Avis d'experts No. 61 Utilisation de treillis pour la chirurgie du prolapsus

Question 1

But chirurgie du prolapsus

Answer 1

• corriger la symptomatologie liée à une descente d’organes
• améliorer la fonction des organes comme le vagin, la vessie et le rectum
• Doit être peu invasive, avecle moins de complications possible et un taux de récidive bas

Question 2

Symptomes prolapsus

Answer 2

• Symp. vaginaux: Pesanteur pelvienne, sensation de boule vaginale, ++ fin de journée, à l’effort – Saignements (muqueuse vaginale irritée)
• Sympt. urinaires: Incontinence d’effort / Urgenturie / mixte/ rétention urinaire
• Sympt. fécaux: Constipation, manœuvre d’exonération/Incontinence anale, dyspareunie

Question 3

Score d’éaluations des PROLAPSUS

Answer 3

1. Score: Baden-Walker = Half way system10: 4 stades

• Stade 1: à mi-distance de l’hymen
• Stade 2: au niveau de l’hymen
• Stade 3: dépasse l’hymen de moitié
• Stade 4: prolapsus total

1. POP-Q

Question 4

Evaluation du prolapsus

Answer 4

• Examen gynéco: toux et valsalva
• Imagerie: US et IRM
• Bilan urodynamique

Question 5

FDR du prolapsus

Answer 5

• Age et ménaupose+++, (atrophie post-ménauposique)
• Trauma pl.pelvien, AVB, instrumentation, macrosomie
• Obésité
• Constipation

Question 6

HUG PEC concervatrice Vs chirurgicale du prolapsus

Answer 6

CONCERVATEUR: Oestrogénothérapie ovule/crème intravag. 1-2x/sem.

INDICATION PEC CHIR: IU récidivantes, dimin. qualité de vie, ulcération de contact.

Question 7

Les indications pour la chirurgie du prolapsus moyen par voie vaginale Vs sacrocolpopexie laparoscopique.

Answer 7

• La chirurgie du prolapsus par voie vaginale: Fixation sacro-spinale selon Richter :
  
  • patientes âgées avec des comorbidités
  • plus actives sexuellement
• La sacrocolpopexie laparoscopique:
  
  • patiente jeune en bonne santé
  • sexuellement actives
  • présentant un prolapsus apical et une cysto-rectocèle,

La chirurgie par voie vaginale, de plus courte durée (60 à 90 minutes), est moins contraignante et moins coûteuse que l’opération laparoscopique (2 à 4 heures).

Question 8

HUG: PEC Prolapsus antérieur : cystocèle, urétrocèle

Answer 8

Colporaphie antérieur avec/sans filet (suture fascia endopelvien antérieur sous muqueuse vaginale).

Filet uniquement si récidives.

Pose de bandelette concommittente si incontinence occulte.

Question 9

HUG: PEC Prolapsus moyen: hystrérocèle, prolapsus utérin

Answer 9

Patiente jeune: Sarcocolpopexie (laps ou abdo)

Sarcocolpopexie(HT+pose de filet en Y aux parois vaginale et sur promontoire.

Patiente agée/récidive: Vaginale Fixation sacrospinale Richter

Richter: fixation sacro-spinale du dome vaginal au ligament sacro-épineux.

_{La sacrocolpopexie et la fixation sacrospinale sont des procédés à peu près équivalents, avec des différences dans les avantages et les inconvénients. En l’absence de contre-indications la sacrocolpopexie peut être préférée à la fixation sacrospinale}

Question 10

PEC Prolapsus postérieur: rectocèle, entérocèle

Answer 10

Colporaphie postérieure avec/sans filet (suture fascia endopelvien postérieur sous muqueuse vaginale)

• Correction primaire par colporraphie postérieure sans point sur les releveurs présente des taux de guérison élevés d’environ 90%.*
• De ce fait l’emploi systématique de treillis n’est pas indiqué, à plus forte raison si l’on considère un taux de complications avec exposition du filet dans 6 à 12% des cas. L’emploi de filets doit être réservé au traitement de récidives.*

Question 11

Complications liées à l’utilisation de filets dans chirugie du prolapsus.

