Onco-hemato

Question 1

Diagnostico diferencial para linfonodomegalia - NÃO NEOPLASICA

Answer 1

*Infecciosas (hiperplasia linfoide ou de macrófagos)
Bacterianas: estreptococos, estafi lococos, Brucella, tularemia, Listeria, Pasteurella pestis, Haemophilus ducreyi, sífi lis

*Não infecciosas e inflamatórias
Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, síndrome de Sjögren, dermatomiosite, tireoidite de Hashimoto), reação a drogas (hidantoinato), sarcoidose

*Infiltrativas não neoplásicas: doença de Gaucher, Niemann-Pick, amiloidose
* Doenças de causas desconhecidas com linfoadenopatia proeminente
Histiocitoses, Linfoadenite dermatopática, Doença de Kikuchi, Síndrome de Kawasaki

Question 2

Diagnostico diferencial para linfonodomegalia - Doenças neoplásicas

Answer 2

1. Metástases carcinomatosas: mama, pulmão, rins, próstata, melanoma, cabeça e pescoço, trato gastrointestinal, tumores de células germinativas
2. Doenças hematológicas
   Linfomas
   Doença de Hodgkin
   Linfomas não Hodgkin
   Leucemias
    Agudas: linfoides e mieloides
    Crônicas:
   * linfoides: leucemia linfocítica crônica, tricocitoleucemia, leucemia prolinfocítica T
   * mieloide: leucemia mieloide crônica em transformação

Question 3

Patogênese da Linfadenomegalia

Answer 3

Ductos aferentes: chegada da linfa com antígenos
Definição se antígeno é reconhecido como self ou não
Estímulo e proliferação (distensão da cápsula) de linfócitos B e T caso seja não self → aumento do linfonodo → distensão da cápsula de forma rápida o lenta

Linfonodomegalia Periférica - Maioria dos casos: doença benigna (doença autolimitada)

inflamação vs. neoplasia
Inflamatórios: evolução rápida, doloroso, pele local hiperemiada, superfície regular, lisa, menores que 2cm em geral
Neoplásicos: evolução progressiva, indolor, pele inicialmente sem alterações de cor, superfície irregular, tamanho variável

Question 4

Parâmetros de Auxílio do diagnostico da Linfadenomegalia

Answer 4

• Quanto mais jovem o paciente maior a chance de ser benigno (> 40 anos maior risco de carcinoma e linfoma)
• Tamanho = > 1cm/ região inguinal >1,5 cm: geralmente considerado anormal
• Dor: significa distensão mais rápida da capsula, fala a favor de benignidade, mas não afasta malignidade
• Consistência:
  Pétrea: metástase de carcinoma
  Firme/ borracha: linfoma
  Amolecido: inflamação/ infecção
• Localização: local ou sistêmico
  historia clinica dos sintomas correspondem à área de drenagem do linfonodo?
• fatores epidemiológicos envolvidos: viagens, contatos, uso de drogas
• tempo de evolução do aumento do linfonodo
• presença de sintomas constitucionais: febre, emagrecimento e sudorese

Question 5

Investigação para biopsia do linfonodo

Answer 5

Sintomas constitucionais: Febre vespertina, sudorese noturna profusa, emagrecimento
Persistência do aumento do linfonodos (>3 semanas)
Aparecimento de novos linfonodomegalia
HIV +
Exames persistentes alterados (VHS, DHL, PCR - provas de atividade inflamatória)
Alteração de exames de imagem

Question 6

Funções do Baço

Answer 6

Imunológicas
Clearance de microrganismos
Síntese de IgG

Destruição de eritrócitos anormais
Eritrócito com elasticidade ou forma inadequada
Eritrócitos senescentes

Hematopoese embrionária
Era sítio de hematopoiese na fase embrionária antes de a MO assumir essa função
Hematopoese extramedular
Em algumas doenças há tentativa de retorno a essa função do baço como reserva funcional (hematopoiese extramedular)

