Sangramentos da 1ª Metade da Gestação - MED

Question 1

Quais os sangramentos da 1ª metade da gestação? (3)

Answer 1

• Abortamento
• Doença Trofoblástica
• Gravidez Ectópica

Question 2

Quais indícios clínicos de abortamento?

Answer 2

Cólica ➕ Sangramentos com menos de 20 semanas

Question 3

Sobre Abortamento.

Conceitos:

1) Qual a definição de Abortamento?
2) Quando o abortamento é precoce/tardio?
3) Quando o abortamento é espontâneo/provocado?
4) Quando o abortamento é esporádico/habitual?

Answer 3

1)Interrupção da gestação < 20/22 semanas ou < 500g
2)
- Abortamento precoce: ≤ 12 semanas
- Abortamento tardio: > 12 semanas
3)
- Abortamento espontâneo: contra a vontade
- Abortamento provocado: induzido por alguma medida
*Pode ser realizado em casos de: anencefalia, estupro, risco à vida da mãe

4)
- Abortamento esporádico: casual (causa + comum -> trissomias (aneuploidias)
- Abortamento habitual: 3 ou mais perdas (causas -> genéticas, anatômicas, endócrinas, imunológicas, infecciosas)

Question 4

Qual a definição de Abortamento?

Answer 4

Interrupção da gestação com:
< 20/22 semanas
OU
< 500g

Question 5

Quais situações previstas na lei respaldam a interrupção da gestação? (3)

Answer 5

• Risco à vida da mãe (qualquer semana) — assinado por 2 médicos
• Estupro (<20 semanas)
• Anencefalia (>12 semanas) — assinado por 2 médicos, com > 12 semanas

Question 6

Em caso de estupro, cabe ao médico fornecer atendimento à vítima e comunicar o fato à autoridade policial responsável.

Verdadeiro ou Falso.

Answer 6

Verdadeiro.
A portaria N° 2561 de 2020 decretou que cabe ao médico, profissionais da saude e responsáveis por estabelecimento de saúde comunicar quando houver indícios ou confirmação do crime de estupro.

Question 7

Qual é a maior causa de abortamento esporádico?

Answer 7

Trissomia do 16

Question 8

Quais as principais causas de abortamento habitual? (4)

Answer 8

• Incompetência Istmo Cervical*
• Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo*
• Malformação Uterina (septado - principal) - Tratamento por Histeroscopia
• Insuficiência do Corpo Lúteo (questionada atualmente) - perda precoce - manejo empirico com progesterona

Question 9

Sobre Abortamento.

Abortamento habitual.

Incompetência Istmo Cervical:

1) Características Obstétricas
2) Tratamento (+ Nome da Técnica)

Answer 9

1)
- Prematuridade prévia de repetição
- Abortamento tardio
- Colo fica curto
- Dilatação indolor
- Feto vivo/normal

2) Cerclagem entre 12 e 16 semanas
- Técnica de McDonald

Question 10

Sobre Abortamento.

Abortamento habitual.

Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo:

1) Anticorpos envolvidos (3)
2) Características clínicas/obstétricas
3) Diagnóstico
4) Tratamento

Answer 10

1)

• Anticoagulante lúpico
• Anticardiolipina
• Anti-beta 2 glicoproteína

2) 1 critério clínico + 1 laboratorial
- História de abortamento de repetição
- Tromboses
- Colo normal
- Anticorpos ➕ (pelo menos 1)
- Feto morto
- Pode ter LES
- Abortamento tardio inexplicado
- Pré eclâmpsia grave precoce

3) 1 critério clínico + 1 laboratorial
4) AAS ➕ Heparina (dose profilática se não teve trombose // dose terapêutica se história de trombose)

Question 11

Diante do sangramento gestacional, qual a primeira conduta?

Answer 11

Exame Especular

Question 12

Apresentação clínica e Conduta no Abortamento.

1) Colo aberto (Tipo/Apresentação clínica) (3)
2) Colo fechado (Tipo/Apresentação clínica) (3)

Answer 12

1) Colo Aberto:
- Incompleto: feto não saiu todo ainda
- Inevitável: saiu sangue, mas ainda não saiu o feto
- Infectado: restos de tecido que infectaram

2) Colo fechado:
- Completo: saída de todo material
- Ameaça: sangramento, mas com colo fechado
- Retido: colo fechado com feto morto no interior

Question 13

Sobre Abortamento.

Abortamento com colo aberto.

Abortamento Incompleto:

1) Aspectos clínicos sugestivos
2) Conduta

Answer 13

1)

• Cólica + sangramento
• Colo aberto
• Útero menor do que deveria
• Restos no útero ao USG (endométrio > 15mm)

2)Esvaziamento ➕ Imunoglobulina anti-D (se indicado)

Question 14

Sobre Abortamento.

Abortamento com colo aberto.

Abortamento Inevitável:

1) Aspectos clínicos sugestivos
2) Conduta

Answer 14

1)

• Cólica + sangramento
• Colo aberto
• Útero de tamanho normal com embrião

2)Esvaziamento ➕ Imunoglobulina anti-D (se indicado)

Question 15

Sobre Abortamento.

Abortamento com colo aberto.