Answer 11

PAR VOIE VAGINALE

• exposition du treillis
• douleurs, dyspareunie
• infection
• incontinennce d’effort nouvelle (nécéssitant un bandelette après)

VOIE LAPAROSCOPIQUE/ABDO

• Exposition du filet (cinq ans après une sacrocolpopexie laparoscopique 0%)
• Exposition du filet (sept ans après une sacrocolpopexie abdominale 10.5%)

Question 12

Filets présentant des risques

Answer 12

Treillis destinés à la correction du prolapsus vaginal.

Pas de risque pour les bandelettes d’incontinence ou la sacrocolpopexie abdominale.

Filets retirés du marché: Prolift, Elevate, Perigee.

Question 13

Filet et sacrocolpopexie

Answer 13

Filet non contesté lors de la sacrocolpopexie car c’est la seule solution pour relier la paroi vaginale prolabée au site de fixation (sacrum).

Une HT totale, réalisée en même temps que la sacrocolpopexie, doit être évitée en raison d’un risque accru d’exposition du treillis - préférer l_’hystérectomie supracervicale_.

Pas d’hystérectomie totale lors d’une sacrospinofixation, mais

Question 14

Risques entrainés par la pose de filets

Answer 14

Plus de complications chez les femmes opérées avec filets que celles opérées sans treillis.

Complications filets:

• exposition du treillis
• douleurs, dyspareunie
• infection.

Question 15

Indications à la pose d’un filet vaginal

Answer 15

Treillis par voie vaginale:

• récidive de cystocèle ou la récidive de rectocèle/ d’entérocèle.
• situation primaire avec risque de récidive important
• fixation apicale isolée par sacrocolpopexie
• cystocèle avec défect latéral ne pouvant pas être corrigée par une colporraphie antérieure

L’implantation de routine de treillis non résorbables pour les opérations du prolapsus vaginal primaire dans le compartiment antérieur n’est pas indiquée à ce jour.

Question 16

Certains pays interdisent les prothèse, quels probleme

Answer 16

Écosse, l’Angleterre, l’Irlande, l’Australie et la Nouvelle-Zélande interdiction des prothèse…Pas de solution pour de nombreuses patientes, par ex. en cas d’impossibilité d’obtenir une stabilisation à l’aide des seuls tissus autologues.

Sans TVT de nombreuses femmes demeureront incontinentes.

Question 17

Si un opérateur opte pour l’utilisation d’un filet, il doit tenir compte des critères suivants:

Answer 17

• traitements préliminaires conservateurs épuisés
• Le niveau de souffrance élevé
• Pour l’intervention :
  
  • Bonne oestrogénisation préliminaire, Insertion sans tension,incisions aussi réduites que possibles, pas de liaison entre l’incision pour le filet et celle d’une hystérectomie, laisser une couche de muqueuse vaginale épaisse au-dessus du filet
• Suivi minutieux et poursuite des contrôles jusqu’à la disparition des plaintes

Question 18

Détecter les situation à risque de récidive

Answer 18

Situations à risque de récidive

1. combinaison d’une cystocèle et d’un défect apical
2. prolapsus de grade élevé
3. récidive de prolapsus elle-même
4. obésité
5. maladie pulmonaire chronique obstructive
6. contrainte physique importante.

Question 19

HOME MESSAGE Prolapsus et utilisation des treillis

Answer 19

L’emploi de filets sans discernement est déconseillé.

Mais les treillis demeurent toutefois une option pour la correction chirurgicale du prolapsus, en premier lieu pour la sacrocolpopexie (la mieux établie), mais également pour la correction du prolapsus par voie vaginale en cas de risque de récidive accru, mais pas pour la rectocèle primaire. Les treillis vaginaux modernes sont notamment recommandés chez les patientes âgées, lors d’antécédents chirurgicaux, en cas d’adhérences et d’obésité morbide.

Les opérateurs doivent se former continuellement pour connaître les nouvelles données. Une formation approfondie et l’acquisition de compétences dans des centres de formation certifiés constituent des facteurs décisifs.