Question 7

Características da esplenomegalia

Answer 7

Peso ~150g
Tamanho < 13cm
Geralmente não palpável

Classificação (Esplenomegalia)
Leve: < 5 cm RCE - 400 a 500 g
Moderada: 5-8 cm RCE - 750 a 1000 g
Maciça: > 8 cm RCE - 1500g

Question 8

Causas da Esplenomegalia

Answer 8

Congestão: Cirrose, Cardiopatia, Trombose: veia porta, veia hepática, veia esplênica → podem levar à congestão/ aumento do afluxo sanguíneo para o baço

Hematológica Neoplásica
Doenças linfoproliferativas
Doença mieloproliferativas

Hematológica Não Neoplásica
Anemias hemolíticas - causa hematológica não neoplásica mais comum
Doença de Gaucher
Doença de Niemann-Pick- mais típico de pediatria
Doença de Rosai-Dorfman - mimetiza linfoma
Histiocitose

Infecciosa
Viral: hepatite, mononucleose, CMV
Bacteriana: salmonela, brucelose, tuberculose, endocardite
Parasitose: malária, esquistossomose, toxoplasmose, leishmaniose

Question 9

Sintomas da esplenomegalia

Answer 9

Assintomático (esplenomegalia acaba sendo achado de exame físico) - maioria
Empachamento pós-prandial (quando o aumento do baço é um pouco maior) - empurra a grande curvatura gástrica
Dor em quadrante superior esquerdo - principalmente se for esplenomegalia que evolui muito rapidamente ou há presença de necrose ou infarto esplênicos
Dor em ombro esquerdo (irradiação) - dor irradiada (inervação)
Dor pleurítica (dor à palpação) - irritação da cápsula esplênica + proximidade o baço à pleura visceral
Sintomas associados a doença de base - baço pode aumentar como contingência de outra doença
Icterícia

Question 10

Exames Laboratoriais e Radiológicos na esplenomegalia

Answer 10

Hemograma
Atividade inflamatória (VHS, PCR, DHL, eletroforese de proteína)
Sorologias
Eletroforese de hemoglobina
Análise de sangue periférico
Pesquisa de parasitas

USG
Método não invasivo
Sensível/ específico
Dependente do observador

TC (padrão ouro)
Mais objetivo
Não depende de observador
Detecção de massas, infarto esplênico, linfonodomegalia (não palpáveis)

Question 11

Hiperesplenismo

Answer 11

Alteração no sangue periférico, caracterizados por anemia, leucopenia e/ou plaquetopenia. Não tem relação com tamanho do baço (sequestro esplênico), mas há alteração da circulação porta-hepática que faz com que haja aumento da quantidade de sangue indo para o baço
Medula óssea normal ou hipercelular
Melhora após esplenectomia

Question 12

Fluxograma diante de Esplenomegalia

Answer 12

Esplenomegalia + linfonodomegalia (menores e sensível) -> LES, doença viral, sarcoidose
Esplenomegalia + linfonodomegalia (maiores e borracha) -> linfoma
Esplenomegalia + linfonodomegalia (maiores) -> doença mieloproliferativa
Esplenomegalia + icterícia + sinais de doença hepática -> doença hepática crônica
Esplenomegalia + icterícia - sinais de doença hepática -> anemia hemolítica

Question 13

Diferença entre neoplasias linfoides
Linfomas primários: medula óssea e timo
Linfomas secundários: baço, linfonodos, MALT

Answer 13

Linfomas de Hodgkin -célula B
Possuem a célula de Reed-Sternberg - binucleada (olhos de coruja)

Linfomas não-Hodgkin
Células B → mais frequente (90%)
Célula T - relação com Epstein Barr
Célula NK

Question 14

Sobre Linfomas e LNH

Answer 14

LNH se apresentam em maior proporção em pcts imunossuprimidos e mais idosos
- devido a imunossupressão o sistema tem maior dificuldade em retirar/barrar proliferação de células mutadas
- principalmente neoplasias de células B - por perderem a capacidade de apoptose
- linfoma não é um tipo único de câncer - é o nome dado a um grupo homogêneo de neoplasias malignas originadas em um linfócito

