1- Cardiopathies ischémiques - 1 (R) Flashcards
La circulation coronarienne assure quoi ?
Quel est l’impact du sang à l’intérieur des cavités sur l’alimentation en substrat du coeur ?
- assure les échanges métaboliques du myocarde.
- Elle achemine aux cardiomyocytes l’oxygène et les substrats métaboliques nécessaires à leur bon fonctionnement.
- Puisque le sang contenu à l’intérieur des cavités cardiaques n’alimente qu’une infime partie de l’endocarde, la circulation coronarienne s’impose comme la principale source d’approvisionnement du cœu
Quel est le premier déterminant du débit coronaire?
la demande myocardique en oxygène.
Comment est ce que le lit coronaire est-il segmenté?
Combien de capillaire pour un cardiomyocyte ?
il est composé de
- vaisseaux épicardiques
- vaisseaux intramuraux
- d’artérioles
- de capillaires
- de veinules et de veines
Les différents segments vasculaires du lit coronaire ont des fonctions spécifiques et interagissent afin de permettre à la circulation coronarienne de répondre adéquatement aux stimuli physiologiques. Par exemple, les artères intramusculaires et les artérioles contrôlent la résistance coronarienne en réponse aux différents stimuli vasomoteurs.
Chaque cardiomyocyte est associé à un capillaire
Complément:
Les artères épicardiques, soit les artères coronaires droite et gauche, donnent plusieurs branches intramurales qui pénètrent le myocarde perpendiculairement à sa surface. Les artères se prolongent en artérioles et donnent naissance à un riche réseau capillaire.
Définir : Sphincters pré-capillaires
- structures musculaires circulaires sous contrôle nerveux.
- modulent le flot sanguin local en réglant le nombre de capillaires fonctionnels en fonction de la demande myocardique en oxygène.
- À l’état basal, entre 60 et 80% des sphincters sont ouverts.
- Les autres capillaires sont recrutés par l’ouverture d’un plus grand nombre de sphincters pré-capillaires lorsque la pression partielle en oxygène diminue.
Expliquez le rôle des vaisseaux collatéraux
- joignent les vaisseaux épicardiques et peuvent devenir fonctionnels en cas d’occlusion artérielle.
- assurent une voie d’irrigation alternative afin de prévenir l’ischémie myocardique et la mort cellulaire.
- Certaines de ces collatérales sont déjà formées et deviennent rapidement fonctionnelles en cas d’occlusion.
- D’autres se développent plus tardivement et en réponse à une ischémie chronique.
- Le potentiel de développement d’un réseau de collatérales est influencé par plusieurs facteurs génétiques.
- Sur la figure ci-dessous, les flèches rouges indiquent le site d’occlusion artérielle et les traits rouges irréguliers, les collatérales qui assurent le maintien de la perfusion coronarienne.
Décrivez les couches des vaisseaux coronaires
- Les vaisseaux coronaires sont composés de trois couches, soit l’intima, la média et l’adventice.
- Chacune de ces couches est constituée d’une proportion variable de muscle lisse circulaire, de fibres élastiques et de collagène.
- Les artères coronaires sont des artères de type musculaire.
- exercent donc un contrôle précis sur leur calibre en réponse à divers stimuli extérieurs.
- possèdent deux limitantes élastiques (de chaque côté de la média), contrairement aux veines qui n’en possèdent qu’une seule.
Contrairement à tous les autres débits sanguins locaux de l’organisme, le débit coronaire varie en fonction de quoi?
En fonction du cycle cardiaque,
- Le débit coronaire est maximal durant la diastole
- et minimal durant la systole
Expliquez la variation du débit coronaire en fonction du cycle cardiaque.
Quel ventricule à la plus grande variation de débit entre la systole et la diastole. Pourquoi ?
Que fait office de réservoir durant la systole ?
- Le débit coronaire est maximal durant la diastole et minimal durant la systole.
- La contraction (systole) = augmentation de la résistance vasculaire (compression)
- chasse le sang intramusculaires de façon rétrograde vers les artères épicardiques qui possèdent la compliance nécessaire pour l’emmagasiner durant la systole.
- Durant la diastole = relaxation = sang s’écoule librement.
- La variation du débit est toutefois moins marquée dans le réseau coronaire du ventricule droit, car sa force de contraction est inférieure à celle du ventricule gauche.
