1 Flashcards
(42 cards)
5 Säulen der deutschen Sozialversicherung
-Krankenversich
-Pflegeversicherung
-Rentenversicherung
-Unfallversicherung
-Arbeitslosenversicherung
GKV
-demokratische Wahlen alle 6J
-Krankenkassen sind Träger der Krankenversicherung
-Finanzhoheit ggüber dem Staat
-Fachaufsicht Bundesministerium für Gesundheit
-Rechtsaufsicht Bundesamt für soziale Sicherung
4 Prinzipien aller Sozialversicherungssysteme in DE
-Versicherungsschutz nur für Erwerbstätige (Erweiterung um beitragsfreie Familienversich)
-obligatorisch versichert waren zunächst nur Arbeiter mit Einkommen unterhalb einer bestimmten Höhe. 1912 Erweiterung auf Angestellte
-Beiträge n Lohnhöhe
-paritätische Selbstverwaltung, insbesondere auch der eingenommenen Beiträge, durch AN und AG
Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts…
-mitgliedschaftlich verfasste unabhängig vom Mitgliederwechsel bestehende Organisationen
-Aufgaben gesetzlich zugewiesen
-vom Staatshaushalt finanziell unabhängig
-befugt Satzungen zur Regelung ihrer Angelegenheiten selber zu erlassen
-verwalten sich selbst
Zu den Krankenkassen gehören…
-allgemeinen Ortskassen
-Betriebskrankenkassen
-Innungskrankenkassen
-Ersatzkassen
-landwirtschaftliche Sozialversicherung
-die Knappschaft
4 Prinzipien Sozialversicherung in DE
-Versichertenschutz nur wenn erwerbstätig
-obligatorisch versichert zunächst nur Arbeiter mit Einkommen unterhalb einer bestimmten Höhe
-Versicherungsbeitrag ind Unfang richtete sich nach Lohnhöhe
-paritätische Swlbstverwaltung, insbesondere auch der eingenommenen Beiträge, durch AN und AG
Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts und verwalten sich selbst. Körperschaften des öffentlichen Rechts sind…
-mitgliedschaftlich verfasste, unabhängig vom Mitgliederwechsel bestehende Organisationen
-Aufgaben gesetzlich zugewiesen
-vom Staatshaushalt finanziell unabhängig
-befugt Satzungen zur Regelung ihrer Angelegenheiten selber zu regeln
Zu den Krankenkassen gehören:
-allgemeinen Ortskassen
-Betriebskrankenkassen
-Innungskrankenkassen
-Ersatzkassen
-landwirtschaftliche Sozialversicherung
-die Knappschaft
Die in Verbänden organisierten gesetzlichen Krankenkassen bilden zusammen mit den gesetzlichen Pflegekassen…
Den GKV Spitzenverband
Gesetzlich Versicherte (3 Personenkreise)
-Pglichtversicherte
-freiwillig versicherte
-Familienversicherte
Wechsel GKV
Nach 12 Monaten Vindungsfrist, nur durch aktive Wahlausübung der Versicherten, neue GKV informiert alte
PKV Wechsel schwierig, wieso?
-„Lock in Effekt“: Wechsel unwirtschaftlich, zwingt quasi zum Verbleib in die einmal gewählten PKV
-seit 1.1.09 bei Wechsel der Versicherung nehmen Versicherte Altersrückstellungen nur in Umfang des Basistarifs mit
Ausgeschlossen von der GKV und Rückkehr in die GKV sind alle Versicherten:
-ab 55 die in den letzten 5J vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren
+mindestens die Hälfte der Zeit Versicherungsfrei waren
ODER
Von der gesetzlichen Versicherungspflicht befreit waren (weil sie unter die Jahresentgeltgtenze rutschten aber in die PKV bleiben wollten)
ODER
Selbstständig sind
Leistungen GKV
Primärprävention (Verhütung von Krankheiten)
Sekundäre Prävention (frühzeitiges Erkennen und Heilen von Erkrankungen)
Tertiärprävention (Verhütung Fortschreitens und Rückfällen)
Leistungskatalog GKV
Versicherte haben Anspruch auf Leistungen
- bei SS und Mutterschaft
- zur Verhütung von Krankheiten
-zur Behandlung einer Krankheit
-des persönlichen Budgets
-zur medizinischen Reha
-die notwendig sind um Pflegebedürftigkeit/ Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen
-zum Versorgungsmanagement
Soziale Pflegeversicherung: wieviele Leistungsempfänger?
2 Mio, Tendenz steigend
Hist Entwicklung Pflegeversicherung
Pflegeversicherungsgesetz (Ikt 1.1.95), vorher 20j Diskussion
-zunehmend weniger Menschen werden häuslich gepflegt
Rechtsform und Aufsicht Pflegeversicherung
GESETZLICH (wie GKV)
-Fachaufsicht Bundesministerium für Gesundheit
-Rechtsaufsicht Bundesamt für soziale Sicherung
PRIVAT
-Rechts-, Wirtschafts und finanzaufsicht Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (wegen hohe Risikointensivität entweder Aktiengesellschaft oder Versicherungsverein)
Aufgaben Pflegeversicherung
-Verbesserung Pflegesituation
-Absicherung sozialen Risikos der Pflegebedürftigkeit
-Unterstützung pflegende Ang
-Berücksichtigung demographischen Wandels
-Sicherung Finanzierung und Entlastung Sozialhilfeträger
-Förderung familiärer Pflege
Vorrangsprinzipien Pflegeversicherung
Vorrang
-häuslichen Pflege
-Teilstat und KZP
-Prävention und med Reha
-Reha vor Pflege
Pflegebedürftigkeit
Das Vorliegen gesundheitlich bedingter Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, aufgrund deren die Betroffenen auf Hilfe durch anderen angewiesen sind. Hierbei weisen die Betroffenen körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen auf, die von Ihnen nicht selbstständig kompensiert werden können. Dabei muss die Pflegebedürftigkeit 6+ Monate andauern und mit mindestens der in Par. 15 festgelegten Schwere bestehen.
6 Kriterien Pflegebedürftigkeit
- Mobilität
- Kognitive und Kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und Psych Problemlagen
- Selbstversorgung
- Bewältigung krankheitsbedingter Anforderungen und Belastungen
- Gestaltung Alltagsleben und sozialer Kontakte
Leistungen Pflegeversicherung
- Sachleistungen
- Geldleistungen
- Kombileistungen
- häusliche Pflege
- Hilfsmittel und Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
- Tages und Nachtpflege
- KZP
- vollstat Pflege
Etc
Wirtschaftlichkeitsgebot
- alles was nicht wirtschaftlich, wirksam und notwendig ist können PB nicht beanspruchen, die Kassen nicht bewilligen und die Leistungserbringer nicht bewirken
(Leistungen dürfen nur bei Leistungserbringer in Anspruch genommen werden mit denen die Pflegekassen Verzräge abgeschlossen haben)