Question 15

Sobre a diferenciação das células B

Answer 15

Quando um linfócito se torna maligno, seu comportamento biológico se relaciona ao seu estagio de desenvolvimento (mudanças em seus receptores)
Célula B
Célula B precursora -> Célula B naive -> Célula B centro folicular -> célula B memoria -> Plasmócito

Question 16

Características do LNH

Answer 16

Linfonodos → local mais frequente de incidência de linfomas
Linfomas podem surgir em qualquer lugar + sintomas constitutivos

Classificação
Linfomas nodais
Se iniciam nos linfonodos = indolores, consistência fibroelástica “borracha”

Linfomas extranodais
Se iniciam em outras regiões do organismo que não o linfonodo
Ex: linfoma gástrico

Question 17

Prurido x Linfomas

Answer 17

Não é frequente nos linfomas, mas pode ser manifestação que abre o quadro
Pct com reação imunoalérgica exagerada em paciente não atópico, sem manifestações imunoalérgicas anteriores ou familiares - suspeitar
Reações alergicas e pruridos que não passam - suspeitar
Exagero da resposta a picada de insetos

Question 18

Linfomas Nodais

Answer 18

*Linfonodos Periféricos: Cervicais, supraclaviculares, axilares, região peitoral anterior, região inguinal
Localizados ou generalizados:

*Linfonodos internos: Demoram mais para serem localizados e palpados
Podem ser observados em exames de imagem - compressão de estruturas vizinhas (ex: edema palpebral, estase jugular)

Question 19

Linfomas extranodais

Answer 19

Linfoma gástrico (espessamento da parede e lesões ulceradas) - pode ser agressivo ou indolente - linfomas extranodais mais frequentes
LInfoma de amígdala
Linfoma de fígado
Linfoma T/ NK - na mucosa Nasal → mais frequente em asiáticos, pois está relacionado ao EBV, e asiáticos têm alteração imunogenética que faz com que respondam de forma diferente à infecção pelo vírus EBV, podendo transformar-se em neoplasia
Linfoma cutâneo - síndrome de Sézary ( Infiltração cutânea generalizada)
Linfoma primário do rim, intestino (íleo terminal- placas de Peyer que saõ específica do sistema imunológico,tendo relação com a mucosa )
Linfoma renal bilateral
Linfoma ileo terminal: estreitamento da luz
Linfoma de órbita - pode causar exoftalmia
Linfoma da tireoide
Linfoma do SNC
Linfoma óssea
Linfoma MALT (parótida)

Question 20

LNH - Linfoma de Burkitt
Muito Agressivo

Answer 20

Tem comportamento muito agressivo (crescimento muito rápido)
Relação com EBV e HIV
Normalmente apresentação extra-nodal
Particularmente em crianças - compromete ossos da face (maxila e mandíbula - causa desalinhamento dentário) e ovário

Question 21

Linfoma Difuso de grandes Células B
Agressivo

Answer 21

Se não tratado precocemente, paciente morre, mas há alta taxa de cura: 75%-90%
Fatores prognósticos (APLES)
Idade > 60 anos
Performance status > 1 (precisa de outra pessoa para fazer suas coisas)
DHL > 1x normal
Sítios extranodais > 1 envolvidos
Estádio III ou IV (avançado)

Question 22

Linfoma Folicular
Indolente

Answer 22

Evolução indolente, assintomática, com crescimento lento
Linfoma Folicular Índice prognóstico internacional - FLIPI
Idade > 60
Hemoglobina < 12g/dL
DHL > nl
Estádio Ann Arbor III e IV
Numero de sítios nodais > 4

Pacientes com flip 1 e baixa massa tumoral, sem sintomas, não precisam ser tratados-> só vai tratar quando a doença avançar

Question 23

Tratamento dos LNH

Answer 23

CHOP - tratamento padrão + anticorpo monoclonais

Imunoterapia nas células B
São anticorpo monoclonais contra estruturas de superfície da célula B, como o CD20, CD19, sig, CD22
CD20 - mais importante
Rituximab

