11. Anisocoria e alterações pupilares

Question 1

Anisocoria - Qual é o diâmetro pupilar normal?

Answer 1

• Diâmetro pupilar pode variar entre 2-9 mm

Question 2

Anisocoria - Qual é o efeito que a córnea pode ter no tamanho pupilar aparente?

Answer 2

• A córnea actua como lente convergente e aumenta tamanho pupilar aparente em 8-13% :O

Question 3

Anisocoria - A partir de que diferença entre pupilas se considera Anisocoria?

Answer 3

• Considera-se anisocoria quando diferença entre pupilas é ≥ 0,4mm

Question 4

Anisocoria Fisiológica - Prevalencia? Que aspectos são fundamentais para se considerar fisiológica?

Answer 4

• Presente em 8-20% da população
• Considera-se quando diferença entre pupilas é ≥ 0,4mm
• Pupilas reagem normalmente e de forma simétrica
• Ambas respondem simetricamente a testes farmacológicos

Question 5

Anisocoria - Qual é o trajecto da Cadeia Simpática Eferente?

Answer 5

Origem
- Região póstero-lateral do HIPOTALAMO
1º Neurónio
- Desce ao longo do tronco cerebral e medula cervical até emergir na COLUNA CERVICAL INFERIOR e DORSAL SUPERIOR (entre C8 e D1-2)
- Sinapse no Centro Cilio-espinhal de Budge
2º Neurónio
- Cruza o Ápex pulmonar e sobe pela cadeia simpática cervical superior, entre a veia jugular e a carótida
- Sinapsam no gânglio Cervical Superior
3º Neurónio
- Fibras para a sudorese da face sobem ao longo da Carótida Externa
- Restantes fibras sobem ao longo da Carótida Interna até chegarem ao Seio cavernoso
- No seio cavernoso juntam-se ao VI par, e logo a seguir ao V1.
- Passam o gânglio ciliar SEM fazer sinapse e terminam nas estruturas que inervam
Vão até ao N. Nasociliar, que dá os N. Ciliares Longos
Vão atraves dos N. Ciliares LONGOS

Question 6

Anisocoria - Qual é o trajecto da Via Parassimpática Eferente?

Answer 6

(Fibras vêm dos núcleos Pré-tectais)
- Núcleo de Edinger-Westphal - Mesencéfalo
- III par - Fibras superficiais
- Gânglio Ciliar
- Fibras pós Sinápticas
- Esfincter da íris e Músculo Ciliar

Question 7

S. Horner - Causas em cada neurónio?

Answer 7

1º Neurónio
Locais de Lesão
- Hipotálamo
- Ponte Cerebral
- Medula
Causa
- AVC
- D. Desmielinizantes
- Neoplasia
- Trauma / Iatrogenia

2º Neurónio
- Lesões Mediastínicas
- Lesões Torácica
- Aneurisma da A. Subclávia :O
- Lesões do Ápex pulmonar (Tumor de Pancoast)
- Tumores do Pescoço
- Trauma / Iatrogenia

3º Neurónio
- Lesão cervical
- Aneurisma da A. Carótida Interna
- Lesão da base do crânio
- Lesões selares/para-selares
- Patologia do Seio Cavernoso

Question 8

S. Horner - Qual é a causa mais comum em Crianças? Qual é a causa grave que se deve excluir?

Answer 8

Mais comum
- Traumatismo durante o parto

Causa grave
- Neuroblastoma

Question 9

S. Horner - Quadro Clínico?

Answer 9

• Ptose ligeira superior e inferior - pode simular enoftalmia
• Miose IPSILATERAL - mais evidente em condições ESCOTOPICAS, com ATRASO na dilatação da pupila
• Anidrose IPSIlateral

CRONICO ou CONGENITO
- Heterocromia da íris

Question 10

S. Horner - Diagnóstico? Quais as 2 substancias que se podem usar? Quais as concentrações? Como é o padrão de resposta?

Answer 10

Teste da Cocaína - 10%
- Não tem efeito na pupila afectada e dilata a pupila boa

Teste da Apraclonidina - 0,5%
- Induz midríase na pupila afectada e não tem efeito na pupila boa
- Ocorre por super-sensibilidade dos receptores devido à desenervação
- Esperar 30-45 minutos pela inversão da miose
- Pode não ocorrer em casos AGUDOS, em que ainda não se desenvolveu supra-sensibilidade
- Está CONTRAINDICADO em crianças com menos de 1 ano (risco de depressão SNC e depressão respiratório)

Question 11

S. Horner - Quando deve ser feito exame de imagem? Qual é o objectivo?

Answer 11

• Deve ser SEMPRE feita para exclusão de Disseção da Carótida

Question 12

Pupila tónica de Adie - Qual é a distribuição de Neuronios para o corpo ciliar / pupila?

