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HGE - Chir Dig > Cirrhose et complications > Flashcards

Cirrhose et complications Flashcards

1
Q

6 Causes rares cirrhoses et arguments diagnostiques

A
  • Hépatite chronique B-Delta : Ag HbS et ARN virus D dans le sérum
  • Cholangite biliaire primitive : Ac antimithocondries type M2
  • Cholangite sclérosante primitive : cholangite diffuse en imagerie, MICI associée
  • Hépatite auto immune : Présence Ac anitissus à un titre élevé, hypergammagolbulinémie
  • Hémochromatose génétique : Coef sat transfferine >60%, hyperferritinémie, mutation homozygote gène HFE
  • Sd Budd Chiari : obstruction veines hépatiques, prothrombotique
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2
Q

Anomalies échographiques associées cirrhose

A
  • Irrégularité contours du foie
  • Dysmorphie avec atrophie lobe droit et hypertrophie lobe gauche
  • Si cirrhose décompensée : ascite, splénomégalie, voies de dérivation (CVC)
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3
Q

Aspect carcinome hépato cellulaire au TDM

A
  • Sur coupes sans injection : nodules iso ou hypodense
  • Après injection : hyperdensité à la phase artérielle
  • Temps portal : lavage
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4
Q

Aspect histologique hépatite alcoolique

A
  • corps Mallory
  • Infiltrat PNN
  • Nécrose hépatocytaire
  • Ballonisation des hépatocytes
  • Stéatose fréquente
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5
Q

Aspects échographiques doppler hypertension portale sévère

A

Flux sanguin inversé dans la veine porte = flux hépatofuge visualisé au Doppler

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6
Q

Biologie cirrhose

A
  • Souvent élévation modérée transaminases et y GT

- Importante élévation ferritinémie , saturation transferrine peut être augmenté par baisse concentration transferrine

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7
Q

Biologie cirrhose secondaire OH

A
  • Macrocytose
  • Bloc B-y sur éléctrophorèse protides
  • ASAT/ALAT >2
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8
Q

Biologie hépatite alcoolique aigue sévère

A
  • Augmentation bili totale >50umol/L
  • Chute TP
  • Sd inflammatoire biologique
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9
Q

Caractéristiques échographiques très évocatrices carcinome hépato cellulaire

A
  • Nodule hétérogène

- Contenant plages hyper et hypoéchogènes

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10
Q

Cause classique extra hépatique à ne pas rater devant cytolyse isolée prédominant largement sur ASAT ?

A

Rhabdomyolyse

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11
Q

Causes fréquentes cirrhose

A
  • OH
  • VHB
  • VHC
  • Stéatopathie métabolique
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12
Q

Causes fréquentes hémorragies digestives basses origine colorectale/anale

A
  • Maladie diverticulaire
  • Tumeur colique ou rectale, bénigne ou maligne
  • Angiodysplasies coliques
  • Colites ischémiques
  • Colites infectieuses
  • MICI
  • Rectopathie radique
  • ulcération traumatiques rectacles
  • Maladie hémorroidaire
  • Fissure anale
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13
Q

Causes très rares cirrhose et arguments diagnostiques

A
  • Maladie Wilson : céruloplasmine basse, cuprurire haute, anneau Kayser Fleischer
  • Déficit a 1-antitrypsine : Taux a1 antitrypsine effondré, anomalies pulmonaires associée
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14
Q

CI absolue à la biopsie hépatique (sous cutanée et transjugulaire)

A

Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques

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15
Q

CI biopsie hépatique voie transjugulaire

A

Les contre-indications à la BPH par voie transjugulaire :

  • Dilatation des voies biliaires et veines hépatiques
  • Angiocholite
  • Déficit constitutionnel de l’hémostase non corrigée
  • Kyste hydatique (toujours faire une sérologie si on pense a un simple kyste biliaire
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16
Q

Citer mécanisme clé encéphalopathie hépatique

A

Hyperammoniémie : causée par insuffisance hépatique et shunts veineux portosystémique

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17
Q

Complications graves de la cirrhose

A
  • hémorragie digestive à caude de l’hypertension portale
  • ascite
  • infections bactériennes (dont infection ascite)
  • Encéphalopathie
  • Sd hépato rénal
  • Carcinome hépato cellulaire
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18
Q

Condition TIPS dans ascite réfractaire

A
  • MELD <19

- Child Pugh <13

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19
Q

Conditions pour réaliser biopsie hépatique sous cutanée

Que faire si conditions pas remplies ?

A
  • TP >50% et TCA N
  • Si chiffre plaquettes >60 x10^9/L
  • Absence ascite volumineuse
  • Absence dilatation des voies biliaires intrahépatiques

> Si conditions non remplies : voie transjugulaire sauf si dilatation des voies biliaires intra hépatiques

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20
Q

Dans quel cas une preuve histo de CHC n’est pas indispensable ?