Question 24

Linfoma de Hodgkin

Answer 24

*Linfoma de Hodgkin Clássico
Esclerose Nodular
Celularidade mista
Rico em linfócitos
Depleção linfocítica
Marcadores: CD15 e CD30

*Não clássico/ Linfoma de Hodgkin nodular com predominância linfocitária (5-10%)
Expressa o CD20 e tem comportamento clínico indolente
Predomínio linfocítico nodular: CD20

Question 25

Apresentação clinica do LH

Answer 25

Início é Nodal - A maioria se inicia nos linfonodos cervicais, depois mediastino
Apresenta dois picos de incidência 20-30 anos (mais indolente - mulheres) e > 60 anos (mais agressivo - homens)
Massa mediastinal - Manifestações compressivas e infiltrativas
Sintomas constitutivos

Question 26

Estadiamento - serve para LNH e LH

Answer 26

Estágios (Ann Harbor)
I: conjunto de linfonodos na mesma região do organismo
II: duas ou mais regiões do mesmo lado do diafragma (baixo ou cima)
III: regiões acima e abaixo do diafragma
IV: disseminação da doença com comprometimento de outras regiões como MO, fígado, baço
A: ausência de sintomas
B: febre, sudorese profusa, emagrecimento
X: grande massa tumoral (>10 cm)
E = Extranodal
S = baço

PET-CT (estadiamento e monitoramento)

Question 27

Tratamento LH

Answer 27

1. Primeira linha (ao diagnóstico)
   Doença Localizada
   QT encurtada (2-4 ciclos) + RT
   QT estendida (6 ciclos)
   Mulher jovem → evitar RT

Doença avançada
QT convencional (4 drogas: ABVD)
Se PET depois do segundo ciclo for negativo, continuar até o 6º ciclo
QT intensificada (eBEACOPP)
Adotado caso PET após o 2º ciclo venha positivo

2. Segunda linha (recaída)
   QT intensa de “salvamento” + TAMO (transplante autólogo de MO)
3. Paciente refratário ou recaído após TAMO
   AC monoclonal anti CD30 acoplado com toxina
   Brentuximab
   Inibidores de Imune Checkpoints
   Nivolumab
   Pembrolizumab
   Células neoplásicas podem bloquear o sistema imunológico pelos checkpoints

Question 28

Leucemia Linfoide Crônica
INDOLENTE

Answer 28

Maioria assintomática
Achado de exame de rotina (aumento de linfócitos no sangue) - leucocitose
Esfregaço sanguíneo = sombras de Gumprecht

Imunofenotipagem
linhagem B CD19, CD20, CD21, CD23, CD24, CD, 37 +
CD5 + (marcador normalmente encontrado em linfócitos T)
é uma doença “cumulativa” e não “proliferativa”.

Question 29

Leucemia Linfoide Crônica

Answer 29

Apenas 30% vai precisar de tto
Evolução da doença é o acúmulo desses linfócitos clonais na medula óssea, passando em seguida para o sangue periférico e atingindo os linfonodos, baço e fígado
Com o tempo, indução à esplenomegalia, hepatomegalia e sintomas sistêmicos como fadiga, febre, sudorese noturna, saciedade precoce e perda ponderal
Alteração da hematopoese leva a anemia, neutropenia, trombocitopenia e redução da produção de imunoglobulina

Question 30

Estratificação da LLC

Answer 30

• Deleção do braço curto do cromossomo 17 -> Gene TP53 está nesse local
  Gene TP53 está nesse local
• Status mutacional do IgVH
• Gene p53

Question 31

Tratamento da LLC

Answer 31

Tratamento
Convencional - Com QT: agindo na divisão celular - Fludarabine / Bendamustina / Chlorambucil

Recentes
- Anticorpos monoclonais: Rituximab - anti CD20
- BCR -Moléculas que interferem na via de sinalização do receptor de célula B
Duas das vias são importantes, para as quais há drogas inibidoras
Via da tirosina quinase (BTK)
Via PI3K
- Inibidor de BCL 2 -> permite que a célula volte a sofrer apoptose

