HSA Flashcards
O que é HSA?
é uma emergência neurológica caracterizada pelo extravasamento de sangue para os espaços que cobrem o SNC que são preenchidos com fluido cerebrospinal ou líquor.
A hemorragia subaracnóideo representa 10% de todos os AVCs e 50% dos AVC hemorrágicos
Quais as causas não traumáticas de HSA? (5)
- aneurismas cerebrais
- malformações arteriovenosas
- tumores
- angiopatia amiloide cerebral
- vasculopatias (como vasculite)
Quais a principal causa de HSA?
Ruptura de aneurismas intracranianos (80-85%)
Qual o quadro clínico da HSA?
A HSA deve ser sempre suspeitada em pacientes com uma APRESENTAÇÃO TÍPICA –> início súbito de cefaleia grave ou a “pior dor de cabeça da vida”, com náuseas, vômitos, dor cervical, fotofobia e perda de consciência em geral transitória.
Alguns pacientes apresentam SINTOMAS PRODRÔMICOS com episódio súbito de sentinela intensa, precedendo a instalação da HSA.
Pode ter SINAIS NEUROLÓGICOS FOCAIS e/ou sinais meníngeos!
A “CEFALEIA EM TROVOADA”, ou thunderclap headache, é típica nesses pacientes. A cefaleia tem início súbito e atinge a máxima intensidade em poucos segundos
Quais são situações em que o diagnóstico de HSA deve ser considerado?
- Presença de sinais meníngeos.
- Alterações neurológicas focais.
- Alterações do nível de consciência.
- Presença de papiledema.
- Piora progressiva da cefaleia.
- Início abrupto da cefaleia.
- Cefaleia agravada por tosse ou manobra de Valsalva.
- Cefaleia de início recente em paciente com mais de 50 anos de idade.
- Cefaleia com interrupção do sono.
- Presença de sintomas sugestivos de doença secundária como febre e perda de peso, entre outros.
- Cefaleia em pacientes imunossuprimidos ou em uso de anticoagulantes.
O que é regra de Ottawa (6), quais os itens e qual sua utilidade?
Para indicar pesquisa de HSA, basta ter pelo menos 1 dos seguintes sintomas:
* Dor ou rigidez cervical.
* Idade > 40 anos.
* Perda de consciência.
* Início com esforço.
* Cefaleia em “trovoada”, ou thunderclap.
* Flexão limitada do pescoço no exame.
Exames complementares na HSA (4)
- TOMOGRAFIA DE CRÂNIO (TC) SEM CONTRASTE: deve ser o 1º exame diagnóstico, alta sensibilidade nas primeiras horas.
OBS.: a RM tem sensibilidade similar, mas é menos validada para uso no departamento de emergência (DE).
- PUNÇÃO LIQUÓRICA: deve ser realizada em qualquer paciente com suspeita de HSA e resultados negativos ou questionáveis na TC ou RM de crânio
- ULTRASSOM POINT-OF-CARE: pode ser utilizado como medida indicativa de aumento de PIC, mas tem pouca validação no manejo
- FUNDOSCOPIA: é indicada em TODOS os pacientes com SUSPEITA de HSA, pois podem apresentar hemorragia vítrea, que é um sinal de mau prognóstico
Qual a imagem característica da HSA na TC sem contraste?
Na imagem, a característica do sangue extravasado é de uma LESÃO HIPERDENSA NOS SULCOS E CISTERNAS ENCEFÁLICAS.
hematomas intraparenquimatosos, hidrocefalia e edema cerebral e pode ajudar a prever o local da ruptura do aneurisma
Resultados consistentes com HSA no liquor (3)
- pressão de abertura elevada
- contagem elevada de hemácias que não diminui a partir do primeiro tubo para o último tubo de hemácias
- xantocromia - após 12 horas do início da cefaleia (devido à lesão de células vermelhas detectada por espectrofotometria).