- Durant la systole, l’arc aortique et les sinus de Valsalva constituent un réservoir sanguin pour la circulation coronarienne. Durant la diastole, le sang ainsi emmagasiné est transmis aux artères coronaires par le biais des ostiums coronaires.
Relation entre débit coronaire et débit cardiaque ?
Comment est-ce que chacun varie avec l’exercice ?
Quel est l’impact d’une augmentation du débit cardiaque sur le début coronnaire ?
- Débit coronnaire = 5% du débit cardiaque.
- À l’exercice, le débit cardiaque peut augmenter jusqu’à 7 fois la normale.
- Ainsi, le débit coronaire peut être quadruplé afin de répondre aux besoins métaboliques du myocarde.
- Or, la majoration du débit cardiaque conduit invariablement à une augmentation considérable du travail cardiaque et de la demande myocardique en oxygène =. besoin plus de débit coronaire.
Le retour veineux du ventricule gauche et droite se fait de quelle manière ?
- gauche se fait par le sinus coronaire qui draine près de 75% de tout le sang veineux de la circulation coronarienne.
- ventricule droit revient directement dans l’oreillette droite par le biais des petites veines cardiaques antérieures
- Une faible portion du débit coronaire regagne le cœur gauche par l’intermédiaire des minuscules veines de Thebesius
Quels sont les déterminants du débit coronaire ?
Le tonus musculaire des artères intramusculaires est le principal déterminant de la résistance du lit coronaire.
La résistance vasculaire du lit coronaire est influencée par plusieurs facteurs. Nommez les. (5)
- Force de compression du myocarde sur les artères intramusculaires
- Facteurs métaboliques, neurologiques et humoraux
- Autorégulation.
Expliquez la variation de pressions / débit des couches du myocarde durant la contraction.
(Régulation du débit coronaire par la force extrinsèque de compression myocardique)
- Lors de la systole, tout le myocarde se contracte de façon homogène.
- Lors de l’éjection du sang du ventricule, compression du ventricule = compression du sang contenu dans les couches sous-endocardiques.
- Il se développe ainsi durant la systole un gradient de pression à l’intérieur même de la paroi ventriculaire.
- La pression qui règne dans les couches musculaires sous-endocardiques se rapproche de la pression intraventriculaire.
- Inversement, la pression au sein des couches musculaires sous-épicardiques n’est que légèrement supérieure à la pression atmosphérique.
- pression des couches internes du myocarde est considérablement plus élevée qu’au niveau des couches externes.
- Les vaisseaux sous-endocardiques sont donc nettement plus collabés que les vaisseaux épicardiques durant la systole.
Comment est-ce que le système nerveux influence le débit coronaire?
(Régulation nerveuse du débit coronaire)
Le système nerveux autonome peut réguler directement ou indirectement le débit coronaire.
Direct
- D’une part, certains neurotransmetteurs agissent directement sur les vaisseaux coronaires.
Indirect
- indirectement par une stimulation autonome systémique.
- La stimulation des récepteurs adrénergiques α1 et α2 est vasoconstrictrice alors que la stimulation des récepteurs adrénergiques β1 et β2 est vasodilatatrice.
- moins importante que alpha
- La stimulation des récepteurs adrénergiques α1 et α2 est vasoconstrictrice alors que la stimulation des récepteurs adrénergiques β1 et β2 est vasodilatatrice.
- Les facteurs de régulation neurologique comprennent également la stimulation des
- récepteurs adrénergiques α par le tabac,
- la cocaïne,
- le stress,
- le froid intense et
- l’effort physique.
Expliquez : Autorégulation du débit coronaire
- un mécanisme d’autorégulation qui permet de maintenir le débit coronaire en dépit des variations de la pression de perfusion.
- efficace que pour des pressions situées entre 60 et 130 mm Hg.
- est possible grâce à la vasomotricité des vaisseaux coronaires.
Phénomème peut être dépassé
- sténose critique obstrue la lumière vasculaire, l’autorégulation du débit sanguin est compromise par la vasodilatation déjà maximale du lit distal à la sténose.
- Idem si pression <60 mm de Hg; vasodilatation déjà maximale
Expliquez le rôle du CO2 et O2 sur le débit coronaire
(Régulation du débit coronaire par le métabolisme local)
- couplage important entre le métabolisme myocardique et le débit coronaire.
