Vignette 15 - Diarrhées chroniques Flashcards
Etiologies diarrhées aigües
1) Infectieux
2) Iatrogène : médicaments –> antibiotiques,
antiarythmiques, antihypertenseurs, AINS, certains antidépresseurs, chimiothérapie, bronchodilatateurs, antiacides et laxatifs
3) Pathologie sous-jacente : colites occlusive,
diverticulites, maladie greffon-contre-hôte, anaphylaxie ou ingestion de toxiques.
Etiologies diarrhées chroniques
1) Inflammatoire (dysentérique) : sang, mucus
- Crohn, RCH/ UH
- Colite ischémique / radique
- Infection : giardiase, VIH
- Colite aux laxatifs
- Cancer rectocolique et tumeur villeuse
2) Fonctionnelle (pas de cause organique)
- Endocriniennes : hyperthyroïdie, cancer médullaire thyroïde, syndrome carcinoïde
- Neurologique : vagotomie, sympathectomie, neuropathies viscérales (diabète, amyloïdose)
- Anatomiques : grêle court, fistule gastro-colique, côlon irritable (= hypersensibilité digestive)
- Idiopathiques : > 80% des cas !
3) Aqueuses : sécrétoires ou osmotiques :
- Sécrétoires : choléra, tumeurs neuro endocrines, laxatifs, médicaments, colites microscopiques, adénome villeux hypersécrétant, parasites (lambliase, cryptosporidiose, microsposodioses)
- Osmotiques : médicaments (laxatifs), produits « light », intolérance alimentaire (lactose, fructose, etc.)
4) Malabsorption
- Maldigestive : insuffisance pancréatique, cholestase, pullulation bactérienne
- Malabsorptive : coeliakie, crohn, maladie de whipple, lymphangiectasie intestinale, déficit immunitaire en Ig, parasitose (lambliase, sprue tropicale, cryptosporidiose), grêle radique, tumeurs
Définition diarrhée sécrétoire
Augmentation sécrétion hydro-électrolytique intestin grêle et / ou côlon, +/- associé à entéropathie exsudative
- > 500g/24h, parfois plusieurs litres (cause endocrine)
- HypoK et acidose métabolique
- Trou osm. normal avec K fécal élevé
- Résistance jeûne
Définition diarrhée osmotique
Ingestion méconnue ou volontaire de solutés peu ou pas absorbables donc osmotiquement actifs —> afflux eau et électrolytes dans grêle proximal + accélération transit 2nd, dépassant capacité absorption colique ; augmentation fermentations coliques
Définition épreinte
Douleur abdominale - de type colique s’accompagnant d’une contraction douloureuse et répétitive - de la partie terminale du côlon et du rectum s’achevant par une fausse envie pressante et impérieuse d’aller à la selle.
Définition ténesme
Tension douloureuse, dans la région de l’anus ou de la vessie, avec sensation de brûlure et envie constante d’aller à la selle ou d’uriner. Cette tension apparaît avant ou après l’évacuation du rectum ou de la vessie.
Rhinophyme
Gros nez (alcoolisme)
Dupuytrens
Calcification du tendon palmaire –> pas d’extension complète de D4 et D5
Examens complémentaires diarrhées chroniques
1) Labo
- VS, CRP
- Crase
- Electrolytes, protéines, albumine
- Ferritine, cholestérol
- Tests hépatiques
- Tests pancréatiques
- TSH
- Anticorps anti-transglutaminase (maladie cœliaque ?)
- HbA1c (recherche d’un diabète si pancréatite chronique)
- Acide folique (malabsorption du grêle proximal) et vitamine B12 (grêle distal), A et D
2) Selles
- Poids (≥ 200-300 g/24h ?)
- Sang
- Leucocytes
- Culture, recherche de parasites
- Elastase fécale (↘ si pancréatite chronique)
- Graisses fécales : stéatorrhée dès > 6 g/24h
- α-1-antitrypsine (N < 12 mL/24h) : augmente si entéropathie exsudation
- pH (N = 7) : si < 5.6 : malabsorption des sucres
- Trou osmotique (290 – (Na+K) x 2) –> N < 50 mOsm/kg : si > 125 mOsm/kg : diarrhée osmotique
- Examen parasitologique : si immunosuppression
3) Imageries
- De base : OGD/ iléoscopie avec biopsies (à faire si pas d’étiologie claire)
- Suspicion d’affection pancréatique ou biliaire (ou autre) : CT-scan, échoendoscopie, +/- ASP
- Recherche d’une sténose Wirsungienne : cholangioIRM ou échoendoscopie
4) Tests fonctionnels
Tests fonctionnels lors de diarrhées chroniques
- Test D-xylose
- Test Shilling
- Test respiratoire hydrogène
- Temps de transit orofécal
1) Test au D-xylose : mesure la fonction grêle proximal –> 25g de D-xylose et prise de sang après 2h
- N = xylosémie > 250 mg/L.
- Anormal : maladie du grêle proximal ou pullulation bactérienne
2) Test de Shilling : mesure absorption de la B12 –> fonction iléale. Injection de 0.25 mg de B12 marquée au cobalt ( saturation du stock hépatique) –> recueil des urines de 48h et mesure de la radioactivité.
- N : excrétion de > 10% de la radioactivité ingérée
- Anormal : malabsorption iléale
3) Test respiratoire à l’hydrogène après ingestion de glucose : hydrogène provient de la fermentation intestinale des glucides.
- N : glucose complètement absorbé par le grêle –> ne parvient pas au côlon et pas d’hydrogène dans air expiré.
- Si pullulation bactérienne : métabolisation du glucose avant absorption –> hydrogène
- Anormal : pullulation bactérienne
4) Temps de transit orofécal : 2 comprimés de carmin au repas (coloration rouge des selles) –> voir délai d’apparition et de disparition de la couleur
- Disparition N = entre 24 et 48h
- < 8h pour apparition et < 18h pour disparition si diarrhée fonctionnelle
Traitements diarrhées aigües
- Réhydratation avec solution Na, Cl, glucose, citrate et K
- Anti-diarrhéique (si pas de CI)
Indications anti-diarrhéiques
- Diarrhée modérée
- Contrôle des diarrhées chroniques due à des maladies inflammatoires de l’intestin.
CI anti-diarrhéiques
- Diarrhées sanguinolente
- Fièvre haute ou toxicité systémique (risque d’empirer la pathologie sous-jacente)
Types d’anti-diarrhéiques
- Agonistes opioïdes (Lopéramide)
- Composés du bismuth
- Résines liant les sels biliaires : IC si maladies touchant l’iléon distal
- Ocréotide (somatostatine) :
Action des agonistes opioïdes
- Augmentent phase de segmentation dans colon : augmentation du temps de transit et de l’absorption d’eau
- Diminution mouvements de masse et du réflexe gastrocolique (augmentation de l’activité du côlon suite au remplissage de l’estomac).