Ainda é incurável, mas com o tto, pode ser crônica, com maior sobrevida

Question 32

Leucemias Agudas - Manifestações Clinicas

Answer 32

Típicas: febre, palidez cutâneo mucosas e manifestações purpúricas
Febre -> neutropenia (ausência de neutrófilos ‘‘maduros”
Palidez -> anemia -> eritrócitos imaturos
Hemorragia, Sangramentos gengival, epistaxe -> pela não maturação das plaquetas -> plaquetopenia
Manifestações cutâneas (sobretudo em LMA)
Manifestações neurológicas: cefaleias, paralisias, convulsões (sobretudo LLA)
Dores ósseas -> Principalmente nas linfóides
Esplenomegalias (pequena) ->Costuma ser maior nas crônicas
Linfonodomegalia (pouco expressivas) ->Mais commum na LLA o que na LMA

Question 33

Leucemias Agudas - quando suspeitar/ exames pedir?

Answer 33

Hemograma
Anemia (palidez)
Plaquetopenia (sangramentos)
Leucócitos: normais/ aumentado/ diminuídos - “blastos” (células anômalas/ imaturas) substituem as células maduras
Neutropenia

Estudo da medula óssea
Punção da MO (mielograma) - crista ilíaca posterior ou se for obeso pode colher do esterno (mas pode causar perfuração de átrio ou ventrículo)
BMO (raramente) - apenas quando a punção não for suficiente

Question 34

Leucemias Agudas - Etiologia

Answer 34

É uma proliferação neoplásica clonal nas células:
- stem cell mieloide/linfoide
- precursor cell
Agressões genéticas -> aumento da taxa de proliferação e ausência de maturação
Geralmente afeta uma única linhagem
De novo ou secundária (a doença hematológica prévia como LMC, SMD, ou QT para tto de neoplasia de pele, linfoma não Hodgkin, radiação ionizante pata tto ou acidental)

Agressão nas células pluripotentes (stem cell) -> impede a maturação
- leucemia mieloide aguda LMA
- leucemia linfoide aguda LLA

Agressão ocorre nas células maduras -> leucemia crônica
- leucemia mieloide crônica LMC
- leucemia linfoide crônica LLC

Question 35

Leucemia Linfoide Aguda (LLA) - marcadores

Answer 35

*Mais frequente em crianças (< 20anos ) - 20% das leucemias em adultos
*Masculino>femino
*Maior taxa de sobrevida em em cças e mais grave nos adultos

Linhagem B:
Marcador DR e CD34: célula tronco precursora
Marcadores DR, CD19 e CD34: célula B precursora
Alteração de marcador CD34 por CD10
Marcadores DR, CD19, CD10 e CD20: pré célula B
Marcadores DR, CD19, CD21, CD22 e CD20: célula B → ausentes na LLA, pois seriam células maduras

Question 36

Leucemia Linfoide Aguda (LLA) - diagnostico

Answer 36

Morfologia
Citoquímica (não se faz mais, mas em alguns casos difíceis sim)
Imunofenotipagem (por citometria de fluxo) - indispensável para classificar o subtipo
Citogenética/FISH - indispensável (características genéticas que dão os fatores prognósticos e definir se precisa de TMO)

Question 37

Leucemia Linfoide Aguda (LLA) - fator prognostico

Answer 37

Paciente
Idade (menor idade, mulher)
Performance status (ECOG-OS) - mais reduzido nos adultos
Comorbidades (mais comuns com o aumento da idade)

Doença
Número de leucócitos
SNC (infiltração)
Imunofenótipo (mais imaturo é pior)
Alteração citogenética

Resposta
Sensibilidade a corticoterapia - melhor fator prognóstico
Remissão precoce (até 28º dia)

Question 38

Leucemia Linfoide Aguda (LLA) - tratamento

Answer 38

Tratamento (Convencional) -> indução de remissão -> GMALL e manutenção por 2 anos + profilaxia com QT no SNC

Novas terapias
Anticorpos monoclonais → foco no CD19 e CD22 (CD20 não) - ainda não no SUS

Transplante de Medula Óssea (halogênico) -> para pcts de alto risco ou risco intermediário