A

Au TDM : Lésion de taille supérieure à 1 cm avec wash-in et wash-out, développée sur cirrhose certaine, +/- aide AFP avec validation du diagnostic en RCP.
Aucun autre dosage n’est ici nécessaire. Le diagnostic de CHC est posé.

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21
Q

Devant quel tableau une preuve histologique n’est pas nécessaire pour affirmer carcinome hépatocellulaire?

A
  • Lésion >1cm avec wash in wash out
  • Si développée sur cirrhose certaine
  • Mais preuve histo demeure souhaitable même dans ce cas
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22
Q

Définition ascite réfractaire

A
  • Ascite qui persiste ou récidive malgré traitement médical optimal
  • Ou par une ascite impossible à traiter en raison de complication du traitement diurétique
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23
Q

Définition bactériascitie

A
  • Culture positive ponction ascite

- PNN <250/mm3

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24
Q

Définition cirrhose

A

La cirrhose est définie histologiquement par une désorganisation diffuse de l’architecture hépatique, avec une fibrose annulaire délimitant des nodules d’hépatocytes en amas, appelés nodules de régénération

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25
Q

Définition sd hépatorénal

A
  • Insuffisance rénale d’origine fonctionnelle, aparaissant au stade avancé de la cirrhose, non corrigée par le remplissage vasculaire
  • En absence de choc ou d’infection nécessitant drogues vasoactives, pas de protéinurie, pas d’hématurie, pas de prise néphrotoxiques, rein N en écho
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26
Q

Examen diagnostique infection spontanée liquide ascite

A
  • Ponction exploratrice
  • PNN >250/mm3
  • Entérobactéries souvent retrouvées
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27
Q

Examen hépatite OH score maddrey >32

A

Biopsie hépatique

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28
Q

Examens diagnostic cirrhose 1ère intention

A
  • Histologie : biopsie hépatique

- Méthode non invasive (Fibroscan, Fibrotest) : 1ère intention si cirrhose compensée

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29
Q

Exposer score Child Pugh

A
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30
Q

Facteurs déclenchants d’encéphalopathie fréquents

A
  • Infections bactériennes
  • Hémorragies digestives
  • Prise de médicaments sédatifs
  • Insuffisance rénale
  • Hyponatrémie profonde
  • Constipation
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31
Q

Indication pose TIPS chez patients cirrhotique avec hémorragie digestive controlée ?

A
  • Child PughB + saignement actif endoscopie
  • Child Pugh C
  • Après stabilisation et dans les 72h suivant le contrôle de l’hémorragie
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32
Q

Indication régime pauvre en protides encéphalopathie hépatique?

A

Aucune !

Avec en plus risque de dénutrition

33
Q

Indication TDM ou IRM hépatique au cours cirrhose

A
  • Dès que nodule >1cm est constaté à l’écho, quelque soit ses caractéristiques
  • Si <1cm = écho dans 3M
  • TDM ou IRM injecté
34
Q

Interet marqueur alpha foetoprotéine dans carcinome hépato cellulaire?

A

Pronostique une fois diagnostic posé formellement

35
Q

Manifestations cliniques infection spontanée du liquide d’ascite

A
  • Fièvre
  • Douleurs abdominales
  • Diarrhée
  • Hyperleucocytose
  • Encéphalopathie
  • Asymptomatique possible au stade initial > ponction à chaque poussée d’asciter
36
Q

Manifestations cliniques sd hépatorénal

A
  • Oligurie
  • augmentation rapide créatinémie et urée
  • Natriurèse éffondrée
37
Q

Modalités de surveillance endoscopique prévention primaire hémorragies digestives hypertension portale

A
  • Proposée après 1ère endoscopie de dépistage, si pas de varices ou varices grade I
  • Si pas de varices et facteur causal maladie contrôlé : endoscopie répétée après 3 ans
  • Si varices grade I avec facteur causal maladie contrôlé : endoscopie répétée après 2 ans
  • Si pas de varices mais facteur causal non contrôlé : endoscopie répétée après 2 ans
  • Si varices grade I et facteur non contrôlé : 1 ans
38
Q

Modalités dépistage carcinome hépato cellulaire chez cirrhotique

A

Echo

Tous les 6M

39
Q

Modalités ponction biopsie hépatique voie transjugulaire

A
  • Anesthésie locale en décubitus dorsal.
- On insert un cathéther dans la veine 
jugulaire interne (souvent la droite), puis on le dirige vers la veine cave inférieur, puis veine sus-hépatique (il ne traverse donc pas la capsule hépatique)
  • Le patient doit rester alité 6 heures sur le côté droit pour diminuer les accidents hémorragiques
40
Q

