5- Insuffisance aortique et Sténose aortique (R) Flashcards
Quelles sont les deux grandes classes d’anomalies causées par les valvulopathies?
- Surcharges de VOLUME
- Surcharges de PRESSION
À quoi est due la régurgitation aortique (insuffisance aortique)?
Quelles sont les deux catégories d’étiologies de cette condition?
- Fermeture incomplète des cuspides de la valve aortique.
- Provoque un retour de sang de l’aorte dans le ventricule gauche durant la diastole
- Deux catégories
- Causes valvulaires
- Causes secondaires à une maladie de l’aorte
Quelle est une différence importante entre la valve aortique et les valves auriculo-ventriculaires?
Ça engendre quoi?
- Valve aortique n’a pas de piliers musculaires ni de cordages tendineux
- La compétence de la valve est donc directement liée à l’aorte puisque les cuspides sont fixés à sa racine
- Donc si on dilate l’aorte, on écarte les cuspides (mauvaise coaptation)
- La régurgitation aortique secondaire à une maladie de l’aorte est donc caractérisé par une modification de la géométrie de la racine aortique.
Nommer des causes aortiques de régurgitation aortique
- Dissection aortique
- Syndrome de Marfan
- Ectasie idiopathique annuloaortique
- Aortite
- Trauma
Qu’est-ce que la dissection aortique?
Comment se présente-t-elle?
- Passage de sang entre les couches de la paroi aortique.
- Présentation:
- Douleur lancinante précordiale ou interscapulaire
- Hypotension ad choc hypovolémique
- Une malcoaptation secondaire des cuspides aortiques peut entraîner une insuffisance aortique aiguë
carabinée - Facteurs de risque:
- Dimension aorte, HTA, maladie collagène, trauma…
- Urgence médicale
Qu’est-ce que l’ectasie annulo-aortique?
Peut mener à quoi?
Étiologie?
- dilatation de l’anneau aortique et de l’aorte ascendante.
- L’ectasie annulo-aortique peut être idiopathique ou associée à une maladie du tissu conjonctif comme le syndrome de Marfan.
- La dilatation de l’anneau aortique entraîne une traction excentrée des cuspides. Leur mauvaise coaptation engendre une incompétence de la valve aortique. Peut mener à une régurgitation aortique et à une insuffisance cardiaque. Augmente le risque de dissection, d’anévrysme et de rupture de l’aorte thoracique.
Qu’est-ce que le syndrome de Marfan?
Conditions fréquentes qui y sont associées?
- La maladie héréditaire du tissu conjonctif la plus fréquente
- Conditions associées:
- Principales causes de morbidité/mortalité:
- L’anévrysme de l’aorte abdominale, la régurgitation aortique et la dissection aortique
- Autres conditions associées:
- Le prolapsus mitral et régurgitation mitrale
- Principales causes de morbidité/mortalité:
Quelles sont les trois types de présentations cliniques classiques de la régurgitation aortique?
Régurgitation aortique
- Aigue
- Chronique compensée
- Chronique décompensée
Décrire la régurgitation aortique aiguë
- Atteinte subite de la valve aortique
- Important retour de sang subit de l’aorte au ventricule en diastole
- Ventricule gauche de taille normale ne peut pas accomoder cet excès vu sa compliance normale
- Entraine une augmentation subite des pressions télédiastoliques
- Important retour de sang subit de l’aorte au ventricule en diastole
- provoque une décompensation subite de la fonction cardiaque
- Cause des symptômes sévères d’insuffisance cardiaque et peut évoluer rapidement vers le décès
Lors de régurgitation aortique aigue, à quoi est attribuable l’augmentation phénoménale de la tension de la paroi?
Comment le coeur peut-il s’adapter?
- Forte élévation de la pression intra-cavitaire.