- vasomotricité en réponse aux modifications des besoins métaboliques
O2
- Puisque l’oxygène est le substrat le plus important = le principal déterminant du débit coronaire.
- tonus vasculaire suit précisément les variations des besoins en oxygène
Travail cardiaque
- Une majoration du travail cardiaque, soit une augmentation de la contractilité, de la fréquence cardiaque ou de la tension de paroi, entraîne une élévation conséquente du débit coronaire.
- À l’inverse, une diminution du travail myocardique amène une baisse du débit.
- Ce type de régulation locale s’apparente à celui des tissus périphériques, plus particulièrement des muscles squelettiques.
CO2
- Finalement, le CO2 et les métabolites vasodilatateurs comme l’adénosine diminuent les résistances vasculaires et augmentent le débit coronaire.
- De cette façon, une baisse de la pression partielle en oxygène et l’accumulation de métabolites provoquent une vasodilatation qui vise à corriger l’hypoxie.
Fonctions de l’endothélium coronaire
- L’endothélium agit à titre de filtre biologique thromborésistant.
- Par ailleurs, il est un organe paracrine qui produit des agents vasoactifs, thrombolytiques, anticoagulants et procoagulants.
- Il synthétise aussi des cytokines et des molécules d’adhésion.
- L’endothélium assure plusieurs fonctions en réponse aux stress physiologiques : contrôle du tonus vasculaire, activation plaquettaire, génération de thrombus, adhésion leucocytaire, métabolisme des lipides, croissance et remodelage vasculaires.
Décrire : Prostacycline (PGI2)
(Fonctions de l’endothélium coronaire)
- Vadodilatateur
- synthétisé par l’endothélium notamment à partir de l’acide arachidonique.
- Elle est libérée en réponse
- a l’hypoxie tissulaire,
- à un stress hémodynamique ainsi qu’
- à l’accumulation
- de lipoprotéines de basse densité,
- d’ATP et de
- leucotriènes.
- inhibe l’adhésion et l’agrégation plaquettaires.
- Ainsi contribue à surface biologique non thrombogénique.
Décrire : Le monoxyde d’azote (NO) synthétisé par l’endothélium vasculaire.
(Fonctions de l’endothélium coronaire )
- le plus important vasodilatateur synthétisé par l’endothélium vasculaire.
- le résultat de la dégradation de la L-arginine.
- Sa demi-vie est courte
- son action est locale.
Décrire : Le facteur de relaxation dérivé de l’endothélium (EDRF)
(Fonctions de l’endothélium coronaire )
- un analogue du monoxyde d’azote
- un vasodilatateur puissant.
- Sa sécrétion est stimulée par des médiateurs de l’inflammation comme
- la bradykinine,
- l’histamine et
- la substance P.
- De plus, l’EDRF inhibe l’adhésion et l’agrégation plaquettaires (idem à prostacycline)
(agent pharmacologique)
Action des dérivés nitrés sur l’endothélium coronaire
- Les dérivés nitrés, comme la nitroglycérine et le nitroprussiate, entraînent une vasodilatation par la promotion de la synthèse endothéliale de monoxyde d’azote.
- Ils agissent sur les vaisseaux de conductance comme les artères coronaires épicardiques, les collatérales et les sténoses coronariennes.
- Ils exercent peu d’effet sur les vaisseaux artériolaires dits de résistance.
Action des bloqueurs des canaux calciques et la papavérine sur l’endothélium coronaire
(agent pharmacologique)
relâchent le muscle lisse des vaisseaux de conductance et de résistance.
Action de la dipyridamole sur l’endothélium coronaire
(agent pharmacologique)
dilate les vaisseaux de résistance, mais il n’aurait pas d’effet anti-ischémique en situation physiologique.
Action de l’ergonovine sur l’endothélium coronaire
(agent pharmacologique)
- est utilisée pour provoquer un spasme coronaire dans l’investigation de l’angine vasospatique.
- Son action est transmise par les récepteurs α1 et sérotoninergiques.
Action de l’endothéline sur l’endothélium coronaire
(endogène)
- est le plus important agent vasoconstricteur sécrété par l’endothélium vasculaire.
- provoque une contraction du muscle lisse de la média en potentialisant l’effet de la noradrénaline et de la sérotonine.
- Il en résulte une vasoconstriction puissante et prolongée du lit coronaire.