Méthode vérification efficacité traitement infection spontanée ascite

A
  • 2e ponction exploratrice à 48h

- Guérison si PNN <250/mm3

41
Q

Options thérapeutiques ascite réfractaire

A
  • Ponction évacuatrices itératives suivies expansion volumique par albumine
  • TIPS
  • Transplantation hépatique
42
Q

Physiopathologie sd hépato rénal

A
  • Hypertension portale > NO > vasodilatation
  • En réaction > activation SRAA par le rein > vasoconstriction postglomérulaire
  • L’hypovolémie est relative ou “fonctionnelle”, expliquant le mauvais fonctionnement du remplissage !
43
Q

Principales CI transplantation hépatique

A

> 70 ans

  • Affection extra hépatique grave, non traitable et qui constitue un risque opératoire notable
  • atcd récent de cancer hors hépatique
  • Troubles psy compromettant le suiv
44
Q

Principales complications conduisant à envisager transplantation hépatique

A
  • Insuffisance hépatique sévère : TP <50 ou INR >1,7 + Ictère
  • Ascite réfractaire
  • Infection liquide ascite
  • Episodes répétés d’enchéphalopathie ou encéphalopathie chronique
  • Carcinome hépato cellulaire
  • Episodes répétés hémorraagie digestive malgré tt adapté
45
Q

Principes prévention secondaire hémorragie digestive cirrhose

A
  • B bloquant + ligature varices oesophagiennes
  • Lorsque varices éradiquées, examen endoscopique de controle tous les 6M à un an
  • Chez malades plus sévères (child pugh C, ou B avec saignement actif à l’endoscopie) déjà traités de façon classique : TIPS
  • Patients double prophylaxie par b bloquant et ligature présentant un nouvel épisode de RVO : TIPS
46
Q

Principes thérapeutiques hémorragie digestive liée à l’hypertension portale cirrhotiqu

A

1) Mesures générales
- Transfert unité soins intensifs ou de réanimation
- Remplissage vasculaire cristalloides ou colloides : si choc ou hypotension (prudence)
- Transfusion globulaire : mauvaise tolérance anémie ou hb <7g/dl avec objectif hb 7-8g/dl
- Examen bio : NFS, groupe sanguin
- Sonde nasogastrique ou erythromycine pour préparation gastroscopie

2) Traitement médicamenteux spécifique
- Traitement vasoactif : Somatostatin, analogue tel que octréoide, dérivés vésopressine tel que terlipressine en IV durant 2 à 5J
- Relais : B bloquant au long cours (propanolol)
- ATB : Systématique, norfloxacine ou C3G, 7J
- Prévention EH : laxatifs osmotiques

3) Traitement endoscopique
- Ligature élastique des varices oesophagienne
- Encollage d’une varice gastrique ou ectopique
- Si echec : sonde de tamponnement (sonde Blakemore), TIPS

47
Q

Prise en charge trouble conscience sévère encéphalopathie hépatique

A
  • Prévenir inhalation contenu gastrique : sonde nasogastrique et position demi assise
  • Si malgré ces mesures encombrement et hypoxémie sévère apparaissent : intubation et ventilation assistée
  • Lactulose : traitement curatif EH clinique, ou en prévention secondaire
  • Si échec lactulose en prévention secondaire : antibiotique non absorbable de façon conjointe : rifaximine pour éviter prévention récidive
48
Q

Prise en charge bactériascitie

A
  • Si sd inflammatoire ou signes infectieux : idem infection PNN >250/mm3
  • Sinon : Ponction d’ascite de contrôle
  • Si toujours PNN <250/mm3 : surveillance clinique
  • Si PNN >250/mm3 : infection
49
Q

Prise en charge sd hépatorénale

A
  • Remplissage et arrêt néphrotoxiques puis albumine, si pas amélioré = diagnostic retenu
  • Drogues vasoactives (terlipressine, noradrénaline) + perfusion d’albumine
  • Transplantation hépatique : seul traitement durable efficace
50
Q

Quand suspecter cliniquement une hépatite alcoolique aigue?

A
  • Le plus souvent sur foie de cirrhose
  • Apparition ictère récente, <3M
  • Parfois fièvre
51
Q

Que doit faire recherche une infection polymicrobienne ascite ?

A

Perforation digestive

52
Q

Quel est le score child Pugh d’un patient avec astérixis, ascite absente, bili : 60 , albumine 25, TP 45?

A

Score = 11 = Classe C

53
Q

Quel examen de dépistage est à réaliser au moment du diagnostic de cirrhose pour détécter signes hypertnesion portale? Quels patients peuvent ne pas être concernés?

