Vignette 7 - Hémorragies digestives Flashcards
DD hémorragie haute ou basse
- Hémorragie haute : au-dessus de l’angle de Treitz –> hématémèse, méléna, vomissements en marc de café
- Hémorragie haute ou basse : rectorragie ou hématochézie (mais plus fréquemment hémorragie basse)
- Hémorragie basse : au-dessous de l’angle de Treitz –> saignement d’origine anale, pas de sang à l’aspiration de la SNG (si liquide gastrique présent)
Etiologies hémorragies digestives hautes (BOUM Digestion Violente)
1) Bilio-pancréatique
▪ Hémobilie : trauma / biopsie / abcès hépatique, CHC, lithiase biliaire, anévrisme artère hépatique ou cystique
▪ Wirsungorragie : faux kyste hémorragique communiquant avec le canal de Wirsung, rupture anévrisme de l’artère splénique dans le Wirsung
2) Oesophagite par reflux
3) Ulcère / érosions diverses
4) Mallory Weiss : déchirure de la muqueuse du cardia (entre l’œsophage et l’estomac) provoquée par des vomissements répétés et prolongée (vomissements normaux –> hématémèse) ou prise excessive d’OH ou une FOGD (fibroscopie oeso-gastro-duodénale)
5) Dieulafoy : lésion hémorragique de la muqueuse gastrique par hernie artériole à travers une zone fragile de la muqueuse (plutôt dans l’estomac proximal, proche de la jonction oeso-gastrique)
6) Varices œsophagiennes / Vasculaire (anomalie ou fistule vasculaire)
Traitements varices oesophagiennes
Terlipressine / Haemopressin 1-2 mg IV
Etiologies hémorragies digestives basses (MIVINIPD) : (diverticules > cancer > infectieuse, inflammatoire, radique) > proctologique > angiodysplasie
1) Médicaments : AINS
2) Inflammation (maladie inflammatoire chronique) : Crohn, RCUH
3) Vasculaire (malformation vasculaire) : angiodysplasie du côlon, fistule aorto-duodénale
4) Infection : virale (CMV chez patient VIH) ou bactérienne (salmonellose, etc.)
5) Néoplasie : carcinome colique (sang mêlé aux selles) ou rectal (idem + faux besoins)
6) Ischémie du côlon : ischémie spontanée (thrombose artérielle) ou post-pontage aortique pour anévrysme de l’aorte abdominale
▪ Ischémie le plus souvent à l’angle colique G car transition de la vascularisation (AMS -> AMI)
▪ Si pontage aortique, AMI parfois sacrifiée : normalement, vascularisation par l’arcade de Riolan mais elle peut être peu développée ou sténosée par
l’atériosclérose
7) Proctologique : hémorroïdes (sang enrobant les selles), ulcère solitaire du rectum, prolapsus rectal, proctite radique (= lésion de la muqueuse rectale par irradiation, traumatisme (corps étranger)
8) Diverticules : hémorragie sur érosion vasculaire d’un diverticule (dans le côlon ou diverticule de Meckel dans le grêle)
Signes de choc
Trouble de la conscience, lipothymie,
pâleur, sudation, etc. -> retentissement du saignement
Examens complémentaires hémorragie digestive
1) Labo : groupe sanguin, Hb, Ht, TP, PTT, plaquettes, urée
2) Endoscopie (après stabilisation ± intubation) :
- OGD : dx, évaluer risque hémorragique et hémostase –> exclure une fistule aorto-duodénale, OGD jusqu’en D3-D4
- Rectoscopie rigide ou rectosigmoïdoscopie souple : exclure cause anorectale rapidement contrôlable par un geste local (ligature de varices hémorroïdales p.ex.)
- Colonoscopie (avec ou sans préparation du côlon selon l’urgence)
3) CT injecté : pas de résultat OGD, surtout si suspicion de fistule aorto-duodénale
4) Si ne permet pas de trouver la cause : vidéocapsule / entéroscanner / -IRM
Traitement hémorragie digestive
1) Hospitalisation pour tout PT avec une hémorragie digestive (sauf si origine anale, quantité minime et sans retentissement HD), monitoring (HD et SpO2)
2) O2 10L/min, +/- intubation, SNG avec eau froide (confirme hauteur sgnmt, lavage avant OGD et test paspertin
3) 2 VVP + cristalloïdes (choc) ou sang + plasma si cirrhotique : attention hémodilution
4) Commande de culots globulaires et PFC : en urgence transfusion O- –> 1 point d’Hb par culot de sang transfusé (si moins, signifie que saigne encore ou resaigne)
5) PdS : gp sanguin, Hb, Ht, plaquettes, TP et PTT, urée, tests hépatiques
6) Endoscopie
7) +/- Angio-CT ou vidéocapsule / entéroscanner / -IRM
8) +/- Si persistance de l’hémorragie : embolisation et/ou colectomie
Test au Paspertin
Permet ouverture du pylore : vérifier si bile (N) ou sang dans SNG (saignement haut mais sous le pylore ?)
DD dissociation urée / créatinine =↗ urée avec créatinine N
Urée augmentée =
▪ Hémorragie digestive haute (due à la dégradation du sang par des bactéries du TD –> production d’urée)
▪ Insuffisance rénale pré-rénale à un stade précoce (due à l’absorption massive de l’urée avec l’eau)
▪ Augmentation du turnover des protéines (ex : TTT par corticoïdes)
