02 Lesiones tubulointersticiales

Question 1

Túbulo proximal → ¿cómo se reconoce al MO? tinciones

Answer 1

En la superficie apical presenta el RIBETE EN CEPILLO, que se tiñe con las siguientes técnicas:
• PAS: positivo
•Tricrómico: azul/celeste
•Metenamina: argirófilo

Question 2

¿Qué se ve en corteza además de glomérulos? (no presentes en la médula)

Answer 2

• Túbulo proximal: luz más amplia, células más grandes y ribete en cepillo.
• Túbulo distal: células cuboidales, luz más pequeña, sin ribete.

Question 3

Enumere 8 lesiones básicas tubulares

Answer 3

• Injuria/necrosis tubular aguda
• Alteraciones citoplasmáticas (gotas hialinas, cambios vacuolares, pigmentos)
• Inclusiones virales
• Contenido patológico (cilindros, cristales)
• Tubulitis
• Dilatación tubular
• Atrofia tubular
• Alteraciones de la membrana basal tubular

Question 4

¿A qué se refiere el término “injuria tubular aguda”?

Answer 4

El término “injuria tubular aguda” se refiere a la entidad clínico-patológica de la falla renal intrínseca como resultado de un insulto renal isquémico o tóxico, con signos evidentes de injuria tubular (alteraciones morfológicas, marcadores específicos de daño tubular, alteración en la excreción fraccionada de sodio)

Question 5

¿Qué incluye el término injuria tubular aguda?

Answer 5

Incluye un espectro de alteraciones histológicas que van desde cambios más sutiles (como tumefacción celular, pérdida del ribete en cepillo) hasta necrosis franca

Question 6

¿Cuáles son las 11 alteraciones histológicas de la injuria tubular aguda?

Answer 6

1. Tumefacción celular, vacuolización severa (balonización)
2. Pérdida del ribete en cepillo
3. Degeneración y necrosis de células individuales
4. Desprendimiento de células necróticas y viables de la membrana basal tubular (MBT)
5. Desprendimiento de las porciones apicales de las células del TC proximal (“blebs” en círculo).
6. Denudación de la MBT
7. Tubulorrexis
8. Dilatación tubular con aplanamiento/ausencia del epitelio
9. Contenido tubular patológico (cilindros y cristales)
10. Calcificaciones focales
11. Regeneración tubular

Question 7

Características de las células necróticas al MO

Answer 7

Las células necróticas presentan incremento en la acidofilia de su citoplasma y núcleos con cromatina condensada, débilmente basófilos o ausentes

Question 8

¿Dónde se observan principalmente los blebs?

Answer 8

Principalmente se observan en la injuria aguda de causa isquémica

Question 9

¿Qué es la tubulorrexis?

Answer 9

Es la disrupción focal o pérdida de la membrana basal tubular

Question 10

¿Cuándo se ven mayormente las calcificaciones focales?

Answer 10

Se ven más en la NTA de causa tóxica

Question 11

¿Cómo se manifiesta la regeneración tubular?

Answer 11

Se manifiesta con aumento de la actividad mitótica, aumento del índice de proliferación, agrupamiento nuclear, hipercromasia, nucléolos.

Question 12

Necrosis tubular aguda → definición

Answer 12

Entidad clínico-patológica caracterizada por injuria severa o destrucción del epitelio tubular

Question 13

Causas principales de NTA

Answer 13

• Isquemia

* Toxinas

Question 14

NTA isquémica → características

Answer 14

• El cuadro clínico depende de la severidad y del tiempo de evolución
• La injuria puede ser subletal, sin franca necrosis
• El compromiso puede ser focal (en parches): afecta segmentos cortos de la parte recta del TCP (segmento S3) y áreas focales del asa ascendente de Henle

Question 15

NTA tóxica → características

Answer 15

• Citotoxicidad directa del epitelio por nefrotoxinas
• La necrosis es más extensa y afecta segmentos continuos del túbulo proximal
• La extensión y severidad varían según el agente, dosis y tiempo de evolución

Question 16

NTA isquémica → características al MO

Answer 16

• Los cambios varían desde lesiones muy sutiles hasta tumefacción severa y necrosis con denudación de la MBT
• Suele asociarse con ruptura de la MBT (tubulorrexis)
• En las luces tubulares pueden verse tanto células necróticas como viables, las cuales también suelen aparecer en orina
• Atenuación o pérdida del ribete en cepillo
• Desprendimiento de las porciones apicales de las células del TC proximal (“blebs”)
• Puede observarse dilatación con epitelio aplanado (simplificación epitelial)
• Signos de regeneración epitelial (mitosis, aumento de la relación núcleo/citoplasma, hipercromasia celular)

Question 17

NTA tóxica → características al MO

Answer 17

• Tumefacción y vacuolización de las células de los TC proximales
• Generalmente las vacuolas son grandes e irregulares
• Las soluciones hipertónicas pueden producir severa tumefacción y vacuolización
• Pérdida del ribete en cepillo y “blebs” apicales
• Material proteináceo, restos celulares, cilindros o cristales
• Dilatación tubular con aplanamiento del epitelio
• Ruptura tubular
• Cambios regenerativos

Question 18

NTA → Lesiones de pronóstico desfavorable

Answer 18

• NTA extensa/ necrosis cortical
• Destrucción de MBT
• Engrosamiento de MBT sin evidencias de regeneración epitelial
• Atrofia tubular
• Fibrosis intersticial

Question 19

Alteraciones citoplasmáticas → ¿Qué son las gotas hialinas?