A
  • Fibroscopie oesogastroduodénale
  • Patients non concernés = groupe de patients à faible risque d’avoir des varices de grande taille
  • Conditions : taux de plaquettes >150 000/mm3 et élasticité hépatique <20kPa
54
Q

Quel examen en urgence devant hémorragie digestive sur cirrhose ?

A
  • Gastroscopie, en urgence <12h

- Patient conscient, coopérant, stable sur le plan hémodynamique

55
Q

quel risque est associé à concentration protides <10g/L dasn ascite des cirrhotiques? Prévention?

A
  • Risque plus élevé infection liquide d’ascite

- Antibioprophylaxie discutée : norfloxacine demi dose au long cours

56
Q

Quelle est la complication fréquente de l’ascite réfractaire?

A

hernie ombilicale avec risque étranglement herniaire et rupture

57
Q

Quelle imagerie de dépistage 1ère intention chez patients cirrhotiques

A

Echographie

58
Q

Quelle valeur Fibroscan fait fortement suspectée une cirrhose?

A

> 12,5kPA

59
Q

Quelles sont les 4 causes d’hémorragies digestives chez patients cirrhotiques

A
  • Rupture varices oesophagiennes (RVO)
  • Ulcères peptiques gastriques ou duodénaux
  • Gastropathie d’hypertension portale
  • Rupture varices gastriques ou ectopiques
60
Q

quelles sont les variables prises en compte dans score pronostic MELD de la cirrhose ?

A
  • Bilirubine
  • INR
  • Créatinémie
61
Q

Risque infection ascite non traitée

A
  • Encéphalopathie
  • Insuffisance rénale
  • Sepsis grave > décès
62
Q

Score gravité hépatite alcoolique

A

Score Maddrey
(TQ malade - TQ témoin) x 4,6 + bili tot/17
Sévérité >32

63
Q

Score meld associé à avantage de la transplantation hépatique?

A

Si score excès de 15 à 17

64
Q

Signes biologiques insuffisance hépatoique

A

> Diminution des facteurs de coagulation (TP et FV)
Élévation INR
Diminution albuminémie
Élévation bilirubinémie

65
Q

Signes cliniques hypertension portale

A
  • Ascite
  • Dilatation des veines sous cutanées abdominales (CVC)
  • Splénomégalie
66
Q

Signes cliniques insuffisance hépato cellulaire

A
  • Angiomes stellaire, partie sup thorax ++
  • Érythrose palmaire
  • Ongles blancs
  • Ictère conjonctival ou cutané
  • Foetor hepaticus
  • Inversion du cycle nyctéméral, astérixis, confusion, voire troubles conscience (signes encéphalopathie)
  • Hypogonadisme
67
Q

Tests biologiques systématique diagnostic étiologique cirrhose

A
  • Séro VHC, HB, VHD
  • Glycémie à jeun
  • Cholestérol
  • Triglycérides
  • Ferritinémie
  • Coef saturation de la transferrine
  • Ac antinucléaires
  • Ac antimuscle lisse
  • Anti LKM1
  • EPP
  • Ac anti mitochondries
  • Cuprémie
  • Cuprurie
  • Céruloplasmine
  • a1-antitrypsine
68
Q

Traitement ascite tendue

A

Ponction évacuatrice associée à expansion volémique par albumine

69
Q

Traitement cirrhose biliaire primitive

A

Acide Ursodésoxycholique

70
Q

Traitement cirrhose sur VHB chronique?

A
  • Traitement antiviral

- Ténofovir ou entécavir

71
Q

Traitement hépatite alcoolique prouvée par biopsie?

A

Corticothérapie

72
Q

Traitement hépatite auto immune

A
  • Corticoides

- Azathioprine

73
Q

Traitement infection spontanée liquide d’ascite et prévention secondaire

A

1) Antibiothérapie
- Céfotaxine en 1ère intention
- Augmentin
- Ofloxacine
- 5 à 7J

2) Albumine
- Entre 1er et 3e jour, IV

3) Prévention secondaire
- Nortfloxacine demi dose, temps indéfini

74
Q

Traitement maladie wilson

A

Chélateur cuivre : D pénicillamine

75
Q

Traitement poussées d’ascite

A
  • Régime désodé

- Diurétiques : spirnolactone au début, peut ensuite être associé à furosémide

76
Q

Traitement préventif varices oesophagiennes grade II ou III

A
  • B bloquanrt non cardioséléctifs (propanolol, nadolol, carvédilol)
  • Alternartive : éradication endoscopique des varices par ligatures élastiques
77
Q

Traitement sd budd chiari

A

Anticoagulant

78
Q

indication biopsie cancer pancréas ?

A
  • Pas de biopsie patient opérable

- Si non opérable, stade avancé/ M+

HGE - Chir Dig (25 decks)

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