונוגדי דלקת לא סטרואידליים, לתקן הפרעות אלקטרוליטריות
הצגה לכירורגים לאפשרות של קולקטומי
סיגמואידוסקופיה בבוקר ללא קולונו (הכנה חושפת לט.מ.ג), ללא חוקנים
ביופסיות ל-CMV
בהיעדר תגובה אינפליקסימאב או ציקלוספורין (יעילות דומה, רעילות גבוהה יותר של ציקלוספורין: נפרוטוקסי, הפרעות אלק’, פירכוסים בעיקר בהיפומגנזמיה וכולסטרול < 120, זיהומים, יל”ד)
כהכנה לטיפול אימונוסופרסיבי לקחת הפטיטיסים, אייצ’ איי וי, קוונטיפרון

Question 18

DKA

Answer 18

שני ליינים גדולים
מעבדה בדגש על אשלגן וגזים
סליין
אינסולין 0.1 יח’/ק”ג ואז אותו מינון בדריפ לשעה
אם אשלגן < 3.3 לתקן לפני אינסולין
אם אשלגן < 5.2 להוסיף אשלגן בקצב של 10 מא”ק/שעה
ביקרבונט אם פי אייץ’ < 7.1 (סיבוכים: גודש, בצקת מוחית, בססת מטבולית)
מעקב תפוקת שתן
מעקב אלקטרוליטים וגזים כל שעתיים
אם סוכר < 200 להוסיף גלוקוז לדריפ
המשך דריפ עד שמרווח אניוני מתנרמל והמטופל אוכל ושותה, ואז חפיפה קצרה עם אינסולין תת עורי
טיפול בטריגר (זיהום, אוטם וכו’)

Question 19

ACUTE SEVERE HTN

Answer 19

ל”ד מעל 180/110
URGENT/EMERGENT (target organs: brain, retina, heart, kidneys, aorta)
הערכה ראשונית: סימני צד, כאבים בחזה, קוצר נשימה, מתן שתן, מעבדה כולל טרופונין, קריאטנין, משטח
אק”ג, צל”ח, פונדוס
הפחתת ל”ד ב-25% תוך שעתיים ואל מתחת ל-160/100 ב-6 שעות
טיפול תוך ורידי:
LABETALOL 2 mg/min / 20-80 q10min up to 300 mg
NICARDIPIN 5 mg/h up to 15

Question 20

מיילומה

Answer 20

אבחנה ע”י 3 ג’ אם פרוטאין או 10% תאי פלסמה במח העצם עם מעורבות איבר טיפוסית למיילומה: קלציום > 11, קריאטנין > 2, אנמיה < 10, נגעים ליטיים בעצמות
אם אין אירוע מגדיר מיילומה אז מדובר בסמולדרינג עם סיכון של 10% בשנה למיילומה
אם יש יותר מ-60% תאי פלסמה במח העצם או יחד שרשראות קלות > 100 אין צורך במאורע מגדיר מיילומה
אם יש פחות מ-3 גר’ חלבון מונוקלונאלי ופחות מ-10% תאי פלסמה מדובר באמגוס, עם סיכון של 1% בשנה למיילומה
סיבוכים: איס”כ, קורד קומפרשן, זיהומים, עמילואידוזיס, היפרויסקוסיטי (איי ג’י אם 4 גר’ איי ג’י ג’י 5 גר’ איי ג’י איי 7 גר’)

Question 21

OM

Answer 21

המטוגני מול פיזור מקומי
חוליות שכיח במבוגרים, בדר”כ המטוגני, רק ב-50% יש מקור (בדר”כ שתן/אנדוקרדיטיס/עור/צנתר)
מקומי בעיקר בסוכרת/מחלת כלי דם, בעיקר מפצעים כרוניים
אוסטאומייליטיס חריפה בחוליות בעיקר סטאפ>סטרפ>גראם נגטיב
תת חריפה בעיקר שחפת וברוצלה
שתלים: יותר קונס ואקנה
לא לטפל אנטיביוטית עד לזיהוי המחולל בתרבית וביופסיה אלא אם ספסיס
בדיקת הבחירה להדמיה היא מרי
פט אם יש שתלים או חשד למספר מוקדים
טיפול בחולה ללא שתל: רצוי להתחיל ת”ו אך אין מניעה להשלים פומי אם חולה יציב ובמצב טוב, משך 6 שבועות
טיפול בחולה עם שתל מצריך ניתוח להטריה אם מוקדם + טיפול ל-3 חודשים או הוצאת השתל אם מאוחר > 30 יום וטיפול ל-6 שבועות או טיפול סופרסיבי ממושך אם לא לניתוח

