20. Orbitopatia Tiroideia

Question 1

Orbitopatia Tiroideia - Que tipo de doença é?

Answer 1

• Doença INFLAMATORIA de origem AUTOIMUNE geralmente associada a disfunção TIROIDEIA

Question 2

Orbitopatia Tiroideia - Epidemiologia - Sexo? Idade? Raça? Latearlidade?

Answer 2

• Afecta predominantemente as MULHERES
• HOMENS apresentam forma mais GRAVE e TARDIA :O
• Mais frequente em CAUCASIANOS
• BILATERAL, mas pode ser Assimétrico

Question 3

Orbitopatia Tiroideia - Quais são os diferentes padrões em relação à função tiroideia? E o timing?

Answer 3

• 90% dos indivíduos têm HIPERTIROIDISMO (D. Graves)
• 6% dos indivíduos são EUTIROIDEUS
• 1% são HIPOTIROIDEUS
• Pode ocorrer ANTES, DURANTE, ou APÓS o inicio da doença tiroideia

Question 4

Orbitopatia Tiroideia - Fisiopatologia - Qual é o receptor afectado? Onde está presente? Que alterações é que os indivíduos predispostos parecem ter?

Answer 4

• Doença auto-imune contra o Receptor da Hormona Estimulante da Tiroide (TSH)
• O receptor de TSH é expresso nas Células Foliculares da Tiroide e nos Fibroblastos Orbitários
• Os indivíduos que desenvolvem Orbitopatia Tiroideia parecem ter níveis superiores de Fibroblastos orbitários :O

Question 5

Orbitopatia Tiroideia - Fisiopatologia - A que leva a estimulação dos receptores pelos anticorpos? Quais são as 2 componentes principais do processo?

Answer 5

Factores inflamatórios
- Patogénese parece estar relacionada com alterações em mediadores inflamatórios, incluindo HLA-DR3, CTLA-4 (lincocitos T citotóxicos), IL-1, IL-23, TNF-B, entre outros
Factores mecânicos
A estimulação dos receptores-TSH vão levar à síntese de Glicosaminoglicanos (sobretudo Ácido Hialurónico) e à Adipogénese, provocando
- Aumento da gordura orbitária
- Espessamento dos músculos extraoculares

Question 6

Orbitopatia Tiroideia - Factores de Risco?

Answer 6

TABAGISMO
- É das associações MAIS IMPORTANTES
- Risco é PROPORCIONAL ao número de cigarros

Níveis de anticorpo TRab
- NÃO se sabe se os valores são preditivos de desenvolvimento de Orbitopatia
- São úteis para prever curso e resposta ao tratamento

Gravidade do Hipertiroidismo
Níveis de TSH

Question 7

Orbitopatia Tiroideia - Qual é a tríade de sintomas principais?

Answer 7

• Retração palpebral
• Proptose
• Estrabismo Restritivo

Question 8

Orbitopatia Tiroideia - Em que % ocorre Neuropatia óptica? Quais são os mecanismos?

Answer 8

• Afecta 3-8% (parecido com % de doença grave)

Mecanismos da Neuropatia
- Compressão Directa
- Compressão vascular com isquémia indirecta
(Igual ao que se passa na Neuropatia Traumática)

Question 9

Orbitopatia Tiroideia - Em que % ocorre Espessamento Muscular? Quais são os músculos mais afectados?

Answer 9

• 70% dos doentes tem algum grau

I’M SLOw – ordem de afeção dos músculos
Inferior
Medial
Superior
Lareral
Obliquo

Question 10

Orbitopatia Tiroideia - Que % dos doentes desenvolve doença grave?

Answer 10

3-5%

Question 11

Orbitopatia Tiroideia - Quais são os 2 tipos? Quais são as diferenças epidemiológicas entre os tipos? Qual é mais grave?

Answer 11

Tipo 1 - Lipogénica
- Maioritamente no Sexo FEMININO 18:1
- Motilidade ocular geralmente mantém-se NORMAL
- AUSENCIA de Sinais Inflamatórios
- Evolução geralmente Benigna

Tipo 2 - Miogénica
- Relação mulher/homem é muito mais baixa 2:1 (mas continua a ser mais comum em mulheres)
Mais associada a
- Estrabismo Restritivo
- Diplopia
- Proptose Assimétrica
- Inflamação

Question 12

Orbitopatia Tiroideia - O que são o Sinal de Dalrymple e o sinal de Von Graefe?

Answer 12

Sinal de Dalrymple - retração palpebral
Sinal de Von Graefe - Atraso na descida da pálpebra superior

Question 13

Orbitopatia Tiroideia - Como se chama a curva que descreve a evolução clássica da patologia? Em que consiste?