Abortamento Infectado:

1) Aspectos clínicos sugestivos
2) Conduta

Answer 15

1)

• Cólica + sangramento
• Colo aberto
• Odor fétido vaginal
• Febre
• Manipulação indevida
• Leucocitose/PCR elevada

2)Antibiótico (Clindamicina/Gentamicina) ➕ Esvaziamento ➕ Imunoglobulina anti-D (se indicado)

Question 16

Sobre Abortamento.

Abortamento com colo fechado.

Abortamento completo:

1) Aspectos clínicos sugestivos
2) Conduta

Answer 16

1)

• Cólica + sangramento
• Colo fechado
• Útero menor do que deveria (endométrio < 15mm)

2)Orientações ➕ Imunoglobulina anti-D (se indicado)

Question 17

Sobre Abortamento.

Abortamento com colo fechado.

Ameaça de abortamento:

1) Aspectos clínicos sugestivos
2) Conduta

Answer 17

1)

• Cólica + sangramento
• Colo fechado
• Útero compatível para IG com feto vivo

2)Repouso Relativo ➕ Analgésico ➕ Antiespasmódico ➕ Orientações

Question 18

Sobre Abortamento.

Abortamento com colo fechado.

Abortamento Retido:

1) Aspectos clínicos sugestivos
2) Conduta

Answer 18

1)

• Cólica + Sangramento
• Colo fechado
• Útero compatível com IG ou menor, com feto morto

2)Esvaziamento OU Aguardar ➕ Imunoglobulina anti-D (se indicado)

Question 19

Quais estratégias de Esvaziamento em caso que esta seja a conduta indicada no abortamento? (≤ e > 12 semanas)

Answer 19

≤ 12 semanas:

• AMIU (Aspiração Manual Intrauterina)
• Curetagem

> 12 semanas:

• Sem feto (incompleto): Curetagem
• Com feto (inevitável/retido): Misoprostol +|- Curetagem (após expelir feto)

Question 20

Sobre Doença Trofoblástica.

1) Alteração anatomopatológica
2) Doença Trofoblástica Benigna
3) Doença Trofoblástica Maligna
4) Fisiopatologia da Mola completa e parcial
5) Quadro Clínico
6) Diagnóstico
7) Tratamento
8) Como realizar controle de cura?
9) O que sugere malignização e qual tratamento?
10) Quais drogas associar no acompanhamento de doença?

Answer 20

1) Degeneração hidrópica —> proliferação anormal do trofoblasto (vesículas)
2) Mola Hidatiforme Completa e Parcial

3)

• Mola Invasora (+ comum)
• Coriocarcinoma
• Tumor Trofoblástico do sítio placentário

4)
- Mola Completa: 2(23X) duplica o SPTZ; so paterno; não há embrião; 20% malignização
- Mola Parcial 23X/23Y/23X (69XXY); triploide; tem tecido fetal; 5% malignização

5)

• Sangramento de repetição;
• vesículas;
• hiperêmese;
• hipertireoidismo;
• ⬆️uterino
• Pré eclâmpsia preoce

6)USG -> Flocos de neve ou nevasca ➕ B-HCG ⬆️

7)

• Esvaziamento (Vácuo) + Histopatológico
• Discutir Histerectomia (risco de câncer) -> prole definida; > 40 anos
• Anexos — não necessita de retirar (vão regredir)

8) Dosagem de B-HCG
- Semanal até 3 negativos
- Mensal até 6 meses
* USP: dosagem quinzenal ou semanal até 3 negativos; mensal até 6 meses

9) Sugere malignização:
- ⬆️ em 2 semanas (dias 1, 7 e 14)
- 3 semanas em platô (dias 1, 7, 14 e 21)
- 6 meses ainda + (questionável)
- Metástases (+ comum: pulmão e canal vaginal)

Tratamento: QT (MTX ou PoliQT)

10)Contraceptivos (exceto DIU)

Question 21

Sobre Gravidez Ectópico.

1) Definição
2) Local mais comum
3) Fatores de risco (6)
4) Quadro clínico
5) Tratamento

Answer 21

1)Implantação fora da cavidade uterina
2)Trompa (região ampular)
3)
- Cirurgia previa na trompa/pélvica
- Ectópica prévia
- DIP
- Endometriose
- DIU (risco relativo)
- Tabagismo
- Idade > 35 anos
- Raça negra
- Anticoncepção de emergência
4)
- Atraso menstrual
- Dor abdominal
- Sangramento vaginal
- USG com ÚTERO VAZIO + b-HCG > 1500
- Se ROTA: choque, sinal de Blumberg e Proust (abaulamento e dor no fundo de saco)

5) Tratamento
Expectante:
- Ectópica integra + beta-HCG declinante
- Seguimento da ⬇️ semanal do b-HCG

Medicamentoso: Metotrexate IM múltiplas ou dose única
- Ectópica integra
- B-HCG < 5.000
- Massa < 3,5/4,0 cm
- Sem BCF
—> Acompanhar beta-HCG dias 4 e 7 (observar queda de pelo menos 15%)
*Se não cair, reavaliar e reaplicar se permitido OU abordagem cirúrgica

Cirúrgico Conservador: Salpingostomia laparoscópica ➕ Acompanhar com B-HCG
- Ectópica integra com desejo reprodutivo

Cirúrgico Radical: Salpingectomia

• Ectópica rota (via de regra)
• Se estável: VLP
• Se instável: Laparotômica