Quais são os exames laboratoriais complementares recomendados nesses pacientes (HSA)?
- função renal
- eletrólitos
- hemograma
- coagulograma
- glicemia
- além de eletrocardiograma, que devem ser realizados em todos os pacientes.
Após realizar o diagnóstico da HSA, deve-se realizar o diagnóstico __________, e o exame de escolha é a __________.
Em pacientes com punção lombar diagnóstica de HSA é necessário realizar o diagnóstico ETIOLÓGICO da HSA.
O exame de escolha é a ANGIOGRAFIA CEREBRAL DIGITAL, que evidencia uma causa para o sangramento na maioria dos casos.
TRATAMENTO DA HSA (14)
PAS e PAM
Todos os pacientes com HSA devem ser avaliados e tratados em caráter de urgência com a manutenção da via aérea e monitorização cardiovascular.
Glasgow ≤ 8, aumento de
PIC, hipoxemia ou instabilidade hemodinâmica —> IOT e VMI.
Após a estabilização inicial –> UTI
- PAS: manter PAS < 160 ou PAM < 110, antes do tratamento do aneurisma, usar IV labetalol e nicardipina se necessario.
Após o tratamento do aneurisma: pode-se permitir manter a PAS < 200 mmHg. - ANALGESIA: muitas vezes necessária, e agentes reversíveis, tais como narcóticos, são indicados.
- GLICEMIA: o objetivo é manter de 80 a 120 mg/dL –> usar infusão contínua de insulina, se necessário.
- TEMPERATURA: manter ≤ 37,8°C —> paracetamol ou dipirona se necessário
- PROFILAXIA DE ÚLCERA DE ESTRESSE: omeprazol (20 a 40 mg VO) diariamente
- Manter níveis de hemoglobina entre 8 e 10 g/dL.
- Manter idealmente PIC < 20 mmHg e perfusão cerebral maior que 70 mmHg.
- Manter cabeceira elevada a 30 graus.
- Usar meias compressivas e dispositivos pneumáticos de compressão sequencial; pode-se administrar heparina (5.000 U SC 3x por dia) após o tratamento do aneurisma.
- Manter a euvolemia (PVC entre 5-8 mmHg): se vasoespasmo cerebral estiver presente, pode-se considerar manter o paciente em hipervolemia (PVC entre 8-12 mmHg, ou PCP 12-16 mmHg).
- Deve-se tentar a ingestão oral precocemente (após avaliação da deglutição); caso seja necessário utilizar rotas alternativas, pode-se tentar alimentação enteral.
- Deve-se manter o paciente adequadamente sedado.
- Ácido tranexâmico pode ser uma opção nas primeiras 72 h, em pacientes que não foram submetidos a correção do aneurisma, não usar por mais de 72 horas.
- Durante a internação, deve-se realizar exame neurológico sumário a cada 1 a 4 horas, como também manter aferição contínua dos sinais vitais
OBS do TTO da HSA - pacientes em uso de anticoagulação ou agentes antitrombóticos
Os pacientes em uso de anticoagulação devem RECEBER REVERSÃO RAPIDAMENTE.
Em pacientes em uso de heparina IV, o sulfato de protamina pode ser administrado em injeção IV a uma dose de 1 mg/100 U de heparina (dose máxima de 50 mg), tendo ajuste com base no tempo decorrido desde a interrupção da infusão de heparina;
Em pacientes utilizando anticoagulante oral, como a varfarina, com INR alterado, a correção rápida dos níveis de INR é recomendada. A reversão deve ser realizada com complexo protrombínico ou concentrado de complexo protrombínico (CCP) ativado.
Tratamento cirúrgico do aneurisma
Deve-se realizar a clipagem cirúrgica ou abordagem endovascular do aneurisma o mais precocemente possível, a fim de reduzir o risco de ressangramento.
Quais as complicações da HSA? (4)
- vasoespasmo
- hidrocefalia
- hiponatremia
- ressangramento