Answer 13

• Quadro piora rapidamentre em fase inicial
• Chega a um pico de intensidade máxima
• Melhora de forma progressiva até atingir patamar estático, sem regressar à normalidade

Question 14

Orbitopatia Tiroideia - De que 2 formas é classificada a Orbitopatia Tiroideia?

Answer 14

Actividade e Gravidade

Question 15

Orbitopatia Tiroideia - A que corresponde a actividade? Como se classifica?

Answer 15

Medida pelo CAS (Clinical activity score), que tem 7 parametros
- DOR retrobulbar espontânea
- DOR com movimentos oculares
- Rubor palpebral
- Inflamação palpebral
- Hiperémia conjuntival
- Quemose
- Inflamação da carúncula

• 2 relativos a dor, 5 relaticos a inflamação da superfície / Quemose

Em doentes já em seguimento, devem-se acrescentar as alterações dos últimos 3 meses
- Aumento da proptose ≥ 2 mm
- Restrição da motilidade ocular ≥ 8º
- Diminuição da AV em ≥ 1 linha Snellen

(Cada um dos parâmetros vale 1 ponto)
Pontuação ≥ 3 significa ACTIVIDADE

Question 16

Orbitopatia Tiroideia - A que corresponde a gravidade? Como se classifica?

Answer 16

Ligeira
Pequeno impacto na qualidade de vida
- Retração palpebral < 2mm
- Atingimento LIGEIRO dos tecidos moles
- Proptose < 3 mm
- Diplopia AUSENTE ou transitória
- Exposição corneana tratável com lubrificantes

Moderada a Grave
Impacto suficiente para justificar efeitos da IMUOSSUPRESSAO (em fase activa) ou CIRURGIA (em fase não activa)
- Retração palpebral ≥ 2 mm
- Atingimento MODERADO a GRAVE dos tecidos moles
- Proptose ≥ 3 mm
- Diplopia TRANSITORIA ou PERMANENTE
(parâmetros são exactamente os mesmos que na de cima)

Grave
Exige INTERVENÇÃO IMEDIATA
- Neuropatia óptica
- Risco de perfuração corneana

Question 17

Orbitopatia Tiroideia - O que é a classificação VISA? Que variáveis considera?

Answer 17

• Visão
• Inflamação/congestão
• Strabismus/motilidade ocular
• Aparencia/exposição

Question 18

Orbitopatia Tiroideia - Com o que é que a gravidade se relaciona?

Answer 18

Correlaciona-se com os níveis de TRAb

Question 19

Orbitopatia Tiroideia - Diagnóstico - Qual é a importância dos TRAb?

Answer 19

• Níveis de TRAb permitem monitorização da actividade da doença, resposta ao tratamento e prognóstico
• Neste capítulo TRAb permitem tudo e estão relacionados com tudo

Question 20

Orbitopatia Tiroideia - Tratmento - Quais são os 3 principios base da abordagem?

Answer 20

3 Principios base
- Suspender o TABACO
- Restabelecer e manter o eutiroidismo
- Tratar especificamente a Orbitopatia

Question 21

Orbitopatia Tiroideia - Quais são as consequências do Tabaco em relação ao tratamento?

Answer 21

• Risco de recorrência é MAIOR em fumadores (e em quem faz Iodo Radioactivo)
• Imunossupressão é MENOS eficaz nos fumadores

Question 22

Orbitopatia Tiroideia - Quais são as alternativas para restabelecer o Eutiroidismo?

Answer 22

• Metibasol
• Iodo Radioactivo
• Tiroidectomia

Question 23

Orbitopatia Tiroideia - Metibasol - O que é? Qual é o problema do tratamento?

Answer 23

• Anti-tiroideu
• Associado a alta recidiva após suspensão - 60-90% a 5 anos

Question 24

Orbitopatia Tiroideia - Iodo Radioactivo - Em que casos está indicado? Qual é o efeito sob a tiroide e sob a Orbitopatia? O que causa este efeito? Como se pode minimizar?

Answer 24

• Indicado em casos recorrentes após Metibazol
• Trata doença Tiroideia, mas parece estar associado a AGRAVAMENTO / RECORRENCIA da Orbitopatia em 15-40% dos casos :O (leva a pico de TSH)
• A associação de CCE pode ajudar a prevenir exacerbação da Orbitopatia
• Administração precoce de Levotiroxina logo a seguir ao tratamento com iodo radioactivo pode reduzir risco de Orbitopatia (impede pico de TSH)

Question 25

Orbitopatia Tiroideia - Iodo Radioactivo - Quais são as Contraindicações absolutas?

Answer 25

• Gravidez
• Amamentação

Question 26

Orbitopatia Tiroideia - Tiroidectomia - Indicações? Qual é o efeito na Orbitopatia?