Question 39

Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

Answer 39

Doença predominante em idosos (65 anos em diante)
Predisposição genética combinada + exposição a toxinas do ambiente (principalmente benzeno, Qx e radiação terapêutica ou não)
Linhagem megacariocítica, eritroblástica e pró-mielocítica

Question 40

Leucemia Mieloide Aguda (LMA) - Diagnostico

Answer 40

Morfologia - 20% de blastos fecha diagnostico de LMA (<20% S. Mielodisplásica)
Citoquímica (hoje não se faz mais)
Imunofenotipagem
Citogenética/ FISH
RT-PCR - Pesquisa de mutações moleculares
BMO

Question 41

Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

Answer 41

*Paciente com Performance status bom : Fit QT Intensiva (esquema 7+3) -> indução da remissão -> consolidação -> TMO alo
Recidiva -> Qt resgate

• Paciente com Performance status ruim: Unfit QT intensiva: tratamento de suporte/ QT de baixa dose (Azaciitidina/Decibatina) -> resposta? -> manutenção

Objetivo: remissão completa
Blastos < 5% MO
Recuperação do sangue periférico

Transplante
Alogênico (50-60% SLD) - Mortalidade alta (pacientes < 55 anos)
Recidiva < 20%
Autólogo (45-50% SLD) - 3-15% mortalidade
Recidiva: contaminação, ausência de GVL

Question 42

Leucemia Mieloide Aguda (LMA) - Genética

Answer 42

60% Pacientes com cariótipo normal = pesquisar alterações moleculares
- Todos têm superexpressão de BCL 2
Cariótipos
- inversão de 16 e translocação (8;21): alterações de bom prognóstico
- 11q23/t (3;3)/deleção 7q

Question 43

Mieloma Múltiplo

Answer 43

Idade: 65-70 anos / Sexo masculino > feminino / Raça negra > branca
Neoplasia hematológica caracterizada pela proliferação clonal de plasmócitos malignos no microambiente da medula óssea
Associado ao surgimento de proteína monoclonal sérica e/ou urinária (cadeia leve livre - CLL) e presença de disfunção de órgãos-alvo
Difícil de diferenciar plasmócito normal do plasmócitos do mieloma
Anormalidades genéticas intrínsecas às células do mieloma
Translocações primárias Ig
Instabilidade cariotípica (del 13q, trissomias)
Mutações somáticas (N-ras, K-ras, FGFR3)
Translocações secundárias (c-myc)
Mutações do p53

Question 44

Interações entre as células do mieloma e o microambiente

Answer 44

Interação dos plasmócitos com microambiente, aumentando os fatores de crescimento vascular, angiogênese na medula óssea e aumento da liberação de interleucinas
Aumento de secreção de fatores de crescimento, como VEGF
Aumento de secreção de citocinas, incluindo IL-6
As interleucinas estão relacionadas com o quadro clínico
IL-1-beta aumenta atividade osteoclástica
IL-6 diminui eritropoese → anemia

Question 45

Manifestações Clínicas do Mieloma

Answer 45

Mieloma múltiplo é precedido por uma fase de gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI)

Anemia -> IL-6 inibe eritropoiese = cansaço, fadiga, palidez
Fratura patológica, fratura de vertebra, dor óssea, osteoporose -> IL-1-beta → estimula osteoclasto e aumenta reabsorção ósseas
Hipercalcemia
Hiperviscosidade do sangue - hiperprodução de imunoglobulinas
Imunodeficiência -> desequilíbrio na produção das diferentes imunoglobulinas
Atrofia renal -> insuficiência renal (deposito de cadeia leve)
Amiloidose

IMUNOParesia = proliferação de 1 tipo de Ig e inibição da produção das demais. Ex: ↑IgG e ↓↓↓ IgA, IgM, IgE

Question 46

Atrofia renal -> insuficiência renal no Mieloma Múltiplo

Answer 46

excesso de CLLs -> precipitação e união aos cilindros hialinos > bloqueando os túbulos -> injuria renal -> insuficiência renal