Question 22

תגובות לעירוי

Answer 22

יותר תגובות לטסיות מאשר כדוריות
השכיח ביותר: חום עקב תגובה ללויקוציטים במנה, ניתן לטפל בדל לויקוציטים
טאקו (מניעה עם פוסיד)
המוליזה מוקדמת: חום, תת ל”ד, כאב מותן, חולשה, איס”כ
המוליזה מאוחרת: נוגדנים נגד אנטיגנים אחרים (כמו קל)
אנפילקסיס, עקב תגובה לחלבונים במנה או בחסר איי ג’י איי (ניתן לתת מתורם עם חסר איי ג’י איי)
טראלי נגרם עקב מוצר דם מהריוניות או עם הרבה נוגדנים, מגיבים נגד הלויקוציטים של המקבל

Question 23

הרעלת אקמול

Answer 23

אנמנזה לגבי כמות ומועד + תרופות נוספות
רסוסיטציה, מעבדה רחבה כולל רמות אקמול, טוקסיקה בשתן, ס”ד, קרישה, כימיה רחבה, גזים בדגש על לקטט
רמות טוקסיות מעל 200 ב-4שעות מעל 100 ב-8 שעות מעל 50 ב-12 שעות
טיפול: נאק בדריפ, מעקב אחר אנזימי כבד, קרישה, לקטט

Question 24

סיפיליס

Answer 24

לחשוד בחולה צעיר, פריחה, אייץ’ איי וי ואס טי די אחרות
אינקובציה 2-4 שבועות
סיפיליס ראשונית- שנקר לא כואב (פין/לביה/נרתיק/פה/רקטום) למשך 2-6 שבועות וחולף ספונטנית
סיפיליס שניונית: לימפאדנופתיה, פריחה כולל כפות ידיים
תקופה לטנטית מוקדמת עד שנה
סיפיליס שלישונית: ג’נרל פרזיס, טאבס דורסליס, אאורטיטיס, גומה
נוירוסיפיליס בכל שלב, מעורבות עינית/מוחית כולל שבץ, שינויים במצב ההכרה
בדיקות נון-טרפונמליות: וידיאראל/ארפיאר, בודק תגובה חיסונית, מעיד על מחלה פעילה
בדיקות טרפונמליות: טיפיאייץ’איי, בודק אנטיגן של סיפיליס, נותר חיובי
אינדיקציות לניקור מתני: אר פי אר > 32, אייץ’אייוי עם סידי4<350, תסמינים נוירולוגיים/עיניים
טיפול: פניצילין בנזתין 2.4 מליון יח’ מנה אחת תוך שרירי או 3 מנות אחת לשבוע אם סיפיליס מאוחרת/שלישונית או עירוי תוך ורידי בדריפ של 24 מליון יח’ ליממה לשבועיים

Question 25

פאוכרומוציטומה

Answer 25

חוק ה-10: 10% בילטרליות, 10% אקסטרה אדרנל (פאראגנגליומה), 10% ממאירות
MEN2, VHL, NF1
תסמינים: כאבי ראש, פלפיטציות, יל”ד, חיוורון, הזעה, סינקופה, היפרקלצמיה, פוליאוריה/פולידיפסיה, היפרגליקמיה, ירידה במשקל, אריתרוציטוזיס, DCM
אבחנה: מטנפרינים בשתן/בדם, הדמיה (סיטי/פט/מרי)
טיפול: אלפה בלוקדה (פנוקסיבנזמין) ואז ביתא בלוקדה (פרופרנלול), שמירה על נפח (לצרוך מלח) וניתוח

Question 26

UGIB

Answer 26

אנדוסקופיה תוך 24 ש’ מהאשפוז אלא אם דליות ואז שש שעות
פחות משש שעות בדימום שאינו מדליות העלה תמותה
אריתרומיצין 250-300 מ”ג ת”ו עד חצי שעה לפני הפעולה משפר את התוצאים
א”מ:
דליות, מלורי וייס, כיב פפטי, אנגיואקטזיה, gave בלחץ דם פורטלי, גידול, המוביליה, קמרון- ארוזיה משנית לבקע סרעפתי, דלפווה- כלי דם שבולט ברירית
קליספיקציית פורסט של כיב פפטי 1 הכי חמור, 3 הכי קל. עורק מדמם>אוזינג>ויזיבל וסל>אדהרנט קלוט>פיגמנטד ספוט>קלין בייס
אפשרויות אנדוסקופיות כוללות תרמי, מכני ואדרנלין בהזרקה שלא נותנים לבד
דימום חוזר- אנדוסקופיה חוזרת
פעם שלישית אנגיו-》כירורגיה