Answer 19

Son gotas de reabsorción proteica.
Son PAS (+) y M plata (+)
Ej.: en sme nefrótico

Question 20

Alteraciones citoplasmáticas → Cambios vacuolares: qué incluyen y cuáles son

Answer 20

Incluyen distintas formas de aclaramiento del citoplasma de los túbulos. Éstas son: degeneración hidrópica, vacuolización isométrica, cambio graso, células espumosas

Question 21

Cambios vacuolares → degeneración hidrópica

Answer 21

Aclaramiento difuso del citoplasma por vacuolización fina y difusa. Ej.: Soluciones hipertónicas (solución de sucrosa, manitol)

Question 22

Cambios vacuolares → vacuolización isométrica

Answer 22

Vacuolas pequeñas, de tamaño similar. Ej.: toxicidad por ciclosporina

Question 23

Cambios vacuolares → cambio graso

Answer 23

Vacuolas de lípidos. En síndrome nefrótico con hiperlipemia y lipiduria. La grasa, en el proceso habitual de las biopsias, se pierden y por lo tanto, se ven como espacios vacíos. Existen tinciones especiales (Oil Red, Sudan) para su demostración

Question 24

Alteraciones citoplasmáticas → pigmentos

Answer 24

Hemosiderina. Ej.: en hemoglobinuria paroxística nocturna. Para demostración de hierro se utilizan técnicas especiales como el Azul de Prusia.

Question 25

Contenido patológico: ¿cuáles son?

Answer 25

• cilindros
• calcificaciones intratubulares
• cristales de oxalato

Question 26

Contenido patológico → Cilindro: ¿qué es? ¿qué tipos hay?

Answer 26

Un cilindro es un material que llena, moldea y dilata la luz tubular con aplanamiento del epitelio. Existen distintos tipos de cilindros que varían en su composición. Entre ellos están:
• Hialinos (proteínas plasmáticas)
• Eritrocíticos
• Celulares
• Pigmentados
• Leucocitarios
• De cadenas livianas

Question 27

¿Cómo son los cilindros de cadenas livianas?

Answer 27

Son fisurados o fracturados y están rodeados por reacción celular que puede incluir células gigantes multinucleadas. T Masson: doble coloración: rojo corresponde a cadena liviana; azul a proteína de Tamm Horsfall

Question 28

Alteraciones de la MBT: causas

Answer 28

1. Engrosamiento. Ej.: nefropatía dbt, enf por depósito de cadenas livianas
2. Multilaminación. Ej.: nefronoptisis
3. Disrupción (tubulorrexis)

Question 29

Tubulitis → definición

Answer 29

Inflamación del túbulo: invasión del epitelio tubular por leucocitos (gralmente linfocitos) que pasan a través de la MBT. Sugiere injuria inmunológica

Question 30

¿Cuándo se ve la tubulitis?

Answer 30

Es una característica esencial del rechazo agudo de trasplante, pero también se ve en infecciones, nefritis túbulointersticial por drogas y LES

Question 31

Atrofia tubular → ¿Qué es? ¿Cuándo puede verse?

Answer 31

Es un signo de injuria tubular crónica. Puede verse como resultado de cualquier enfermedad glomerular, túbulointersticial o vascular.

Question 32

Atrofia tubular → ¿cómo puede ser?

Answer 32

Puede ser: clásica, pseudotiroidea o endócrina

Question 33

Atrofia tubular → ¿cómo es histológicamente?

Answer 33

Histológicamente, los túbulos presentan epitelio aplanado, disminución de las luces y engrosamiento de la MBT

Question 34

Atrofia tubular → ¿puede recuperar la función?

Answer 34

La recuperación de la función es improbable, a diferencia del epitelio aplanado que reviste los túbulos luego de una NTA, que tiene el potencial de recuperar la función

Question 35

Características del epitelio regenerativo

Answer 35

El epitelio regenerativo tiene actividad mitótica, agrupamiento de núcleos, hipercromasia y marcadores inmunohistoquímicos de proliferación positivos (PCNA y MIB-1)

Question 36

Patología del intersticio → clasificación

Answer 36

El intersticio es el compartimiento más pequeño del riñón (<5% en la corteza). Su expansión es signo de enfermedad intersticial. Clasificación:
• Enf intersticial primaria: Ausencia de patología en los otros compartimientos que justifique lesión intersticial.
• Enf intersticial secundaria: Injuria glomerular, tubular o vascular con compromiso secundario del intersticio.

Question 37

Enumere 7 elementos patológicos en intersticio

Answer 37

1. Edema
2. Depósitos de material eosinófilo extracelular (colágeno, amiloide)
   3, Infiltrados inflamatorios (células, granulomas)
3. Células espumosas
4. Hemorragia
5. Células neoplásicas
6. Depósito de cristales o minerales

Question 38

Nefritis túbulo intersticial → definición, clasificación

Answer 38

Proceso inflamatorio que involucra al intersticio y túbulos. Puede ser aguda o crónica

Question 39

Nefritis tubulointersticial aguda → características clínicas y microscópicas (patología)

Answer 39

• Clínica: de comienzo abrupto
• Microscopía: infiltrado intersticial con o sin edema y tubulitis, pero SIN fibrosis intersticial ni atrofia tubular.

Es potencialmente REVERSIBLE

Question 40

Nefritis tubulointersticial crónica → características clínicas y microscópicas (patología)

Answer 40

• Clínica: comienzo insidioso y curso progresivo
• Microscopía: infiltrado inflamatorio, fibrosis intersticial, atrofia tubular.

Es IRREVERSIBLE

Question 41

Lesiones agudas (potencialmente reversibles)

Answer 41

Injuria tubular aguda, edema, infiltrado inflamatorio/granulomas, agentes infecciosos, depósitos inmunes, hemorragia

Question 42

Lesiones crónicas (irreversibles)

Answer 42

Atrofia tubular, fibrosis intersticial, granulomas crónicos, amiloidosis, calcificación, cristales