Question 47

Patogênese da Lesão Óssea no Mieloma Múltiplo

Answer 47

IL-1-beta → estimula osteoclasto e aumenta reabsorção ósseas -> ao ser destruído, o osso libera TGF-B e IL-6-> substâncias químicas que propiciam o crescimento das células tumorais

Question 48

Exames Laboratoriais Mieloma Múltiplo

Answer 48

Eletroforese de proteína sérica e urina
- Urina mostra a CLL (cadeia leve): pico monoclonal - Proteinúria Bence-Jones
- Eletroforese de proteínas no soro: pico

Imunofixação
Exame qualitativo - permite identificar o tipo de imunoglobulina e CLL que está aumentada
Componentes monoclonais mais frequentes:
IgG: 55-60%
IgA: 20-25%
Cadeias leves: 15-20%
Não secretor: < 1%
IgD, IgE e biclonal: raros

Question 49

Exames de Imagem Mieloma Múltiplo

Answer 49

• Rx: lesão lítica em mais de 1 local
• TC: baixa dose - mais sensível
• RNM: ausência da cortical do osso - pode haver tumor de plasmócitos
• PET-CT

Question 50

Diagnóstico Mieloma Múltiplo

Answer 50

Feito com aspirado da MO → para identificar plasmócitos na MO
Mieloma múltiplo assintomático (critério 1 e/ou 2 mais 3):
1. proteína monoclonal no soro > 3g/dl e/ou urina
2. plasmócitos > 10% na medula óssea (biópsia) e/ou plasmocitoma
3. ausência de dano orgânico relacionado ao mieloma múltiplo

Mieloma múltiplo (todos os critérios necessários):
1. proteína monoclonal presente, sérica e/ou urinária
2. plasmócitos > 10% na medula óssea (biópsia) e/ou plasmocitoma
3. dano orgânico relacionado ao mieloma múltiplo (um ou mais)
Insuficiência renal = creatinina > 2mg/dL
Anemia = Hb 2g/dL abaixo do normal ou Hb <10/dL
Lesões ósseas = Calcio >1mg/dL acima do normal ou >11/dL

Question 51

Prognóstico

Answer 51

Sobrevida varia de alguns meses a mais de dez anos - Mediana global de 3-4 anos
Estadio ISS (B2microglobolina, albumina e NEM I ou III)
Citogenética

Question 52

Tratamento

Answer 52

QT convencional
Atualmente: terapia alvo (imunoterapia)
Quando elegível ao TMO autólogo

Terapia de suporte
Anemia: reposição de eritrócitos e eritropoetina recombinante humana
Insuficiência renal: hidratação, alopurinol, corrigir hipercalcemia e hemodiálise
Hiperviscosidade: plasmaférese
Infecção: antibioticoterapia, profilaxia (vacina anti-influenza/ anti pneumocócica, imunoglobulinas)
Hipercalcemia: hidratação, corticoide, bisfosfonato (diminui atividades osteoclástica)
Dores ósseas: analgésico, radioterapia, bisfosfonato

Question 53

Transplante de Medula Óssea - Transplante Alogênico

Answer 53

Doador HLA compatível
Aparentado: doador é um familiar → irmão - chance de 25%
Não aparentado: banco de MO ou de cordão umbilical
Necessário uso de imunossupressor (evitar possível rejeição)
Aumento da mortalidade e morbidade
Idade do receptor
Doador aparentado: até 70 anos (receptor)
Doador não aparentado: até 55 anos (receptor

Question 54

Compatibilidade do Doador (HLA)

Answer 54

Totalmente compatível - Todos os locus de HLA são idênticos ao do receptor
10 x 10 (Locus HLA: A, B, C, DR, DQ)
Parcialmente compatível: 1 ou mais disparidades HLA
Haploidêntico: haplótipo do pai ou da mãe (herança mendeliana)
50% de compatibilidade (em relação ao receptor)

Question 55

Ação Terapêutica do Transplante de Medula Óssea Transplante Alogênico

Answer 55

Leucemia
Reação imunológica entre receptor e doador (reação enxerto contra malignidade)