- L’endothéline est également sécrétée par le rein. Ses récepteurs se situent au niveau artériel, cardiaque, cérébral, pulmonaire et rénal.
Action de la catécholamines sur l’endothélium coronaire
(endogène)
- regroupent trois molécules aux propriétés vasoconstrictrices : l’adrénaline, la noradrénaline et la dopamine.
- Elles ne sont pas sécrétées par l’endothélium, mais par la médulla des glandes surrénales.
- Les catécholamines exercent leur action au niveau de la paroi vasculaire principalement par la stimulation des récepteurs adrénergiques α1 et α2.
Rôles des plaquettes dans la vasodilatation et vasoconstriction
Parler du rôle des plaquettes dans des dysfonctions endothéliales.
Comment certaines maladies affectent l’endothélium ?
- Lorsque la paroi vasculaire est lésée, les plaquettes sanguines peuvent agir comme des agents vasoconstricteurs indirects.
- À l’inverse, en présence d’un endothélium sain, les plaquettes activent la production d’EDRF, un agent vasodilatateur.
Dysfonction endothéliale.
- L’athérosclérose ou traumatismes = lésions endothéliales
- favoriser l’activation plaquettaire.
- peut avoir une réponse vasospastique locale exagérée qui résulte en la formation d’un thrombus.
- De plus, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et le tabagisme
- diminuent la capacité de l’endothélium à relâcher du monoxyde d’azote.
- La vasodilatation et l’adaptation physiologique sont donc compromises dans ces conditions.
Nommez agents vasodilatateurs
Nommez des agents vasoconstricteurs
Identifiez
L’athérosclérose se présente comment cliniquement?
- Elle peut se manifester cliniquement après une longue période d’évolution asymptomatique.
- Sa présentation peut être chronique, comme c’est le cas dans l’angine stable.
- La maladie coronarienne se traduit alors par des douleurs thoraciques présentes uniquement à l’effort.
- La présentation de l’athérosclérose coronarienne peut aussi être aiguë, comme c’est le cas dans l’angine instable et dans l’infarctus du myocarde.
- L’ischémie silencieuse est également un phénotype de la maladie coronarienne athérosclérotique.
- La maladie coronarienne athérosclérotique peut être vue comme un continuum composé d’une succession d’épisodes d’ischémie symptomatique et d’ischémie silencieuse.
- Des épisodes fréquents d’ischémie silencieuse augmentent le risque d’événements symptomatiques.
Remplissez ce tableau
Définir : Strie lipidique
- est la lésion initiale de l’athérosclérose et le précurseur de l’athérome.
- Il s’agit en fait d’une accumulation de lipoprotéines dans l’intima de la paroi vasculaire.
- Les lipoprotéines se lient à des glycosaminoglycanes présentes dans la matrice extracellulaire de l’intima.
- Une fois séquestrées, elles subissent une transformation pathologique par oxydation et glycation.
- Dans la strie lipidique se retrouvent essentiellement des macrophages gorgés de ces lipoprotéines modifiées et quelques lymphocytes. Bien que les stries lipidiques soient fréquentes même chez les jeunes adultes, elles ne causent jamais de symptômes.
- Elles peuvent évoluer vers l’athérome ou, au contraire, régresser pour éventuellement disparaître sans laisser de trace.
L’accumulation de leucocytes caractérise quoi?
(Recrutement leucocytaire.)
- la formation des premières lésions athérosclérotiques.
- C’est pourquoi l’inflammation se retrouve au cœur de la pathogénèse de l’athérosclérose.
Expliquez : Recrutement leucocytaire
- L’accumulation de leucocytes caractérise la formation des premières lésions athérosclérotiques.
- L’expression de molécules d’adhésion à la surface des cellules endothéliales joue un rôle fondamental dans le recrutement leucocytaire.
- Ce phénomène est favorisé par l’accumulation de lipoprotéines oxydées dans l’intima de la paroi artérielle.
- Une fois fixés à leurs récepteurs, les monocytes et les lymphocytes traversent l’endothélium pour élire domicile dans l’intima.
- En plus des produits de lipoprotéines modifiées, certaines cytokines stimulent l’expression de molécules d’adhésion leucocytaire sur les cellules endothéliales.
Expliquez la formation des cellules spumeuses
- Dans l’intima, les monocytes deviennent des macrophages, puis des cellules spumeuses.
