C3 - Stabil angina pectoris (F)

Question 1

Definitionen og symptomer bag stabil angina pectoris, SAP? Benævn også forekomst.

Answer 1

Reversibel = Iskæmi men IKKE nekrose

1) Reversibel myokardieiskæmi som ledsages
af anstrengelsesudløste trykkende
brystsmerter, evt. med udstråling

2) Typisk udløst af fysisk/psykisk stress eller
kulde

3) Typisk symptomlindring ved hvile/
nitroglycerin
UAP hører til AKS og beskrives senere

ALLE 3 = TYPISK angina pectoris KUN 2 = atypisk AP Kun 1: = ikke kardielle hjertesmerter

23.000/år i DK
Heraf 16.000 førstegangsindlæggelser

Question 2

Ætiologien bag SAP?

Answer 2

Stenoseret koronarkar grundet
aterosklerotiske forandringer:
➝ Aflejring af cholesterol (LDL) i lamina intima
➝ Endothelaktivering
➝ Inflammation (Monocytter ➝ Makrofager)
➝ Skumceller = Fatty streaks
➝ Glatte muskelceller fra media migrerer til
intima
➝ Danner fibrøs kappe = Plaque
➝ Nekrose af lipidmassen
➝ Evt. ruptur men trombose/emboli (Typisk
IKKE ved SAP)

Question 3

Patogenesen bag SAP?

Answer 3

• Ubalance mellem ilttilbud og iltforbrug -
  Ofte betinget af stenoserende plaque.
• Først ved okklusion > 50% begrænses
  den koronare flowreserve under
  anstrengelse tilstrækkeligt til at udløse angina

Question 4

Hvad bruger man af værktøjer til at udrede angina pectoris?

Answer 4

1.
Ekkokardiografi
2.
Hjerte-CT evt suppleret med CT-FFR
Myokardiescintigrafi eller PET/CT
(stress-ekko og stress-MR)
Arbejdsforsøg
KAG evt suppleret med FFR

Question 5

Hvad vælger man til udredning af SAP og hvornår?

Answer 5

Ud fra aller og om hvor hvis de et typiske, atypisk eller non-anginal (og dyspnø) så er der en hvis risikoprocent.
Hvis:

Meget lav (<15%):
Overvej anden årsag til brystsmerter

Lav til intermediære, 15-85%:
Hjerte CT –> hvis stenose eller 3-kar sygdom –> KAG evt. FFR.
Hvis mistanke om stenose efter hjerte CT –> Myokardie scintigrafi, PET/CT, stressekko, MRI, FFR-CT –> KAG evt. FFR.

Meget høj, >85%.
KAG evt FFR med det samme.

Question 6

Hvor foregår hjerte CT?

Answer 6

Ambulant

Question 7

Kontradindiktioner ved hjerte CT?

Answer 7

–
Klaustrofobi
–
Nefropati
–
Hurtig uregelmæssig hjertefrekvens
–
Tidligere CABG eller PCI

Question 8

Fordele ved hjerte CT?

Answer 8

Høj NPP
Non invasiv

Question 9

Ulemper ved hjerte CT?

Answer 9

Nedsat PPV.
- Koranare kalcifikationer
- Overvægt
- Hurtig og uregelmæssigt hjerterytme

Question 10

Er der forbehandlinger ved hjerte CT?

Answer 10

Til eller iv beta blokker, hvis HR > 60

Sublingual nitroglycerin

Question 11

Hvad gør man ved myokardiscintigrafi ?

Answer 11

•
Intravenøs infusion af 99Tc-sestamibi → bindes i myokardiet
•
To undersøgelser på forskellige dage: stress og hvile
•
Måler perfusion
•
PCI/CABG er ingen hindring
•
Metoden tilbydes i hele Danmark

Question 12

Hvad gør man ved PET-CT ?

Answer 12

•
Intravenøs infusion af 82Rb eller radioaktivt mærket vand (H215O)
•
To undersøgelser ila 30 minutter: hvile og stress
•
Måler absolut perfusionen
•
PCI/CABG er ingen hindring
•
Benyttes ikke til klinisk brug i Region Syd, men f.eks. på Bispebjerg, Skejby og Herning

Question 13

Hvad er FFR- CT ?

Answer 13

•
Supplerende analyse af en standard hjerte-CT skanning med brug af matematiske og fysiologiske algoritmer
•
Baseret på Hjerte-CT skanningen estimeres koronar blodgennemstrømning
•
Hjerte-CT skanningen sendes til USA, og dagen efter returneres FFRCT resultatet
•
Klinisk brug enkelte steder i Danmark

Question 14

Hvad er en normal FFR-CT?

Answer 14

> 0.80

Question 15

Hvad er en abnorm FFR-CT?

Answer 15

<0.80

Question 16

Ved hvilken stenose procent tilbyder man altid revaskualisering?

Answer 16

> 75% stenose

Question 17

Ved hvilken stenose procent tilbyder man måske revaskualisering?

Answer 17

50-75% stenose.

Man undersøger yderligere med FF R

Question 18

Ved hvilken stenose procent tilbyder man aldrig revaskualisering?