- Autres paramètres de la Loi de Laplace restent stable en aiguë car pas le temps de s’adapter
- Pré-charge augmentée +++
- Le coeur n’arrive pas à s’adapter en aiguë
- Volume d’éjection efficace s’effondre
- Débit cardiaque chute
Qu’est-ce que le volume d’éjection efficace?
Le volume d’éjection efficace est le volume de sang pompé dans l’aorte qui n’est pas régurgité dans
le ventricule durant la diastole. Il s’agit donc du volume sanguin pompé qui perfuse efficacement les tissus en périphérie.
En régurgitation aortique aigue, est-ce que la tachycardie est mauvaise?
- C’est un signe de compensation.
- Favorise le maintien du débit cardiaque car chute du volume d’éjection
- Augmenter la vitesse de contraction réduit en plus le temps de diastole, donc moins de régurgitation aortique
- Mécanisme peut être insuffisant
Quelles sont les répercussions de la régurgitation aortique aigue sur la circulation pulmonaire?
- Pression du ventricule gauche est augmentée beaucoup plus rapidement en diastole à cause du retour de sang de l’aorte (P ventricule dépasse P oreillette rapidement)
- Valve mitrale se ferme prématurément
- Oreillette ne se vide pas assez ( en plus temps en diastole réduit car tachy compensatrice)
- Ces augmentations de pressions dans le coeur gauche se transmettent à la circulation pulmonaire
- Congestion pulmonaire s’ensuit
- Congestion post-capillaire puisque l’extravasation liquidienne se situe en aval des capillaires pulmonaires
- Congestion pulmonaire s’ensuit
Qu’est-ce qui explique la chute du débit cardiaque en régurgitation aortique aiguë?
- Diminution du temps de remplissage (2aire à fermeture rapide de la valve mitrale et tachy)
- Diminution de la vidange de l’oreillette gauche
- Congestion pulmonaire (réduction échanges gazeux)
- Chute en oxygène peut causer ischémie myocardique
- Coeur est particulièrement vulnérable à ischémie en régurgitation de l’aorte car besoins en O2 ++ pour compenser.
- Chute en oxygène peut causer ischémie myocardique
- Mène à hypotension importante pouvant mener à choc cardiogénique
Qu’est-ce que la régurgitation aortique chronique compensée?
Quels sont les mécanismes qui la compensent?
- Régurgitation aortique généralement légère-modérée
- S’installe de façon progressive
- Mécanismes adaptatifs:
- Augmentation du volume télédiastolique
- Hypertrophie excentrique
- Augmentation de la compliance ventriculaire
- Compensée car les mécanismes permettent d’accomoder un volume sanguin accru pour maintenir le débit cardiaque sans augmentation importante des pressions de remplissage
Qu’elle est la principale caractéristique hémodynamique de la régurgitation aortique chronique compensée?
Quelle est donc la réponse adaptive la plus importante du ventricule gauche?
- la surcharge volémique
- Volume d’éjection comprend du sang de l’aorte et de l’oreillette gauche
- Donc réponse adaptative la plus importante est l’augmentation du volume télédiastolique
- Permis par la dilatation et l’amincissement de la paroi de la chambre
Décrire l’hypertrophie excentrique en insuffisance aortique chronique compensée.
Aide-t-il à accommoder le volume supplémentaire dans le ventricule gauche?
-
L’addition de myofibrilles en série
- permet au ventricule d’augmenter son volume d’éjection sans nécessiter un raccourcissement supplémentaire des sarcomères.
- Permet de majorer la compliance ventriculaire et d’accommoder le volume de régurgitation aortique.
- Puisque les pressions diastoliques sont normalisées par l’hypertrophie excentrique du ventricule gauche, la vidange de l’oreillette gauche est optimale.
Complément:
Puisque le volume intracavitaire augmente, les pressions de remplissage demeurent normales. Selon la loi de Laplace, une augmentation du rayon ventriculaire conjuguée à une pression intracavitaire normale et à un amincissement de la paroi entraîne une élévation de la tension exercée sur la paroi ventriculaire. Le ventricule doit lutter contre une postcharge accrue afin de pouvoir générer la pression systolique nécessaire à sa vidange.