Answer 26

• Está indicada em Bócios grandes, suspeita de tumor ou casos em que o Iodo Radioactivo está contraindicado
• NÃO afecta a história natural da Orbitopatia :O (isto não é consensual de acordo com os estudos)

Question 27

Orbitopatia Tiroideia - Tratamento Específico para a Orbitopatia - O que se faz na Forma Ligeira?

Answer 27

Selénio
- Tratamento de 6 meses, 100 μg, 2x/dia
- Melhoria da qualidade de vida
- Redução do risco de progressão para formas mais graves

• Colírio lubrificante
• Prismas (temporário para diplopia sintomática)
• Botóx (para retração palpebral)

Question 28

Orbitopatia Tiroideia - Selénio - Qual é a dose e a duração do tratamento?

Answer 28

• Tratamento de 6 meses, 100 μg, 2x/dia

Question 29

Orbitopatia Tiroideia - Tratamento Específico para a Orbitopatia - Forma Moderada-Grave Quais são as alternativas de tratamento?

Answer 29

• Corticoides
• Radioterapia
• Imunomoduladores (Tocilizumab)

Question 30

Orbitopatia Tiroideia - Tratamento Específico para a Orbitopatia - Forma Moderada-Grave - Quando se fazem os CCE? Qual é o mecanismo de acção? Quais são as doses? O que diminui a eficácia? O que se pode fazer a longo prazo?

Answer 30

• Apenas se doença tiver ACTIVIDADE
• Diminuem síntese de glicosaminoglicanos (mais comum é Ácido Hialurónico)
• Pulsos intravenosos são a primeira linha
• Doses comulativas de 4,5g - 600mg/semana durante 6 semanas, depois 250 mg/semana, durante 6 semanas
• Tabagismo diminui a eficácia
• Pode haver recorrência após suspensão
• Perante recorrência, é necessário tratamento prolongado com Imunossupressores

Question 31

Orbitopatia Tiroideia - Tratamento Específico para a Orbitopatia - Forma Moderada-Grave - Em que casos se pondera a Radioterapia? Quais são as doses? Qual é o mecanismo de acção? Quais são os resultados?

Answer 31

• Recomendada JUNTAMENTE com corticoides em doentes com DIPLOPIA ou Restrição da motilidade ocular
  (Faz-se com CCE porque aumentam transitoriamente a inflamação)
• 10 doses diárias de 2 Gy durante 2 semanas
• Linfócitos T Orbitários e Fibroblastos são sensíveis à radiação
• Melhora a motilidade ocular
• Evita progressão
• NÃO melhora proptose, retração palpebral ou alterações dos tecidos moles

Question 32

Orbitopatia Tiroideia - Tratamento Específico para a Orbitopatia - Forma Moderada-Grave - Radioterapia - Efeitos Secundarios? Contraindicações?

Answer 32

Efeitos secundários
- Aumenta transitoriamente a inflamação (por isso é que se faz com Corticoides)
- Retinopatia Rádica é muito rara
- Pode estar associada ao aparecimento de Tumores da Cabeça e Pescoço (risco exacto é desconhecido)

Contraindicações ABSOLUTAS
- Retinopatia Diabética :O
- HTA

Question 33

Orbitopatia Tiroideia - Tratamento Específico para a Orbitopatia - Forma Moderada-Grave - Imunomoduladores - Qual é a escolha comprovadamente eficaz? Qual é o mecanismo de ação?

Answer 33

Tocilizumab

Anticorpo recombinante humanizado IgG1 anti-IL-6

• IL-6 é produzido pelos adipócitos e Fibroblastos e estimula Linfócitos B a produzir Thyroid stimulating Immunoglobin (IST)
• O bloqueio da via do IL-6 reduz os níveis de IST e consequentemente a produção de glicosaminoglicanos, a adipogénese, inflamação e fibrose
• É geralmente usado quando os CCE são contraindicados ou insuficientes

Question 34

Orbitopatia Tiroideia - Tratamento Específico para a Orbitopatia - Forma Muito Grave - Como se aborda?

Answer 34

CCE
- Pulsos 1g/dia, 3 dias seguidos + oral
Descompressão Orbitária
- Se resposta insuficiente aos CCE
Tarsorrafia
- Pode ser necessária para exposição corneana em fase aguda

Question 35

Orbitopatia Tiroideia - Resumo do tratamento - Forma Ligeira, Moderada a Grave e Muito Grave?

Answer 35

Resumo
Ligeira - Selénio + medidas de suporte
Moderada a Grave - CCE + Radioterapia orbitária (se CCE não chegarem)
Muito Grave - CCE em pulsos 1g/dia + Descompressão (se CCE não chegar)