Answer 18

<50% stenose.

Question 19

Hvad gør man ved en invasiv FFR?

Answer 19

Måler tryk i koronas artiere før og efter stenosen. FFR=Pd/Pa

Belastes med adenosin

Question 20

Hvornår er invasiv FFR signifikant nedsat?

Answer 20

<0.75

Question 21

Hvad er den prognostiske behandling af angina?

Medicin - disponerende faktorer - evt andet

Answer 21

Magnyl 75 mg*1
- Gives livslangt.
- Ved dyspepsi (Vedvarende eller recidiverende smerter eller ubehag) tilbydes PPI, alternativt clopidourel

Statin
- Livslangt
- LDL <1,8 mmol/l, 50 % reduktion mindst

Risikofaktorer behandles også
- Hypoertension
- Diabetes
- Livsstil, KRAM

Revaskualisering
- PCI - CABG

Question 22

Hvornår giver man PCI - CABG efter danske retningslinjer?

Answer 22

Dokumenteret iskæmi og:

• > 50% venstre hovedstammestenose ELLER
• > 50% proximal LAD stenose
• > 50% stenose på eneste åbne kar
• 2 eller 3 kar sygdom, reduceret LVEF

Svær reversibel iskæmi (>10% af LV )

Question 23

Den symptomatiske behandling af angina?

Answer 23

Medicin, der nedsætter hjertets iltforbrug og/eller øge ilttilførslen til hjertet
•
Β-blokkere (første valg) - obs på kontraindikationer
•
Calcium-antagonister (gruppe II med overvejende kardilaterende virkning)
•
Nitrater
•
Ivabradin (Virker ved at nedsætte hjertefrekvensen)

Question 24

Kontraindikationer ved beta blokere ved angina?

Answer 24

Inkompensation
•
AV-blok / bradykardi (betablokkere nedsætter sinusknudens aktivitet)
•
Hypotension

Question 25

Bivirkninger ved beta blokere ved angina?

Answer 25

Rammer 10-15%. Væsentligste træthed, svimmelhed, dårlig søvnkvalitet. Erektil dysfunktion.

Question 26

Kontraindikationer og bivirkninger ved calcium antagonister (gruppe 2) ved angina?

Calcium antagonister (gruppe 2) virker kar dilaterende, som medfører en reduktion i den perifere modstand

Answer 26

Kontraindikationer:
- Hypotension og svært hjertesvigt

Bivirkninger:
- Ødemer

Question 27

Kontraindikationer og bivirkninger ved nitrater ved angina?

nitrater udløser vasodilation

Answer 27

Kontraindikationer:
- Samtidig brug af PDE5-hæmmer (potensmidler)
- PDE5 virker også vasodilaterende, og sammen med nitrater udløser de en synergistisk effekt –> Hypotension

Bivirkninger:
- Hovedpine, flushing, tolerans .

Question 28

Anfaldsforebyggende medicin generelt ved angina?

ABC

Answer 28

ABC I LANGTIDS

1. ASA: Livslang 75 mg/d (Reducerer mortaliteten med 10%). ASAintolerans:
   Clopidogrel

ASA=blodfortyndende (Acetylsalicylsyre)

2. Beta-blokker: Metoprolol (Selozok)
3. Calciumantagonister: Amlodipin, Verapamil eller Diltiazem
   (Evidens for alle 3 slags). NB! Kontraindiceret ved ↓ EF (=HI)
4. Langtidsvirkende nitrater: F.eks. Isosorbidmononitrat = Imdur.
   Behandlingsfrit interval på 12 t/d (Dvs. natten) pga.
   resistensudvikling
5. Statiner

Question 29

Beskriv hjertets blodforsyning

Answer 29

Question 30

Hjerte CT indikation for undersøgelsen

Answer 30

velegnet i udredningen af
SAP med lav
til intermediær sandsynlighed for at have
signifikante koronare stenoser.

kan også anvendes til patienter med (1) akut
opståede brystsmerter efter AMI er afkræftet, (2) uafklaret hjertesvigt, og (3) forud for hjerteklapkirurg

Question 31

Hjerte CT beskrivelse

Answer 31

Hjerte-CT er en morfologisk vurdering af
koronararteriernes anatomi inklusiv vurdering af arterievæggen. Metoden er robust til
udelukkelse af signifikante stenoser.
Metoden giver mulighed for beskrivelse
af plaques i karvæggen.

Abnorme fund
Forandringerne
kan differentieres som kalcificerede, delvist kalcificerede og ikke-kalcificerede
prognostisk betydning,
ændre patientens risikoscore og/eller
eventuelt medføre forebyggende tiltag.

2. Ved fund af stenose kan en rutinemæssig procentuel gradering af denne ikke
   anbefales på grund af for stor usikkerhed
   ved evalueringen. Stenosegradering kan
   derfor i stedet inddeles i let koronar sygdom (ikke funktionel betydende), moderat (svarer til 50-70% stenose og kan
   være funktionelt betydende) eller svær
   stenose (formentlig funktionelt betyden