L’insuffisance aortique chronique compensée est-elle symptômatique?
-
Généralement asymptomatique
- En raison de la combinaison des différents mécanismes d’adaptation et de la normalisation relative des pressions diastoliques
- Souvent un dx fortuit
Qu’est-ce que la régurgitation aortique chronique décompensée?
Quand est-elle atteinte?
- Régurgitation aortique qui s’empire avec le temps.
- Volume de régurgitation est proportionnel à l’ouverture pathologique de la valve
- Compliance maximale est atteinte lorsque la surcharge volémique surpasse la capacité de dilatation du ventricule gauche.
- Augmentation des pressions
- De remplissage
- De la paroi du ventricule gauche en systolique
- Le coeur devient incapable de vaincre la post-charge
- Augmentation des pressions
En régurgitation aortique chronique décompensée, le coeur devient incapable de vaincre la post-charge.
Quelles sont les conséquences?
-
La fonction systolique, le débit cardiaque et la fraction d’éjection s’effondrent.
- Mécanisme adaptatif largement dépassé
- Augmentation de la pression dans l’oreillette gauche secondaire cause:
- Congestion pulmonaire post-capillaire
- Dyspnée importante
- Congestion pulmonaire post-capillaire
Compléter le tableau
Les manifestations cliniques de la régurgitation aortique sont influencées par quoi?
Directement liées au processus physiopathologique sous-jacent ainsi qu’à la rapidité d’installation de l’insuffisance valvulaire. La régurgitation aortique légère dont l’évolution est insidieuse demeure le plus souvent asymptomatique. En revanche, l’insuffisance aortique d’apparition brutale entraîne une symptomatologie sévère.
Quelles sont les manifestations cliniques de la régurgitation aortique?
- Dyspnée
- Ischémie myocardique et angor
- Arythmies
- Signes et sx d’insuffisance cardiaque
- Atteinte de signes vitaux
- Anomalie à l’examen cardiaque
Décrire la dyspnée qui peut être ressentie en insuffisance aortique
- Sx fréquent et NON spécifique
- Souvent à l’effort au début (jusqu’à au repos si sévère)
- Évolue selon l’atteinte de la fonction ventriculaire gauche
- Régurgitation aortique chronique sévère peut présenter des sx d’insuff cardiaque (atteinte de la fonction gauche)
- DPN
- Orthopnée
- Oedème aigu du poumon
- Oedème périphérique
- Si aiguë
- Sx apparaissent rapidement car congestion pulmonaire brusque entraîne décompensation cardiaque
Décrire l’ischémie myocardique et l’Angor dans l’insuffisance aortique
Pourquoi en aiguë et en chronique?
Symptômes?
- Peut survenir même sans athéroscrérone coronarienne
- Sévérité de l’angine est proportionnelle au degré de détérioration de la
fonction systolique du ventricule gauche. - Si aiguë
- élévation subite de l’effort cardiaque demande O2 ++ rapide
- Si chronique
- Hypertrophie excentrique & épaississement paroi augmente demande O2 lentement
- Ischémie se présente sous forme d’angine à l’effort
Décrire les résultats possibles à l’ECG en régurgitation aortique (insuffisance aortique) ?
- ECG
- Signes d’hypertrophie ventriculaire gauche
- Anomalies de repolarisation
- Déviation axiale gauche
- Élargissement du QRS
- Tachycardie
- Arythmies possibles
Décrire les résultats possibles à la radiographie pulmonaire en régurgitation aortique (insuffisance aortique) ?
- Signes de l’hypertrophie excentrique du ventricule gauche
- Élargissement et déplacement de l’apex vers le bas et la gauche
- Agrandissement de la silhouette cardiaque
- Dilatation de l’aorte (si maladie de l’aorte)
- Peu utilisée car faible spécificité
Décrire les résultats possibles à l’echocardiographie en régurgitation aortique (insuffisance aortique) ?