Question 27

HIT

Answer 27

נוגדנים נגד טסיות בעקבות טיפול בהפרין (פחות עם קלקסן)
אבחנה קלינית עם אישוש מעבדתי
4T
timing 5-10 days (less/more if previous exposure)
thrombocytopenia (at least 50% from baseline, more than 40K)
thrombosis (venous+arterial)
r/o oTher etiology
טיפול: פונדפרינוקס 7.5 מ”ג/ק”ג אחת ליום, ארגוטבן, ביבלירודין, ריברוקסבן? למשך 3-6 חודשים לפחות

Question 28

AIHA

Answer 28

WARM: 
SLE CLL LYMPHOMA IDIOPATHIC HIV PENICILLIN 
PREDNISONE +/-RTITUXIMAB, IVIG, AC, FA
COLD: 
EBV CMV MYCOPLASMA LYMPHOMA WALDENSTRUM
RITUXIMAB, PLASMAPHERESIS?

Question 29

מנינגיטיס

Answer 29

חום גבוה, כאב ראש, קשיון עורף, פריחה פטכיאלית, פוטופוביה, שינויים במצב ההכרה, פירכוס
אינדיקציות לסיטי לפני ניקור: מדוכאי חיסון, מחלה אינטרה קרניאלית, כל שינוי במצב ההכרה, סימנים נוירולוגיים, פפילאדמה
אין לדחות מתן אנטיביוטיקה אם ניקור מתעכב
טיפול אמפירי: דקסמתזון 10 מ”ג עשרים דקות לפני המנה (להמשיך 4 פעמים ביום לארבעה ימים) ואז צפטריאקסון 2 גר’ פעמיים ביום +/- ונקומיצין (מפחית חדירות ביביבי) לכיסוי פנאומוקוק עמיד ולהפסיק אם לא צומח, אמפיצילין 2*6 אם מדוכא חיסון, הריון, מחלה כרונית או מעל גיל 55, אציקלוביר 15 מ”ג/ק”ג 3 ביממה להתאים כלייתית, דוקסילין אם יש חשד לריקציה
במקרה של מנינגוקוק לתת פרופילקסיס לקרובים צפטריאקסון 250 תוך שרירי ח”פ
במקרה של ליסטריה אמפי+גנטמיצין ל-3 שבועות (או רספרים)

Question 30

ארתריטיס ספטית

Answer 30

מחולק לגונוקוק/לא גונוקוק
לא גונוקוק יותר במבוגרים, השכיח הוא סטאפ אאוראוס/אפידרמידיס
ג”ס: דיכוי חיסוני, ראומטואיד ארתריטיס, סטרואידים, אנטי טי אן אף, מזריקי סמים, סוכרת, ממאירות, היפוגאמאגלובולינמיה (מיקופלסמה!), אלכוהול
בבורסיטיס תהיה פחות הגבלה בתנועה
לרוב מונוארטיקולרי אך יכול להיות גם פוליארטיקולרי
חובה לנקר ולטפל לפי צביעת גראם
סינוביום טיפוסי מעל 50000 תאים רובם פולימורפונוקלארים
משך טיפול 2-4 שבועות
ניקורים חוזרים ואף ארתרוסקופיה לניקוי
הפעלה של המפרק אך ללא נשיאת משקל
גונוקוק: שני סינדרומים גונוקוקל ארתריטיס ודיג’יאיי
לרוב דיג’יאיי, יותר בנשים ויותר סביב מחזור, חום פריחה וארתריטיס מיגרטורית, תרביות מסינוביום שליליות, לעיתים ניתן לבודד מדם או מוקוזה
מונוארתריטיס אחרי דיג’יאיי, דם שלילי ומפרק לפעמים חיובי
טיפול: רוצפין, שיפור מהיר תומך, ניתן להשלים שבוע עם קינולון
לתת אזניל לכלמידיה!