Answer 12

• Há 30x mais neurónios para o corpo ciliar do que para a pupila :O

Question 13

Pupila tónica de Adie - Que % de casos é bilateral? Como está a acomodação?

Answer 13

• 20% dos casos são BILATERAIS
  Na fase aguda a acomodação também está afectada, passado semanas-meses recupera :O

Question 14

Pupila tónica de Adie - Qual é a causa? O que as pode causar?

Answer 14

• Lesão do Gânglio Ciliar ou das Fibras pós-ganglionares

Causas
IDIOPATICA
- É de longe a mais frequente
Iatrogénica
- Cirurgia da órbita
- Panfotocoagulação
Tumores
Alterações autonómicas e Neuropatias Periféricas

Question 15

Pupila tónica de Adie - Quadro Clínico?

Answer 15

• Pupila em midríase que reage PARCIALMENTE à luz então em Parésia Segmentar com movimentos vermiformes
• Pode haver Light-near dissociation

Question 16

Pupila tónica de Adie - Em que outras patologias pode haver parésia segmentar da pupila?

Answer 16

Parésias antigas do III par que reinervaram de forma aberrante :O

Question 17

Pupila tónica de Adie - Como é feito o diagnóstico? Qual é a concentração e a resposta?

Answer 17

Teste de colírio de pilocarpina 0,125%
- É necessário fazer diluição da pilocarpina, que tipicamente está a 1%
- Contrai mais a pupila afectada do que a normal, por super-sensibilidade

• Análogo ao que acontece no Teste da Apraclonidina para o S. Horner
• Tal como no Horner, super-sensibilidade demora algum tempo a desenvolver-se
• Na MAIORIA dos casos é uma situação benigna, que NÃO necessita de investigação

Question 18

Pupila tónica de Adie - Qual é a abordagem? Deve ser feito estudo complementar?

Answer 18

• Na MAIORIA dos casos é uma situação benigna, que NÃO necessita de investigação complementar
• NÃO necessita de tratamento

Question 19

Parésia do III par - Em que % é que uma parésia ISQUEMICA pode ter envolvimento pupilar?

Answer 19

1/4 dos casos

Question 20

Parésia do III par - O que torna o DDx para Pupila de Addie relativamente fácil?

Answer 20

Na parésia do III par existe QUASE SEMPRE algum grau de Ptose ou alterações da motilidade
- A sua inexistência completa praticamente EXCLUI III par

Question 21

Parésia do III par - Qual é a causa compressiva mais comum?

Answer 21

Aneurisma da A. Comunicante POSTERIOR

Question 22

Anisocoria tóxica / farmacológica - Quais são os receptores do Esfincter e do Dilatador da pupila?

Answer 22

Esfincter - Muscarínicos
Dilatador - Adrenérgicos alfa-2 (pré-sinapticos) e alfa-1 (pós-sinapticos)

Question 23

Anisocoria tóxica / farmacológica - Qual dos músculos tem ação mais forte, dilatador ou esfíncter? qual é a implicação disso?

Answer 23

O Esfincter é MAIS FORTE que o Dilatador
- Uma pupila dilatada por agonista adrenérgico pode contrair com a luz :O
- Uma pupila dilatada por um antagonista muscarínico NÃO vai reagir à luz

Question 24

Anisocoria tóxica / farmacológica - Qual é a característica distintiva de uma midríase por um antagonista colinérgico?

Answer 24

• Diametro pupilar é geralmente muito marcado

Question 25

Anisocoria tóxica / farmacológica - Qual é a característica distintiva de uma midríase por um agonista simpático?

Answer 25

• Ptose e Vasoconstrição da conjuntiva