L’échocardiographie est le test de référence pour l’évaluation et le diagnostic de la
régurgitation aortique. Elle permet d’obtenir des précisions sur la taille, la fonction systolique et la fraction d’éjection du ventricule gauche en plus de grader la sévérité de l’insuffisance valvulaire.
Décrire la bicuspidie aortique
- Prévalence pop. générale : environ 1 %
- 4x plus d’hommes atteints
- Anomalie congénitale la plus fréquente
- Dégénération précoce valvulaire
- Cause #1 de chirurgie aortique avant 50 ans
- Cause importante d’endocardite
- 25% ont aussi la coarctation de l’aorte (et 75% des coarctations de l’aortes ont aussi une bicuspidie aortique)
- Souvent collagère de mauvaise qualité dans l’aorte ascendante (risque d’anévrysme, dissection…)
- Composante héréditaire
Décrire la dyspnée qui peut être ressentie en sténose aortique
- Sx peu spécifique
- Souvent la première manifestation clinique
- Diminution de la tolérance à l’effort
- Dyspnée d’effort
- Évolutive
- Peut se produire au repos si sévère
- Mauvais pronostic (moins de 2 ans)
Décrire l’angine en sténose aortique
- Se manifeste généralement après la dyspnée
- Dans les cas plus sévères
- Pire à l’effort
- L’angor progresse avec la sévérité de la sténose, le degré d’hypertrophie ventriculaire et
le déclin de la fonction systolique. - Pronostic d’environ 3 ans si angine associée à sténose aortique
Décrire la syncope qui peut se produire en sténose aortique
- Soudaine anoxie cérébrale entraine perte de conscience brutale
- Manifestation fréquente
- Car coeur incapable de produire assez de débit pour bien alimenter la périphérie
- Vasodilatation en périphérie diminue la pression locale
- Se produisent normalement à l’effort
- Moins en moins d’effort nécessaire pour faire syncope à mesure que maladie progresse
- Pronostic des patients atteints : environ 3 ans
Décrire les anomalies possibles à l’examen cardiaque en sténose aortique
- Claquement d’ouverture de la valve aortique en systole
- Souvent audible chez les jeunes patients
- Disparait à l’âge adulte avec la calcification de la valve
- B4
- Causé par hypertrophie et perte de compliance du ventricule gauche en raison de sténose sévère
- Souffle d’éjection systolique crescendo-decrescendo
- Rugueux et de basse tonalité
- Au foyer d’auscultation aortique
- Peut irradier aux carotides
Décrire les trouvailles possibles à la radiographie pulmonaire en sténose aortique
- Peu sensible
- Possible de voir des stigmates de la calcification dégénérative de l’anneau aortique
- Proéminence de l’aorte ascendante
- Index cardio-thoracique généralement normal
- Pas de cardiomégalie à la radiographie
- Si sévère, possible de voir des signes de congestion pulmonaire
- Lignes de Kerley B
- Hiles pulmonaires convexes
- Épanchements pleuraux
Décrire ce qu’on pourrait voir à l’ECG et à l’échocardiographie en sténose aortique
- ECG
- Signes d’hypertrophie ventriculaire gauche
- Augmentation de voltage et anomalies de repolarisation
- Pas spécifique, impossible d’exclure ou confirmer le Dx
- Échocardiographie
- BEST METHOD :)
- Permet de mesurer
- Degré d’obstruction
- Évaluer gradient de pression
- Calculer l’aire valvulaire aortique
-
Sévérité de la sténose déterminée par:
- Aire valvulaire
- Gradient aorto-ventriculaire moyen
- C’est aussi l’outil de choix pour évaluer les paramètres de la fonction diastolique du ventricule gauche
- Peut aussi diagnostiquer des maladies congénitales comme bicuspidie