- Cette dernière transformation nécessite l’ingestion de lipoprotéines modifiées via un processus d’endocytose par récepteurs interposés.
- Par conséquent, l’adhésion des monocytes sur l’endothélium, leur migration dans l’intima et leur maturation en cellules spumeuses constituent des événements clefs dans la formation de la strie lipidique.
Décrire globalement l’athérome
l’athérome est formé
- d’un noyau de cellules spumeuses et
- de gouttelettes lipidiques extracellulaires
- recouvert d’un cap
- de cellules musculaires lisses et
- de matrice riche en collagène.
- Les leucocytes sont particulièrement abondants au niveau de l’épaulement de la plaque, lieu de croissance de l’athérome. Plusieurs de ces cellules immunitaires sont activées et produisent des cytokines inflammatoires.
Définir : Athérothrombose
- L’athérothrombose se caractérise par une perturbation soudaine et imprévisible de l’intégrité de la plaque athérosclérotique et résulte en la thrombose de l’athérome.
- Elle est l’événement physiopathologique responsable du syndrome coronarien aigu.
- Par ailleurs, les épisodes répétés de rupture et de thrombose seraient un des mécanismes de progression de la lésion athérosclérotique vers une plaque plus complexe.
Il existe deux causes majeures de thrombose coronarienne. Nommez les.
- la rupture du cap fibreux de la plaque athéromateuse
- l’érosion endothéliale.
(Le SCA n’est généralement pas la conséquence d’une obstruction de la lumière artérielle secondaire à un épaississement progressif de la plaque; C’est la formation d’un thrombus.)
Différenciez plaque stable et plaque vulnérable
La plaque stable
- est pauvre en lipides et son cap fibreux est épais.
- possède des cellules musculaires lisses et une matrice extracellulaire riche.
La plaque vulnérable
- est une plaque riche en lipides dotée d’un cap fibreux mince.
- contient beaucoup de macrophages et peu de cellules musculaires lisses.
- est à risque de fissure ou de rupture complète.
- est le lieu d’une inflammation et d’une protéolyse actives.
Expliquez : Le phénomène de Glagov
- aussi appelé remodelage vasculaire positif
- reflète la tendance du vaisseau à maintenir l’intégrité de sa lumière dans les phases initiales du développement de la plaque athérosclérotique
- est caractérisé par une croissance excentrique de la plaque athéromateuse et par un élargissement compensatoire du diamètre du vaisseau lésé afin de préserver la lumière artérielle.
- Par conséquent, le luminogramme est conservé à l’angiographie malgré le développement de la plaque athérosclérotique
- Le remodelage vasculaire n’est toutefois possible qu’à l’intérieur de certaines limites physiologiques.
- Il est dépassé lorsque l’athérome occupe plus de 40% de l’espace compris sous la limitante élastique interne.
- La plaque athérosclérotique commence alors à compromettre la lumière de l’artère coronaire.
- EXPLIQUE: plupart des plaques demeurent complètement asymptomatiques
Chronologie de l’athérosclérose
La cardiopathie ischémique est le résultat d’un déséquilibre entre l’apport et les besoins du myocarde en oxygène.
La demande myocardique en oxygène dépend essentiellement de quoi?
Demande:
- la fréquence cardiaque,
- de la contractilité et
- de la tension de paroi,
- elle-même fonction de la précharge et
- de la postcharge.
L’apport myocardique en oxygène est influencé par quoi?
- Apport:
- le débit coronaire et
- la capacité du sang à transporter l’oxygène.
- fraction inspirée en oxygène,
- fonction pulmonaire,
- concentration et
- fonction de l’hémoglobine.
Deux conditions fondamentales peuvent entraîner l’ischémie myocardique. Nommez les.
- Augmentation de la demande en oxygène ;
- Diminution de l’apport en oxygène.
Quelles sont les conséquences de l’ischémie?
- Les conséquences cliniques de l’ischémie myocardique sont plurielles :
- anomalies de relaxation et de
- contraction,
- instabilité électrique,
- changements électrocardiographiques et
- angine.
- Elles sont fonction du temps ischémique et surviennent de façon séquentielle.
- L’ischémie entraîne une chute de la pression tissulaire d’oxygène ainsi que des altérations mécaniques, biochimiques et électriques des fonctions du myocarde.