Question 56

Ação terapêutica: Transplante de medula óssea Autólogo

Answer 56

Quimioterapia em altas doses seguida de resgate com células-tronco hematopoiéticas
recolher as células tronco hematopoiéticas da MO antes da QT, congelar e infundir tais células tronco logo após a QT em altas doses -> repovoa-se o microambiente da medula óssea (paciente não morre por complicações da mielotoxicidade) → células sanguíneas são produzidas de maneira adequada novamente

Question 57

Avaliação do paciente receptor do TMO

Answer 57

HCI-CT: pontua comorbidades antes do TMO → quanto mais, maior a mortalidade
Compatibilidade HLA

Question 58

Fontes de Células de Transplante de células tronco

Answer 58

*Medula óssea -> CC -> anestesia geral -> crista

*Células tronco periféricas (corrente sanguínea) ->. por aférese -> Uso por 5 dias de fator estimulador de crescimento de colônia (doador) - injeção de granulokine → estimula a saída das células-tronco da medula para corrente sanguínea
Se boa contagem de células tronco-> doador passa pelo procedimento de aférese

*Cordão umbilical -> no momento do nasciemtno -> banco

Question 59

Internação para TMO

Answer 59

1º Quimioterapia (condicionamento)
2º Infusão de células (24h após quimioterapia) - Fica um tempo em aplasia (devido á QT): diminui plaquetas, hemácias e zera leucócitos. Depois de alguns dias as células voltam a repovoar a medula
3º Pega da medula (recuperação medular) - 7-10 dia

Question 60

Complicações após TMO

Answer 60

• Relacionadas à QT: Náusea e vômitos, Mucosite (ATB profilatica)
• Diarreia
• Sangramentos (plaqueta baixa)
• Hepatotoxicidade medicamentosa
• Insuficiência renal medicamentosa

Complicações tardias:
Infecções pelo uso de imunossupressor
GVHD (DECH - doença do enxerto contra hospedeiro)
Recidiva
Neoplasias secundárias

Question 61

GVHD (DECH) Aguda - Complicações após TMO

Answer 61

Reação imunológica entre linfócitos do doador contra antígeno receptor
- Aguda:
Pele: lesões eritematosas, bolhosas, “grande queimado”
Fígado: aumento de bilirrubinas, transaminases e enzimas canaliculares
TGI: diarreia, vômitos e anorexia (perda de apetite)
Corticóide tópico: casos leves (ex: mancha vermelha na pele)
Corticóides sistêmicos em altas doses (2 mg/kg/dia) - usados em quadros mais exubarantes
Manutenção ou aumento de imunossupressores (ciclosporina, Tacrolimus e MMF - micofenolato)
Diagnóstico é clínico e pode ser confirmado pela biópsia

Question 62

GVHD (DECH) Crônica - Complicações após TMO

Answer 62

Crônica
Pele: poiquilodermia, tipo líquen plano e alterações escleróticas → pele escurecida, infiltrada, parece esclerodermia
Oral: tipo líquen plano, placas hiperceratóticas, restrição da abertura da boca pela esclerose
Ocular: síndrome Sicca (secura ocular)
Hepático: presente tanto na DECH aguda quanto crônica - aumento de bilirrubinas, transaminases e enzimas canaliculares
TGI: formação de membranas esofágicas e estenose esofágica (disfagia)
Osteoarticular: fasciíte e articulações endurecidas ou contraturas secundárias à esclerose
Genital: lesões do tipo líquen plano, sinéquias e estenose de vagina
Pulmonar: bronquiolite obliterante
Tratamento
Imunossupressores sistêmicos e locais
Corticóides sistêmicos ou tópicos

Question 63

Prós e Contras - DECH

Answer 63

Apesar de ‘‘atacar’’ tecidos saldáveis ->Linfócito T faz efeito enxerto contra malignidade -> GVL (ação antitumoral)
Redução de chance de recidiva
Aumento de sobrevida
DECH no D+100 → reduzir imunossupressão para gerar um pouco de efeito enxerto contra malignidade, mas ao mesmo tempo pode ter um pouco de DECH (não muito para isso não matar o paciente)